Oncologia clínica - Aula 8 - Câncer de mama

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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de mama – Aula 8 
Introdução 
É o tipo de câncer mais incidente entre as mulheres 
em todo o mundo, no nosso país, esse câncer está em 
primeiro lugar na maioria das regiões. 
É a patologia mais frequente das neoplasias malignas, 
tirando o câncer de pele não melanoma. 
Fatores de risco 
INTRÍNSECOS 
• Hormonais endógenos: 
❖ Menarca precoce; 
❖ Menopausa tardia; 
❖ Primeira gestação a termo depois dos 30 anos; 
❖ Nuliparidade; 
Essa menarca precoce e a menopausa tardia (perto 
dos 60 anos) são fatores de risco porque, quanto mais 
tempo ovulando, maior risco de ter câncer de mama. 
• Predisposição familiar e genética (em torno de 
10% dos casos de câncer de mama tem 
componente hereditário); 
• Lesões mamárias: 
❖ Carcinoma lobular in situ (tipo de tumor 
superficial que não invade a membrana basal); 
❖ Hiperplasia ductal atípica; 
❖ Hiperplasia lobular atípica. 
São pacientes que possuem lesões pré malignas, o 
médico precisa ficar em alerta. Muitas vezes é 
necessário indicar quimioprofilaxia para evitar um 
câncer de mama invasor. 
EXTRÍNSECOS 
• Hormonais exógenos: 
❖ Terapia de Reposição Hormonal e 
Anticoncepcional oral (relação de risco < 2); 
❖ Ingestão de álcool (relação de risco 1,4 – 1,7). 
• Síndrome metabólica – Obesidade é um fator de 
risco para o câncer. 
• Radiação ionizante no tórax – Casos de pacientes 
que trataram anteriormente com uma 
radioterapia um linfoma do manto, por exemplo. 
Detecção precoce 
Atualmente, existem as campanhas de prevenção, que 
no caso do câncer de mama, é o outubro rosa, essas 
campanhas visam diagnosticar a doença em estágio 
inicial, mas para elas serem efetivas é necessário que 
o sistema de saúde esteja preparado para receber 
essas pacientes. 
• Diagnóstico precoce é a identificação o mais 
precocemente possível do câncer de mama em 
indivíduos sintomáticos; 
• População alerta aos principais sinais e sintomas 
suspeitos de câncer; 
• Profissionais de saúde capacitados para avaliação 
dos casos suspeitos; 
• Sistemas e serviços de saúde preparados para 
garantir a confirmação diagnóstica oportuna com 
qualidade e garantia da integralidade da 
assistência em toda a linha de cuidado. 
Tem que saber orientar a paciente, se não, toda a 
detecção precoce não é eficaz, a paciente necessita 
de um seguimento. Os médicos e o sistema precisam 
estar capacitados para receber essa paciente para 
analisar seu resultado e ter para onde encaminhar. 
O autoexame é muito relativo, pois muita gente não 
sabe fazer. Então, não é suficiente. Além disso, faz 
parte do papel do ginecologista avaliar as mamas, pois 
a mastologia não faz parte das consultas padrões da 
mulher brasileira. 
Recomendação brasileira para o 
rastreamento do câncer de mama 
 
O MINISTÉRIO DE SAÚDE não preconiza 
mamografia com triagem na faixa etária dos 40 a 49 
anos, somente a partir dos 50 anos. No entanto, a 
Câncer de Mama 
 
