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1 Letícia M. Dutra 1 – Diabetes Mellitus (DM) Problema 1: A queda da bailarina. Anamenese do Pronto atendimento ID: AB, 16 anos, natural e procedente de São Paulo, bailarina QD: “Desmaio” há 1 hora e 30 minutos HPMA: A paciente deu entrada no PS, acompanhada pela mãe após episódio de perda da consciência. Segundo informações fornecidas pela mãe trata-se de uma paciente DM tipo 1 em uso regular de insulina NPH 10 UI e 12 UI respectivamente ás 08h e 17 h. Refere ainda que a filha tem se queixado de disúria e recentemente intensificou suas horas de ensaio no ballet em virtude de uma importante apresentação futura. Hoje sentiu-se muito mal, referiu escurecimento visual e desmaiou. Foi chamado o SAMU que trouxe a paciente a este hospital que trouxe a paciente a este hospital de referência, com os seguintes dados: PA 90x50 mmHg, FC 118 bpm, desidratada +++/4+, febril, T ax. 39ºC, comatosa, como hemoglicoteste high (hiperglicemia). Durante o transporte pelo SAMU, foi instalado acesso venoso e administrada reposição volêmica. ISDA: cefaleias eventuais AP: Alimentação saudável, nega doenças próprias da infância AF: nada digno de nota Exame físico de entrada no Pronto atendimento: Paciente em MEG, emagrecida, descorada +/4+, anictérica, febril, apresentando palidez cutâneo-mucosa ++ /4+, torporosa, responsiva à estímulos verbais e dolorosos desidratada 3+/4+, enchimento capilar de 4s, respiração rápida e profunda. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow 12. Percebe-se hálito cetônico. PA: 90 x 50 mmHg, FC: 105 bpm, FR 27 irpm, T ax 38,8°C. Aparelho cardiorrespiratório: BRNF, sem sopro, MV + simétrico, sem ruídos adventícios. Abdome: plano, normotenso, doloroso difusamente à palpação profunda (reação à dor manifesta pelo paciente), sem visceromegalias, RHA+. Giordano Positivo. Extremidades sem alterações. Em virtude da gravidade do quadro a paciente foi encaminhada para a UTI sendo-lhe colhidos exames laboratoriais que trouxeram os seguintes resultados: Glicemia 421 mg/dL Hb glicada: 7,5 % Cetonemia: 3,8 mMol/L Hb: 11,8 mg/dL Ht: 34% Leucócitos 26200 /mm³ com 6% de bastões; Plaquetas 180.000/mm³ Urina 1: cetonúria +++, mais de 1.000.000 de leucócitos /mm³ 1.500 hemácias/mm³ Gasometria: - PH 7,2 - PCO2: 28 mmHg - PO2: 100 mmHg - HCO3_: 11 mEq/L - BE: - 9 SatO2: 100% Na+: 144 mEq/L K+: 2,3 mEq/L (repor K e iniciar insulinoterapia) Lactato: 20 mMol/L Ureia: 40 mg/dL Creatinina: 0,9 mg/dL Anion gap: 29 mEq/L Cl-: 105 mEq/L Proteina C reativa: 6 mg/L Em face aos exames laboratorias foram realizadas as correções hidroeletroliticas necessárias e iniciada Insulina Regular endovenosa e antibióticoterapia. Objetivos da tutoria 1-Diferenciar DM tipo 1 e Tipo 2 2- Caracterizar DM tipo 1 3- Cetoacidose diabética (formação dos corpos cetonicos) – equilibrio ácido-base 4- Critérios de SEPSE 5- Tratamento no SUS 2 Letícia M. Dutra Diabetes Mellitus INTRODUÇÃO CONCEITO: A diabetes mellitus é um distúrbio de metabolismo intermediário caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção, secreção ou na ação de insulina, ou em ambos os mecanismos. * Metabolismo intermediário: desequilíbrio na absorção. (Síntese e anabolismo da glicose, proteína, lipidios) A Diabetes Mellitus, ou simplesmente DM, é uma das principais doenças da prática médica e a sua prevalência vem aumentando com o tempo, de modo que estima-se que ela acometa mais de 415 milhões de pessoas em todo o mundo. Desses, cerca de 80% se encontra em países ainda em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde a estimativa é de que haja mais de 12 milhões de pessoas acometidas. Fora isso, estima-se que a diabetes seja capaz de aumentar em 30-50% o risco do paciente desenvolver outras doenças, o que explica o fato de ela ser hoje: A 6ª maior causa de internações hospitalares e a principal causa de cegueira adquirida e de amputações de MMII, além de ser responsável por cerca de 26% das diálises. Resumo, classificação etiológica das DM DM 1 DM tipo 1: - Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais; - Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática. 5 – 10% dos casos - início do uso de insulina em < 6 meses Caráter genético: Alterações nos genes do HLA Doença autoimune: Invasão linfocítica das ilhotas pancreáticas ↓ Seletivo células β = ↓ produção insulina Início Abrupto e sintomático - Crianças e adolescentes DM 2 DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina Mais comum (90-95% dos casos) Resistência insulínica Fatores de risco associados: Obesidade, Histórico familiar > 40 anos Evolui a longo prazo com componentes da DM 1 Gestacio nal - hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio - Tende a resolver após gestação - Efeito do lactogênio placentário Outros tipos MODY: genético, instalação lenta, até 25 anos LADA (diabetes auto-imue latente do adulto) - diferença de pelo menos 6 meses do início dos sintomas e até a necessidade de insulina - Insuficiência pancreática, hemocromatose - Diabetes neonatal; - Secundário a endocrinopatias; - Secundário a doenças do pâncreas exócrino; - Secundário a infecções; - Secundário a medicamentos. O nome diabetes vem do grego que significa passar através, dando ideia de fluido. Já mellitus vem do latim daquilo que contém mel. O termo diabetes mellitus então significa a glicosúria que ocorre, principalmente nos quadros de diabetes importantes descompensada. Quando a gente lê tudo isso, é bem provável que a primeira pergunta que venha na nossa cabeça seja: o que é esse tal de metabolismo intermediário? Então, esse metabolismo é ao qual serão submetidas todas as substâncias digeridas e absorvidas por nosso Sistema Digestório e ele é composto por uma série de reações de anabolismo (síntese) e catabolismo (degradação) de macromoléculas, no caso: proteínas, carboidratos e lipídios. E quem faz a regulação desse metabolismo são os hormônios, que nós podemos dividir em 2 grupos: um da insulina e outro dos hormônios contrainsulínicos. Mais de 400 milhões de pessoas no mundo: 6º maior causa de internações hospitalares 12 milhões no Brasil “Perda de mel na urina” Distúrbio do metabolismo intermediário Hiperglicemia persistente causada por um ou ambos: ↓ Ação da insulina ↓ Produção insulina FISIOLOGIA Insulina e Estado Pós-Prandial Mecanismo de controle glicêmico: A insulina é um hormônio produzido nas células β das ilhotas pancreáticas e parte da sua produção é liberada constantemente (em níveis basais) na circulação sanguínea, no entanto, sempre que a gente faz uma refeição, a taxa desse hormônio no sangue aumenta muito, formando um pico de insulina (estado pós-prandial). Isso acontece porque a glicose consegue entrar nas células β do pâncreas através de uma proteína conhecida como GLUT-2 e, daí, estimula a secreção de insulina. 3 Letícia M. Dutra A glicose entra nas cel. β, passa pela mitocôndria e produz ATP, o ATP libera energia para o canal de K+ que vai se fechar. O Canal de K+ também é conhecido como Canal da Sulfoniureia, ao fechar esse canal, abre o de Ca+, e o influxo de Ca+ permite a liberação de insulina na circulação, que irá promover: Carboidratos: permite a entrada da glicose e glicogenogênese (síntese de glicogênio hepático e muscular) Proteínas: síntese proteica Lipídeos: lipogênese A partir disso daí, o que a insulina faz é se ligar ao seu receptor nas células do corpo e induzir a translocação de vesículas contendo a proteína GLUT- 4 para a membrana plasmática e o que essa proteína faz é justamenteservir de canal para que a glicose adentre na célula. Mas, no final das contas, por que é tão importante a glicose entrar na célula? Por 2 motivos principais: a) É isso que permite a ocorrência da glicólise (principalmente nos hepatócitos e miócitos), que é o processo através da qual esse substrato é utilizado como principal fonte de energia para as atividades celulares; e b) Porque é através disso que os hepatócitos conseguem pegar o excesso de glicose e armazená- lo sob a forma de glicogênio (glicogenogênese). Por outro lado, a insulina também estimula que parte desse excedente de glicose passe por um processo conhecido como lipogênese, que consiste em transformá-la em ácido graxo para que esse seja direcionado aos adipócitos, onde serão transformados em triglicérides. Junto a isso, também que se descobriu que toda vez que a gente se alimenta, nosso corpo produz as chamadas incretinas, que são 2 peptídeos gastrointestinais, o GLP-1 (Glucose-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide), que são capazes de aumentar a resposta pancreática à glicose, liberando mais insulina. (Via prejudicada no DM) Contrainsulínicos e Estado de Jejum Já os hormônios contrainsulínicos ( ↑ glicose) são 4: GLUCAGON: (produção: células α do pâncreas); ADRENALINA: (produção: medula suprarrenal); CORTISOL: (produção: córtex suprarrenal); GH/ IGH-1: (produção: adenohipófise). Desses, o glucagon é o mais relevante no que tange à ação contrainsulínica, que basicamente consiste em se opor à insulina. Ou seja, enquanto a insulina é estimulada pela hiperglicemia a retirar glicose do sangue, o glucagon é estimulado pela hipoglicemia (jejum) a aumentar os níveis de glicose no sangue - é justamente por isso que ele é tido como um hormônio hiperglicemiante! Lembrar: existem doenças endócrinas que aumentam a produção desses H, podendo levar a DM e complicações agudas da DM (CAD, EHH) Feocromocitoma: ↑ adrenalina Sd. de Cushing: ↑cortisol Acromegalia: ↑ GH, IGF-1 Tumor produtor de Glucagon Mas como é que ele consegue fazer isso? Basicamente através de dois processos: a glicogenólise e a gliconeogênese. GLICOGENÓLISE GLICONEOGÊNESE Quebra das reservas hepáticas de glicogênio em glicose Síntese de glicose a partir de moléculas não glicídicas Além disso, os hormônios contrainsulínicos também atuam sobre os lipídios estimulando o processo de lipólise, que consiste em quebrar os triglicérides para liberar ácido graxo e esses, então, poderem ser utilizados pelas células como fonte de energia através da beta-oxidação. Caso a liberação de ácidos graxos seja exagerada, o fígado vai utilizar o excesso para produzir corpos cetônicos e isso leva a um quadro de cetoacidose, um tipo de acidose metabólica. 