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Diabetes mellitus, cetoacidose diabética, sepse

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1 Letícia M. Dutra 
1 – Diabetes Mellitus (DM) 
Problema 1: A queda da bailarina. 
Anamenese do Pronto atendimento 
ID: AB, 16 anos, natural e procedente de São Paulo, bailarina 
QD: “Desmaio” há 1 hora e 30 minutos 
HPMA: A paciente deu entrada no PS, acompanhada pela 
mãe após episódio de perda da consciência. Segundo 
informações fornecidas pela mãe trata-se de uma paciente 
DM tipo 1 em uso regular de insulina NPH 10 UI e 12 UI 
respectivamente ás 08h e 17 h. Refere ainda que a filha tem 
se queixado de disúria e recentemente intensificou suas 
horas de ensaio no ballet em virtude de uma importante 
apresentação futura. Hoje sentiu-se muito mal, referiu 
escurecimento visual e desmaiou. Foi chamado o SAMU que 
trouxe a paciente a este hospital que trouxe a paciente a este 
hospital de referência, com os seguintes dados: PA 90x50 
mmHg, FC 118 bpm, desidratada +++/4+, febril, T ax. 39ºC, 
comatosa, como hemoglicoteste high (hiperglicemia). 
Durante o transporte pelo SAMU, foi instalado acesso 
venoso e administrada reposição volêmica. 
ISDA: cefaleias eventuais 
AP: Alimentação saudável, nega doenças próprias da 
infância 
AF: nada digno de nota 
Exame físico de entrada no Pronto atendimento: Paciente 
em MEG, emagrecida, descorada +/4+, anictérica, febril, 
apresentando palidez cutâneo-mucosa ++ /4+, torporosa, 
responsiva à estímulos verbais e dolorosos desidratada 
3+/4+, enchimento capilar de 4s, respiração rápida e 
profunda. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow 12. 
Percebe-se hálito cetônico. PA: 90 x 50 mmHg, FC: 105 bpm, 
FR 27 irpm, T ax 38,8°C. Aparelho cardiorrespiratório: BRNF, 
sem sopro, MV + simétrico, sem ruídos adventícios. Abdome: 
plano, normotenso, doloroso difusamente à palpação 
profunda (reação à dor manifesta pelo paciente), sem 
visceromegalias, RHA+. Giordano Positivo. Extremidades 
sem alterações. 
Em virtude da gravidade do quadro a paciente foi 
encaminhada para a UTI sendo-lhe colhidos exames 
laboratoriais que trouxeram os seguintes resultados: 
 Glicemia 421 mg/dL 
 Hb glicada: 7,5 % 
 Cetonemia: 3,8 mMol/L 
 Hb: 11,8 mg/dL 
 Ht: 34% 
 Leucócitos 26200 /mm³ com 6% de bastões; 
 Plaquetas 180.000/mm³ 
 Urina 1: cetonúria +++, mais de 1.000.000 de 
leucócitos /mm³ 
 1.500 hemácias/mm³ 
 Gasometria: 
- PH 7,2 
- PCO2: 28 mmHg 
- PO2: 100 mmHg 
- HCO3_: 11 mEq/L 
- BE: - 9 
 SatO2: 100% 
 Na+: 144 mEq/L 
 K+: 2,3 mEq/L (repor K e iniciar insulinoterapia) 
 Lactato: 20 mMol/L 
 Ureia: 40 mg/dL 
 Creatinina: 0,9 mg/dL 
 Anion gap: 29 mEq/L 
 Cl-: 105 mEq/L 
 Proteina C reativa: 6 mg/L 
Em face aos exames laboratorias foram realizadas as 
correções hidroeletroliticas necessárias e iniciada Insulina 
Regular endovenosa e antibióticoterapia. 
Objetivos da tutoria 
1-Diferenciar DM tipo 1 e Tipo 2 
2- Caracterizar DM tipo 1 
3- Cetoacidose diabética (formação dos corpos cetonicos) 
– equilibrio ácido-base 
4- Critérios de SEPSE 
5- Tratamento no SUS 
 
 
 
 
 
 
2 Letícia M. Dutra 
Diabetes Mellitus 
INTRODUÇÃO 
CONCEITO: A diabetes mellitus é um distúrbio de 
metabolismo intermediário caracterizado por hiperglicemia 
persistente, decorrente de deficiência na produção, 
secreção ou na ação de insulina, ou em ambos os 
mecanismos. 
* Metabolismo intermediário: desequilíbrio na absorção. 
(Síntese e anabolismo da glicose, proteína, lipidios) 
A Diabetes Mellitus, ou simplesmente DM, é uma 
das principais doenças da prática médica e a sua prevalência 
vem aumentando com o tempo, de modo que estima-se que 
ela acometa mais de 415 milhões de pessoas em todo o 
mundo. Desses, cerca de 80% se encontra em países ainda 
em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde a 
estimativa é de que haja mais de 12 milhões de pessoas 
acometidas. 
Fora isso, estima-se que a diabetes seja capaz de 
aumentar em 30-50% o risco do paciente desenvolver 
outras doenças, o que explica o fato de ela ser hoje: 
 A 6ª maior causa de internações hospitalares e a 
principal causa de cegueira adquirida e de amputações 
de MMII, além de ser responsável por cerca de 26% das 
diálises. 
Resumo, classificação etiológica das DM 
 
 
 
DM 1 
DM tipo 1: 
- Tipo 1A: deficiência de insulina por 
destruição autoimune das células β 
comprovada por exames laboratoriais; 
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza 
idiopática. 
5 – 10% dos casos 
- início do uso de insulina em < 6 meses 
Caráter genético: Alterações nos genes do 
HLA 
Doença autoimune: 
Invasão linfocítica das ilhotas pancreáticas 
↓ 
Seletivo células β = ↓ produção insulina 
Início Abrupto e sintomático 
- Crianças e adolescentes 
 
 
DM 2 
DM tipo 2: perda progressiva de secreção 
insulínica combinada com resistência à 
insulina 
Mais comum (90-95% dos casos) 
Resistência insulínica 
Fatores de risco associados: Obesidade, 
Histórico familiar 
> 40 anos 
Evolui a longo prazo com componentes da 
DM 1 
 
Gestacio
nal 
- hiperglicemia de graus variados 
diagnosticada durante a gestação, na 
ausência de critérios de DM prévio 
- Tende a resolver após gestação 
- Efeito do lactogênio placentário 
 
Outros 
tipos 
MODY: genético, instalação lenta, até 25 
anos 
LADA (diabetes auto-imue latente do adulto) 
- diferença de pelo menos 6 meses do início 
dos sintomas e até a necessidade de insulina 
- Insuficiência pancreática, hemocromatose 
- Diabetes neonatal; 
- Secundário a endocrinopatias; 
- Secundário a doenças do pâncreas 
exócrino; 
- Secundário a infecções; 
- Secundário a medicamentos. 
 
O nome diabetes vem do grego que significa passar 
através, dando ideia de fluido. Já mellitus vem do latim 
daquilo que contém mel. O termo diabetes mellitus então 
significa a glicosúria que ocorre, principalmente nos quadros 
de diabetes importantes descompensada. 
Quando a gente lê tudo isso, é bem provável que a 
primeira pergunta que venha na nossa cabeça seja: o que é 
esse tal de metabolismo intermediário? 
Então, esse metabolismo é ao qual serão 
submetidas todas as substâncias digeridas e absorvidas por 
nosso Sistema Digestório e ele é composto por uma série de 
reações de anabolismo (síntese) e catabolismo 
(degradação) de macromoléculas, no caso: proteínas, 
carboidratos e lipídios. E quem faz a regulação desse 
metabolismo são os hormônios, que nós podemos dividir em 
2 grupos: um da insulina e outro dos hormônios 
contrainsulínicos. 
 Mais de 400 milhões de pessoas no mundo: 
 6º maior causa de internações hospitalares 
 12 milhões no Brasil 
 “Perda de mel na urina” 
 Distúrbio do metabolismo intermediário 
 Hiperglicemia persistente causada por um ou 
ambos: 
↓ Ação da insulina 
↓ Produção insulina 
 
FISIOLOGIA 
 
Insulina e Estado Pós-Prandial 
Mecanismo de controle glicêmico: 
A insulina é um hormônio produzido nas células β 
das ilhotas pancreáticas e parte da sua produção é liberada 
constantemente (em níveis basais) na circulação sanguínea, 
no entanto, sempre que a gente faz uma refeição, a taxa 
desse hormônio no sangue aumenta muito, formando um 
pico de insulina (estado pós-prandial). Isso acontece porque 
a glicose consegue entrar nas células β do pâncreas através 
de uma proteína conhecida como GLUT-2 e, daí, estimula a 
secreção de insulina. 
 
3 Letícia M. Dutra 
A glicose entra nas cel. β, 
passa pela mitocôndria e 
produz ATP, o ATP libera 
energia para o canal de K+ 
que vai se fechar. O Canal 
de K+ também é 
conhecido como Canal da 
Sulfoniureia, ao fechar 
esse canal, abre o de Ca+, e o influxo de Ca+ permite a 
liberação de insulina na circulação, que irá promover: 
 Carboidratos: permite a entrada da glicose e 
glicogenogênese (síntese de glicogênio hepático e 
muscular) 
 Proteínas: síntese proteica 
 Lipídeos: lipogênese 
 
A partir disso daí, o que a insulina faz é se ligar ao 
seu receptor nas células do corpo e induzir a translocação de 
vesículas contendo a proteína GLUT- 4 para a membrana 
plasmática e o que essa proteína faz é justamenteservir de 
canal para que a glicose adentre na célula. 
Mas, no final das contas, por que é tão importante 
a glicose entrar na célula? Por 2 motivos principais: 
a) É isso que permite a ocorrência da glicólise 
(principalmente nos hepatócitos e miócitos), que é 
o processo através da qual esse substrato é 
utilizado como principal fonte de energia para as 
atividades celulares; e 
b) Porque é através disso que os hepatócitos 
conseguem pegar o excesso de glicose e armazená-
lo sob a forma de glicogênio (glicogenogênese). 
Por outro lado, a insulina também estimula que 
parte desse excedente de glicose passe por um processo 
conhecido como lipogênese, que consiste em transformá-la 
em ácido graxo para que esse seja direcionado aos 
adipócitos, onde serão transformados em triglicérides. 
Junto a isso, também que se descobriu que toda vez 
que a gente se alimenta, nosso corpo produz as chamadas 
incretinas, que são 2 peptídeos gastrointestinais, o GLP-1 
(Glucose-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-dependent 
Insulinotropic Peptide), que são capazes de aumentar a 
resposta pancreática à glicose, liberando mais insulina. (Via 
prejudicada no DM) 
 
 
Contrainsulínicos e Estado de Jejum 
Já os hormônios contrainsulínicos ( ↑ glicose) são 4: 
 GLUCAGON: (produção: células α do pâncreas); 
 ADRENALINA: (produção: medula suprarrenal); 
 CORTISOL: (produção: córtex suprarrenal); 
 GH/ IGH-1: (produção: adenohipófise). 
Desses, o glucagon é o mais relevante no que tange 
à ação contrainsulínica, que basicamente consiste em se 
opor à insulina. 
Ou seja, enquanto a insulina é estimulada pela 
hiperglicemia a retirar glicose do sangue, o glucagon é 
estimulado pela hipoglicemia (jejum) a aumentar os níveis 
de glicose no sangue - é justamente por isso que 
ele é tido como um hormônio hiperglicemiante! 
Lembrar: existem doenças endócrinas que aumentam a 
produção desses H, podendo levar a DM e complicações 
agudas da DM (CAD, EHH) 
 Feocromocitoma: ↑ adrenalina 
 Sd. de Cushing: ↑cortisol 
 Acromegalia: ↑ GH, IGF-1 
 Tumor produtor de Glucagon 
Mas como é que ele consegue fazer isso? 
Basicamente através de dois processos: a glicogenólise e a 
gliconeogênese. 
GLICOGENÓLISE GLICONEOGÊNESE 
Quebra das reservas 
hepáticas de glicogênio em 
glicose 
Síntese de glicose a partir 
de moléculas não glicídicas 
 
Além disso, os hormônios contrainsulínicos 
também atuam sobre os lipídios estimulando o processo de 
lipólise, que consiste em quebrar os triglicérides para liberar 
ácido graxo e esses, então, poderem ser utilizados pelas 
células como fonte de energia através da beta-oxidação. 
Caso a liberação de ácidos graxos seja exagerada, o 
fígado vai utilizar o excesso para produzir corpos cetônicos e 
isso leva a um quadro de cetoacidose, um tipo de acidose 
metabólica. 
 
