Princípios da Cirurgia Oncológica

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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICAPRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
Epidemiologia do câncer no Brasil: de acordo com o INCA, ocorrerão 625 mil casos novos de câncer no país no triênio 2020-2022, sendo os mais incidentes CA de pele não melanoma, mama e próstata, cólon e reto, pulmão e estômago. É a segunda maior causa de morte no país, perdendo apenas para DCV e traumas.
HISTÓRIA
· São observados tumores desde 1600 a.C. no Egito
· Hipócrates foi o 1º a descrever os sinais e sintomas e criou a terminologia carcinoma para nomear a doença
· No século II, Galeno pôde concluir que o CA é uma doença sistêmica
· Depois de cerca de 1500 anos, a ciência passou por uma revolução e desenvolveram-se aspectos como a anestesia, assepsia e microscopia
· Com isso, surgiram cirurgiões muito importantes
· Além disso, também foram desenvolvidos métodos diagnósticos, equipamentos, marcadores tumorais e aperfeiçoaram-se as antigas técnicas cirúrgicas
· O INCA foi criado em 1948 como uma instituição com a principal finalidade de tratar e cuidar de paciente com CA
· Com isso, começaram a surgir muitos artigos científicos focados no CA, levando em consideração principalmente a sobrevida global dos pacientes, o tempo livre de doença que o paciente teve depois do tratamento e a qualidade de vida após o tratamento oncológico
· Existem muitos estudos que comparavam a diferença de sobrevida entre o paciente submetido a cirurgia feita por cirurgião oncológico X cirurgiões de outras áreas. Comparando-se os resultados, os pacientes tratados por pessoas especializadas em tratamento oncológico tinham um melhor prognóstico que o contrário
CONCEITOS BÁSICOS
Operabilidade: quando um indivíduo tem condições de ser operado.
· Exemplo: um paciente com CA de estômago que do ponto de vista do tumor, pode ser perfeitamente retirado, porém o paciente possui uma quantidade de comorbidades e um risco à cirurgia tão grande que os riscos da cirurgia superam os riscos da retirada do tumor. Diz-se que o paciente não é operável nesse caso por conta do seu quadro clínico
Ressecabilidade: refere-se ao estadiamento, ao estágio em que o tumor se encontra.
· Exemplo: um paciente com CA de estômago que está invadindo o tronco celíaco, aorta, veia cava, com metástases pulmonares, hepáticas e peritoneais. Esse paciente tem um alto risco de morrer na cirurgia, então os riscos e benefícios não compensam a ressecabilidade desse tumor, diz-se que ele é irressecável
Cura: para dizer que um paciente está curado, é preciso de um follow-up, que vai variar de acordo com o tipo de CA que ele teve. O médico precisa ser verdadeiro com o paciente, sem esconder os riscos de que a doença tem de recidivar. Só pode se dizer que o paciente está curado a partir do momento em que as taxas de manifestar novamente a doença sejam iguais a de se manifestar um novo tumor primário.
Paliação: numa cirurgia paliativa, objetiva-se aliviar um certo sofrimento do paciente quando ele não possui mais a chance de ser curado. Procura-se dar dignidade para o paciente viver o que resta da sua vida.
Cirurgia primária definitiva: é o maior objetivo, é uma cirurgia curativa. Ou seja, opera-se o paciente corretamente, retirando o órgão, linfonodos e oferecendo uma possibilidade de cura para o paciente.
Citorredução: quando não é possível retirar toda a doença visível, mas é possível retirar o máximo possível. Em alguns tipos de tumores isso é indicado, como no CA de ovário, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente.
· Exemplo: paciente com grande tumor de ovário que sente muitas dores. Fazendo-se a citorredução e depois quimioterapia, a paciente pode ter um pouco mais de sobrevida e melhorar as dores. Isso já não acontece nos tumores de estômago, por exemplo
É importante estudar a biologia tumoral, evolução da doença e seu estadiamento, assim o cirurgião poderá escolher qual será o melhor caminho a se seguir que irá beneficiar mais o paciente. Usar o bom senso viu!!! Infelizmente, em algumas situações o melhor a se fazer é absolutamente nada, pois o médico precisa ter o bom senso de saber a hora de parar.
“Quando Deus põe sua mão sob um paciente, o médico precisa ter a humildade de tirar a mão dele.”
Neoadjuvância: tratamento que ocorre antes da cirurgia oncológica. Diminui-se o volume de doença antes da cirurgia propriamente dita. Pode ser com quimio e radioterapia.
· Exemplo: CA de reto médio e baixo. Faz-se um tratamento com quimio e radioterapia antes da cirurgia para diminuir o volume de doença no paciente para que a cx tenha maior chance de sucesso. Em tumores de mama grandes também pode ser feito
Adjuvância: tratamento que vem depois da cirurgia, pois o tumor tem grande chance de recidivar. Usa-se quimio e radioterapia também.