4 Letícia M. Dutra Perceba que, no final das contas, o grande objetivo tanto do glucagon quanto da insulina é manter constante o nível de glicose no sangue. E por que isso é tão importante? Por conta dos neurônios! O que acontece é que essas células não conseguem utilizar outros elementos como fonte de energia, então o corpo precisa dar um jeito de sempre ter glicose disponível no sangue. Contudo, uma outra característica importante dessas células é que elas não precisam da insulina para absorver a glicose (elas o fazem de forma independente), de modo que tanto uma hiper quanto uma hipoglicemia acabam afetando o funcionamento dos neurônios e é justamente por isso que a gente precisa tentar manter nosso nível glicêmico constante. Uma fonte alternativa de energia para os neurônios seria o corpo cetônico produzido pelo fígado a partir do excesso de ácido graxo, mas como vimos, isso pode levar à cetoacidose. Então garantir a disponibilidade de glicose acaba sendo a única saída. FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO Quando a gente entende toda essa fisiologia por trás do metabolismo intermediário e lembra que o problema da diabetes mellitus está na ação insulínica, a gente consegue concluir que o organismo do paciente diabético vai se comportar o tempo inteiro como se ele estivesse no estado de jejum. A DM é decorrente de um problema na produção ou na ação da insulina. Só que no final das contas tudo vai levar a uma mesma situação: a glicose não vai entrar na célula. Dessa forma, independentemente do nível glicêmico que estiver no sangue, como a célula não está tendo substrato para produzir energia, o corpo entende que a pessoa está em jejum e aí aumenta a atividade dos hormônios contrainsulínicos, estimulando a glicogenólise, a gliconeogênese e a lipólise. Contudo, existem vários mecanismos que podem levar a um quadro como esses e é justamente em cima dessa diferença que a gente consegue classificar a diabetes em vários tipos. DM tipo 1 No Brasil, diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5- 10% dos casos, o que representa uma média de 30.000 brasileiros acometidos - fazendo com que nós sejamos o 3º país no mundo em prevalência de DM tipo 1. A DM tipo 1 é uma doença autoimune e poligênica, na qual os linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas pancreáticas e atacam seletivamente as células β, destruindo-as. O que leva, então, a uma produção insuficiente ou nula de insulina. Principais anticorpos: Anti ilhota (ICA) Anti insulina (IAA) Antidescarboxilase de ác. Glutâmico (anti-GAD65) Anti tirosinofoffatases/insulinoma (IA2 e IA2b) Anti transportador de Zinco 8 (Zbt8) A base patológica dessa doença parece estar em questões genéticas, uma vez que cerca de 90% dos diabéticos tipo 1 apresentam alterações nos genes do HLA (Antígeno Leucocitário Humano) - o MHC do homem - podendo ser o HLA-DR3 ou HLA-DR4 (DQ2, DQ8). No entanto, nem todos os indivíduos com essas alterações desenvolveram DM, o que sustenta a ideia de que além de fatores genéticos, há também fatores ambientais (ainda não dominados) que influenciam os rumos da doença. A DM tipo 1 ainda pode ser subdividida em A e B, sendo que a diferença entre elas: 1A são detectados autoanticorpos no sangue, Enquanto na 1B, por sua vez, essa detecção não é possível e ela é tida como idiopática. DM tipo 2 A DM tipo 2, por sua vez, é a forma mais comum da doença, correspondendo a cerca de 90-95% dos casos. Mas aí, diferente do que vimos na 1, a DM tipo 2 não é uma doença autoimune. Na verdade, ela se trata de um problema de bases genéticas que é precipitado por fatores ambientais e que pode se caracterizar por uma deficiência de secreção ou pela resistência insulínica (principal). Ainda não se sabe ao certo o que provoca essa resistência nas células, no entanto, ela costuma estar associada a alguns fatores de risco - especialmente a obesidade visceral (central), uma vez que a gordura abdominal gera citocinas inflamatórias que dificultam a ação da insulina sobre os tecidos. Mas independente disso, a questão toda é que como a insulina não está atuando de forma eficiente, o corpo responde provocando hiperplasia e hipertrofia nas células β, no intuito de aumentar muito a oferta de insulina e, assim, compensar a sua ineficiência e colocar a glicose para dentro da célula. Em uma fase inicial isso até que dá certo e o paciente consegue manter seu nível glicêmico normal. Contudo, esse estado de hiperprodução acaba levando as células β a entrarem em exaustão e com o tempo elas vão parando de funcionar - é justamente por isso que nos estágios mais avançados, a DM 2 começa a se assemelhar com a DM 1, afinal elas se igualam no que tange à quantidade de células β funcionantes. Resistencia a insulina: Geralmente a insulina liga-se ao seu R em todas as cel do organismo (exceto nos neurônios, onde a glicose entra sem a ação da insulina). ↓ A insulina ao ligar em seu R, estimula a fosforilação da Tirosina. ↓ A tirosina ativa o GLUT-4, que vai para a membrana celular, assim o GLUT-4 permite a entrada de glicose para dentro da cél. 5 LetíciaM. Dutra Na Resistencia a insulina, ocorre que a insulina está no organismo, a insulina pode estar até mais alta do que o valor habitual. ↓ A insulina ao ligar em seu R, mas ao invés de estimular a Tirosina, ela fosforila a serina. ↓ Ao fosforilar a serina, ela não age adequadamente (não leva a ação adequada de GLUT-4 para a membrna) ↓ Portando a glicose, não encontra o GLUT-4, ou seja, não entra na célula (↓ da captação de glicose) ↓ HIPERGLICEMIA OCTETO OMINOSO - DeFronzo Fatores que levam a hiperglicemia do DM 2 ↓ da captação de glicose ↓ da secreção de insulina pelas cel. β (DM descompensado, a glicotoxicidade causa a ↓ das cél. β, por isso inicialmente se adm insulina, para diminuir a toxicidade, e assim as cel. voltarem a agir – processo reversível) ↑ da secreção de glucagon (o glucagon quebra o glicogênio armazenado no fígado e rim = potencializa o ↑ da glicemia ↑ da lipólise pela falta de ação da insulina, gerando ↑ de ác. Graxos na circulação (triglicerídeos) e ↑ da resistência à insulina. ↑ da produção de glicose hepática: - O fígado não percebe a presença de glicose e aumenta a sua produção. ↓ do efeito da incretina (incretina: hormônios produzidos no intestino que informam ao pâncreas a presença de alimentos e “incrementam” a ação da insulina – sendo assim a glicose adm EV não tem a ação da incretina. No DM 2 existe uma diminuição das incretinas (GLP1 e GIP), e na ausência dessas incretinas, não ocorre o estimulo pancreático para a liberação necessária de insulina. GLP1 é uma hormônio anorexígeno, na ausência desse hormônio o pct apresentará mais fome. ↑ da reabsorção de glicose (ação medicamentosa) (Em condições fisiológicas, a glicose passa no glomérulo e no túbulo proximal e é reabsorvida – até 160 – 180 mg/dL – a partir de então passa a ter glicosúria) - No DM o limiar é mais alto, chegando até 300 md/dL, o que evita a glicosúria, aumentando assim a glicemia Disfunção de NT: ↑ da fome e da resistência insulínica pelo ↑ de triglicérides na circulação. DM Gestacional É aquela que se desenvolve durante o período da gravidez, mas o que não é tão óbvio assim é o porquê disso ser uma questão. Bem… o que acontece é que na gravidez ocorre o desenvolvimento da placenta, que é um órgão capaz de produzir uma série de hormônios com efeito hiperglicemiante. Então, por si só, a gravidez já é uma condição potencialmente diabetogênica e isso, quando se associa com outros fatores de risco, acaba levando à diabetes. FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL Idade materna avançada Sobrepeso/obesidade História familiar de DM Crescimento fetal excessivo História de abortamento Hipertensão/Eclâmpsia Ovários policísticos Baixa estatura (< 1,5m) Outros tipos de DM Já entre as outras causas de DM (menos frequentes) estão os defeitos genéticos, as doenças pancreáticas, infecções, entre outros. Desses, o mais comum é o MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), que consiste em uma doença genética de herança autossômica dominante, mas que não é autoimune. Na verdade, a DM MODY altera a produção de alguns fatores que interferem na regulação da glicose e é justamente em cima disso que eles são classificados em 6 grupos: CLASSIFICAÇÃO GENE CLASSIFICAÇÃO GENE Mody 1 HNF4A Mody 4 IPF1 Mody 2 (2º mais comum) GCK Mody 5 HNF1B Mody 3 (mais comum) HNF1A Mody 6 NEUR OD1 Peptídeo C Antes de liberar a insulina o pâncreas libera a pró- insulina (grande molécula composta por: insulina + peptídeo C), antes de liberar a pró-insulina é quebrada, e são liberadas essas 2 moléculas, que passam pela circulação portal, e o fígado capta muita insulina, por isso ao medir a insulina na circulação periférica muitas vezes está baixa e não reflete a produção pancreática de insulina, e por isso é realizado o Peptídeo C que fica pouco na circulação portal, podendo assim avaliar produção pancreática. 