Principios de Cirurgia Oncologica

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 O câncer é definido como alterações que se passam no código 
genético da célula, tornando-a anômala do ponto de vista 
morfológico, bioquímico e funcional, impedindo a sua morte 
natural. 
 A cirurgia é a modalidade mais antiga de tratamento do câncer 
e continua sendo uma das mais importantes terapêuticas dos 
tumores sólidos. 
 Muitas vezes, ressecções primárias de muitos tumores são 
realizadas de maneira inadequada e sem tratamento 
neoadjuvante e não raras vezes, o tratamento adjuvante não é 
realizado por falta de conhecimento de sua importância, 
contribuindo para piorar as taxas de cura, sobrevida e qualidade 
de vida. 
 O câncer é um problema de saúde pública mundial, tanto pelo 
número de casos novos diagnosticados como pelas novas 
formas de prevenção passíveis de serem efetivadas em 
decorrência da história natural da doença. 
 Prevenção primária: tomar medidas que atuam em fatores de 
risco, como tabagismo, etilismo, sedentarismo, entre outros. 
 Prevenção secundária: também conhecida como screening ou 
rastreamento, tem como objetivo fazer diagnóstico precoce da 
doença em uma população assintomática e trata-la e, com isso, 
aumentar as taxas de cura e diminuir a morbimortalidade. 
 Prevenção terciária: consiste em fazer o diagnóstico da doença 
em pacientes já sintomáticos e não os tratar como sendo 
portadores de doença benigna, permitindo que os mesmos 
venham mais tarde com sua doença em fase mais avançada 
piorando as taxas de cura e sobrevida. 
 O diagnóstico completo de uma neoplasia deve incluir aspectos 
etiológicos, histopatológicos e funcionais. 
 As condições clínicas dos pacientes devem ser avaliadas com 
profundidade antes do tratamento, pois o planejamento 
terapêutico que não esteja fundamentado nos meios 
diagnósticos mais completos possíveis é sempre inadequado e 
seus resultados prejudicados. 
 90% dos tumores poderiam ser curados se fizéssemos 
diagnóstico precoce. 
 
 
 
 
 