4 Letícia M. Dutra 
Perceba que, no final das contas, o grande objetivo 
tanto do glucagon quanto da insulina é manter constante o 
nível de glicose no sangue. E por que isso é tão importante? 
 Por conta dos neurônios! O que acontece é que essas 
células não conseguem utilizar outros elementos como 
fonte de energia, então o corpo precisa dar um jeito de 
sempre ter glicose disponível no sangue. Contudo, uma 
outra característica importante dessas células é que elas 
não precisam da insulina para absorver a glicose (elas o 
fazem de forma independente), de modo que tanto uma 
hiper quanto uma hipoglicemia acabam afetando o 
funcionamento dos neurônios e é justamente por isso 
que a gente precisa tentar manter nosso nível glicêmico 
constante. 
 Uma fonte alternativa de energia para os neurônios seria 
o corpo cetônico produzido pelo fígado a partir do excesso 
de ácido graxo, mas como vimos, isso pode levar à 
cetoacidose. Então garantir a disponibilidade de glicose 
acaba sendo a única saída. 
 
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
Quando a gente entende toda essa fisiologia por 
trás do metabolismo intermediário e lembra que o problema 
da diabetes mellitus está na ação insulínica, a gente 
consegue concluir que o organismo do paciente diabético vai 
se comportar o tempo inteiro como se ele estivesse no 
estado de jejum. 
A DM é decorrente de um problema na produção 
ou na ação da insulina. Só que no final das contas tudo vai 
levar a uma mesma situação: a glicose não vai entrar na 
célula. 
Dessa forma, independentemente do nível 
glicêmico que estiver no sangue, como a célula não está 
tendo substrato para produzir energia, o corpo entende que 
a pessoa está em jejum e aí aumenta a atividade dos 
hormônios contrainsulínicos, estimulando a glicogenólise, a 
gliconeogênese e a lipólise. 
Contudo, existem vários mecanismos que podem 
levar a um quadro como esses e é justamente em cima dessa 
diferença que a gente consegue classificar a diabetes em 
vários tipos. 
DM tipo 1 
No Brasil, diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5-
10% dos casos, o que representa uma média de 30.000 
brasileiros acometidos - fazendo com que nós sejamos o 3º 
país no mundo em prevalência de DM tipo 1. 
A DM tipo 1 é uma doença autoimune e poligênica, 
na qual os linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas pancreáticas 
e atacam seletivamente as células β, destruindo-as. O que 
leva, então, a uma produção insuficiente ou nula de insulina. 
Principais anticorpos: 
 Anti ilhota (ICA) 
 Anti insulina (IAA) 
 Antidescarboxilase de ác. Glutâmico (anti-GAD65) 
 Anti tirosinofoffatases/insulinoma (IA2 e IA2b) 
 Anti transportador de Zinco 8 (Zbt8) 
A base patológica dessa doença parece estar em 
questões genéticas, uma vez que cerca de 90% dos 
diabéticos tipo 1 apresentam alterações nos genes do HLA 
(Antígeno Leucocitário Humano) - o MHC do homem - 
podendo ser o HLA-DR3 ou HLA-DR4 (DQ2, DQ8). No 
entanto, nem todos os indivíduos com essas alterações 
desenvolveram DM, o que sustenta a ideia de que além de 
fatores genéticos, há também fatores ambientais (ainda 
não dominados) que influenciam os rumos da doença. 
A DM tipo 1 ainda pode ser subdividida em A e B, 
sendo que a diferença entre elas: 
 1A são detectados autoanticorpos no sangue, 
 Enquanto na 1B, por sua vez, essa detecção não é 
possível e ela é tida como idiopática. 
DM tipo 2 
A DM tipo 2, por sua vez, é a forma mais comum da 
doença, correspondendo a cerca de 90-95% dos casos. Mas 
aí, diferente do que vimos na 1, a DM tipo 2 não é uma 
doença autoimune. Na verdade, ela se trata de um problema 
de bases genéticas que é precipitado por fatores ambientais 
e que pode se caracterizar por uma deficiência de secreção 
ou pela resistência insulínica (principal). 
Ainda não se sabe ao certo o que provoca essa 
resistência nas células, no entanto, ela costuma estar 
associada a alguns fatores de risco - especialmente a 
obesidade visceral (central), uma vez que a gordura 
abdominal gera citocinas inflamatórias que dificultam a ação 
da insulina sobre os tecidos. 
Mas independente disso, a questão toda é que 
como a insulina não está atuando de forma eficiente, o corpo 
responde provocando hiperplasia e hipertrofia nas células β, 
no intuito de aumentar muito a oferta de insulina e, assim, 
compensar a sua ineficiência e colocar a glicose para dentro 
da célula. 
Em uma fase inicial isso até que dá certo e o 
paciente consegue manter seu nível glicêmico normal. 
Contudo, esse estado de hiperprodução acaba levando as 
células β a entrarem em exaustão e com o tempo elas vão 
parando de funcionar - é justamente por isso que nos 
estágios mais avançados, a DM 2 começa a se assemelhar 
com a DM 1, afinal elas se igualam no que tange à 
quantidade de células β funcionantes. 
Resistencia a insulina: 
Geralmente a insulina liga-se ao seu R em todas as cel 
do organismo (exceto nos neurônios, onde a glicose 
entra sem a ação da insulina). 
↓ 
A insulina ao ligar em seu R, estimula a fosforilação da 
Tirosina. 
↓ 
A tirosina ativa o GLUT-4, que vai para a membrana 
celular, assim o GLUT-4 permite a entrada de glicose 
para dentro da cél. 
 
 
 
5 LetíciaM. Dutra 
 Na Resistencia a insulina, ocorre que a insulina está no 
organismo, a insulina pode estar até mais alta do que o 
valor habitual. 
↓ 
A insulina ao ligar em seu R, mas ao invés de estimular a 
Tirosina, ela fosforila a serina. 
↓ 
Ao fosforilar a serina, ela não age adequadamente (não 
leva a ação adequada de GLUT-4 para a membrna) 
↓ 
Portando a glicose, não encontra o GLUT-4, ou seja, não 
entra na célula (↓ da captação de glicose) 
↓ 
HIPERGLICEMIA 
 
OCTETO OMINOSO - DeFronzo 
Fatores que levam a hiperglicemia do DM 2 
↓ da captação de glicose 
↓ da secreção de insulina pelas cel. β (DM 
descompensado, a glicotoxicidade causa a ↓ das cél. β, 
por isso inicialmente se adm insulina, para diminuir a 
toxicidade, e assim as cel. voltarem a agir – processo 
reversível) 
↑ da secreção de glucagon (o glucagon quebra o 
glicogênio armazenado no fígado e rim = potencializa o ↑ 
da glicemia 
↑ da lipólise pela falta de ação da insulina, gerando ↑ de 
ác. Graxos na circulação (triglicerídeos) e ↑ da resistência 
à insulina. 
↑ da produção de glicose hepática: 
- O fígado não percebe a presença de glicose e aumenta a 
sua produção. 
↓ do efeito da incretina (incretina: hormônios 
produzidos no intestino que informam ao pâncreas a 
presença de alimentos e “incrementam” a ação da 
insulina – sendo assim a glicose adm EV não tem a ação 
da incretina. No DM 2 existe uma diminuição das 
incretinas (GLP1 e GIP), e na ausência dessas incretinas, 
não ocorre o estimulo pancreático para a liberação 
necessária de insulina. 
 GLP1 é uma hormônio anorexígeno, na 
ausência desse hormônio o pct apresentará mais 
fome. 
↑ da reabsorção de glicose (ação medicamentosa) 
(Em condições fisiológicas, a glicose passa no glomérulo e 
no túbulo proximal e é reabsorvida – até 160 – 180 mg/dL 
– a partir de então passa a ter glicosúria) 
 
- No DM o limiar é mais alto, chegando até 300 md/dL, o 
que evita a glicosúria, aumentando assim a glicemia 
 
Disfunção de NT: ↑ da fome e da resistência insulínica 
pelo ↑ de triglicérides na circulação. 
 
DM Gestacional 
É aquela que se desenvolve durante o período da 
gravidez, mas o que não é tão óbvio assim é o porquê disso 
ser uma questão. 
Bem… o que acontece é que na gravidez ocorre o 
desenvolvimento da placenta, que é um órgão capaz de 
produzir uma série de hormônios com efeito 
hiperglicemiante. Então, por si só, a gravidez já é uma 
condição potencialmente diabetogênica e isso, quando se 
associa com outros fatores de risco, acaba levando à 
diabetes. 
FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL 
Idade materna avançada Sobrepeso/obesidade 
História familiar de DM Crescimento fetal excessivo 
História de abortamento Hipertensão/Eclâmpsia 
Ovários policísticos Baixa estatura (< 1,5m) 
 
Outros tipos de DM 
Já entre as outras causas de DM (menos frequentes) 
estão os defeitos genéticos, as doenças pancreáticas, 
infecções, entre outros. Desses, o mais comum é o MODY 
(Maturity-Onset Diabetes of the Young), que consiste em 
uma doença genética de herança autossômica dominante, 
mas que não é autoimune. Na verdade, a DM MODY altera 
a produção de alguns fatores que interferem na regulação 
da glicose e é justamente em cima disso que eles são 
classificados em 6 grupos: 
CLASSIFICAÇÃO GENE CLASSIFICAÇÃO GENE 
Mody 1 HNF4A Mody 4 IPF1 
Mody 2 (2º mais 
comum) 
GCK Mody 5 HNF1B 
Mody 3 (mais 
comum) 
HNF1A Mody 6 
NEUR
OD1 
 
Peptídeo C 
Antes de liberar a insulina o pâncreas libera a pró-
insulina (grande molécula composta por: insulina + 
peptídeo C), antes de liberar a pró-insulina é quebrada, e são 
liberadas essas 2 moléculas, que passam pela circulação 
portal, e o fígado capta muita insulina, por isso ao medir a 
insulina na circulação periférica muitas vezes está baixa e 
não reflete a produção pancreática de insulina, e por isso é 
realizado o Peptídeo C que fica pouco na circulação portal, 
podendo assim avaliar produção pancreática. 
 