6 Letícia M. Dutra Diferenças DM Tipo 1 DM Tipo 2 MODY LADA Inicio Abrupto e sintomático Instalação lenta, poucos sintomas Instalação lenta - diferença de pelo menos 6 meses do início dos sintomas e até a necessidade de insulina Idade Crianças e adolescentes >40 anos Até 25 anos Adultos Peptídeo C Negativo Positivo Positivo Positivo no inicio Outras doenças auto- imune SIM Não Não Sim Anticorpos Positivo Negativo Negativo Positivo Concentração familiar Baixa Alta Alta Baixa Clínica Perda de peso e Polis Obesidade (gordura visceral), acantose nigrans Assintomático Perda de peso discreta DM1: apesar da concentração familiar ser baixa, existe um fator genético associado, podendo aumentar as chances de desenvolver DM1: Mãe 4% Pai 8% Irmão 10% Ambos os pais 30% Irmãos gêmeos 50% Na presença de DM tipo 1 recomenda-se o rastreio: Doença celíaca: ao diagnóstico, após 2 e 5 anos do diagnóstico Hashimoto/ hipotireoidismo: ao diagnóstico e a cada 1 a 2 anos FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS Não caucasiano/Asiático IMC ≥ 25 Idade ≥ 45 anos Obesidade central Parente (1º grau) com DM Sedetarismo OUTRAS DOENÇAS HAS Ovários policísticos Doença cardiovascular HDL < 35 ou TG > 250 RESISTÊNCIA INSULÍNICA Acantose nigricans Pré-diabetes A acantose nigricans é uma lesão de pele hiperpigmentada decorrente de hiperinsulinemia e que normalmente aparece nas regiões de dobras (axila, pescoço, virilha, entre outros locais). A pele (melanocitos) não possui resistência a ação da insulina. Figura 1 – Imagem ilustrando acantose nigricans na região do pescoço. QUADRO CLÍNICO O quadro clínica varia de acordo com o tipo da DM. DM tipo 1 Por conta da própria fisiopatologia de ser uma doença autoimune, a DM tipo I acaba se manifestando mais cedo, de modo que a grande maioria dos pacientes com essa condição são diagnosticados ainda crianças ou adolescentes (geralmente entre os 10-15 anos). Há casos em que a DM1 evolui de forma mais insidiosa e aí o paciente só abre o quadro quando adulto. A esses casos nós damos o nome de LADA (Late-Onset Autoimmune Diabetes of Adulthood- Diabetes autoimune latente do adulto). E normalmente eles são magros, mas isso não é regra (lembra que a obesidade tá relacionada com a resistência insulínica da DM 2) e vão desenvolver um quadro agudo e clássico, apresentando os típicos 4 Ps da diabetes: 4Ps Poliúria (aumento do volume urinário); Polidipsia (aumento da sede); Polifagia (aumento da fome); Perda ponderal. Insulina é um hormônio anabólico, ou seja ao perder insulina, também se perde peso) Pensa: se o paciente é diabético, ele tem uma hiperglicemia, daí, com mais glicose no sangue, mais glicose é excretada através da urina. E como ela é uma substância osmoticamente ativa, o paciente acaba perdendo mais água através do trato urinário (poliúria). A partir daí, ele começa a desidratar e é isso que explica o aumento da sensação de sede (polidipsia). Por outro lado, o fato de as células não estarem recebendo glicose para produzir energia é interpretado pelo corpo como sendo um estado de jejum, levando, então, ao aumento da sensação de fome (polifagia). Além disso, esse mesmo estado de jejum também acaba estimulando os hormônios contrainsulínicos que, entre outras coisas, promovem a lipólise, levando à perda ponderal. 7 Letícia M. Dutra É importante nos atentarmos também de que por vezes o paciente DM 1 vai ter uma destruição grande e rápida das células β, de modo que 1/3 deles podem iniciar o quadro já com cetoacidose diabética. CETOACIDOSE DIABÉTICA Os hormônios contrainsulínicos vão estimular lipólise, que é o processo pelo qual ocorre a quebra de triglicérides para liberar ácidos graxos, os quais podem ser utilizados como fonte de energia. No entanto, a partir do momento em que essa liberação se dá de forma exagerada, o fígado começa a fazer cetogênese, que é a produçãode corpos cetônicos a partir desses ácidos. É justamente em cima disso que ocorre a cetoacidose diabética. O que acontece é mais ou menos o seguinte: Como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito baixos, o estado de jejum que ele desenvolve acaba sendo muito intenso, bem como a ação dos contrainsulínicos. A partir daí, a produção de ácidos graxos aumenta e o fígado inicia a cetogênese. O problema é que dos 3 corpos cetônicos produzidos, 2 são ácidos (acetoacético e beta-hidroxibutírico). Dessa maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ no sangue, levando a um ânion-gap elevado (diferença entre as quantidades de íons positivos e negativos no sangue) e manifestações como, por exemplo: • Hipocalemia: Vai haver troca de íons através das bombas H+/K+ presentes nas células; • Hálito de acetona: O 3º corpo cetônico é a acetona, que é inócua ao organismo, promovendo apenas alterações no hálito; • Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do pulmão de eliminar o H+ através da respiração); • Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo atrito entre os folhetos abdominais desidratados); náuseas e vômitos. Por fim, temos que essas pacientes costumam apresentar uma glicemia > 200mg/dL com presença de autoanticorpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticorpo Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2, Znt8…) e também não respondem bem aos antidiabéticos orais e sem insulina vão acabar desenvolvendo cetoacidose. Além disso, uma última característica da DM 1 é o peptídeo C < 0,1 ng/dL ou ausente. O peptídeo C é um componente da pró-insulina que é liberado quando ocorre a quebra dessa molécula. No entanto, como aqui praticamente não há produção do hormônio, os níveis de peptídeo C são geralmente indetectáveis. DM tipo 2 A 1ª grande diferença entre a DM 1 e a DM 2 é o estereótipo do paciente. Aqui, cerca de 80% dos pacientes são obesos pois, como vimos, a obesidade está relacionada à resistência insulínica. Mas além disso, como essa condição costuma ocorrer de forma mais progressiva e assintomática, o diagnóstico acaba sendo tardio, por volta dos 45 anos – que é quando o paciente começa a apresentar os sintomas clássicos (4 Ps) e também as complicações (sendo a principal, o estado hiperosmolar não cetótico). Nesses pacientes normalmente nós vamos encontrar uma glicemia < 200mg/dL, sem autoanticorpos, mas com peptídeo C (> 0,1ng/dL). Além disso, esses pacientes ainda costumam responder bem a antidiabéticos orais e dificilmente evoluem para uma cetoacidose. ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO (EHHNC) Como na DM 2 o paciente ainda apresenta uma certa quantidade de insulina circulando pelo sangue, acaba sendo mais raro ele desenvolver cetoacidose diabética como no tipo 1. No entanto, ele costuma apresentar uma outra complicação da diabetes que é o EHHNC. O que acontece nesses casos é o seguinte: como a glicose é uma molécula osmoticamente ativa, a sua alta concentração no sangue acaba fazendo com que a água retida nas células se desloque para o plasma, levando à desidratação - inclusive dos neurônios. É por isso que pacientes nesse estado costumam se apresentar com rebaixamento do nível de consciência, além de uma espoliação hidroeletrolítica devido ao aumento do volume urinário. Perceba, então, que a grande diferença é que aqui nós não vamos encontrar sintomas gastrointestinais ou respiratórios e nem mesmo a hálito cetônico. DM tipo MODY São casos mais raros: a DM tipo MODY costuma se apresentar como uma mistura entre os tipos 1 e 2. Do tipo 1 ela traz a ausência de autoanticorpos e o estereótipo do paciente jovem e magro. Já da DM 2 ela traz o quadro de manifestações. É por isso que é muito difícil identificar uma DM MODY e, por vezes, o paciente acaba recebendo o diagnóstico errado. COMPLICAÇÕES As principais complicações da diabetes costumam ser divididas em 2 grupos: agudas ou crônicas. As agudas, como já é de se esperar, são questões mais emergenciais. As crônicas são as mais comumente encontradas na prática clínica ambulatorial e, por tanto, precisam fazer parte da nossa investigação para todo e qualquer paciente com suspeita ou diagnóstico de Diabetes. Altos níveis glicêmicos acabam comprometendo a estrutura vascular e por isso que é comum ouvir que “Diabetes causa doença de vaso!”