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Oncologia – Câncer de mama – Aula 8 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA 
preconiza a partir dos 40 anos a mulher fazer a 
mamografia. 
Essa definição de acima dos 40 anos se dá porque 
abaixo dos 40, a mama é muito densa, então a mama 
não vai ficar adequada, é difícil de visualizar nódulos. 
O que é indicado, se a paciente tiver uma história 
familiar ou quiser fazer um check up aos 40 anos, é 
um ultrassom, porque a mamografia é muito ruim de 
ver nessa faixa etária. 
Mulher se 50 a 69 anos, é preconizado que faça ECM 
e mamografia de rastreamento a cada dois anos. 
Mulher de 35 ou mais com risco elevado (história 
familiar importante, nulípara, já teve uma lesão pré-
maligna) precisa do exame clinico anual e mamografia 
de rastreamento. 
História clinica que sugere mutação 
de BRCA1 e BRCA2 
Normalmente, história clínica que sugere mutação de 
BRCA1 e 2 é feita através de uma anamnese muito 
minuciosa. Caso haja dúvida, hoje temos especialista 
direcionadas, os oncogeneticistas, que tem o papel de 
colher todo um heredograma, história e informações 
da paciente. 
• Dois parentes de primeiro grau do mesmo lado (2 
paternos ou 2 maternos) com CA de mama, sendo 
um deles com menos de 50 anos; 
• Três ou mais parentes de primeiro ou segundo 
grau com CA de mama em qualquer idade; 
• Parente de primeiro grau de qualquer idade com 
CA de mama bilateral; 
• Parente com CA de mama em homem; 
• Dois ou mais parentes de primeiro e segundo grau 
com CA de mama e/ou ovário. 
Genes mais importantes 
 
A mutação do gene TP53 ficou muito frequente em 
nosso país, na região Sul, depois que houve a 
introdução do tropeiro viajante, que trouxe de outra 
região essa mutação e ela se proliferou na região Sul 
e Sudeste. 
BRCA 1 e BRCA2: maior predisposição a CA mama e 
ovário. Tumores associados: mama, ovário, próstata, 
pâncreas, melanoma. 
TP53: síndrome de Li Fraumeni. Tumores associados: 
Sarcomas ósseos e partes moles, mama, tumores 
SNC, adrenal e leucemias. 
Sobre o genótipo e fenótipo: BRCA1 alto grau 
histológico, maioria triplo negativo. TP53 Her 2+++ 
e luminais 
Quantos as observações: BRCA1 e BRCA2 RM antes 
dos 30 anos; exposição à radiação contribui para o 
surgimento do câncer nos mutados TP53 evitar 
radioterapia. 
No BRCA1: O exame indicado é a RNM no lugar da 
mamografia porque a paciente tem um tumor oculto 
e, muitas vezes, a mamografia não capta. Então, 
nesses casos que tem a mutação e a paciente não quer 
tirar as mamas profilaticamente, não tem nenhum 
indicio de câncer, ela pode fazer um 
acompanhamento, porém mais rigoroso que não é igual 
a população que não tem a mutação, porque, como 
normalmente se faz mamografia, nesses casos faz 
RNM, pois tem acurácia maior em tumores pequenos. 
Quanto as recomendações: BRCA1 rastreamento 
precoce, quimioprevenção (HT), tmx ou raloxifeno, 
cirurgias redutoras de risco. BRCA2 rastreamento 
precoce, quimioprevenção (HT), cirurgias redutoras 
de risco.** 
***Autoexame das mamas, iniciado aos 18 anos + 
exame clinico semestral, iniciado aos 25 anos + RNM 
das mamas, iniciada aos 25 anos e mamografias e 
ressonância anuais a partir dos 30 anos 
(intercalando). Em alguns casos, indica-se 
mastectomia profilática ou salpingooferectomia 
profilática aos 35 anos do BRCA1 e aos 40 anos do 
BRCA2. 
No caso da síndrome de LiFraumeni, tem que evitar a 
radioterapia, são pacientes que PRECISAM ir para a 
mastectomia, porque aí a possibilidade de precisar 
fazer uma radioterapia é mínima. Caso a mama 
 
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permaneça, a paciente vai PRECISAR fazer 
radioterapia para evitar recidiva Por isso que nesses 
casos de LiFraumeni, o ideal é NÃO fazer cirurgia 
conservadora e sim a mastectomia, pois, ao irradiar 
aquela mama corre o risco de fazer uma nova 
neoplasia. 
Pacientes com mutação genética 
 