6 Letícia M. Dutra 
Diferenças 
 DM Tipo 1 DM Tipo 2 MODY LADA 
Inicio Abrupto e 
sintomático 
Instalação lenta, poucos 
sintomas 
Instalação lenta - diferença de pelo menos 6 
meses do início dos sintomas e 
até a necessidade de insulina 
Idade Crianças e 
adolescentes 
>40 anos Até 25 anos Adultos 
Peptídeo C Negativo Positivo Positivo Positivo no inicio 
Outras 
doenças auto-
imune 
SIM Não Não Sim 
Anticorpos Positivo Negativo Negativo Positivo 
Concentração 
familiar 
Baixa Alta Alta Baixa 
Clínica Perda de peso e 
Polis 
Obesidade (gordura 
visceral), acantose nigrans 
Assintomático Perda de peso discreta 
 
DM1: apesar da concentração 
familiar ser baixa, existe um 
fator genético associado, 
podendo aumentar as chances 
de desenvolver DM1: 
 Mãe 4% 
 Pai 8% 
 Irmão 10% 
 Ambos os pais 
30% 
 Irmãos gêmeos 
50% 
 
Na presença de DM tipo 1  recomenda-se o rastreio: 
 Doença celíaca: ao diagnóstico, após 2 e 5 anos 
do diagnóstico 
 Hashimoto/ hipotireoidismo: ao diagnóstico e a 
cada 1 a 2 anos 
 
FATORES DE RISCO 
NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS 
Não caucasiano/Asiático IMC ≥ 25 
Idade ≥ 45 anos Obesidade central 
Parente (1º grau) com DM Sedetarismo 
 
OUTRAS DOENÇAS 
HAS Ovários policísticos 
Doença cardiovascular HDL < 35 ou TG > 250 
 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
Acantose nigricans Pré-diabetes 
 
A acantose nigricans é uma lesão de pele hiperpigmentada 
decorrente de hiperinsulinemia e 
que normalmente aparece nas 
regiões de dobras (axila, pescoço, 
virilha, entre outros locais). 
A pele (melanocitos) não possui 
resistência a ação da insulina. 
Figura 1 – Imagem ilustrando acantose nigricans na região do 
pescoço. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínica varia de acordo com o tipo da DM. 
DM tipo 1 
Por conta da própria fisiopatologia de ser uma 
doença autoimune, a DM tipo I acaba se manifestando mais 
cedo, de modo que a grande maioria dos pacientes com essa 
condição são diagnosticados ainda crianças ou adolescentes 
(geralmente entre os 10-15 anos). 
Há casos em que a DM1 evolui de forma mais 
insidiosa e aí o paciente só abre o quadro quando adulto. A 
esses casos nós damos o nome de LADA (Late-Onset 
Autoimmune Diabetes of Adulthood- Diabetes autoimune 
latente do adulto). 
E normalmente eles são magros, mas isso não é 
regra (lembra que a obesidade tá relacionada com a 
resistência insulínica da DM 2) e vão desenvolver um quadro 
agudo e clássico, apresentando os típicos 4 Ps da diabetes: 
4Ps 
Poliúria (aumento do volume urinário); 
Polidipsia (aumento da sede); 
Polifagia (aumento da fome); 
Perda ponderal. 
Insulina é um hormônio anabólico, ou seja 
ao perder insulina, também se perde 
peso) 
 
Pensa: se o paciente é diabético, ele tem uma 
hiperglicemia, daí, com mais glicose no sangue, mais glicose 
é excretada através da urina. E como ela é uma substância 
osmoticamente ativa, o paciente acaba perdendo mais água 
através do trato urinário (poliúria). A partir daí, ele começa 
a desidratar e é isso que explica o aumento da sensação de 
sede (polidipsia). 
Por outro lado, o fato de as células não estarem 
recebendo glicose para produzir energia é interpretado pelo 
corpo como sendo um estado de jejum, levando, então, ao 
aumento da sensação de fome (polifagia). Além disso, esse 
mesmo estado de jejum também acaba estimulando os 
hormônios contrainsulínicos que, entre outras coisas, 
promovem a lipólise, levando à perda ponderal. 
 
7 Letícia M. Dutra 
É importante nos atentarmos também de que por 
vezes o paciente DM 1 vai ter uma destruição grande e 
rápida das células β, de modo que 1/3 deles podem iniciar o 
quadro já com cetoacidose diabética. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
Os hormônios contrainsulínicos vão estimular lipólise, 
que é o processo pelo qual ocorre a quebra de 
triglicérides para liberar ácidos graxos, os quais podem 
ser utilizados como fonte de energia. 
 
No entanto, a partir do momento em que essa liberação 
se dá de forma exagerada, o fígado começa a fazer 
cetogênese, que é a produçãode corpos cetônicos a 
partir desses ácidos. 
 
É justamente em cima disso que ocorre a cetoacidose 
diabética. O que acontece é mais ou menos o seguinte: 
 
 Como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito 
baixos, o estado de jejum que ele desenvolve acaba 
sendo muito intenso, bem como a ação dos 
contrainsulínicos. A partir daí, a produção de ácidos 
graxos aumenta e o fígado inicia a cetogênese. O 
problema é que dos 3 corpos cetônicos produzidos, 2 são 
ácidos (acetoacético e beta-hidroxibutírico). Dessa 
maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ no sangue, 
levando a um ânion-gap elevado (diferença entre as 
quantidades de íons positivos e negativos no sangue) e 
manifestações como, por exemplo: 
• Hipocalemia: Vai haver troca de íons através das 
bombas H+/K+ presentes nas células; 
 
• Hálito de acetona: O 3º corpo cetônico é a acetona, que 
é inócua ao organismo, promovendo apenas alterações 
no hálito; 
 
• Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do pulmão de 
eliminar o H+ através da respiração); 
 
• Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo atrito entre os 
folhetos abdominais desidratados); náuseas e vômitos. 
 
Por fim, temos que essas pacientes costumam 
apresentar uma glicemia > 200mg/dL com presença de 
autoanticorpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticorpo 
Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2, Znt8…) e também não 
respondem bem aos antidiabéticos orais e sem insulina vão 
acabar desenvolvendo cetoacidose. 
Além disso, uma última característica da DM 1 é o 
peptídeo C < 0,1 ng/dL ou ausente. O peptídeo C é um 
componente da pró-insulina que é liberado quando ocorre a 
quebra dessa molécula. No entanto, como aqui 
praticamente não há produção do hormônio, os níveis de 
peptídeo C são geralmente indetectáveis. 
DM tipo 2 
A 1ª grande diferença entre a DM 1 e a DM 2 é o 
estereótipo do paciente. Aqui, cerca de 80% dos pacientes 
são obesos pois, como vimos, a obesidade está relacionada 
à resistência insulínica. Mas além disso, como essa condição 
costuma ocorrer de forma mais progressiva e assintomática, 
o diagnóstico acaba sendo tardio, por volta dos 45 anos – 
que é quando o paciente começa a apresentar os sintomas 
clássicos (4 Ps) e também as complicações (sendo a principal, 
o estado hiperosmolar não cetótico). 
Nesses pacientes normalmente nós vamos 
encontrar uma glicemia < 200mg/dL, sem autoanticorpos, 
mas com peptídeo C (> 0,1ng/dL). 
Além disso, esses pacientes ainda costumam 
responder bem a antidiabéticos orais e dificilmente 
evoluem para uma cetoacidose. 
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO 
CETÓTICO (EHHNC) 
Como na DM 2 o paciente ainda apresenta uma certa 
quantidade de insulina circulando pelo sangue, acaba 
sendo mais raro ele desenvolver cetoacidose diabética 
como no tipo 1. No entanto, ele costuma apresentar uma 
outra complicação da diabetes que é o EHHNC. 
 
O que acontece nesses casos é o seguinte: como a glicose 
é uma molécula osmoticamente ativa, a sua alta 
concentração no sangue acaba fazendo com que a água 
retida nas células se desloque para o plasma, levando à 
desidratação - inclusive dos neurônios. É por isso que 
pacientes nesse estado costumam se apresentar com 
rebaixamento do nível de consciência, além de uma 
espoliação hidroeletrolítica devido ao aumento do 
volume urinário. Perceba, então, que a grande diferença 
é que aqui nós não vamos encontrar sintomas 
gastrointestinais ou respiratórios e nem mesmo a hálito 
cetônico. 
 
DM tipo MODY 
São casos mais raros: a DM tipo MODY costuma se 
apresentar como uma mistura entre os tipos 1 e 2. Do tipo 1 
ela traz a ausência de autoanticorpos e o estereótipo do 
paciente jovem e magro. Já da DM 2 ela traz o quadro de 
manifestações. É por isso que é muito difícil identificar uma 
DM MODY e, por vezes, o paciente acaba recebendo o 
diagnóstico errado. 
COMPLICAÇÕES 
As principais complicações da diabetes costumam 
ser divididas em 2 grupos: agudas ou crônicas. 
 As agudas, como já é de se esperar, são questões 
mais emergenciais. 
 As crônicas são as mais comumente encontradas na 
prática clínica ambulatorial e, por tanto, precisam 
fazer parte da nossa investigação para todo e 
qualquer paciente com suspeita ou diagnóstico de 
Diabetes. 
Altos níveis glicêmicos acabam comprometendo a 
estrutura vascular e por isso que é comum ouvir que 
“Diabetes causa doença de vaso!”. Mas a questão é que é 
justamente essa lesão vascular crônica que acaba levando a 
uma série de complicações, que nós podemos classificar em 
2 grupos: 
 
8 Letícia M. Dutra 
 Microvascular: O diabetes provoca lesão endotelial 
através do aumento da inflamação na parede vascular 
através do estresse oxidativo. O processo de forma crônica 
leva a alterações da vasodilatação e lesões graves como 
trombose e leitos vasculares incompetentes. 
 Retinopatia Diabética; 
 Nefropatia Diabética; 
 Neuropatia Diabética; 
 Pé Diabético. 
 Macrovasculares: O processo macrovascular é 
semelhante ao microvascular, já que a diabetes também 
gera inflamação endotelial. A inflamação, juntamente com a 
glicolisação de proteínas e aceleração do processo 
ateroesclerótico propicia o aceleramento do processo 
aterotrombótico, gerando a longo prazo obstruções que 
levam a insuficiência sanguínea e comprometimento do leito 
vascular. 
 Doença Arterial Coronariana (DAC); 
 Doenças Cerebrovasculares; 
 Arteriopatia Periférica. 
As complicações macrovasculares são mais relevantes 
do ponto de vista de mortalidade e por isso a gente deve 
investigar na anamnese do paciente a presença dos sintomas 
característicos dessas doenças. Já com relação as 
complicações microvasculares, a apresentação clínica é mais 
discreta e aí é importante que além das queixas, a gente 
investigue mais a fundo e faça uma avaliação também na 
hora do exame físico, principalmente com relação aos olhos 
e pés. 
OLHOS (FUNDOSCOPIA) 
DM está associada a erro de refração, catarata, 
glaucoma e retinopatia diabética 
Aumenta em 25x os riscos de perda visual 
Parente (1º grau) com DM 
PÉS 
Inspeção 
Unhas 
Infecção 
fúngica 
Barotrauma Calos 
Pulsos Pedioso dorsal Tibial posterior 
Sensibilidade 
Teste do monofilamento 
+1 
Vibração (com 
diapasão ou 
biotensiômetro) 
Reflexo 
(tornozelo) 
Dolorosa 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de diabetes requer uma anamnese 
buscando os 4 Ps característicos, mas também a presença de 
eventuais complicações e de fatores de risco, como erro 
alimentar e sedentarismo, por exemplo. Por outro lado, se o 
paciente já tiver sido diagnosticado, é imprescindível que a 
gente o questione sobre o início da doença, episódios de 
hipoglicemia e também sobre o atual tratamento que ele 
vem realizando. 
Contudo, para fechar o diagnóstico são necessários 
exames laboratoriais, são eles: 
Glicemia de jejum: ≥ 126mg/dL 
- Jejum definido por não ingesta calórica por pelo menos 8 
horas. 
 Jejum por 8h e depois será colhida uma amostra de seu 
sangue para avaliar o nível glicêmico. Mais barato e 
acessível. 
Glicemia tempo de 2 horas do TOTG: ≥ 200mg/dL 
 Teste ouro. 
O TOTG, também chamado de TTGO, é um exame realizado 
em 3 etapas: 
 Realização de um glicemia em jejum; 
 Ingestão oral de 75g de glicose anidra dissolvida 
em água; 
 Coleta de amostra após 2h para medir glicemia. 
Hemoglobina Glicada (HbA1c): ≥ 6,5% 
- HPLC em laboratório com certificação NGSP 
Glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL 
- Glicemia capilar, dextro, HGT 
- Somente tem valor diagnóstico na presença de sintomas 
clássicos de hiperglicemia (4ps) 
 
 IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES 
Glicemia 
de Jejum < 100mg/dL 
100-125mg/dL 
(Glicemia de 
jejum alterada) 
≥ 
126mg/dL 
 
 (TOTG) < 140mg/dL 
140-199mg/dL 
(Intolerância à 
glicose) 
≥ 
200mg/dL 
Hemoglobi
na Glicada 
(HbA1c) 
< 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5% 
 
Hemoglobina Glicada (HbA1c) – sensibilidade da Hb a glicose 
Obs.: alvo de TTO < 7% 
Por fim, a HbA1c é um exame com menor 
sensibilidade, mas que reflete o controle glicêmico do 
paciente nos últimos 2-4 meses. 
Comoé que pode isso? É o seguinte: a HB glicada é 
resultado de uma reação não enzimática entre a glicose e a 
HB do pact. Parte da glicose circulante tende a se associar 
com a hemoglobina do sangue, tornando-a glicada. Assim, 
quanto maior for o nível glicêmico, mais desse composto 
haverá no sangue. E por que 2-4 meses? Porque é o tempo 
da meia-vida das hemácias! 
Obs.: variações da Hb glicada 
HbA1c falsamente alta HbA1c falsamente baixa 
 
*na ausência de hiperglicemia inequívoca, resultado 
deve ser confirmado 
 
9 Letícia M. Dutra 
A partir disso tudo, a gente acaba se perguntando: 
e qual exame devo pedir? 
Bem… a primeira coisa que a gente tem que ter em 
mente é que para podermos fechar o diagnóstico de DM é 
necessário a gente obter 2 exames laboratoriais alterados e 
aí, de maneira prática, a gente pode escolher qualquer um 
dos 3 que vimos pois eles têm poder diagnóstico muito 
semelhante - no entanto, como a Glicemia em Jejum é mais 
barata e mais fácil de ser realizada, ela acaba sendo a nossa 
primeira opção. E aí, na segunda vez, a gente pode repetir o 
mesmo exame já solicitado ou então pedir para que seja 
feito um dos outros dois. 
Alterações devem ser confirmadas como: 
 Repetir o mesmo teste 
 Repetir o teste ouro 
 Outro teste na mesma coleta 
Caso o primeiro exame indique um quadro de pré 
diabetes, o recomendado é que o segundo exame solicitado 
seja um TTGO, pois aí nós vamos sobrecarregar o pâncreas 
para ver se ele realmente está funcionando bem. 
A partir disso daí, nós poderemos cair em 3 
situações diferentes: 
2 exames normais No máximo pré-diabético 
1 exame normal + 
1 exame alterado 
Repete o exame alterado ou pede 
um diferente dos 2 anteriores 
2 Exames alterados Diagnóstico de Diabetes 
4Ps + Glicemia aleatória ≥ 200mg/dL = Diagnóstico de DM 
DESCOMPENSAÇÃO FRANCA: Caso o paciente chegue no 
consultório com um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e 
com uma glicemia aleatória (daquelas colhidas com 
glicosímetro) ≥ 200mg/dL a gente já pode fechar o 
diagnóstico de DM sem precisar de nenhuma exame 
laboratorial 
Pode acontecer de não encontrarmos nada nessa 
avaliação do paciente, mas, mesmo assim, continuar 
acreditando que ele tem predisposição para DM. E aí? O que 
fazer? 
Índice HOMA- IRβ 
HOMA-IR- β que vai fazer a dosagem da glicemia e 
dos níveis séricos de insulina no paciente e, daí, associar 
esses dois valores em uma fórmula específica. Contudo, 
apesar de muito bom para detectar a predisposição, é um 
exame bem caro e que não está disponível no SUS. 
 O Índice de Homa é uma medida que aparece no 
resultado do exame de sangue que serve para avaliar a 
resistência à insulina (HOMA-IR) e atividade do pâncreas 
(HOMA-BETA) e, assim, auxiliar no diagnóstico da 
diabetes. 
 Os valores normais do Índice Homa para adultos podem 
variar de acordo com o Índice de Massa Corporal, 
porém, de forma geral, os valores são: 
- Valor de Referência do Homa-IR: inferior a 2,15; 
- Valor de Referência do Homa-Beta: entre 167 e 175. 
 
 
 
Monitorização de cetonas na urina e no sangue 
Na vigência de doença intercorrente, os pacientes 
devem ser alertados a monitorar as cetonas na urina e/ou no 
sangue. 
Infelizmente, isso não tem sido rotina no Brasil, seja 
pela dificuldade de conseguir fitas para cetonas na rede 
pública, seja pela falta de sistematização do seu uso. No 
entanto, o consenso sobre monitorização da ISPAD 
recomenda, principalmente para crianças e adolescentes 
usuários de bomba de insulina, a monitorização das cetonas, 
em especial com fitas para aferição capilar. Essa medida 
deve ser realizada toda vez que o paciente estiver doente e 
com hiperglicemias mantidas (≥ 250 mg/dL). 
A medida de β-hidroxibutirato (β-OHB) no sangue 
tem sido mais efetiva que a medida de cetonas na urina para 
prevenir internações por cetoacidose. Considera-se que haja 
correlação entre β-OHB e cetonas urinárias (Tabela 6), e a 
interpretação clínica dos valores depende dos níveis 
encontrados e do quadro clínico (Tabela 7). 
Tabela 6. Correspondência entre β-OHB e cetonas 
urinárias. 
β-OHB 
(mmol/L) 
Cetonas urinárias 
0,1 a 0,9 + 
0,2 a 1,8 ++ 
1,4 a 5,2 +++ 
Tabela 7. Interpretação dos resultados da aferição de 
cetonas no sangue e conduta recomendada. 
β-OHB 
(mmol/L) 
Conduta 
< 0,6 Nenhuma ação 
0,6 a 1,5 
Pouca alteração; indicam-se líquidos 
com carboidratos em caso de glicemia < 
180 mg/dL 
1,5 a 3 
Risco de cetoacidose; recomendam-se 
fluidos orais e insulina ultrarrápida 
subcutânea 
> 3 
Geralmente ocorre cetoacidose 
diabética; é preciso contato médico 
urgentemente 
 
Rastreio 
Como é realizado o rastreio para os pacientes com 
a doença? Inicia aquele esquema de diagnóstico com todo 
mundo? Não! 
De acordo com as diretrizes mais atuais, a gente só 
deve fazer o rastreio de DM em pacientes que tenham ao 
menos 1 desses 2 critérios: 
 Idade ≥ 45 anos 
 Obesidade +1 fator de risco (mínimo) 
 
 
 
10 Letícia M. Dutra 
Tabela 1 – Critérios para o rastreamento do DM em 
adultos assintomáticos 
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes 
fatores de risco: 
• História de pai ou mãe com diabetes; 
• Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-
hipertensivos em adultos); 
• História de diabetes gestacional ou de recém-nascido 
com mais de 4 kg (macrossomia fetal); 
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-
C baixo (<35 mg/dL); 
• Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à 
glicose (TOTG) ou glicemia de jejum alterada (110 a 
125mg/dL); 
• Obesidade severa(IMC >40 kg/m2), acanthosis nigricans 
(manchas enegrecidas em pescoço, região inguinal e axilas, sinal de ↑ de insulina 
circulante); 
• Síndrome de ovários policísticos; 
• História de doença cardiovascular; 
• Inatividade física; 
OU Idade ≥ 45 anos; 
OU 
Risco cardiovascular moderado (Ver Cadernos de Atenção 
Básica, nº 37 – Estratégias para o Cuidado da Pessoa com 
Doença 
Crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica). 
Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013 
 
TRATAMENTO 
O tratamento envolve desde a adoção de uma 
terapia não medicamentosa e também a administração de 
drogas orais e/ou até mesmo insulina. 
DIABETES MELLITUS – TRATAMENTO 
Não 
farmacológico 
Mudança no estilo de vida 
Sensilibilizadores 
à insulina 
Biguanidas: Metformina 
Glitazonas: Poliglitazona 
 
 
Secretagogos 
independentes 
da glicose 
Sulfaniureias: 
 Tobutamida 
 Gliclazida 
 Glibenclamida 
 Glimepirida 
Glinidas: 
 Nateglinida 
 Repaglinida 
Secretagogos 
dependentes da 
glicose 
Inibidores de DDP- IV: 
 Saxagliptina 
 Sitagliptina 
 Vildagliptina 
Análogos da GLP-1: 
 Liraglutida 
 Exenatida 
Outros Inibidores de SGLT-2: Depaglifozida 
Inibidores de α-glicosidades: 
Acarbose 
 
Insulinoterapia 
Prandial: 
 Rápida (regular) 
 Ultrarrápida (Lispro, 
Aspart, Glusina) 
Insulina Basal: 
 Ação intermediária (NPH) 
 Ação prolongada/ lenta 
- Glargina 
- Detemir 
- Degluteca 
 
Tratamento Não Farmacológico 
O tratamento farmacológico corresponde àquela 
velha mudança do estilo de vida (MEV). Ele está indicado 
para todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos e 
envolve: 
a) Adequação alimentar através de dietas com baixo 
nível calórico; 
b) Atividade física (150min/ sem); e também 
c) Cessação do tabagismo, já que essa prática pode 
aumentar muitos os riscos DM. 
Tratamento Farmacológico 
Consiste na administração de drogas antidiabéticas 
e ele ganha bastante espaço quando a MEV sozinha não é 
suficiente para dar conta de controlar a DM e também para 
manter a estabilização clínica após o controle com a insulina. 
Meta glicêmica 
 SBD ADA 
Hemoglobina glicada < 7% < 7% 
Glicemia em jejum < 100mg/dL 80-130mg/dL 
TOTG < 160 mg/dL < 180 mg/dL 
 
 Alvos do TTO: Hb1c < 7,0% 
Pode ocorrer alvos individualizados: 
 Alto risco de hipoglicemia 
 Tempo de DM, Comorbidades 
 Motivação, Sistema de saúde 
 
Existem 8 principais classes de medicamentos 
disponíveis para o tratamentoda diabetes e para ficar 
didático, vamos dividi-los em 4 grupos com base na ação que 
exercem no corpo: 
Sensibilizadores à insulina 
Secretagogos de insulina 
independentes da glicose 
Biguanidas Sulfoniureia 
Glitazonas (Tiazolinediona Glinidas 
Secretagogos de insulina 
dependentes de glicose/ 
Incretinomiméticos 
Outros/ Expoliadores de 
glicose 
Inibidores de DPP-IV Inibidores SGLT2 
Análogos da GLP-1 Inibidores da α glicosidase 
 
 
11 Letícia M. Dutra 
Racional Terapêutico 
 Diagnóstico de DM sem IRC  Metformina 
 Dosar B12 
 Checar tolerância gastrointestinal 
 Glicemia acima do alvo (HbA1c)  Adicionar outro ADO 
(antidiabético oral) 
Características 
do 
medicamento 
Potencial 
de ↓ 
glicada 
Risco 
de 
Hipo 
Peso Custo 
Sulfoniureia +++  ↑ $ 
Glitazonas 
Tiazolinediona 
++ 
 ↑ $$ 
Inibidores de 
DPP-IV 
+ 
 - $$ 
Análogos da 
GLP-1 
+++ 
 ↓ $$$ 
Inibidores 
SGLT2 
++ 
 ↓ $$$ 
Insulina ++++  ↑ $ 
 
Características do pct Fármaco 
Perda de peso Análogos da GLP-1, Inibidores 
SGLT2 
IC Inibidores SGLT2 
DRD – doença renal de 
diabetes (Clearance > 
30) 
Inibidores SGLT2, Análogos da 
GLP-1 
Muito longe do alvo Análogos da GLP-1, Insulina, 
Sulfoniureia 
Esteatose hepática Glitazonas Tiazolinediona, 
Análogos da GLP-1 
Risco de hipoglicemia Evitar SU 
Preço Sulfoniureia SUS 
 
 
 
 
. 
Classificação dos fármacos 
1. Sensibilizadores à Insulina: Compondo esse grupo estão 2 classes de drogas que atuam promovendo a diminuição da 
resistência insulínica (dentre outras coisas). 
BIGUANIDAS: A única 
representante dessa classe é a 
Metformina, que, aliás, é o 
medicamento mais utilizado no 
tratamento de pacientes 
diabéticos, uma vez que ela está 
indicada para todos os pacientes 
DM 2 que não tenham 
contraindicação. 
 