. Mas a questão é que é justamente essa lesão vascular crônica que acaba levando a uma série de complicações, que nós podemos classificar em 2 grupos: 8 Letícia M. Dutra Microvascular: O diabetes provoca lesão endotelial através do aumento da inflamação na parede vascular através do estresse oxidativo. O processo de forma crônica leva a alterações da vasodilatação e lesões graves como trombose e leitos vasculares incompetentes. Retinopatia Diabética; Nefropatia Diabética; Neuropatia Diabética; Pé Diabético. Macrovasculares: O processo macrovascular é semelhante ao microvascular, já que a diabetes também gera inflamação endotelial. A inflamação, juntamente com a glicolisação de proteínas e aceleração do processo ateroesclerótico propicia o aceleramento do processo aterotrombótico, gerando a longo prazo obstruções que levam a insuficiência sanguínea e comprometimento do leito vascular. Doença Arterial Coronariana (DAC); Doenças Cerebrovasculares; Arteriopatia Periférica. As complicações macrovasculares são mais relevantes do ponto de vista de mortalidade e por isso a gente deve investigar na anamnese do paciente a presença dos sintomas característicos dessas doenças. Já com relação as complicações microvasculares, a apresentação clínica é mais discreta e aí é importante que além das queixas, a gente investigue mais a fundo e faça uma avaliação também na hora do exame físico, principalmente com relação aos olhos e pés. OLHOS (FUNDOSCOPIA) DM está associada a erro de refração, catarata, glaucoma e retinopatia diabética Aumenta em 25x os riscos de perda visual Parente (1º grau) com DM PÉS Inspeção Unhas Infecção fúngica Barotrauma Calos Pulsos Pedioso dorsal Tibial posterior Sensibilidade Teste do monofilamento +1 Vibração (com diapasão ou biotensiômetro) Reflexo (tornozelo) Dolorosa DIAGNÓSTICO O diagnóstico de diabetes requer uma anamnese buscando os 4 Ps característicos, mas também a presença de eventuais complicações e de fatores de risco, como erro alimentar e sedentarismo, por exemplo. Por outro lado, se o paciente já tiver sido diagnosticado, é imprescindível que a gente o questione sobre o início da doença, episódios de hipoglicemia e também sobre o atual tratamento que ele vem realizando. Contudo, para fechar o diagnóstico são necessários exames laboratoriais, são eles: Glicemia de jejum: ≥ 126mg/dL - Jejum definido por não ingesta calórica por pelo menos 8 horas. Jejum por 8h e depois será colhida uma amostra de seu sangue para avaliar o nível glicêmico. Mais barato e acessível. Glicemia tempo de 2 horas do TOTG: ≥ 200mg/dL Teste ouro. O TOTG, também chamado de TTGO, é um exame realizado em 3 etapas: Realização de um glicemia em jejum; Ingestão oral de 75g de glicose anidra dissolvida em água; Coleta de amostra após 2h para medir glicemia. Hemoglobina Glicada (HbA1c): ≥ 6,5% - HPLC em laboratório com certificação NGSP Glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL - Glicemia capilar, dextro, HGT - Somente tem valor diagnóstico na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia (4ps) IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES Glicemia de Jejum < 100mg/dL 100-125mg/dL (Glicemia de jejum alterada) ≥ 126mg/dL (TOTG) < 140mg/dL 140-199mg/dL (Intolerância à glicose) ≥ 200mg/dL Hemoglobi na Glicada (HbA1c) < 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5% Hemoglobina Glicada (HbA1c) – sensibilidade da Hb a glicose Obs.: alvo de TTO < 7% Por fim, a HbA1c é um exame com menor sensibilidade, mas que reflete o controle glicêmico do paciente nos últimos 2-4 meses. Comoé que pode isso? É o seguinte: a HB glicada é resultado de uma reação não enzimática entre a glicose e a HB do pact. Parte da glicose circulante tende a se associar com a hemoglobina do sangue, tornando-a glicada. Assim, quanto maior for o nível glicêmico, mais desse composto haverá no sangue. E por que 2-4 meses? Porque é o tempo da meia-vida das hemácias! Obs.: variações da Hb glicada HbA1c falsamente alta HbA1c falsamente baixa *na ausência de hiperglicemia inequívoca, resultado deve ser confirmado 9 Letícia M. Dutra A partir disso tudo, a gente acaba se perguntando: e qual exame devo pedir? Bem… a primeira coisa que a gente tem que ter em mente é que para podermos fechar o diagnóstico de DM é necessário a gente obter 2 exames laboratoriais alterados e aí, de maneira prática, a gente pode escolher qualquer um dos 3 que vimos pois eles têm poder diagnóstico muito semelhante - no entanto, como a Glicemia em Jejum é mais barata e mais fácil de ser realizada, ela acaba sendo a nossa primeira opção. E aí, na segunda vez, a gente pode repetir o mesmo exame já solicitado ou então pedir para que seja feito um dos outros dois. Alterações devem ser confirmadas como: Repetir o mesmo teste Repetir o teste ouro Outro teste na mesma coleta Caso o primeiro exame indique um quadro de pré diabetes, o recomendado é que o segundo exame solicitado seja um TTGO, pois aí nós vamos sobrecarregar o pâncreas para ver se ele realmente está funcionando bem. A partir disso daí, nós poderemos cair em 3 situações diferentes: 2 exames normais No máximo pré-diabético 1 exame normal + 1 exame alterado Repete o exame alterado ou pede um diferente dos 2 anteriores 2 Exames alterados Diagnóstico de Diabetes 4Ps + Glicemia aleatória ≥ 200mg/dL = Diagnóstico de DM DESCOMPENSAÇÃO FRANCA: Caso o paciente chegue no consultório com um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e com uma glicemia aleatória (daquelas colhidas com glicosímetro) ≥ 200mg/dL a gente já pode fechar o diagnóstico de DM sem precisar de nenhuma exame laboratorial Pode acontecer de não encontrarmos nada nessa avaliação do paciente, mas, mesmo assim, continuar acreditando que ele tem predisposição para DM. E aí? O que fazer? Índice HOMA- IRβ HOMA-IR- β que vai fazer a dosagem da glicemia e dos níveis séricos de insulina no paciente e, daí, associar esses dois valores em uma fórmula específica. Contudo, apesar de muito bom para detectar a predisposição, é um exame bem caro e que não está disponível no SUS. O Índice de Homa é uma medida que aparece no resultado do exame de sangue que serve para avaliar a resistência à insulina (HOMA-IR) e atividade do pâncreas (HOMA-BETA) e, assim, auxiliar no diagnóstico da diabetes. Os valores normais do Índice Homa para adultos podem variar de acordo com o Índice de Massa Corporal, porém, de forma geral, os valores são: - Valor de Referência do Homa-IR: inferior a 2,15; - Valor de Referência do Homa-Beta: entre 167 e 175. Monitorização de cetonas na urina e no sangue Na vigência de doença intercorrente, os pacientes devem ser alertados a monitorar as cetonas na urina e/ou no sangue. Infelizmente, isso não tem sido rotina no Brasil, seja pela dificuldade de conseguir fitas para cetonas na rede pública, seja pela falta de sistematização do seu uso. No entanto, o consenso sobre monitorização da ISPAD recomenda, principalmente para crianças e adolescentes usuários de bomba de insulina, a monitorização das cetonas, em especial com fitas para aferição capilar. Essa medida deve ser realizada toda vez que o paciente estiver doente e com hiperglicemias mantidas (≥ 250 mg/dL). A medida de β-hidroxibutirato (β-OHB) no sangue tem sido mais efetiva que a medida de cetonas na urina para prevenir internações por cetoacidose. Considera-se que haja correlação entre β-OHB e cetonas urinárias (Tabela 6), e a interpretação clínica dos valores depende dos níveis encontrados e do quadro clínico (Tabela 7). Tabela 6. Correspondência entre β-OHB e cetonas urinárias. β-OHB (mmol/L) Cetonas urinárias 0,1 a 0,9 + 0,2 a 1,8 ++ 1,4 a 5,2 +++ Tabela 7. Interpretação dos resultados da aferição de cetonas no sangue e conduta recomendada. β-OHB (mmol/L) Conduta < 0,6 Nenhuma ação 0,6 a 1,5 Pouca alteração; indicam-se líquidos com carboidratos em caso de glicemia < 180 mg/dL 1,5 a 3 Risco de cetoacidose; recomendam-se fluidos orais e insulina ultrarrápida subcutânea > 3 Geralmente ocorre cetoacidose diabética; é preciso contato médico urgentemente Rastreio Como é realizado o rastreio para os pacientes com a doença? Inicia aquele esquema de diagnóstico com todo mundo? Não! De acordo com as diretrizes mais atuais, a gente só deve fazer o rastreio de DM em pacientes que tenham ao menos 1 desses 2 critérios: Idade ≥ 45 anos Obesidade +1 fator de risco (mínimo) 10 Letícia M. Dutra Tabela 1 – Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco: • História de pai ou mãe com diabetes; • Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti- hipertensivos em adultos); • História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg (macrossomia fetal); • Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL- C baixo (<35 mg/dL); • Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose (TOTG) ou glicemia de jejum alterada (110 a 125mg/dL); • Obesidade severa(IMC >40 kg/m2), acanthosis nigricans (manchas enegrecidas em pescoço, região inguinal e axilas, sinal de ↑ de insulina circulante); • Síndrome de ovários policísticos; • História de doença cardiovascular; • Inatividade física; OU Idade ≥ 45 anos; OU Risco cardiovascular moderado (Ver Cadernos de Atenção Básica, nº 37 – Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica). Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013 TRATAMENTO O tratamento envolve desde a adoção de uma terapia não medicamentosa e também a administração de drogas orais e/ou até mesmo insulina. DIABETES MELLITUS – TRATAMENTO Não farmacológico Mudança no estilo de vida Sensilibilizadores à insulina Biguanidas: Metformina Glitazonas: Poliglitazona Secretagogos independentes da glicose Sulfaniureias: Tobutamida Gliclazida Glibenclamida Glimepirida Glinidas: Nateglinida Repaglinida Secretagogos dependentes da glicose Inibidores de DDP- IV: Saxagliptina Sitagliptina Vildagliptina Análogos da GLP-1: Liraglutida Exenatida Outros Inibidores de SGLT-2: Depaglifozida Inibidores de α-glicosidades: Acarbose Insulinoterapia Prandial: Rápida (regular) Ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glusina) Insulina Basal: Ação intermediária (NPH) Ação prolongada/ lenta - Glargina - Detemir - Degluteca Tratamento Não Farmacológico O tratamento farmacológico corresponde àquela velha mudança do estilo de vida (MEV). Ele está indicado para todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos e envolve: a) Adequação alimentar através de dietas com baixo nível calórico; b) Atividade física (150min/ sem); e também c) Cessação do tabagismo, já que essa prática pode aumentar muitos os riscos DM. Tratamento Farmacológico Consiste na administração de drogas antidiabéticas e ele ganha bastante espaço quando a MEV sozinha não é suficiente para dar conta de controlar a DM e também para manter a estabilização clínica após o controle com a insulina. Meta