Terapia perioperatória: é uma estratégia terapêutica traçada na qual já se sabe que o paciente precisará fazer alguns tratamentos antes e após a cirurgia.
Resgate terapêutico: pacientes com tumores avançados que têm resposta muito boa ao tratamento quimioterápico, o que dá a chance de ressecar o tumor de forma eficiente, melhorando a chance de sobrevida.
EXAME DE CONGELAÇÃO INTRAOPERATÓRIO
Durante a cirurgia, o patologista consegue através da ressecção do tumor avaliar 3 itens principais:
· Margens cirúrgicas – se o que ficou de margem daquela víscera ressecada está comprometida ou não pelo tumor. Se sim, o cirurgião precisa aumentar o tamanho da cirurgia. O patologista vai analisar aquele tumor para se saber no momento da cirurgia se tem ou não micro tumores ainda no paciente os quais vão se desenvolver
· Natureza da lesão – diferenciar tumores benignos e malignos
· Decisão terapêutica do cirurgião
Por isso é extremamente importante ter um patologista no momento da cirurgia oncológica!
EXAME DE PARAFINA
Depois da cirurgia, o patologista fará uma avaliação mais minuciosa do tumor por meio do exame de parafina, o qual consiste em fixar as peças em lâminas de parafina que serão coradas para poderem ser analisadas com mais detalhamento.
IMUNOHISTOQUÍMICA
Feito quando se há dúvidas em relação à natureza da lesão, é usado para saber a origem do tumor.
· Exemplo: paciente com TC apresentando tumor no pâncreas, fígado, disseminação no peritônio, porém sem biópsia. O paciente pode ter um tumor primário no pâncreas ou no fígado, sendo que no pâncreas é mais comum. Para fechar o diagnóstico, é feita uma biópsia do peritônio que é um sítio mais fácil, e através da imuno-histoquímica é possível descobrir de onde aquela célula iniciou o processo de displasia
É um complemento do exame de parafina, usado para descobrir de onde é a origem do processo neoplásico.
Alguns tumores, mesmo sendo ressecados, o processo de deformidade da citoarquitetura celular é tão grande que não é possível reconhecer qual é a origem daquela célula.
HISTOLOGIA
Grau de diferenciação celular dado pelo patologista após avaliar o tumor:
· GX – não pode ser avaliado
· G1 – bem diferenciado. Têm comportamento biológico menos agressivo, melhor prognóstico
· G2 – moderadamente diferenciado
· G3 – indiferenciado/pouco diferenciado. Mais agressivo, pior prognóstico
TUMOR RESIDUAL
Classificação da cirurgia oncológica do ponto de vista de qualidade de ressecção:
· RX – a presença de tumor residual não pode ser avaliada
· R0 – ausência de tumor residual (macro e microscopicamente)
· R1 – tumor residual microscópico
· R2 – tumor residual macroscópico (ficou doença visível no paciente)
Não existe fazer cirurgias grandes com intuito apenas paliativo!!! Deve ser curativa!
MARGENS CIRÚRGICAS
Cada tipo de tumor tem um tipo de margem cirúrgica que deve ser respeitada adequadamente. Dependendo do tipo de tumor, uma margem pequena não será suficiente para impedir a disseminação do tumor. O cirurgião oncológico deve saber essas margens especificamente.
DISSEMINAÇÃO: METÁSTASES
É uma disseminação das células tumorais para órgãos próximos ou à distância. Vias de disseminação:
· Infiltração direta – um tumor invade outro órgão por proximidade
· Linfática – através dos vasos linfáticos
· Hematogênica – pelo sangue
· Transcelômica– via peritoneal. Por exemplo, um tumor de ovário onde as células tumorais esfoliam e caem no peritônio e se disseminarem através do líquido peritoneal
· Iatrogênica – provocada pelo cirurgião manipulando o tumor erradamente, esfoliando as células fazendo com que elas caiam em outros locais
TRATAMENTO ONCÓLOGICO
O sucesso do tratamento oncológico do paciente nunca pode ser atribuído apenas a 1 profissional. O tratamento deve ser multiprofissional:
O sucesso do cirurgião oncológico se dá por:
· Conhecimento e técnica adequados
· Sabe quais são os critérios de seleção – saber quando indicar cada tipo de cirurgia
ESTADIAMENTO
TNM = classificação universal para os seguintes itens dada pelo patologista:
· T – tamanho do tumor/grau de invasão na parede do órgão 
· N – número de linfonodos acometidos por metástase
· M – metástases à distância
Cada tumor tem seu T específico. Periodicamente o TNM de cada tumor é atualizado. É importante para planejar o tratamento do paciente, entender o prognóstico e avaliar os resultados no tratamento.