Obs. inclusive, a Metformina pode 
ser prescrita para os pré-diabéticos 
que tenham pelo menos 2 fatores 
de risco para DM. Por que isso? 
Para que ele tenha mais tempo 
para esperar os efeitos da MEV. 
 
Prescrição 
Adm: 500 – 2550 mg/dia 
Iniciar: com dose mínima e 
aumento progressivo 
- Metformina XR 500 ou 
Metformina 850 mg 1x dia às 
refeições 
 
Dose máx. depende do ClCr: 
Mecanismo de ação: 
 
- Atua através da ativação do AMPc: 
 No MEE facilita a captação de glicose, assim 
↓ glicemia 
 Fígado: ↑ a sensibilidade da insulina, 
portanto o fígado ↓ a produção de glicose 
 Pancreas: ↑ captação periférica de insulina, 
↓ a secreção de glucagón = ↓ liberação de 
glicose hepática 
 TA: ↓ lipólise 
 
O principal de todos é sobre o fígado, reduzindo a 
gliconeogênese hepática, que é a maior responsável 
pelos altos níveis glicêmicos no paciente diabético. 
 
Além disso, em menor escala, ela também retarda a 
absorção intestinal de carboidratos e aumenta a 
translocação de GLUT-4 na periferia (especialmente 
em células musculares), o que diminui a resistência 
insulínica (↑ efeito periférico da insulina no fígado) 
Contraindicações 
 Alguma insuficiência 
(renal, cardíaca…) 
 Hepatopatia 
 Acidose Grave 
 Gravidez 
 Cuidado em > 80 anos 
 ClCr < 30 
 Acidose láctica 
 
Cuidado: uso concomitante de 
drogas nefrotóxicas, suspender 
antes do contraste e de 
procedimentos cirúrgicos (voltar 
2 dias depois) 
Efeitos Adversos: 
 Gastrointestinais: Dor 
abdominal; Diarreia; 
Empachamento, 
náusea, vômito 
 Deficiência de B12  
demência 
 
Obs. podem ser resolvidos com 
a utilização de comprimidos de 
liberação lenta. 
 
 
12 Letícia M. Dutra 
Estágio 
DRC 
ClCr 
(mL/min/1,73 
m²) 
Dose máx 
diária 
1 > 90 2250 mg 
2 60-90 2250 mg 
3A 45-60 2000 mg 
3B 30-45 1000mg 
4 15-30 Não usar 
5 <15 Não usar 
Evite se filtração renal (FR) instável e 
avalie FR com cuidado 
3A: não iniciar nesse estágio, se em uso, 
manter 
ClCr < 30: não usar pelo risco de acidose 
láctica 
 
 
 
Benefícios: 
 Redução de peso + efeito 
anorexígeno 
 cardioproteção?, 
neuroproteção?, 
 Segurança cardiovascular 
 Menor mortalidade no CA de 
mama e cólon, baixo custo 
 
GLITAZONAS: Também conhecida 
como Tiazolidinediona (TZD), essa 
classe de fármacos tem como 
principal representante a 
Poliglitazona, que é a nossa 2ª 
opção de droga quando o paciente 
tem contraindicação ou não 
respondeu bem à Metformina. 
 
Prescrição 
Pioglitazona: 15- 45 mg/ VO 1x dia 
- Iniciar 15 mg 
- Incrementar até 45 mg conforme 
HbA1c 
- Se piora de insuficiência cardíaca, 
edema limitar em 30 mg 
 
- Sem necessidade de ajustar 
função renal, mas atentar para o 
risco de edema 
 
 
 
 
 
 
 
Mecanismo de ação: possui um efeito genômico (ou 
seja, vai demorar semanas para agir): ela vai atuar 
sobre um receptor nuclear conhecido como PPAR-γ 
(peroxisome proliferator-activated receptor-γ GAMA 
– alteram a expressão das célula totipotentes), que 
está relacionado aos tecidos adiposo e muscular, 
promovendo o metabolismo da glicose e também a 
produção de adipócitos. (↑ efeito periférico da 
insulina no músculo) 
 ↓ Lipólise, ↓ produção de ácidos graxos, 
TNFα, adiponectina 
 
Em cima disso, a gente percebe que a ação do 
fármaco sobre esse receptor, além de diminuir a 
resistência insulínica nos tecidos adiposo e 
muscular, também está relacionado a uma maior 
formação de adipócitos (e, por isso, ganho de peso) 
nas regiões periféricas do corpo. 
- Evita que a gordura acumule no fígado, mas se 
armazena no TA subcutâneo, melhorando o perfil 
glicêmico. 
 
Contraindicações 
• Insuficiência cardíaca (NYHA III 
ou IV) 
• Insuficiência hepática (cirrose 
Child B/C) 
• Gravidez 
Efeitos adversos 
• Edema (por isso a 
contraindicação para IC) 
• Insuficiência cardíaca 
 Osteoporose 
• Ganho de peso (piora adesão 
ao tratamento) 
• Infecção em trato respiratório 
alto (Sinusite/Faringite) 
 Anemia dilucional 
 Cefaléia 
 Câncer de bexiga 
 
Benefícios: 
 Baixo risco de hipoglicemia – 
pq melhora a sensibilidade 
 Bem tolerada 
 Melhora esteatse hepática 
 ↓ risco de AVC 
2. Secretagogos independentes da glicose: Como o nome já indica, aqui 
nesse grupo foram reunidas as drogas que atuam favorecendo a secreção 
de insulina, independentemente da presença de glicose 
Mecanismo de ação: 
O efeito desses medicamentos é sobre as células β do pâncreas. 
Basicamente, o que eles fazem é bloquear os canais de K+, o que leva a 
uma despolarização da membrana plasmática e consequente abertura 
dos canais de Ca+2. O influxo de cálcio, então, favorece a degranulação 
das vesículas com insulina, liberando o hormônio no meio externo. 
SULFONILUREIAS: Essa classe de 
drogas, juntamente com a das 
biguanidas, é uma das mais 
utilizadas no tratamento de 
Quando a gente entende todo esse mecanismo, fica 
fácil convir de que as sulfonilureias só terão efeito 
nos pacientes que ainda tiverem células β 
preservadas - aqueles em estágio mais avançado não 
se beneficiam. 
Contraindicações 
• Insuficiência renal; 
• Insuficiência hepática; 
• Gravidez. 
• Cuidado em idosos 
 
13 Letícia M. Dutra 
pacientes diabéticos e as suas 
principais representantes são: 
 1ª geração: Tolbutamida 
 2ª Geração: Gliclazida MR 
30 e 60 mg, 
Glibenclamida 5 mg 
 3ª geração: Glimepirida 1, 
2 3 4 mg, Glipizida 5 mg 
 
Evitar Glibenclamida (1/2 vida 24 
horas) (SUS) pelo risco de 
hipoglicemia  Preferir a Glicazida 
 
Evitar Clopropramida pela ½ vida 
longa (48 - 72 horas) = risco de 
hipoglicemia – se intoxicação o pct 
precisa ficar internado por até 72 
horas 
 
 
 Liberam insulina independente da glicemia = 
risco de hipoglicemia 
Efeitos adversos: 
• Hipoglicemia - Glibenclamida 
(pelo aumento de insulina - 
inclusive é por isso que devemos 
ter cuidado ao indicar esses 
medicamentos para idosos); 
• Ganho de peso (já que há um 
aumento do efeito insulínico). 
 Possivel efeito cardiovascular: 
alteração no pré-
condicionamento cardíaco 
 
Benefícios: 
 Alta potencia 
 Ganho de peso (pode ser 
benéfico no idoso) 
Prescrição 
Iniciar com dose mínima 
e progredir aos poucos 
Glibenclamida 
5 mg 
Glipizida5mg Gliclazida MR 30 e 
60 mg 
Glimeprida 1, 2 e 4 
mg 
Dose máxima 2,5 – 20 mg 2,5 – 20 mg 120 mg 1 – 8 mg 
Posologia 1 - 3/dias antes das 
refeições 
1 - 3/dias antes das 
refeições 
1 cp/ dia 1 - 2/dias antes das 
refeições 
TFG 30 - 60 Evitar Sem ajuste Sem ajuste Sem ajuste 
TFG < 30 Evitar Sem ajuste/ risco de hipo Evitar Evitar 
Diálise Evitar Evitar Evitar Evitar 
 
GLINIDAS: Sendo representada 
principalmente pela Repaglinida e 
pela Nateglinida, essa classe de 
medicamentos atua de forma 
muito semelhante às 
sulfonilureias: promovem a 
secreção de insulina pelo mesmo 
mecanismo de ação. 
 
A diferença entre elas é apenas o 
tempo de meia vida das drogas, 
que é bem menor no caso das 
glinidas. Dessa forma, o seu uso 
deve ser sempre antes de alguma 
refeição, para que ela consiga 
reduzir a glicemia pós-prandial - é 
por isso que a sua principal 
indicação é em casos de pacientes 
que não tem horário fixo para as 
refeições. 
 
Prescrição 
Antes das refeições 
Mecanismo de ação: Diante disso, conseguimos 
perceber que as glinidas atuam apenas sobre os 
momentos de pico de insulina, mas não sobre o nível 
basal desse hormônio, de modo que essas drogas não 
podem ser utilizadas isoladamente. 
Obs. além disso, também não podem ser prescritas 
juntamente com uma sulfonilureia, afinal o 
mecanismo de ação das duas é o mesmo. 
 
Contraindicações 
• Gravidez. 
• Cuidado em idosso 
Efeitos Adversos 
 Hipoglicemia (em 
menor intensidade do 
que nas sulfonilureias) 
 Ganho de peso 
 
Benefícios: 
 Ação rápida ( ½ curta) 
 Útil para controle da glicemia 
pós-prandial 
 < Risco de hipoglicemia 
3. Secretagogos dependentes da glicose/ INCRETINOMIMÉTICOSe: as drogas desse grupo vão atuar sobre as incretinas 
INIBIDORES DE DPP-IV: Essa classe 
é representada principalmente por 
3 fármacos: Vildagliptina, 
Sitagliptina e Saxagliptina 
Prescrição 
Mecanismo de ação: se baseia em inibir a enzima 
DPP-IV (Dipeptidil peptidase 4), cuja função é 
degradar as incretinas que foram liberadas após a 
alimentação. 
A partir disso, sem sofrer degradação, as incretinas 
têm o seu efeito prolongado, ou seja: há um maior 
estímulo à liberação de insulina (CONTROLE DE 
GLICOSE DEPENDENTE – se não come, não há 
insulina) 
 
- Efeito neutro no peso 
Por conta desse seu mecanismo, 
esses medicamentos estão 
pouco relacionados à 
hipoglicemia e também não 
possuem muitas 
contraindicações, no máximo 
alergias - mas, no geral, são bem 
tolerados. 
Efeitos Adversos 
 Nasofaringite, IVAs 
 Cefaleia e/ou Tontura 
 Diarreia 
 
14 Letícia M. Dutra 
 Saxagliptina: ↑ risco de 
IC 
 Alogliptina: internação 
em pct com IC, ↑ risco de 
descompensação 
 Mialgia e artralgia 
 Pancreatite 
Obs.: Contudo, é importante destacar que eles são 
bem caros e não estão disponíveis no SUS, de modo 
que acabam não sendo utilizados na prática 
- exceto se a gente considerar que a prática é a clínica 
particular, obviamente. 
 