glicêmica SBD ADA Hemoglobina glicada < 7% < 7% Glicemia em jejum < 100mg/dL 80-130mg/dL TOTG < 160 mg/dL < 180 mg/dL Alvos do TTO: Hb1c < 7,0% Pode ocorrer alvos individualizados: Alto risco de hipoglicemia Tempo de DM, Comorbidades Motivação, Sistema de saúde Existem 8 principais classes de medicamentos disponíveis para o tratamentoda diabetes e para ficar didático, vamos dividi-los em 4 grupos com base na ação que exercem no corpo: Sensibilizadores à insulina Secretagogos de insulina independentes da glicose Biguanidas Sulfoniureia Glitazonas (Tiazolinediona Glinidas Secretagogos de insulina dependentes de glicose/ Incretinomiméticos Outros/ Expoliadores de glicose Inibidores de DPP-IV Inibidores SGLT2 Análogos da GLP-1 Inibidores da α glicosidase 11 Letícia M. Dutra Racional Terapêutico Diagnóstico de DM sem IRC Metformina Dosar B12 Checar tolerância gastrointestinal Glicemia acima do alvo (HbA1c) Adicionar outro ADO (antidiabético oral) Características do medicamento Potencial de ↓ glicada Risco de Hipo Peso Custo Sulfoniureia +++ ↑ $ Glitazonas Tiazolinediona ++ ↑ $$ Inibidores de DPP-IV + - $$ Análogos da GLP-1 +++ ↓ $$$ Inibidores SGLT2 ++ ↓ $$$ Insulina ++++ ↑ $ Características do pct Fármaco Perda de peso Análogos da GLP-1, Inibidores SGLT2 IC Inibidores SGLT2 DRD – doença renal de diabetes (Clearance > 30) Inibidores SGLT2, Análogos da GLP-1 Muito longe do alvo Análogos da GLP-1, Insulina, Sulfoniureia Esteatose hepática Glitazonas Tiazolinediona, Análogos da GLP-1 Risco de hipoglicemia Evitar SU Preço Sulfoniureia SUS . Classificação dos fármacos 1. Sensibilizadores à Insulina: Compondo esse grupo estão 2 classes de drogas que atuam promovendo a diminuição da resistência insulínica (dentre outras coisas). BIGUANIDAS: A única representante dessa classe é a Metformina, que, aliás, é o medicamento mais utilizado no tratamento de pacientes diabéticos, uma vez que ela está indicada para todos os pacientes DM 2 que não tenham contraindicação. Obs. inclusive, a Metformina pode ser prescrita para os pré-diabéticos que tenham pelo menos 2 fatores de risco para DM. Por que isso? Para que ele tenha mais tempo para esperar os efeitos da MEV. Prescrição Adm: 500 – 2550 mg/dia Iniciar: com dose mínima e aumento progressivo - Metformina XR 500 ou Metformina 850 mg 1x dia às refeições Dose máx. depende do ClCr: Mecanismo de ação: - Atua através da ativação do AMPc: No MEE facilita a captação de glicose, assim ↓ glicemia Fígado: ↑ a sensibilidade da insulina, portanto o fígado ↓ a produção de glicose Pancreas: ↑ captação periférica de insulina, ↓ a secreção de glucagón = ↓ liberação de glicose hepática TA: ↓ lipólise O principal de todos é sobre o fígado, reduzindo a gliconeogênese hepática, que é a maior responsável pelos altos níveis glicêmicos no paciente diabético. Além disso, em menor escala, ela também retarda a absorção intestinal de carboidratos e aumenta a translocação de GLUT-4 na periferia (especialmente em células musculares), o que diminui a resistência insulínica (↑ efeito periférico da insulina no fígado) Contraindicações Alguma insuficiência (renal, cardíaca…) Hepatopatia Acidose Grave Gravidez Cuidado em > 80 anos ClCr < 30 Acidose láctica Cuidado: uso concomitante de drogas nefrotóxicas, suspender antes do contraste e de procedimentos cirúrgicos (voltar 2 dias depois) Efeitos Adversos: Gastrointestinais: Dor abdominal; Diarreia; Empachamento, náusea, vômito Deficiência de B12 demência Obs. podem ser resolvidos com a utilização de comprimidos de liberação lenta. 12 Letícia M. Dutra Estágio DRC ClCr (mL/min/1,73 m²) Dose máx diária 1 > 90 2250 mg 2 60-90 2250 mg 3A 45-60 2000 mg 3B 30-45 1000mg 4 15-30 Não usar 5 <15 Não usar Evite se filtração renal (FR) instável e avalie FR com cuidado 3A: não iniciar nesse estágio, se em uso, manter ClCr < 30: não usar pelo risco de acidose láctica Benefícios: Redução de peso + efeito anorexígeno cardioproteção?, neuroproteção?, Segurança cardiovascular Menor mortalidade no CA de mama e cólon, baixo custo GLITAZONAS: Também conhecida como Tiazolidinediona (TZD), essa classe de fármacos tem como principal representante a Poliglitazona, que é a nossa 2ª opção de droga quando o paciente tem contraindicação ou não respondeu bem à Metformina. Prescrição Pioglitazona: 15- 45 mg/ VO 1x dia - Iniciar 15 mg - Incrementar até 45 mg conforme HbA1c - Se piora de insuficiência cardíaca, edema limitar em 30 mg - Sem necessidade de ajustar função renal, mas atentar para o risco de edema Mecanismo de ação: possui um efeito genômico (ou seja, vai demorar semanas para agir): ela vai atuar sobre um receptor nuclear conhecido como PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated receptor-γ GAMA – alteram a expressão das célula totipotentes), que está relacionado aos tecidos adiposo e muscular, promovendo o metabolismo da glicose e também a produção de adipócitos. (↑ efeito periférico da insulina no músculo) ↓ Lipólise, ↓ produção de ácidos graxos, TNFα, adiponectina Em cima disso, a gente percebe que a ação do fármaco sobre esse receptor, além de diminuir a resistência insulínica nos tecidos adiposo e muscular, também está relacionado a uma maior formação de adipócitos (e, por isso, ganho de peso) nas regiões periféricas do corpo. - Evita que a gordura acumule no fígado, mas se armazena no TA subcutâneo, melhorando o perfil glicêmico. Contraindicações • Insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV) • Insuficiência hepática (cirrose Child B/C) • Gravidez Efeitos adversos • Edema (por isso a contraindicação para IC) • Insuficiência cardíaca Osteoporose • Ganho de peso (piora adesão ao tratamento) • Infecção em trato respiratório alto (Sinusite/Faringite) Anemia dilucional Cefaléia Câncer de bexiga Benefícios: Baixo risco de hipoglicemia – pq melhora a sensibilidade Bem tolerada Melhora esteatse hepática ↓ risco de AVC 2. Secretagogos independentes da glicose: Como o nome já indica, aqui nesse grupo foram reunidas as drogas que atuam favorecendo a secreção de insulina, independentemente da presença de glicose Mecanismo de ação: O efeito desses medicamentos é sobre as células β do pâncreas. Basicamente, o que eles fazem é bloquear os canais de K+, o que leva a uma despolarização da membrana plasmática e consequente abertura dos canais de Ca+2. O influxo de cálcio, então, favorece a degranulação das vesículas com insulina, liberando o hormônio no meio externo. SULFONILUREIAS: Essa classe de drogas, juntamente com a das biguanidas, é uma das mais utilizadas no tratamento de Quando a gente entende todo esse mecanismo, fica fácil convir de que as sulfonilureias só terão efeito nos pacientes que ainda tiverem células β preservadas - aqueles em estágio mais avançado não se beneficiam. Contraindicações • Insuficiência renal; • Insuficiência hepática; • Gravidez. • Cuidado em idosos 13 Letícia M. Dutra pacientes diabéticos e as suas principais representantes são: 1ª geração: Tolbutamida 2ª Geração: Gliclazida MR 30 e 60 mg, Glibenclamida 5 mg 3ª geração: Glimepirida 1, 2 3 4 mg, Glipizida 5 mg Evitar Glibenclamida (1/2 vida 24 horas) (SUS) pelo risco de hipoglicemia Preferir a Glicazida Evitar Clopropramida pela ½ vida longa (48 - 72 horas) = risco de hipoglicemia – se intoxicação o pct precisa ficar internado por até 72 horas Liberam insulina independente da glicemia = risco de hipoglicemia Efeitos adversos: • Hipoglicemia - Glibenclamida (pelo aumento de insulina - inclusive é por isso que devemos ter cuidado ao indicar esses medicamentos para idosos); • Ganho de peso (já que há um aumento do efeito insulínico). Possivel efeito cardiovascular: alteração no pré- condicionamento cardíaco Benefícios: Alta potencia Ganho de peso (pode ser benéfico no idoso) Prescrição Iniciar com dose mínima e progredir aos poucos Glibenclamida 5 mg Glipizida5mg Gliclazida MR 30 e 60 mg Glimeprida 1, 2 e 4 mg Dose máxima 2,5 – 20 mg 2,5 – 20 mg 120 mg 1 – 8 mg Posologia 1 - 3/dias antes das refeições 1 - 3/dias antes das refeições 1 cp/ dia 1 - 2/dias antes das refeições TFG 30 - 60 Evitar Sem ajuste Sem ajuste Sem ajuste TFG < 30 Evitar Sem ajuste/ risco de hipo Evitar Evitar Diálise Evitar Evitar Evitar Evitar GLINIDAS: Sendo representada principalmente pela Repaglinida e pela Nateglinida, essa classe de medicamentos atua de forma muito semelhante às sulfonilureias: promovem a secreção de insulina pelo mesmo mecanismo de ação. A diferença entre elas é apenas o tempo de meia vida das drogas, que é bem menor no caso das glinidas. Dessa forma, o seu uso deve ser sempre antes de alguma refeição, para que ela consiga reduzir a glicemia pós-prandial - é por isso que a sua principal indicação é em casos de pacientes que não tem horário fixo para as refeições. Prescrição Antes das refeições Mecanismo de ação: Diante disso, conseguimos perceber que as glinidas atuam apenas sobre os momentos de pico de insulina, mas não sobre o nível basal desse hormônio, de modo que essas drogas não podem ser utilizadas isoladamente. Obs. além disso, também não podem ser prescritas juntamente com uma sulfonilureia, afinal o mecanismo de ação das duas é o mesmo. Contraindicações • Gravidez. • Cuidado em idosso Efeitos Adversos Hipoglicemia (em menor intensidade do que nas sulfonilureias) Ganho de peso Benefícios: Ação rápida ( ½ curta) Útil para controle da glicemia pós-prandial < Risco de hipoglicemia 3. Secretagogos dependentes da glicose/ INCRETINOMIMÉTICOSe: as drogas desse grupo vão atuar sobre as incretinas INIBIDORES DE DPP-IV: Essa classe é representada