 
 Principais causas de diagnóstico tardio: falta de sintomas nas 
lesões precoces, falta de informações sobre a doença, 
dificuldade de acesso ao sistema de saúde e despreparo dos 
profissionais de saúde. 
 Repercussões do diagnóstico tardio: menores taxas de cura e 
sobrevida, maior morbidade e aumento dos custos. 
 A biópsia consiste em se obter material para estudo citológico 
ou histopatológico. A escolha da técnica da biópsia deve 
satisfazer as necessidades do patologista e os tecidos 
biopsiados devem ser representativos para o tumor em estudo. 
 Para que o material removido pelas biópsias seja adequado 
devemos evitar áreas de hemorragia e necrose, fato que é mais 
comum na porção central do tumor; assim sendo, as biópsias 
devem ser feitas preferencialmente na periferia do mesmo. 
 PAAF: fornece material para exame citológico e pode ser guiada 
tanto pela palpação ou por um exame de imagem. Apresenta a 
desvantagem de não fornecer material suficiente para se 
determinar o grau de malignidade, fator importante no 
planejamento terapêutico das neoplasias e se associar a mais 
resultados falsos-negativos. Por isso ela é pouco utilizada. 
 Biópsia com agulha grossa ou a céu aberto: fornece material 
para estudo histopatológico, permitindo não só o diagnóstico bem 
como o grau de malignidade do tumor. 
 A biópsia por agulha grossa é um método menos invasivo, sem 
anestesia e de menor custo. Usualmente ela é guiada por 
exames de imagem e empregada na obtenção de material de 
nódulos de mama, tumores de partes moles, próstata. 
 A biópsia a céu aberto pode ser incisional ou excisional. A 
primeira consiste na remoção cirúrgica de um fragmento de 
tumor, enquanto que na segunda remove-se toda a lesão. 
 A biópsia excisional é reservada para pequenas lesões e é muito 
importante lembrar que uma vez confirmado o diagnóstico de 
tumor maligno, o paciente deve ser submetido à cirurgia 
apropriada para o caso. 
 Na biópsia incisional e excisional devemos lembrar que a cicatriz 
cirúrgica sempre deverá ser removida em mononobloco com a 
peça operatória. Deste modo, ela deve se posicionada 
adequadamente como, por exemplo, em sarcomas de 
extremidades, sempre deve ser feita no sentido longitudinal. 
 Além da posição da cicatriz, devemos descolar o mínimo possível 
os tecidos, a hemostasia deve ser rigorosa para se evitar 
hematomas e sempre que possível distanciar a biópsia do feixe 
vasculho-nervoso. 
 Existe uma modalidade de biópsia chamada linfonodo sentinela. O 
linfonodo sentinela é definido como o primeiro e principal 
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linfonodo a receber a drenagem linfática de um tumor e o seu 
comprometimento serve de parâmetro em relação aos outros 
demais. 
→ 6-12 horas antes da cirurgia injeta-se o radiotraçador, 
em geral tecnécio 99, que miga pelos vasos linfáticos e 
para o linfonodo sentinela, que é detectado por uma 
gama pobre e sua posição marcada na pele do paciente. 
→ Em seguida, com o uso de um gama, e também com o 
auxílio do corante, identifica-se o linfonodo, que é 
removido e enviado para exame anatomopatológico. 
→ É padrão para pacientes com câncer de mama menores 
que 3cm, de axila e de melanoma sem linfonodos 
palpados e espessura > 0.76 da classificação de 
Breslow. 
 O estadiamento consiste em mensurar a extensão da doença 
no órgão em que o tumor se originou, a extensão ou não do 
mesmo órgão e/ou estruturas adjacentes, aos linfonodos 
regionais e a ausência ou presença de metástases a distâncias. 
 O estadiamento tem como objetivos principais: orientar o 
planejamento terapêutico, indicar o prognóstico, comparar os 
resultados obtidos em diferentes centros, usar uma linguagem 
comum e universal para se referir aos tumores e contribuir 
para a pesquisa continuado do câncer. 
 O sistema de estadiamento mais utilizado e recomendado 
universalmente é o TNM. Ele avalia 3 componentes: extensão do 
tumor primário (T), disseminação para linfonodos regionais (N) e 
metástases a distância (M). 
 O estadiamento TNM pode ser dividido em dois momentos: 
estadiamento clínico (cTNM) e o estadiamento patológico (pTNM). 
O primeiro utiliza dados clínicos e exames de imagem, enquanto 
o segundo se baseia na análise histopatológica do produto de 
uma ressecção cirúrgica. 
 Pode-se dizer também que o estadiamento clínico orienta em 
relação a seleção do melhor tratamento primário e o 
estadiamento patológico orienta tratamento adjuvante e 
confere prognóstico. 
 Y TNM: avaliar o paciente após tratamento pré-operatório. 
 R TNM: pacientes já tratados que possuem recorrência da 
doença, precisam de um novo estadiamento. 
 A TNM: estende-se até aos achados de uma autópsia. 
 Roteiro para o diagnóstico e estadiamento de um câncer: 
1. Anamnese 
2. Exame físico geral e loco-regional 
3. Exames complementares: imagem, endoscopia e 
marcadores tumorais 
4. Biópsia 
5. Exame anatomopatológico e biomolecular, quando indicado. 
 