Sinais e sintomas suspeitos 
• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais 
de 50 anos; 
• Nódulos mamários em mulheres com mais de 30 
anos, que persistem por mais de 1 ciclo menstrual; 
• Nódulo mamário de consistência endurecida e 
fixo ou que vem aumentando de tamanho em 
mulheres adultas de qualquer idade; 
• Descarga papilar sanguinolenta unilateral – pode 
ser um tumor que pega o complexo da papila, que 
chamamos de CAP. Descarga e leite pode ocorrer, 
mas de sangue não. 
• Lesão eczematosa da pele que não responde a 
tratamentos tópicos; 
• Homens com mais de 50 anos com tumoração 
palpável unilateral; 
• Presença de linfadenopatia axilar; 
• Aumento progressivo do tamanho da mama com 
presença de sinais de edema ou pele em “casca de 
laranja”; 
• Retração na pele da mama – existem pacientes 
que fazem retração do CAP, muda de lugar por 
conta da invasão tumoral; 
• Mudança no formato do mamilo. 
 
 Mamilo intruso e um pouco repuxado para o lado. 
 
Mama totalmente inflamada.Existem outras 
alterações benignas que apresentem esse tipo de 
quadro, mas a mastite, por exemplo, existe outros 
sinais mais flogísticos, como dor, febre e 
hipoatividade. 
 
Aspecto em casca de laranja, que também é um tumor 
infiltrando pele. Essa paciente, como todos os 
tumores que infiltram pele, vão fazer quimioterapia 
para reduzir tumor, não vão direto para uma cirurgia. 
 
Paciente com descarga papilar sanguinolenta. 
 
Mama masculina. 
Categoria do bi-rads – usada para 
mamografia 
 
No quadro acima são as categorias do BI-RADS, que 
geralmente são usados durante a mamografia. Esse 
quadro é importante, pois, é a partir dele que vê a 
necessidade da paciente. Se o acompanhamento será 
 
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anual, se precisa ser investigada, se precisa de um 
controle mais precoce. O médico ao receber uma 
mamografia o BI-RADS já vem descrito (ex.: BI-
RADS 0, BI-RADS 1...). 
Quando é um BI-RADS 0 geralmente é um exame 
inconclusivo, precisando complementar o estudo e 
muito provável que o exame esteja incompleto, 
necessitando de avaliação. Um BI-RADS 1 já é o 
normal. Essa classificação é dada pelo radiologista. É 
muito interessante que esse exame seja realizado em 
serviços de excelência, visto que a mamografia é um 
exame técnico-dependente, sendo que os 
radiologistas devem ter bastante cuidado ao 
classificar esse BI-RADS. 
O BI-RADS 2 são achados benignos e a recomendação 
é a mesma que o BI-RADS 1. Já o BI-RADS 3 se deve 
ter mais cuidado, é um achado provavelmente 
benigno, porém o controle precisa ser mais precoce 
(em 6,12,24 e 36 meses). O BI-RADS 4 já é um 
achado mais suspeito, precisando realizar biópsia. O 
BI-RADS 5 é um achado altamente suspeito e o BI-
RADS 6 é um achado investigado previamente e com 
resultado positivo de câncer; nesse caso, 
provavelmente, a paciente já tem o diagnóstico (já foi 
feito biópsia e já tem essa certeza). 
Estadiamento clínico 
• Rx de tórax/tomografia para rastreio de 
metástases pulmonares: é realizado diante de 
uma doença em estágio clínico 1; é um tumor 
pequeno, uma paciente que não tem acometimento 
linfonodal à palpação. Normalmente, a tomografia 
é solicitada em pacientes com cânceres maiores, 
como a casca de laranja ou quando a mama está 
completamente infiltrada. 
• Usg abdome total/tomografia para rastreio de 
metástases hepáticas/abdominais: A tomografia 
avalia de forma mais acurada se aquele paciente 
tem ou não metástase pulmonar. O ultrassom de 
abdome é utilizado para tumores menores, sem 
infiltração de pele, menos avançado. Porém, sendo 
um tumor localmente avançado, a tomografia 
também é melhor. 
 