 Cuidado com a Saxagliptina/ 
alogliptina: ICC 
AGONISTA DO RECEPTOR de GLP-
1: Sendo representada pela 
Exenatida e pela Liraglutida, 
principalmente 
GLP-1: peptídeo semelhante ao 
glucagon. 
 
Prescrição 
Geralmente SC, progredir 
lentamente as doses. 
 Exanatida (Byetta) 
 Liraglutida (victoza) 
 Lixisenatida (Lyxumia) 
 Albiglutida (eperzan) 
 Dulaglutida (Trulicity) 
 Semaglutida (Ozempic) 
Mecanismo de ação: Essa classe de medicamentos 
atua mimetizando uma das incretinas (no caso: o 
GLP-1) e, assim, estimulando a liberação de insulina. 
 ↑ liberação de insulina quando necessário 
 ↓ glucagon 
A sua administração deve ser subcutânea - diferente 
de todas as outras drogas que vimos até aqui (que são 
orais) – e o seu efeito depende dos níveis de glicose, 
ou seja: se a glicemia estiver baixa, elas não vão atuar, 
o que implica dizer que o risco de hipoglicemia é 
muito baixo! 
 
 Alto custo (aprox.. R$ 800,00 Mês) 
 
Antidiabéticos X ↓ risco de risco cardiovascular 
 
Benefícios: Além disso, uma 
outra vantagem dessa classe é 
que os medicamentos 
conseguem reduzir bastante o 
peso e inclusive são usados no 
tratamento de obesidade, até 
porque praticamente não há 
contraindicações para seu uso - 
de novo: no máximo alergias 
(mas também são bem 
tolerados). 
 Tumor medular de Tireoide 
 
 Dulaglutida (Trulicity): iniciar 
0,75 mg/semanal – em idosos e 
depois em 2 a 4 semanas: 1,5 mg 
Em adultos: iniciar: 1,5 mg 
 
Efeitos Adversos 
• Efeitos no TGI: Náuseas 
• Possibilidade de pancreatite 
aguda injetável 
 Perda de peso (evitar idosos 
frágeis) 
 Câncer de pâncreas? 
 Tumor medular de Tireoide? 
 
 Semaglutida (Ozempic): iniciar 
0,25 mg/semanal 
- De 2 a 4 semanas: 0,5 mg 
- De 4 a 8 semanas: 1,0 mg 
 
 Liraglutida (victoza): iniciar 0,6 
mg/dia 
- Aumentar 0,6 a cada 7 – 14 dias 
até 1,8 mg 
- Para perda de peso: até 3 mg 
 
4. Outros 
(ESPOLIADORES DE GLICOSE) 
 
INIBIDORES DE SGLT-2: Essa classe 
é representada Dapaglifozina, 
 
Prescrição 
Canaglifozina: 300 mg 1 x dia 
Daptaglifozina: 10 mg 1 x dia 
 
Empaglifozina: 25 mg 1 x dia 
 
* Cetoacidose euglicêmica: para o 
organismo evitar de produzir 
cetoácidos, existe a necessidade do 
contato com a insulina, se perde 
glicose sem precisar de insulina. 
Se adm no DM tipo1, ele ↓ a 
glicose sem aplicar insulina, 
podendo entrar em CAD 
 
Mecanismo de ação: um medicamento que atua 
inibindo uma proteína renal conhecida como SGLT-2 
e o que essa proteína faz é reabsorver a glicose do 
filtrado. Ou seja, inibindo a sua ação, a gente 
aumenta a glicosúria e, consequentemente, reduz 
os níveis glicêmicos do paciente - o que também 
favorece a perda de peso. 
 
 
Antidiabéticos X ↓ risco de risco cardiovascular 
Contraindicações: 
 Candidíase recorrente 
 Comprometimento 
renal grave (o rim já 
não está funcionando 
muito bem, então o 
medicamento não terá 
qualquer efeito – ClCr 
<30) 
 Gravidez e lactação 
 Evitar durante 
internação 
 DM 1 ou DM2 
descompensado ou em 
uso de insulinoterapia 
basal-bolus 
Efeitos Adversos: 
 Glicosúria 
 Maior risco de ITU (já 
que haverá uma maior 
 
15 Letícia M. Dutra 
Benefícios: 
 Efeito glicosúrico – 100 / 120 
mg/dL 
 ↓ glicemia 
 ↓ PA 
 ↓ peso 
 ↓ ác. Úrico 
 ↓ mortalidade 
 
concentração de 
glicose no trato 
urinário 
 Cetoacidose 
euglicêmica* 
 Piora da incontinência 
urinária 
 ↓ PA 
 Risco de desidratação 
 Canaglifozina: Fraturas 
e ↑ risco de 
amputação 
 Inibidores da absorção 
intestinal de glicose 
INIBIDORES DE α-GLICOSIDASES 
Tendo como único represente a 
Acarbose (miglitol) 
 
 
Prescrição 
Adm: 150 – 600 mg/dia em 3x VO 
 
 Iniciar 50 mg antes das refeições 
Mecanismo de ação: essa classe de medicamentos atua 
impedindo a ação da enzima α-glicosidase, que atua no 
intestino quebrando as moléculas de carboidrato para 
facilitar a sua absorção. 
Assim, sem o efeito dessas enzimas, a absorção de açúcar é 
retardada e a glicemia, ao invés de fazer um pico pós-
prandial, vai se alargar e aí esse padrão se aproxima da 
capacidade de secreção de insulina dos pacientes 
diabéticos (que é mais tardia e menos intensa) - ou seja: 
diferente do que vimos até agora, o que esse medicamento 
faz não é adaptar a insulina do paciente aos níveis de 
glicose, mas adaptar a absorção de glicose aos níveis de 
insulina que ele pode oferecer! 
Contraindicação: 
 Gravidez 
 Doença Inflamatória 
Intestinal 
 ClCr < 30 
Efeitos Adversos 
 Flatulência (o aumento de 
glicose no intestino 
favorece a ação de 
bactérias, de modo a 
produzir gases) 
 Dor abdominal, Distensão 
abdominal, diarreia 
 Discreta perda de peso 
 
 
16 Letícia M. Dutra 
5. Insulinoterapia 
INSULINA: Feitas de DNA recombinante 
Classificação da INSULINA 
Insulina Humana Insulina Análogas 
Igual a sintetizada pelo 
pâncreas 
 Insulina regular, NPH 
Alguma mudança na 
sequência de a.a, que a 
fazem ser mais rápidas ou 
mais lentas. 
Outra opção de tratamento é a administraçãode 
insulina no subcutâneo. 
 
Nesse gráfico é possível visualizar que a insulina tem 
uma concentração basal que se mantém ao longo de todo o 
dia, porém, apresenta picos após as principais refeições do 
dia e a gente precisa ter isso em nossa cabeça porque na 
insulinoterapia, o objetivo é criar uma associação que 
mimetize esse gráfico. Dessa forma, há 2 grupos de insulina: 
 Basal 
 Prandial (em bolus) 
Insulina Basal 
Fisiologicamente falando, a insulina basal é aquela 
que se mantém em níveis constantes ao longo de todo o dia 
e aí, para mimetizar o seu efeito, nós podemos utilizar 
insulinas de: 
 Ação intermediária: NPH (SUS) 
 Ação prolongada/lenta: Glargina, Detemir, 
degludeca 
 Ultralenta 
 Glargina, Detemir e Degludeca: São as nossas melhores 
opções de insulina basal, uma vez que elas conseguem se 
manter por um período médio de 24h (ou seja, o paciente só 
precisará fazer uma aplicação ao dia) e, além disso, ainda 
não apresentam picos significantes, o que é um fator 
importante pois diminui os riscos de hipoglicemia. 
Só para a gente entender melhor isso, pensa o 
seguinte: se a insulina basal fizesse um pico, a gente não 
teria como saber o horário exato em que isso aconteceria e 
aí, caso nesse momento o paciente não estivesse se 
alimentando, o que tivesse de glicose no sangue seria 
colocado para dentro da célula e aí ele entraria em 
hipoglicemia. 
Obs. a Degludeca tem efeito durante mais de 24h e 
o maior benefício disso é que se cria um intervalo de 
proteção em relação ao horário da tomada do medicamento, 
de modo que o paciente pode se atrasar um pouco e ainda 
assim terá seu nível de insulina basal garantido. 
 NPH: Diferente das opções anteriores, a NPH é uma 
insulina de ação intermediária, tendo efeito por apenas 12h 
(ou seja, serão necessárias, no mínimo, 2 aplicações por dia: 
uma de manhã e outra de noite) e ela também possui um 
pico significante, o que a afasta do que seria considerado 
fisiológico. Contudo, essa é a única opção de insulina basal 
disponibilizada pelo SUS, de modo que acaba sendo mais 
frequentemente utilizada do que as demais. 
 Possui protamina: faz com que a NPH dure + do que 
a regular 
 NPH: cor leitosa 
 Distribuída no SUS 
Insulina Prandial 
Já a insulina prandial, por sua vez, é a responsável 
por fazer o pico após as refeições e depois ceder para voltar 
aos níveis basais. Então nesse caso, o paciente precisa fazer 
uso dessas insulinas antes de cada refeição principal. 
 Ação ultrarrápida (S): Lispro, Aspart, Glulisina 
 Ação rápida: Regular 
 Lispro, Aspart e Glulisina: As insulinas de ação 
ultrarrápida são aquelas que começam a fazer efeito de 
forma mais imediata (só precisam ser aplicadas 15min antes 
da refeição) e cujo tempo de ação é mais curto, o propicia 
que ela forme um pico muito semelhante ao fisiológico. 
 Regular: Já a insulina Regular, que possui ação 
rápida, é aquela que demora um pouco para surtir efeito 
(então precisa ser aplicada 45min antes da refeição) e ainda 
tem um tempo de ação mais longo, formando picos mais 
alargados e diferentes do que considerado fisiológico. 
Contudo, essa é a única insulina prandial que está 
disponível pelo SUS e, portanto, acaba sendo a mais utilizada 
no cenário brasileiro. 
O tratamento ideal através da insulinoterapia é 
aquele que melhor se aproxima do que é considerado 
fisiológico. Em cima disso, o melhor seria associar uma 
insulina basal de ação prolongada (como a glargina) com 
uma insulina prandial ultrarrápida. 
Perceba que nessa terapia, o gráfico de insulina 
formado seria bem semelhante ao fisiológico que já vimos: 
 
No entanto, em se se tratando de SUS, a única 
opção de tratamento com insulina que está disponível é a 
associação entre uma insulina basal de ação intermediária 
(NPH) com uma insulina prandial de ação rápida (Regular). 
 