REABILITAÇÃO E RECONSTRUÇÃO
É tão importante quanto a cura, é a busca do resultado funcional. Devemos ter 3 compromissos com o paciente:
· Fazer uma cirurgia R0 oncologicamente correta
· Voltar à função normal
· Atentar-se à parte estética 
Porém, quanto mais avançada a doença, maior e mais radical será a cx, ficando mais difícil ter os resultados funcionais e estéticos bons.
A escala Karnofsky classifica o paciente mediante seu estado, está muito relacionado à operabilidade do paciente. É o performance status (PS):
· PS0 – paciente assintomático
· PS1 – tem sintomas do CA, mas isso não cria nenhuma limitação funcional
· PS2 – paciente precisa de auxílio para fazer algumas tarefas do dia a dia
· PS3 – paciente não tem condições de fazer suas necessidades básicas sozinhos
· PS4 – paciente moribundo 
MARCADORES TUMORAIS
São macromoléculas, geralmente proteínas, que são produzidas pelo tumor e estão presentes na corrente sanguínea do doente, sendo possível serem dosados.
Esses marcadores também podem indicar o quão avançada está a doença do paciente. Porém, em algumas situações o paciente pode ter algum marcador aumentado, mas sem nenhum CA quando avaliamos melhor por outros métodos diagnósticos. Ou seja, o marcador sozinho não vale.
EVOLUÇÃO
Hoje em dia temos muito mais métodos diagnósticos disponíveis, como a TC e o PET scan. Além disso, a endoscopia também avançou muito, podendo se retirar tumores malignos superficiais usando esse exame. Também é possível utilizar a ecoendoscopia para avaliar as lesões no paciente, colocar próteses para melhorar a qualidade de vida do paciente.
LINFONODO SENTINELA
É um corante azul injetado peritumoral para avaliar a cadeia ganglionar responsável pela drenagem linfática do tumor. O azul é injetado, a cadeia linfática capta (drena) o azul e ele vai caminhar ao linfonodo sentinela, que é o 1º linfonodo daquela estação linfonodal. Assim, resseca-se somente o linfonodo sentinela e o avalia para saber o quão grande será a cirurgia. 
Essa técnica pode ser usada em CA de mama, melanoma, CA de vulva e CA de colo de útero.
OUTRAS TÉCNICAS
· Embolizar tumores para diminuir a vascularização deles, diminuindo o seu tamanho
· Provocar de forma consciente um processo de hiperplasia o lobo remanescente do fígado operado para ressecar uma quantidade de fígado maior. A quantidade de fígado remanescente precisa ser suficiente para o paciente sobreviver
EQUIPAMENTOS
· Grampeadores intestinais para recuperação intestinal e evitar colostomias definitivas
· Cirurgias videolaparoscópicas minimamente invasivas 
· Cirurgias robóticas em casos selecionados para melhorar os resultados dos pacientes
CONTROVÉRSIAS
· Transfusão sanguínea – deve ser extremamente criteriosa, pois o mecanismo de disseminação tumoral está diretamente relacionado com a parte imunológica. Transfundir um paciente oncológico significa dividir o seu sistema imune para cuidar de 2 funções ao mesmo tempo
· Proteção da ferida operatória – o cirurgião tem que ter cuidado ao operar um tumor maligno para não ser um disseminador de células malignas no paciente
· Opioides – precisa ter cautela ao usar nos pacientes oncológicos, pois existem estudos que mostram que os opioides causam uma espécie de atordoamento dos linfócitos NK, os quais estão relacionados ao processo de controle no sítio de proteção tumoral. Então, esses fármacos podem interferir na defesa do paciente
Qual a hora de parar?
Essa é a grande pergunta... É muito importante sabermos qual é a vontade do paciente, nunca devemos impor um tratamento a ninguém. 
“A liberdade do indivíduo é soberana!”
Devemos sempre respeitar as individualidades e a liberdade que o indivíduo tem sob o próprio corpo. O médico não deve obrigar ou ludibriar o paciente a aceitar um tratamento, devemos sempre ser transparentes com os nossos pacientes.
Se o paciente não quiser fazer nenhum tratamento, devemos respeitar, mas mostrar para o paciente que ele poderia melhorar com o tratamento.
Levar em consideração a fé da pessoa, suas crenças religiosas, independente daquilo que o paciente crê.
Em alguns tumores extremamente avançados, não há mais o que fazer, então devemos saber o limite do paciente e o nosso limite também.
Para isso, nós devemos sempre procurar conhecimento, ganhar experiência, exercitar a ética (fazer a coisa certa do jeito certo). Finalmente, o que nos norteia na nossa profissão é o amor que temos pelo o que estamos fazendo.