• Cintilografia óssea para rastreio de metástases 
ósseas: ela pode ser dispensada, sendo utilizada 
apenas em casos de doenças localmente 
avançadas e em pacientes que possuem dor óssea. 
• Tomografia/ressonância para rastreio de 
metástases cerebrais: No caso de crânio é a 
mesma lógica. Quando a doença é localmente 
avançada, é uma doente com uma massa muito 
grande na mama, pele infiltrada, aspecto de casca 
de laranja, linfonodos palpáveis, a TC de crânio é 
solicitada em situações mais especiais, pois as 
vezes não é detectável, visto que o crânio não é 
um sítio tão comum de metástase. É solicitado 
quando a paciente tem algum sintoma neurológico; 
em caso de positivo, faz-se a tomografia. É 
necessário perguntar cefaleias constantes, 
convulsão, desmaios, tonturas, faz parte da 
anamnese. 
Entre TC e RNM, a professora prefere a ressonância, 
pois, tem uma acurácia maior para pegar tumores 
muito pequenos e que passam despercebidos na 
tomografia. 
*Quando recebe um paciente encaminhado pelo 
mastologista porque o tumor é grande e precisa fazer 
quimioterapia antes, um tratamento neoadjuvante 
para depois fazer a cirurgia, já se imagina que é um 
tumor localmente avançado, solicitando a tomografia 
logo de imediato. 
ESTADIAMENTO TNM 8ª EDIÇÃO 2018 
 
O estadiamento de mama até 2017 era essa imagem 
acima. Era o TNM básico. T de tumor, N de linfonodo 
local e o M de metástase à distância. Porém, com o 
novo estadiamento de 2018 (todos os tumores 
sofreram uma mudança do estadiamento), ficou um 
 
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difícil esse estadiamento, porque entrou também uns 
fatores prognósticos clássicos. 
FATORES PROGNÓSTICOS CLÁSSICOS (TNM) 
• Tamanho tumoral (T); 
• Grau histológico (grau 1, 2 ou 3); 
• Embolização vascular peritumoral; 
• Determinação dos receptores hormonais; 
• Avaliação HER2; 
• Comprometimento axilar (N); 
• Metástase à distância (M). 
A embolização vascular peritumoral acontece quando 
ao realizar a biópsia tem um vaso e um êmbolo de 
tumor presente; isso entra como fator prognóstico. 
A imuno-histoquímica já era importante; a partir dela 
que serão determinados os receptores hormonais da 
mama. A avaliação do HER2 está dentro da própria 
biópsia. 
Classicamente, bastava o tamanho do tumor, o N, o M 
e a avaliação de receptores hormonais e a avaliação 
de HER2 para saber qual tipo de medicação utilizar. 
Porém, agora é diferente. O grau histológico e a 
embolização vascular entram como fator prognóstico. 
Tudo isso junto diz se a paciente tem risco de 
recidiva, se tem risco de metástase à distância, sendo 
todos fatores importantes. 
 
A imagem acima é a agulha de biópsia, semelhante a 
uma pistola. É a melhor biópsia para ser feita. Existe 
algumas biópsias incisionais, que é por agulha. Tem a 
biópsia por agulha fina que o tecido é aspirado, mas 
não é o adequado, visto que é necessário material 
palpável, tecido, para realizar todos esses testes; a 
citologia só vai dizer que tem célula maligna, “é 
positivo para malignidade”, mas não vai dizer se é 
carcinoma, se é invasor. Quem diz isso tudo é a Core 
Biopsy (imagem acima que parece uma pistola), que é 
o exame padrão ouro. 
 