principalmente por 3 fármacos: Vildagliptina, Sitagliptina e Saxagliptina Prescrição Mecanismo de ação: se baseia em inibir a enzima DPP-IV (Dipeptidil peptidase 4), cuja função é degradar as incretinas que foram liberadas após a alimentação. A partir disso, sem sofrer degradação, as incretinas têm o seu efeito prolongado, ou seja: há um maior estímulo à liberação de insulina (CONTROLE DE GLICOSE DEPENDENTE – se não come, não há insulina) - Efeito neutro no peso Por conta desse seu mecanismo, esses medicamentos estão pouco relacionados à hipoglicemia e também não possuem muitas contraindicações, no máximo alergias - mas, no geral, são bem tolerados. Efeitos Adversos Nasofaringite, IVAs Cefaleia e/ou Tontura Diarreia 14 Letícia M. Dutra Saxagliptina: ↑ risco de IC Alogliptina: internação em pct com IC, ↑ risco de descompensação Mialgia e artralgia Pancreatite Obs.: Contudo, é importante destacar que eles são bem caros e não estão disponíveis no SUS, de modo que acabam não sendo utilizados na prática - exceto se a gente considerar que a prática é a clínica particular, obviamente. Cuidado com a Saxagliptina/ alogliptina: ICC AGONISTA DO RECEPTOR de GLP- 1: Sendo representada pela Exenatida e pela Liraglutida, principalmente GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon. Prescrição Geralmente SC, progredir lentamente as doses. Exanatida (Byetta) Liraglutida (victoza) Lixisenatida (Lyxumia) Albiglutida (eperzan) Dulaglutida (Trulicity) Semaglutida (Ozempic) Mecanismo de ação: Essa classe de medicamentos atua mimetizando uma das incretinas (no caso: o GLP-1) e, assim, estimulando a liberação de insulina. ↑ liberação de insulina quando necessário ↓ glucagon A sua administração deve ser subcutânea - diferente de todas as outras drogas que vimos até aqui (que são orais) – e o seu efeito depende dos níveis de glicose, ou seja: se a glicemia estiver baixa, elas não vão atuar, o que implica dizer que o risco de hipoglicemia é muito baixo! Alto custo (aprox.. R$ 800,00 Mês) Antidiabéticos X ↓ risco de risco cardiovascular Benefícios: Além disso, uma outra vantagem dessa classe é que os medicamentos conseguem reduzir bastante o peso e inclusive são usados no tratamento de obesidade, até porque praticamente não há contraindicações para seu uso - de novo: no máximo alergias (mas também são bem tolerados). Tumor medular de Tireoide Dulaglutida (Trulicity): iniciar 0,75 mg/semanal – em idosos e depois em 2 a 4 semanas: 1,5 mg Em adultos: iniciar: 1,5 mg Efeitos Adversos • Efeitos no TGI: Náuseas • Possibilidade de pancreatite aguda injetável Perda de peso (evitar idosos frágeis) Câncer de pâncreas? Tumor medular de Tireoide? Semaglutida (Ozempic): iniciar 0,25 mg/semanal - De 2 a 4 semanas: 0,5 mg - De 4 a 8 semanas: 1,0 mg Liraglutida (victoza): iniciar 0,6 mg/dia - Aumentar 0,6 a cada 7 – 14 dias até 1,8 mg - Para perda de peso: até 3 mg 4. Outros (ESPOLIADORES DE GLICOSE) INIBIDORES DE SGLT-2: Essa classe é representada Dapaglifozina, Prescrição Canaglifozina: 300 mg 1 x dia Daptaglifozina: 10 mg 1 x dia Empaglifozina: 25 mg 1 x dia * Cetoacidose euglicêmica: para o organismo evitar de produzir cetoácidos, existe a necessidade do contato com a insulina, se perde glicose sem precisar de insulina. Se adm no DM tipo1, ele ↓ a glicose sem aplicar insulina, podendo entrar em CAD Mecanismo de ação: um medicamento que atua inibindo uma proteína renal conhecida como SGLT-2 e o que essa proteína faz é reabsorver a glicose do filtrado. Ou seja, inibindo a sua ação, a gente aumenta a glicosúria e, consequentemente, reduz os níveis glicêmicos do paciente - o que também favorece a perda de peso. Antidiabéticos X ↓ risco de risco cardiovascular Contraindicações: Candidíase recorrente Comprometimento renal grave (o rim já não está funcionando muito bem, então o medicamento não terá qualquer efeito – ClCr <30) Gravidez e lactação Evitar durante internação DM 1 ou DM2 descompensado ou em uso de insulinoterapia basal-bolus Efeitos Adversos: Glicosúria Maior risco de ITU (já que haverá uma maior 15 Letícia M. Dutra Benefícios: Efeito glicosúrico – 100 / 120 mg/dL ↓ glicemia ↓ PA ↓ peso ↓ ác. Úrico ↓ mortalidade concentração de glicose no trato urinário Cetoacidose euglicêmica* Piora da incontinência urinária ↓ PA Risco de desidratação Canaglifozina: Fraturas e ↑ risco de amputação Inibidores da absorção intestinal de glicose INIBIDORES DE α-GLICOSIDASES Tendo como único represente a Acarbose (miglitol) Prescrição Adm: 150 – 600 mg/dia em 3x VO Iniciar 50 mg antes das refeições Mecanismo de ação: essa classe de medicamentos atua impedindo a ação da enzima α-glicosidase, que atua no intestino quebrando as moléculas de carboidrato para facilitar a sua absorção. Assim, sem o efeito dessas enzimas, a absorção de açúcar é retardada e a glicemia, ao invés de fazer um pico pós- prandial, vai se alargar e aí esse padrão se aproxima da capacidade de secreção de insulina dos pacientes diabéticos (que é mais tardia e menos intensa) - ou seja: diferente do que vimos até agora, o que esse medicamento faz não é adaptar a insulina do paciente aos níveis de glicose, mas adaptar a absorção de glicose aos níveis de insulina que ele pode oferecer! Contraindicação: Gravidez Doença Inflamatória Intestinal ClCr < 30 Efeitos Adversos Flatulência (o aumento de glicose no intestino favorece a ação de bactérias, de modo a produzir gases) Dor abdominal, Distensão abdominal, diarreia Discreta perda de peso 16 Letícia M. Dutra 5. Insulinoterapia INSULINA: Feitas de DNA recombinante Classificação da INSULINA Insulina Humana Insulina Análogas Igual a sintetizada pelo pâncreas Insulina regular, NPH Alguma mudança na sequência de a.a, que a fazem ser mais rápidas ou mais lentas. Outra opção de tratamento é a administraçãode insulina no subcutâneo. Nesse gráfico é possível visualizar que a insulina tem uma concentração basal que se mantém ao longo de todo o dia, porém, apresenta picos após as principais refeições do dia e a gente precisa ter isso em nossa cabeça porque na insulinoterapia, o objetivo é criar uma associação que mimetize esse gráfico. Dessa forma, há 2 grupos de insulina: Basal Prandial (em bolus) Insulina Basal Fisiologicamente falando, a insulina basal é aquela que se mantém em níveis constantes ao longo de todo o dia e aí, para mimetizar o seu efeito, nós podemos utilizar insulinas de: Ação intermediária: NPH (SUS) Ação prolongada/lenta: Glargina, Detemir, degludeca Ultralenta Glargina, Detemir e Degludeca: São as nossas melhores opções de insulina basal, uma vez que elas conseguem se manter por um período médio de 24h (ou seja, o paciente só precisará fazer uma aplicação ao dia) e, além disso, ainda não apresentam picos significantes, o que é um fator importante pois diminui os riscos de hipoglicemia. Só para a gente entender melhor isso, pensa o seguinte: se a insulina basal fizesse um pico, a gente não teria como saber o horário exato em que isso aconteceria e aí, caso nesse momento o paciente não estivesse se alimentando, o que tivesse de glicose no sangue seria colocado para dentro da célula e aí ele entraria em hipoglicemia. Obs. a Degludeca tem efeito durante mais de 24h e o maior benefício disso é que se cria um intervalo de proteção em relação ao horário da tomada do medicamento, de modo que o paciente pode se atrasar um pouco e ainda assim terá seu nível de insulina basal garantido. NPH: Diferente das opções anteriores, a NPH é uma insulina de ação intermediária, tendo efeito por apenas 12h (ou seja, serão necessárias, no mínimo, 2 aplicações por dia: uma de manhã e outra de noite) e ela também possui um pico significante, o que a afasta do que seria considerado fisiológico. Contudo, essa é a única opção de insulina basal disponibilizada pelo SUS, de modo que acaba sendo mais frequentemente utilizada do que as demais. Possui protamina: faz com que a NPH dure + do que a regular NPH: cor leitosa Distribuída no SUS Insulina Prandial Já a insulina prandial, por sua vez, é a responsável por fazer o pico após as refeições e depois ceder para voltar aos níveis basais. Então nesse caso, o paciente precisa fazer uso dessas insulinas antes de cada refeição principal. Ação ultrarrápida (S): Lispro, Aspart, Glulisina Ação rápida: Regular Lispro, Aspart e Glulisina: As insulinas de ação ultrarrápida são aquelas que começam a fazer efeito de forma mais imediata (só precisam ser aplicadas 15min antes da refeição) e cujo tempo de ação é mais curto, o propicia que ela forme um pico muito semelhante ao fisiológico. Regular: Já a insulina Regular, que possui ação rápida, é aquela que demora um pouco para surtir efeito (então precisa ser aplicada 45min antes da refeição) e ainda tem um tempo de ação mais longo, formando picos mais alargados e diferentes do que considerado fisiológico. Contudo, essa é a única insulina prandial que está disponível pelo SUS e, portanto, acaba sendo a mais utilizada no cenário brasileiro. O tratamento ideal através da insulinoterapia é aquele que melhor se aproxima do que é considerado fisiológico. Em cima disso, o melhor seria associar uma insulina basal de ação prolongada (como a glargina) com uma insulina prandial ultrarrápida. Perceba que nessa terapia, o gráfico de insulina formado seria bem semelhante ao fisiológico que já vimos: No entanto, em se se tratando de SUS, a única opção de tratamento com insulina que está disponível é a associação entre uma insulina basal de ação intermediária (NPH) com uma insulina prandial de ação rápida (Regular). 