17 Letícia M. Dutra 
Como podemos ver abaixo, o gráfico final acaba 
diferindo um pouco do fisiológico, no entanto, ainda assim é 
um tratamento eficaz no controle da DM. 
Insulinoterapia 
 
 
Insulina Prandial 
Cobrir picos glicêmicos 
Insulina Basal 
Cobrir liberação hepática de Glicose 
Análogas Insulina Humana Análogas 
Ultrarrápida Rápida Intermediária Lenta Ultralenta 
 (S) 
Asparte /FIASP 
(Novorapid®), 
Lispro 
(Humalog®), 
Gluisilina 
(Apidara®) 
 
Regular 
 
Regular 
inalatória 
Afrezza 
NPH 
Possui protamina: 
faz com que a NPH 
dure + 
do que a 
regular 
 
NPH: cor 
leitosa 
 
- Degluteca 
 
- Glargina 100 
UI/ml (Lantus®, 
Basaglar®) 
 
- Detemir 
(Levemir®) 
- Glargina 300 UI/ml 
(Toujeo®) 
 
- Degludeca (Tresiba®) 
 
Início de 
ação 
 
15 min 
 
30 min – 1 h 
 
12 min 
 
2-4 horas 
 
2-4 horas 
- Glargina 300 UI/ml 
(Toujeo®): 6h 
- Degludeca (Tresiba®): 
21-41 min 
 
Pico de 
ação 
1h 2-4 horas 30 min 4 – 10 horas Determir: 6-8 horas 
 
Glargina: - 
 
- 
 
Duração do 
efeito 
terapêutico 
4 horas 5 – 8 horas 3-4 horas 
10 – 18 horas 
Determir: 18 - 22 
horas 
Glargina: 24 horas 
Glardina U-300: 36 h 
- Degludeca >42 h 
 
 
Adm 
Pode ser aplicada 
imediatamente 
antes ou até 
depois da refeição 
EV ou SC, 
 
30 min antes 
das refeições 
(Regular em 
pó seco para 
inalação) 
 
Opção: 4, 8 ou 
12 UI 
Precisa 
homogeneizar 
antes do uso 
 pode ser 
misturada com 
qualquer insulina 
prandial 
Determir: precisa 
ser aplicada 2 x dia 
 
Não pode ser 
associada com 
nenhuma outra 
Não precisa de horário 
fixo para ser aplicada. 
 
Decludeca pode ser 
associada com 
prandiais 
 Menor risco de 
hipoglicemia (tem 
< duração) 
 Alto custo: 
1.500,00 mês 
Distribuída no SUS Menor risco de 
hipoglicemia que a 
NPH (menor pico) 
Mudança de dose leva 
> 72 horas para refletir 
no controle 
 
Menor risco de 
hipoglicemia que a 
NPH (menor pico) 
Alto custo 
CUIDADOS NA INSULINIZAÇÃO 
1. Hipoglicemia 
Valores Sintomas Procedimento 
Leve: 69 – 
50 mg/dL 
Fraqueza, mal 
estar, bom nível de 
consciência 
Ofertar 1 colher de 
sopa de açúcar ou 1 
copo de refri comum 
Moderada: 
50 mg/dL 
Tremores, suor 
frio, taquicardia, 
confusão mental 
Ofertar 2 colheres de 
sopa de açúcar ou 2 
copos de refri comum 
Grave: < 30 
mg/dL 
Perda de 
consciência, 
convulsões 
- Verificar Glucagon 
- Socorro imediato 
 
Obs: Glucagon é um hormônio contrarregulador que faz com 
que o fígado ↑ a produção de glicose 
 Existe glucagon em ampola 
 Após 15 minutos da correção da hipoglicemia, 
deve-se medir a glicemia – para verificar se ouve 
correção, se não houve a correção o pct precisa 
alimentar 
Causas de hipoglicemia/ Fatores desencadeantes: 
 Erro alimentar 
 Erro de dose e horário de insulina 
 Insuficiência renal, hepática (faz com que a insulina 
fique mais tempo no organismo) 
 
 
 
18 Letícia M. Dutra 
2. Cuidados com a insulina 
Estocagem 
Antes de abrir: 
Estocar o frasco fechado na geladeira a 4°C (2 a 8°C – 
gaveta das frutas) 
Se congelar, desprezá-la 
Após aberto:: T° ambiente (15° a 30°C) – “doi menos = 
melhor adesão” 
Refrigeração (2° a 8°C) 
Após 1 mês de uso: descartar 
Seringas e agulhas 
Seringas podem ser reutilizadas pela própria pessoa, 
desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido 
contaminadas 
- Riscos da reutilização de seringas e aplicação no mesmo 
local: ↑ risco de lipohipertrofia (inflamação do tecido 
gorduroso, não tem absorção adequada). 
- Não se recomenda higienização da agulha com álcool 
- Descarte da seringa acoplada com a agulha em 
recipiente próprio. 
 
Cuidados no preparo da insulina 
 
1.Higienização 
 
 Mãos 
 Sitio de aplicação 
 Tampa do frasco da 
insulina 
 
2.Homogeinização 
- Rolar frasco entre as palmas 
das mãos (NPH – pós de 
protamina) 
- Introduzir volume de ar dentro 
do frasco – para não criar vácuo 
 
3.Coleta de insulina / 
Aspiração 
- Introduzir agulha no centro da 
tampa perpendicularmente. 
 
Quando usar 2 tipos de insulina 
no mesmo horário (basal + bolus) 
podem ser misturadas na mesma 
seringa apenas se a basal forNPH. 
 
 Quando houver associação de 
insulina: 1º aspirar a rápida ou 
ultrarrápida e depois NPH ou 
degludeca. 
Aplicação: rodizio dos sítios de aplicação 
 
- Ambulatorialmente são aplicadas no tecido subcutâneo 
(2 – 3 dedos da cicatriz umbilical) 
- Fazer a prega antes de aplicar 
 Canetas de insulina com agulha de 4 mm 
dispensam a necessidade da prega 
- Após injeção permanecer de 5 a 10 segundos com a 
agulha no subcutâneo 
Canetas e seringas 
 
Tecnologia no DM 
 Bomba de insulina 
 Monitorização contínua, podendo estar ligado a 
bomba de insulina favorecendo a regulação da 
glicemia 
 
DECISÃO TERAPÊUTICA 
A escolha do tratamento depende do tipo de 
diabetes! 
Insulinoterapias DM tipo 1 
No caso dos pacientes com DM 1 é bem mais fácil. 
Lembra que nesse tipo da doença, o problema todo é que a 
insulina não vai ser produzida por conta da destruição das 
células β. Ou seja: não vai adiantar nada dar um 
secretagogo ou alguma droga para diminuir resistência. O 
jeito então é seguir pela insulinoterapia em esquema pleno 
- no caso, insulina basal-bolus. 
Dose total de insulina: 0,4 a 0,8 UI/Kg, sendo: 
 50 – 60% prandial 
 40 – 50% basal (para “cobrir a secreção hepática de 
glicose) 
Ex. pct com 100 Kg = aprox. 60 UI, sendo 50% basal e 50% 
bolus 
Insulina Basal: 
Longa ação (Glargina): 30 
UI/1x 
 
NPH: 10 + 10 + 10 
(Antes das refeições) 
OU 
Esquema 2/3 e 1/3 
⅔ manhã = 20 UI 
⅓ noite = 10 UI 
Insulina prandial (rápida 
ou ultrarrápida) 
30 UI dividido em 3x = 
 
10 UI antes do café, 10 IU 
antes almoço e 10 UI antes 
jantar. 
- Sendo esse um esquema 
fixo de dose, que exige que 
o pct se alimente com 
quantidades semelhantes 
de carbo durante as 
refeições 
 
19 Letícia M. Dutra 
Dose prandial: contagem de carboidrato 
DTD (dose total diária) = 0,6 UI/kgx 100 Kg  60 UI 
 Relação de ingesta de carboidratos = 500/DTD 
500/60 UI 
Significa que: 1 UI de insulina queima 8 gr de carbo 
Correção/Fator de sensibilidade (FSI) 
DTD (dose total diária) = 0,6 UI/kgx 100 Kg  60 UI 
SFI = 1500 a 1800 /DTD  1800/ 60 UI 
Significa que: 1 UI de insulina baixa 30 mg/dL de glicose 
 
 
Prescrição: insulina prandial (rápida ou ultrarrápida), 
conforme glicemia capilar – correção 
70 – 130 mg/dL 10 UI 
131 – 160 mg/dL 11 UI 
161 – 190 mg/dL 12 UI 
191 – 220 mg/dL 13 UI 
 
 
Manejo/ monitorização 
- Pré-prandial todos os dias!! 
- Pré-prandial, 2 horas após as principais refeições e às 3 
horas da madrugada a cada 7 a 14 dias 
- Monitorização de glicemia (LIBRE) 
Avaliar o período pré e pós prandial para o ajuste das doses: 
- Se alterado antes da refeição: ajustar a dose da prandial 
(Regular) 
- Se alterado após a refeição: ajustar a dose da basal 
 
 
Pré-Diabetes 
Caso a gente identifique que o paciente está em um 
quadro de pré-diabetes, a principal medida a ser adotada é 
a orientação quanto à MEV. É preciso orientar o paciente 
não só no que tange à realização de atividades físicas, mas 
também com relação a importância de se ter uma 
alimentação saudável, evitando, em especial, o consumo de 
carboidratos. 
E já dá para entrar com medicamentos aqui? De 
todos os medicamentos disponíveis para controle da DM, 
apenas a Metformina mostrou conseguir reduzir o 
desenvolvimento de diabetes - e só em pacientes com 
menos de 60 anos! Isso quer dizer que a gente vai prescrever 
Metformina para todos os pré-diabéticos? Não! A indicação 
fica restrita a casos específicos como: 
 Obesidade grau II (IMC > 35) 
 História de DM Gestacional 
 HbA1c aumentada > 6% (mesmo com MEV) 
DM tipo 2 
Na terapia de uma paciente com DM 2, é 
importante levar em consideração 4 perguntas chaves: 
1 – Tem insulinopenia? 
3 – Há maior risco de 
hipoglicemia? 
2 – Tem resistência 
insulínica? 
4 – Consegue se tratar fora 
do SUS? 
 
Caso o paciente tenha insulinopenia (4 Ps), nós 
precisaremos passar para ele um secretagogo ou então 
iniciar uma insulinoterapia - mas essa última só pode ser 
considerada caso o paciente se enquadre em pelo menos das 
seguintes indicações específicas: 
 Pacientes com hiperglicemia (Glicemia de jejum 
> 250 mg/dL ou ao acaso > 300 mg/dL ou HbA1c 
> 10%) 
 Sintomas de Hiperglicemia (Ps: poliuria, 
polidspsia, polifagia, perda de peso) 
 Presença de cetonúria e/ou cetonemia ou 
estado catabólico 
 Complicações agudas: EHH, CAD 
 Situações de estresse: IAM, infecções, cirurgias, 
etc. 
 Gravidez 
 Falência terapeutica 
 
Agora, se o paciente tiver com uma resistência 
insulínica, aí vamos precisar passar a Metformina e/ou a 
Poliglitazona. 
De maneira prática, então, se o paciente DM 2 for 
assintomático ou tiver apenas sintomas leves e uma 
glicemia < 200mg/dL, provavelmente ele só tem a 
resistência insulínica, mas ainda consegue compensar isso 
através do aumento da secreção desse hormônio, então 
 
20 Letícia M. Dutra 
para eles a gente pode começar com uma monoterapia 
usando Metformina ou Poliglitazona. 
Por outro lado, se ele já chegar com uma glicemia 
entre 200-300mg/dL e com manifestações (só que não 
graves) aí é porque além da resistência, ele também já deve 
estar começando a reduzir produção de insulina, então junto 
com Metformina/Poliglitazona, a gente deve indicar o uso 
de um secretagogo - que na maioria das vezes será uma 
sulfonilureia ou uma glinida, exceto se o paciente tiver 
acima do peso. 
Mas e se o paciente tiver com glicemia > 300mg/dL 
e com manifestações graves? Bem, aí ele já entra naquela 
indicação para insulinoterapia. 
Manifestações leves – Glicemia < 200mg/dL 
 Metformina ou poliglitazona 
Manifestações moderadas – Glicemia 200-300mg/dL 
 Metformina ou poliglitazona + Secretagogo 
Manifestações graves –Glicemia > 300mg/dL 
 Insulinoterapia 
 