 O tratamento do câncer tem como objetivo fundamentais a 
cura, o aumento da sobrevida e melhorar a qualidade de vida. 
 Os termos operabilidade e ressecabilidade frequentemente são 
empregados de maneira inapropriada. Operabilidade refere-se 
às condições clínicas do paciente, ao passo que ressecabilidade 
refere-se ao tumor propriamente dito. 
 Assim, o correto é dizer que o paciente é operável ou 
inoperável, pelas suas condições clínicas, e o tumor é ressecável 
ou irressecável pela sua extensão a estruturas adjacentes que 
não permitem sua ressecção. 
 As vias de disseminação das neoplasias malignas são: 
hematogênica, linfática, contiguidade ou extensão local, 
continuidade e implantes. 
 Hematogênica e linfática: as células neoplásicas invadem um vaso 
sanguíneo ou linfático que chegam a um órgão originando as 
metástases locorregionais. 
 Na disseminação por contiguidade o tumore deixa o órgão de 
origem e estende-se ao órgão adjacente. 
 Na disseminação por continuidade, o tumor se estende do órgão 
de origem e se propaga ao que lheé contínuo como, por 
exemplo, um câncer de esôfago distal se propagando ao fundo 
gástrico. 
 A disseminação por implantes ocorre pelo desprendimento de 
células da superfície do tumor, que se implantam no peritônio 
ou na pleura, ou então no leito operatório, pela ruptura do 
tumor, decorrentes de manobras cirúrgicas inapropriadas. 
 As cirurgias para o tratamento das neoplasias malignas são 
classificadas conforme sua finalidade em: diagnóstica, 
estadiadora, curativa, paliativa, profilática e outras. 
 Diagnóstica: possuem como objetivo fornecer material para 
estudo anatomopatológico, mesmo que o tratamento da 
neoplasia não seja cirúrgico. 
 Estadiadora: são indicados como medidas complementares aos 
exames de imagem e permitem a obtenção de material para 
confirmação histológica de uma doença metastática. Podem 
contraindicar ressecções cirúrgicas maiores e indicar 
procedimentos cirúrgicos mais extensos. 
 Curativa: obedece aos princípios descritos por Halsted, ou seja, 
resseca-se o tumor primário com uma boa quantidade de tecido 
normal em seu contorno e, em se tratando de carcinomas, em 
geral faz-se uma linfadenectomia regional. 
 Paliativa: tem como objetivo paliar sintomas causados pelos 
efeitos diretos da neoplasia, como dor, sangramento ou 
obstrução intestinal. Algumas vezes estes podem ter caráter 
higiênico, como em grandes lesões ulceradas a pele e infectadas. 
 Profilática ou preventiva: atuar em lesões precursoras ou 
outras condições predisponentes ao câncer, antes que as 
mesmas se transformem. Exemplo: retirada de nevo que pode 
virar um melanoma. 
 
IMPORTANTE 
 Cerca de 90% das neoplasias malignas são hereditárias e a 
maioria delas ligadas a mutações germinativas em genes 
supressores de tumores, obedecendo ao padrão de doença 
autossômica dominante. 
 Saber identificar os pacientes com estas síndromes é 
fundamental na prevenção da doença, no planejamento 
terapêutico e aconselhamento genético. 
 
 As ressecções cirúrgicas para as neoplasias malignas ainda 
podem ser classificadas como marginal, radical ou inadequada e 
adequada. 
 Marginal: ressecção de todo tumor, porém sem uma margem 
de segurança adequada de tecido normal em torno da lesão. 
 Radical: consiste numa excisão ampla que abrange toda a lesão 
e tecido normal em toda sua extensão com margens de 
segurança associada à remoção da área de drenagem linfática 
locorregional, quando indicada. 
 A ressecção dos tumores também pode ser classificada de 
acordo com o resultado das margens obtidas: 
→ R0: margens microscópicas livres. 
→ R1: margens macroscópicas livres, porém, margens 
microscópicas comprometidas. 
→ R2: ressecção com doença macroscópica residual. 
CUIDADOS TRANSOPERATÓRIOS 
 Após a abertura da cavidade peritoneal, campos secundários ou 
compressas devem ser fixadas no peritônio para evitar os 
implantes de células neoplásicas na ferida operatória da parede 
abdominal. 
 No caso dos tumores envolvendo a serosa, a fixação de fazes 
ou compressas em torno dos mesmos impedem a descamação 
de células para dentro da cavidade durante as manobras de 
ressecção. 
 Um minucioso inventário da cavidade deve ser feito, no sentido 
centrípeto, para evitar que células sejam levadas pelas luvas e 
se implantem em outros pontos. 
 Durante a ressecção, as manobras devem ser delicadas para 
evitar ruptura do tumor com consequente implante de células 
na cavidade peritoneal e também facilitar a fuga das mesmas 
pelo sistema linfático e sanguíneo. 
 A troca de luvas e irrigação abundante do leito operatório com 
solução salina após a retirada da peça ocorre de rotina. 
 
 O futuro de um paciente portador de câncer depende de 
fatores relacionados ao tumor: estadiamento e aspectos 
moleculares, fatores relacionados ao hospedeiro (estado 
nutricional, comorbidade) fatore relacionados com a terapêutica.