17 Letícia M. Dutra Como podemos ver abaixo, o gráfico final acaba diferindo um pouco do fisiológico, no entanto, ainda assim é um tratamento eficaz no controle da DM. Insulinoterapia Insulina Prandial Cobrir picos glicêmicos Insulina Basal Cobrir liberação hepática de Glicose Análogas Insulina Humana Análogas Ultrarrápida Rápida Intermediária Lenta Ultralenta (S) Asparte /FIASP (Novorapid®), Lispro (Humalog®), Gluisilina (Apidara®) Regular Regular inalatória Afrezza NPH Possui protamina: faz com que a NPH dure + do que a regular NPH: cor leitosa - Degluteca - Glargina 100 UI/ml (Lantus®, Basaglar®) - Detemir (Levemir®) - Glargina 300 UI/ml (Toujeo®) - Degludeca (Tresiba®) Início de ação 15 min 30 min – 1 h 12 min 2-4 horas 2-4 horas - Glargina 300 UI/ml (Toujeo®): 6h - Degludeca (Tresiba®): 21-41 min Pico de ação 1h 2-4 horas 30 min 4 – 10 horas Determir: 6-8 horas Glargina: - - Duração do efeito terapêutico 4 horas 5 – 8 horas 3-4 horas 10 – 18 horas Determir: 18 - 22 horas Glargina: 24 horas Glardina U-300: 36 h - Degludeca >42 h Adm Pode ser aplicada imediatamente antes ou até depois da refeição EV ou SC, 30 min antes das refeições (Regular em pó seco para inalação) Opção: 4, 8 ou 12 UI Precisa homogeneizar antes do uso pode ser misturada com qualquer insulina prandial Determir: precisa ser aplicada 2 x dia Não pode ser associada com nenhuma outra Não precisa de horário fixo para ser aplicada. Decludeca pode ser associada com prandiais Menor risco de hipoglicemia (tem < duração) Alto custo: 1.500,00 mês Distribuída no SUS Menor risco de hipoglicemia que a NPH (menor pico) Mudança de dose leva > 72 horas para refletir no controle Menor risco de hipoglicemia que a NPH (menor pico) Alto custo CUIDADOS NA INSULINIZAÇÃO 1. Hipoglicemia Valores Sintomas Procedimento Leve: 69 – 50 mg/dL Fraqueza, mal estar, bom nível de consciência Ofertar 1 colher de sopa de açúcar ou 1 copo de refri comum Moderada: 50 mg/dL Tremores, suor frio, taquicardia, confusão mental Ofertar 2 colheres de sopa de açúcar ou 2 copos de refri comum Grave: < 30 mg/dL Perda de consciência, convulsões - Verificar Glucagon - Socorro imediato Obs: Glucagon é um hormônio contrarregulador que faz com que o fígado ↑ a produção de glicose Existe glucagon em ampola Após 15 minutos da correção da hipoglicemia, deve-se medir a glicemia – para verificar se ouve correção, se não houve a correção o pct precisa alimentar Causas de hipoglicemia/ Fatores desencadeantes: Erro alimentar Erro de dose e horário de insulina Insuficiência renal, hepática (faz com que a insulina fique mais tempo no organismo) 18 Letícia M. Dutra 2. Cuidados com a insulina Estocagem Antes de abrir: Estocar o frasco fechado na geladeira a 4°C (2 a 8°C – gaveta das frutas) Se congelar, desprezá-la Após aberto:: T° ambiente (15° a 30°C) – “doi menos = melhor adesão” Refrigeração (2° a 8°C) Após 1 mês de uso: descartar Seringas e agulhas Seringas podem ser reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas - Riscos da reutilização de seringas e aplicação no mesmo local: ↑ risco de lipohipertrofia (inflamação do tecido gorduroso, não tem absorção adequada). - Não se recomenda higienização da agulha com álcool - Descarte da seringa acoplada com a agulha em recipiente próprio. Cuidados no preparo da insulina 1.Higienização Mãos Sitio de aplicação Tampa do frasco da insulina 2.Homogeinização - Rolar frasco entre as palmas das mãos (NPH – pós de protamina) - Introduzir volume de ar dentro do frasco – para não criar vácuo 3.Coleta de insulina / Aspiração - Introduzir agulha no centro da tampa perpendicularmente. Quando usar 2 tipos de insulina no mesmo horário (basal + bolus) podem ser misturadas na mesma seringa apenas se a basal forNPH. Quando houver associação de insulina: 1º aspirar a rápida ou ultrarrápida e depois NPH ou degludeca. Aplicação: rodizio dos sítios de aplicação - Ambulatorialmente são aplicadas no tecido subcutâneo (2 – 3 dedos da cicatriz umbilical) - Fazer a prega antes de aplicar Canetas de insulina com agulha de 4 mm dispensam a necessidade da prega - Após injeção permanecer de 5 a 10 segundos com a agulha no subcutâneo Canetas e seringas Tecnologia no DM Bomba de insulina Monitorização contínua, podendo estar ligado a bomba de insulina favorecendo a regulação da glicemia DECISÃO TERAPÊUTICA A escolha do tratamento depende do tipo de diabetes! Insulinoterapias DM tipo 1 No caso dos pacientes com DM 1 é bem mais fácil. Lembra que nesse tipo da doença, o problema todo é que a insulina não vai ser produzida por conta da destruição das células β. Ou seja: não vai adiantar nada dar um secretagogo ou alguma droga para diminuir resistência. O jeito então é seguir pela insulinoterapia em esquema pleno - no caso, insulina basal-bolus. Dose total de insulina: 0,4 a 0,8 UI/Kg, sendo: 50 – 60% prandial 40 – 50% basal (para “cobrir a secreção hepática de glicose) Ex. pct com 100 Kg = aprox. 60 UI, sendo 50% basal e 50% bolus Insulina Basal: Longa ação (Glargina): 30 UI/1x NPH: 10 + 10 + 10 (Antes das refeições) OU Esquema 2/3 e 1/3 ⅔ manhã = 20 UI ⅓ noite = 10 UI Insulina prandial (rápida ou ultrarrápida) 30 UI dividido em 3x = 10 UI antes do café, 10 IU antes almoço e 10 UI antes jantar. - Sendo esse um esquema fixo de dose, que exige que o pct se alimente com quantidades semelhantes de carbo durante as refeições 19 Letícia M. Dutra Dose prandial: contagem de carboidrato DTD (dose total diária) = 0,6 UI/kgx 100 Kg 60 UI Relação de ingesta de carboidratos = 500/DTD 500/60 UI Significa que: 1 UI de insulina queima 8 gr de carbo Correção/Fator de sensibilidade (FSI) DTD (dose total diária) = 0,6 UI/kgx 100 Kg 60 UI SFI = 1500 a 1800 /DTD 1800/ 60 UI Significa que: 1 UI de insulina baixa 30 mg/dL de glicose Prescrição: insulina prandial (rápida ou ultrarrápida), conforme glicemia capilar – correção 70 – 130 mg/dL 10 UI 131 – 160 mg/dL 11 UI 161 – 190 mg/dL 12 UI 191 – 220 mg/dL 13 UI Manejo/ monitorização - Pré-prandial todos os dias!! - Pré-prandial, 2 horas após as principais refeições e às 3 horas da madrugada a cada 7 a 14 dias - Monitorização de glicemia (LIBRE) Avaliar o período pré e pós prandial para o ajuste das doses: - Se alterado antes da refeição: ajustar a dose da prandial (Regular) - Se alterado após a refeição: ajustar a dose da basal Pré-Diabetes Caso a gente identifique que o paciente está em um quadro de pré-diabetes, a principal medida a ser adotada é a orientação quanto à MEV. É preciso orientar o paciente não só no que tange à realização de atividades físicas, mas também com relação a importância de se ter uma alimentação saudável, evitando, em especial, o consumo de carboidratos. E já dá para entrar com medicamentos aqui? De todos os medicamentos disponíveis para controle da DM, apenas a Metformina mostrou conseguir reduzir o desenvolvimento de diabetes - e só em pacientes com menos de 60 anos! Isso quer dizer que a gente vai prescrever Metformina para todos os pré-diabéticos? Não! A indicação fica restrita a casos específicos como: Obesidade grau II (IMC > 35) História de DM Gestacional HbA1c aumentada > 6% (mesmo com MEV) DM tipo 2 Na terapia de uma paciente com DM 2, é importante levar em consideração 4 perguntas chaves: 1 – Tem insulinopenia? 3 – Há maior risco de hipoglicemia? 2 – Tem resistência insulínica? 4 – Consegue se tratar fora do SUS? Caso o paciente tenha insulinopenia (4 Ps), nós precisaremos passar para ele um secretagogo ou então iniciar uma insulinoterapia - mas essa última só pode ser considerada caso o paciente se enquadre em pelo menos das seguintes indicações específicas: Pacientes com hiperglicemia (Glicemia de jejum > 250 mg/dL ou ao acaso > 300 mg/dL ou HbA1c > 10%) Sintomas de Hiperglicemia (Ps: poliuria, polidspsia, polifagia, perda de peso) Presença de cetonúria e/ou cetonemia ou estado catabólico Complicações agudas: EHH, CAD Situações de estresse: IAM, infecções, cirurgias, etc. Gravidez Falência terapeutica Agora, se o paciente tiver com uma resistência insulínica, aí vamos precisar passar a Metformina e/ou a Poliglitazona. De maneira prática, então, se o paciente DM 2 for assintomático ou tiver apenas sintomas leves e uma glicemia < 200mg/dL, provavelmente ele só tem a resistência insulínica, mas ainda consegue compensar isso através do aumento da secreção desse hormônio, então 20 Letícia M. Dutra para eles a gente pode começar com uma monoterapia usando Metformina ou Poliglitazona. Por outro lado, se ele já chegar com uma glicemia entre 200-300mg/dL e com manifestações (só que não graves) aí é porque além da resistência, ele também já deve estar começando a reduzir produção de insulina, então junto com Metformina/Poliglitazona, a gente deve indicar o uso de um secretagogo - que na maioria das vezes será uma sulfonilureia ou uma glinida, exceto se o paciente tiver acima do peso. Mas e se o paciente tiver com glicemia > 300mg/dL e com manifestações graves? Bem, aí ele já entra naquela indicação para insulinoterapia. Manifestações leves – Glicemia < 200mg/dL Metformina ou poliglitazona Manifestações moderadas – Glicemia 200-300mg/dL Metformina ou poliglitazona + Secretagogo Manifestações graves –Glicemia > 300mg/dL Insulinoterapia Por fim, as duas últimas perguntas não são para definir qual classe será usada e sim para ajudar a escolher qual é a melhor droga em cada situação. No caso de pacientes com um maior risco de hipoglicemia, como é o caso dos idosos e dos pacientes com demência ou algum acometimento cardiovascular, é importante a gente avaliar bem se vamos passar uma sulfonilureia ou uma glinida, por exemplo. Já no que