Por fim, as duas últimas perguntas não são para 
definir qual classe será usada e sim para ajudar a escolher 
qual é a melhor droga em cada situação. No caso de 
pacientes com um maior risco de hipoglicemia, como é o 
caso dos idosos e dos pacientes com demência ou algum 
acometimento cardiovascular, é importante a gente avaliar 
bem se vamos passar uma sulfonilureia ou uma glinida, por 
exemplo. 
Já no que tange ao SUS, a grande questão é que de 
todas as drogas antidiabéticas que vimos, as únicas 
disponíveis são a Metformina e 2 sulfonilureias: 
Glibenclamida e Gliclazida, o que limita nossa decisão 
terapêutica. 
No entanto, algumas das outras opções que 
aprendamos aqui são bastante caras, um análogo de GLP-1, 
por exemplo, pode chegar a custar cerca de R$ 400,00, 
então a gente precisa saber o quanto que o paciente pode 
pagar no seu tratamento para não acabar indicando algo que 
ele não consegue bancar e aí não aderir ao tratamento. 
Se ao iniciar a terapia do paciente e ele não 
responder e continuar descompensado? Bem…aí a gente vai 
associando outras drogas pra ver se regula, sendo que 
quando atingirmos a marca de 3 fármacos hipoglicemiantes, 
a gente já deve começar a refletir sobre a necessidade de 
introduzir insulina. 
Quando o DM 2 começa a descompensar, em situações 
de hiperglicemia importante (no final da noite e no 
começo da manhã – quando o fígado começa a produzir 
mais glicose do que o necessário e o pâncreas não 
corresponde). Existem 2 fenômenos associados a essas 
situações: 
1- Fenômeno do Alvorecer: esses hormônios 
impedem que o corpo fique sensível à ação da 
insulina. O resultado é que o nível da glicose 
aumento entre 4 e 8 horas da manhã, uma 
reação fisiológica normal conhecida como 
o fenômeno do amanhecer. (↑ GH e cortisol, 
que são H contrarreguladores e assim ↑ a 
glicemia). 
Conduta: ↑ dose ou utilizar bomba de insulina 
 
2- Efeito Somogyi: hiperglicemia pela manhã, após 
rebote de hipoglicemia. 
- ex.: dose alta de insulina NPH durante a noite: 
na madrugada teve uma hipoglicemia e como 
resposta a hipo, ocorre um ↑ na glicemia. 
Conduta: colocar insulina antes de durmir para o 
pico ser antes da manhã e assim cobrir a glicemia 
prandial. 
 
 
Insulinoterapia no DM2Uma vez tendo definido que nosso paciente precisa 
ser insulinizado, o ideal é que a gente vá introduzindo essa 
terapia de forma gradual e aí o preconizado nas diretrizes é 
que isso seja feito em 4 etapas. 
Etapa 1: Insulina Basal + Hipoglicemiante oral: Nesse 
primeiro esquema nós deveremos manter o tratamento com 
os fármacos hipoglicemiantes orais e associar apenas uma 
dose de insulina basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/ dia. 
Daí, as nossas opções são: 
 NPH bed time 
 Detemir à noite 
 Glargina/Degluteca de manhã/à noite 
Etapa 2: Insulina Basal-Plus: Se o paciente ainda se mantiver 
descompensado depois de ter sido introduzida a primeira 
etapa da insulinoterapia, aí nós seguimos para o segundo 
passo que consiste em associar uma insulina prandial à 
basal que já estava em uso, sendo que nós podemos optar 
por manter ou não os hipoglicemiantes orais. 
Além disso, caso a gente tenha feito NPH bed time 
na primeira etapa do tratamento, uma opção aqui pode ser 
aumentar a sua dose para fazer com que ela cubra o dia 
inteiro antes de associar a prandial. No entanto, o paciente 
precisa cooperar com a MEV e ter uma alimentação sem 
muito carboidrato para evitar picos glicêmicos, já que ele 
não estará coberto para tal. 
Etapa 3: Insulina Basal-Plus ampliada: Caso não compense, 
a gente só vai manter tudo que já estava sendo feito na 2ª 
 
21 Letícia M. Dutra 
etapa e só adicionar mais uma dose de insulina prandial à 
terapia do paciente. 
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus: Por fim, se depois disso tudo 
o paciente ainda continuar descompensado, o jeito é partir 
para uma insulinização plena, que é quando a gente tenta 
simular todo o gráfico da insulina através da manutenção da 
insulina basal ao longo de todo o dia e ainda associa 3 ou 4 
doses de alguma insulina prandial. 
 Suspender secretagogos e inibidores de DPP-
IV e iSGLT2 
Manejo/ monitorização 
 
 Glicemia de Jejum: 
 Entre 90 e 130 mg/dL: manter dose 
 Se > 130 mg/dl: ↑ dose de insulina 
 Se < 90 mg/d>: ↓ dose de insulina 
 
 HbA1c: 
 <7%: OK 
 > 7%: fazer glicemias pré e 2 horas pós prandiais 
 Individualizar o TTO 
 
Correção de glicotoxicidade 
 
Basal bolus 
0,4 – 1,0 UI/kg 
- 50% BASAL: insulina intermediária, 
lenta ou ultralenta 
- 50% PRANDIAL: rápida ou ultrarrápida 
- Correção com insulina rápida ou 
ultrarápida 
Basal plus 0,2 
– 0,5 UI/kg 
- 100% BASAL: insulina intermediária, 
lenta ou ultralenta 
- Correção com insulina rápida ou 
ultrarápida 
 
Pacientes fora do alvo e/ou impossibilidade do uso 
de antidiabéticos, manifestam-se com glicemia de jejum alta 
(devido a alta produção hepática de glicose). E para melhorar 
a cobertura basal é indicado: 
 
 0,2 UI/Kg ou 10 UI SC a noite 
 Se insulina de longa duração, pode ser feita em 
qualquer horário. 
CONTROLE GLICÊMICO 
Uma vez tendo escolhida a terapia apropriada para 
o paciente, aí a gente só precisa monitorar a glicemia para 
ver se ela vai ficar controlada ou não. Nesse cenário entram 
em cenas duas ferramentas bem importantes: o 
glicosímetro e o exame HbA1c (novamente). 
O auto monitoramento da Glicemia Capilar (AMGC) 
através do glicosímetro está indicado para todos os 
portadores de DM, uma vez que possibilita que o paciente 
acompanhe os seus níveis glicêmicos ao longo do dia e, com 
isso, consiga prevenir com mais eficiência os episódios de 
hipo ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por sua vez, ainda 
continua sendo o método padrão-ouro para acompanhar os 
pacientes diabéticos e por isso que ele deve ser repetido a 
cada 3 meses até que o paciente esteja compensado e, a 
partir daí, o acompanhamento passa a ser apenas 
semestralmente! 
Nesse contexto, o que nos norteia com relação ao 
manejo dos pacientes são as metas glicêmicas preconizadas 
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ou pela 
American Diabetes Association (ADA). Importante, no 
entanto, sempre levar em consideração de que paciente nós 
estamos falando. Isso porque é necessário ser mais rígido 
quando se trata de pacientes jovens - até por conta da 
memória metabólica -, mas quando o paciente já é idoso, aí 
a gente pode ser um pouco mais flexível e aceitar valores 
acima do indicado pelas sociedades. 
Obs. memória metabólica é a ideia de que manter a diabetes 
controlada desde o início diminui bastante os riscos de 
complicações no futuro. 
Meta glicêmica 
 SBD ADA 
Hemoglobina glicada < 7% < 7% 
Glicemia em jejum < 100mg/dL 80-130mg/dL 
TOTG < 160 mg/dL < 180 mg/dL 
 
MAPA MENTAL CONTROLE GLICÊMICO 
Mudança hábitos de vida 
Orientação nutricional 
Prática de atividade física 
DM tipo 1 DM tipo 2 
↓ 
Insulinoterapia 
↓ 
Manhã-Noite 
OU 
Múltiplas 
doses 
OU 
Infusão 
contínua 
↓ 
Complicações 
agudas 
• Hipoglicemia 
• Cetoacidose 
diabética 
• 
Lipohipertrofia 
 
Controle glicêmico 
• Pré-prandial 
• Pós-prandial 
• Demandas extras 
↓ 
Modificar esquema 
terapêutico de 
acordo a resposta 
ao tratamento 
↓ 
Rastreio de 
complicações 
crônicas 
• Retinopatia 
• Nefropatia 
• Neuropatia 
periférica 
• DAC e 
cerebrovascular 
↓ 
Antidiabéticos 
orais 
↓ 
Metformina ou 
combinações 
↓ 
Insulinoterapia: 
Quadro grave e 
difícil controle 
(HbA1c > 9%) 
↓ 
Complicação 
aguda: Estado 
hiperosmolar 
não cetótico 
 
 
 
 
22 Letícia M. Dutra 
Atletas com diabetes 
A contribuição da atividade física para o controle do 
diabetes é indiscutível; no entanto, planejada ou não, ela é 
uma das causas mais comuns de hipoglicemia. Por sua vez, 
no exercício físico intenso, como o do atleta, também não 
são raros os episódios de hiperglicemia durante e após a 
atividade, com possibilidade de hipoglicemia tardia. 
As principais fontes de energia para qualquer atleta 
durante o exercício são lipídios e carboidratos. A 
participação de cada um depende do tipo, da intensidade e 
duração do exercício. Inicialmente, a contração muscular usa 
depósitos de ATP e glicogênio do próprio músculo. Com o 
aumento da duração, o corpo passa a mobilizar ácidos graxos 
e aminoácidos para obter energia. Com exercícios de maior 
intensidade, a necessidade de carboidratos é ainda maior 
Nos indivíduos com DM1, a capacidade de oxidar os 
carboidratos ingeridos está prejudicada, e o atleta depende 
mais do glicogênio muscular e de ácidos graxos livres, 
tornando-os mais propensos à cetose com exercícios 
vigorosos. 
A insulina ajuda a regular a captação de glicose 
pelo músculo esquelético durante o repouso. Durante o 
exercício físico, em decorrência da contração muscular, a 
concentração de adenosina monofosfato (AMP) aumenta, 
ativando a enzima denominada AMPK (proteína quinase 
ativada por AMP). O aumento da atividade da AMPK 
promove a translocação das vesículas contendo 
transportadores de glicose (GLUT-4), facilitando o transporte 
de glicose para o músculo de maneira semelhante à da 
insulina, embora isso ocorra por vias de sinalização 
diferentes e independentes. 
Dessa forma, ajustes na alimentação e na 
medicação, especialmente, podem ser necessários pela 
capacidade hipoglicemiante do exercício. O efeito da 
hipoglicemia pode ocorrer até 72 horas após o exercício. 
Exceção à regra verifica-se no exercício de alta intensidade, 
que aumenta a produção de catecolaminas, resultando em 
imediata hiperglicemia. 
Alguns dos possíveis riscos de hipo e hiperglicemia 
podem ser observados no Quadro abaixo: 
Quadro 5. Risco de hipoglicemia e hiperglicemia em 
praticantes de exercício físico. 
Hipoglicemia Hiperglicemia 
- Indivíduos mais jovens; 
- Exercícios de alta 
intensidade; 
- Altos níveis de insulina 
antes do exercício; 
- Estresse fisiológico; 
- Exercício recente; - Ambiente morno e úmido; 
- História de 
hipoglicemias; 
- Desidratação; 
- Obesidade; 
- Erros no manejo da 
quantidade de insulina e 
carboidrato; 
- Baixo condicionamento 
físico; 
- História de cetoacidose. 
- Ambiente morno e 
úmido. 
-- 
Hipoglicemia no atleta 
Alguns atletas preferem ficar mal controlados, para 
não ter hipoglicemias. O monitoramento

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