Nessa imagem é 
para diferenciar o 
carcinoma in situ do 
carcinoma invasivo 
na biópsia. A primeira imagem mostra o ducto normal 
da mama. 
Carcinoma in situ: está todo acima da membrana 
basal, ele não invade o ducto. É um tumor superficial, 
não invasor, de melhor prognóstico. Não utiliza 
quimioterapia. 
Carcinoma invasivo: tem invasão da membrana basal. 
No carcinoma invasivo não são todos os casos que 
utiliza a quimioterapia. A partir do momento que é 
invasivo, é necessário mais exame de estadiamento, 
dependendo vai dizer se é uma paciente que precisa 
ou não de quimioterapia, etc. 
Na nova edição do TNM foi criado: Estadiamento 
prognóstico. Foi incorporado diretamente ao TNM: 
• Grau histológico (G): variando de 1 a 3; 
• HER2: positivo (superexpresso) ou negativo (não 
superexpresso); 
• Receptor de estrógeno: positivo ou negativo; 
• Receptor de progesterona: positivo ou negativo. 
• Testes genômicos: OncotypeDX, Mammaprint, 
Breast Câncer Índex, EndoPredict, PAM 50 
(ProSigna) 
 
Atualmente existem até aplicativos para essa 
avaliação. Na época da criação dessa nova edição 
existiam tabelas gigantescas com 1400 
probabilidades. Por conta disso, hoje já existem 
aplicativo em que se coloca o grau, o HER2, etc., para 
dizer que o risco é X, o estadiamento clínico é Y e o 
patológico é Z. 
 
(até 2017) 
 
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Acima está um exemplo de uma calculadora em que a 
paciente teve estadiamento anatômico IIIC e o 
patológico ficou em IIIA. IIIC é um pouco mais 
avançado e o IIIA é um pouco menos avançado. 
Clinicamente essa paciente entra como IIIC, mas do 
ponto de vista do prognóstico clínico ela é IIIA; isso 
acontece porque ela é grau 1, um grau mais baixo, e 
ela possui receptor de estrógeno e progesterona 
positivo, o que também é de melhor prognóstico. Para 
a conduta, fica com o estadiamento mais alto. 
Anatomia patológica 
• O tipo histológicomais comum (observado em 
mais de 90% dos casos) é o carcinoma ductal 
infiltrante (CDI); 
• O segundo mais comum (5-10% dos casos) é o 
carcinoma lobular infiltrante (CLI); 
• Tipos de prognóstico favorável: tubular, 
cribriforme, mucinoso, medular, adenoide-cístico 
e secretor. 
• Tipos com prognóstico desfavorável: metaplásico 
e micropapular. 
É mais fácil decorar os desfavoráveis e todos os 
outros são considerados como favoráveis. São menos 
comuns (os mais comuns são os CDI e o CLI), mas 
existem os subtipos especiais que muitas vezes eles 
vão definir de o prognóstico é favorável ou não. 
Dependendo da situação, não precisa indicar a 
quimioterapia, apenas hormonioterapia. 
Mas, se o prognóstico for desfavorável, pode ser 
utilizado quimioterapia. Quanto mais desfavorável 
for o diagnóstico, em algumas situações, vai ser 
necessário utilizar quimioterapia. Existem algumas 
ferramentas na internet que se pode fazer o cálculo 
do risco, visto que alguns testes são caros e algumas 
pacientes não pode pagar, então deve ser levado em 
consideração. Esses testes genômicos são caros e o 
plano de saúde, de forma geral, não cobre. 
Patologia molecular do CA de mama 
 A patologia molecular do câncer de mama vai utilizar 
da classificação molecular por imuno-histoquímica. 
No diagnóstico, o paciente vai ter, por exemplo, um 
carcinoma invasor – visto por biópsia – e é necessário 
um exame de imuno-histoquímica para saber que tipo 
de carcinoma é esse. Na membrana dessas células 
existem receptores; no câncer de mama existem 3 
receptores mais importantes: 
• Receptor de estrógeno; 
• Receptor de progesterona; 
• HER2. 
Antigamente, o HER2 não tinha sido descoberto, não 
tinha nem medicação para isso. Hoje em dia, com o 
advento de medicações anti-HER2, é obrigatório ter 
esse teste, pois se a paciente for um HER2 positivo, 
utiliza-se uma medicação para anular esse HER2 
positivo. 
O fato dessa paciente ter receptores de estrógeno e 
progesterona positivos fala mais a favor de uma 
doença menos agressiva. 
A partir do momento que o HER2 é positivo essa 
doença é um pouco mais agressiva. Em torno de 20% 
dos cânceres de mama têm o HER2 positivo. Isso quer 
dizer que existe um sinal de alerta maior, visto que é 
uma doença que pode recidivar, pode dar metástase à 
distância, precisando de mais cuidado, começando 
pela prescrição de anti-HER2. Antigamente era muito 
pior, pois não tinha drogas para bloquear esse HER2. 
Para os receptores de estrógeno e progesterona, as 
medicações utilizadas serão para bloquear esses 
receptores. Esses dois hormônios funcionam como 
“vitaminas” para o crescimento do câncer, precisando 
romper esse sinal e interrupção dessa carcinogênese. 
Nesses casos, quando eles são positivos tem um 
prognóstico melhor porque se utiliza de um bloqueio 
por mais tempo, durante 5 anos até 10 anos. Dessa 
forma, são medicamentos que protegem essa 
paciente por 5-10 anos. Já o anti-HER2 só usa por 1 
ano (por isso que o fato de ser anti-HER2 positivo a 
proteção é temporária. Depois desse 1 ano a doença 
pode voltar). 
 