tange ao SUS, a grande questão é que de todas as drogas antidiabéticas que vimos, as únicas disponíveis são a Metformina e 2 sulfonilureias: Glibenclamida e Gliclazida, o que limita nossa decisão terapêutica. No entanto, algumas das outras opções que aprendamos aqui são bastante caras, um análogo de GLP-1, por exemplo, pode chegar a custar cerca de R$ 400,00, então a gente precisa saber o quanto que o paciente pode pagar no seu tratamento para não acabar indicando algo que ele não consegue bancar e aí não aderir ao tratamento. Se ao iniciar a terapia do paciente e ele não responder e continuar descompensado? Bem…aí a gente vai associando outras drogas pra ver se regula, sendo que quando atingirmos a marca de 3 fármacos hipoglicemiantes, a gente já deve começar a refletir sobre a necessidade de introduzir insulina. Quando o DM 2 começa a descompensar, em situações de hiperglicemia importante (no final da noite e no começo da manhã – quando o fígado começa a produzir mais glicose do que o necessário e o pâncreas não corresponde). Existem 2 fenômenos associados a essas situações: 1- Fenômeno do Alvorecer: esses hormônios impedem que o corpo fique sensível à ação da insulina. O resultado é que o nível da glicose aumento entre 4 e 8 horas da manhã, uma reação fisiológica normal conhecida como o fenômeno do amanhecer. (↑ GH e cortisol, que são H contrarreguladores e assim ↑ a glicemia). Conduta: ↑ dose ou utilizar bomba de insulina 2- Efeito Somogyi: hiperglicemia pela manhã, após rebote de hipoglicemia. - ex.: dose alta de insulina NPH durante a noite: na madrugada teve uma hipoglicemia e como resposta a hipo, ocorre um ↑ na glicemia. Conduta: colocar insulina antes de durmir para o pico ser antes da manhã e assim cobrir a glicemia prandial. Insulinoterapia no DM2Uma vez tendo definido que nosso paciente precisa ser insulinizado, o ideal é que a gente vá introduzindo essa terapia de forma gradual e aí o preconizado nas diretrizes é que isso seja feito em 4 etapas. Etapa 1: Insulina Basal + Hipoglicemiante oral: Nesse primeiro esquema nós deveremos manter o tratamento com os fármacos hipoglicemiantes orais e associar apenas uma dose de insulina basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/ dia. Daí, as nossas opções são: NPH bed time Detemir à noite Glargina/Degluteca de manhã/à noite Etapa 2: Insulina Basal-Plus: Se o paciente ainda se mantiver descompensado depois de ter sido introduzida a primeira etapa da insulinoterapia, aí nós seguimos para o segundo passo que consiste em associar uma insulina prandial à basal que já estava em uso, sendo que nós podemos optar por manter ou não os hipoglicemiantes orais. Além disso, caso a gente tenha feito NPH bed time na primeira etapa do tratamento, uma opção aqui pode ser aumentar a sua dose para fazer com que ela cubra o dia inteiro antes de associar a prandial. No entanto, o paciente precisa cooperar com a MEV e ter uma alimentação sem muito carboidrato para evitar picos glicêmicos, já que ele não estará coberto para tal. Etapa 3: Insulina Basal-Plus ampliada: Caso não compense, a gente só vai manter tudo que já estava sendo feito na 2ª 21 Letícia M. Dutra etapa e só adicionar mais uma dose de insulina prandial à terapia do paciente. Etapa 4: Insulina Basal-Bolus: Por fim, se depois disso tudo o paciente ainda continuar descompensado, o jeito é partir para uma insulinização plena, que é quando a gente tenta simular todo o gráfico da insulina através da manutenção da insulina basal ao longo de todo o dia e ainda associa 3 ou 4 doses de alguma insulina prandial. Suspender secretagogos e inibidores de DPP- IV e iSGLT2 Manejo/ monitorização Glicemia de Jejum: Entre 90 e 130 mg/dL: manter dose Se > 130 mg/dl: ↑ dose de insulina Se < 90 mg/d>: ↓ dose de insulina HbA1c: <7%: OK > 7%: fazer glicemias pré e 2 horas pós prandiais Individualizar o TTO Correção de glicotoxicidade Basal bolus 0,4 – 1,0 UI/kg - 50% BASAL: insulina intermediária, lenta ou ultralenta - 50% PRANDIAL: rápida ou ultrarrápida - Correção com insulina rápida ou ultrarápida Basal plus 0,2 – 0,5 UI/kg - 100% BASAL: insulina intermediária, lenta ou ultralenta - Correção com insulina rápida ou ultrarápida Pacientes fora do alvo e/ou impossibilidade do uso de antidiabéticos, manifestam-se com glicemia de jejum alta (devido a alta produção hepática de glicose). E para melhorar a cobertura basal é indicado: 0,2 UI/Kg ou 10 UI SC a noite Se insulina de longa duração, pode ser feita em qualquer horário. CONTROLE GLICÊMICO Uma vez tendo escolhida a terapia apropriada para o paciente, aí a gente só precisa monitorar a glicemia para ver se ela vai ficar controlada ou não. Nesse cenário entram em cenas duas ferramentas bem importantes: o glicosímetro e o exame HbA1c (novamente). O auto monitoramento da Glicemia Capilar (AMGC) através do glicosímetro está indicado para todos os portadores de DM, uma vez que possibilita que o paciente acompanhe os seus níveis glicêmicos ao longo do dia e, com isso, consiga prevenir com mais eficiência os episódios de hipo ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por sua vez, ainda continua sendo o método padrão-ouro para acompanhar os pacientes diabéticos e por isso que ele deve ser repetido a cada 3 meses até que o paciente esteja compensado e, a partir daí, o acompanhamento passa a ser apenas semestralmente! Nesse contexto, o que nos norteia com relação ao manejo dos pacientes são as metas glicêmicas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ou pela American Diabetes Association (ADA). Importante, no entanto, sempre levar em consideração de que paciente nós estamos falando. Isso porque é necessário ser mais rígido quando se trata de pacientes jovens - até por conta da memória metabólica -, mas quando o paciente já é idoso, aí a gente pode ser um pouco mais flexível e aceitar valores acima do indicado pelas sociedades. Obs. memória metabólica é a ideia de que manter a diabetes controlada desde o início diminui bastante os riscos de complicações no futuro. Meta glicêmica SBD ADA Hemoglobina glicada < 7% < 7% Glicemia em jejum < 100mg/dL 80-130mg/dL TOTG < 160 mg/dL < 180 mg/dL MAPA MENTAL CONTROLE GLICÊMICO Mudança hábitos de vida Orientação nutricional Prática de atividade física DM tipo 1 DM tipo 2 ↓ Insulinoterapia ↓ Manhã-Noite OU Múltiplas doses OU Infusão contínua ↓ Complicações agudas • Hipoglicemia • Cetoacidose diabética • Lipohipertrofia Controle glicêmico • Pré-prandial • Pós-prandial • Demandas extras ↓ Modificar esquema terapêutico de acordo a resposta ao tratamento ↓ Rastreio de complicações crônicas • Retinopatia • Nefropatia • Neuropatia periférica • DAC e cerebrovascular ↓ Antidiabéticos orais ↓ Metformina ou combinações ↓ Insulinoterapia: Quadro grave e difícil controle (HbA1c > 9%) ↓ Complicação aguda: Estado hiperosmolar não cetótico 22 Letícia M. Dutra Atletas com diabetes A contribuição da atividade física para o controle do diabetes é indiscutível; no entanto, planejada ou não, ela é uma das causas mais comuns de hipoglicemia. Por sua vez, no exercício físico intenso, como o do atleta, também não são raros os episódios de hiperglicemia durante e após a atividade, com possibilidade de hipoglicemia tardia. As principais fontes de energia para qualquer atleta durante o exercício são lipídios e carboidratos. A participação de cada um depende do tipo, da intensidade e duração do exercício. Inicialmente, a contração muscular usa depósitos de ATP e glicogênio do próprio músculo. Com o aumento da duração, o corpo passa a mobilizar ácidos graxos e aminoácidos para obter energia. Com exercícios de maior intensidade, a necessidade de carboidratos é ainda maior Nos indivíduos com DM1, a capacidade de oxidar os carboidratos ingeridos está prejudicada, e o atleta depende mais do glicogênio muscular e de ácidos graxos livres, tornando-os mais propensos à cetose com exercícios vigorosos. A insulina ajuda a regular a captação de glicose pelo músculo esquelético durante o repouso. Durante o exercício físico, em decorrência da contração muscular, a concentração de adenosina monofosfato (AMP) aumenta, ativando a enzima denominada AMPK (proteína quinase ativada por AMP). O aumento da atividade da AMPK promove a translocação das vesículas contendo transportadores de glicose (GLUT-4), facilitando o transporte de glicose para o músculo de maneira semelhante à da insulina, embora isso ocorra por vias de sinalização diferentes e independentes. Dessa forma, ajustes na alimentação e na medicação, especialmente, podem ser necessários pela capacidade hipoglicemiante do exercício. O efeito da hipoglicemia pode ocorrer até 72 horas após o exercício. Exceção à regra verifica-se no exercício de alta intensidade, que aumenta a produção de catecolaminas, resultando em imediata hiperglicemia. Alguns dos possíveis riscos de hipo e hiperglicemia podem ser observados no Quadro abaixo: Quadro 5. Risco de hipoglicemia e hiperglicemia em praticantes de exercício físico. Hipoglicemia Hiperglicemia - Indivíduos mais jovens; - Exercícios de alta intensidade; - Altos níveis de insulina antes do exercício; - Estresse fisiológico; - Exercício recente; - Ambiente morno e úmido; - História de hipoglicemias; - Desidratação; - Obesidade; - Erros no manejo da quantidade de insulina e carboidrato; - Baixo condicionamento físico; - História de cetoacidose. - Ambiente morno e úmido. -- Hipoglicemia no atleta Alguns atletas preferem ficar mal controlados, para não ter hipoglicemias. O monitoramento
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