 
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Classificação 
 
1. Se o tumor for receptor de estrógeno e/ou 
progesterona positivo e for HER2 negativo, com 
um Ki-67 (índice de proliferação) menor que 14%: 
LUMINAL A, possuindo uma boa resposta com 
hormonioterapia. 
2. Se for receptor de estrógeno e/ou progesterona 
positivo e HER2 positivo, com um Ki-67 maior que 
14%: LUMINAL B. Nesse caso, apesar de ser 
estrógeno e progesterona positivos, a resposta 
com hormonioterapia não é tão boa, estando mais 
relacionado com recidiva tumoral por conta do 
HER2 positivo. 
3. No caso de receptor de estrógeno negativo e 
HER2 positivo, HER2 POSITIVOS. O prognóstico 
é ainda pior; essa paciente não pode utilizar de 
forma algum bloqueador hormonal, pois não tem 
receptor, mas o HER2 positivo obriga a utilização 
de um anti-HER2. O alerta já fica ligado. 
4. Tudo negativo: chamado de TRIPLO NEGATIVO 
→ receptor de estrógeno, receptor de 
progesterona e HER2; é outra situação que o 
prognóstico é muito ruim, pois não tem medicação 
para bloquear esses receptores, apresentando 
somente quimioterapia como abordagem 
terapêutica. São aquelas pacientes que o risco de 
recidivar é altíssimo, necessitando de muito 
acompanhamento. Tem PIOR PROGNÓSTICO. 
Às vezes a recidiva é ainda pior, pois pode ser que não 
seja na mama. 
Abordagem terapêutica para o câncer 
de mama após o estadiamento clínico 
• Cirurgia conservador vs. cirurgia radical; 
• Linfadenectomia clássica vs. Pesquisa do 
linfonodo sentinela; 
• Tratamento locorregional radioterápico; 
• Tratamento sistêmico neoadjuvante vs. 
adjuvante: 
• Quimioterapia; 
• Hormonioterapia; 
• Terapia alvo molecular. 
Em algumas situações, a cirurgia vai ser indicada pelo 
mastologista cirurgião. Existem alguns casos de 
cirurgia radial quando se tem vários tumores na 
mama. Mas, normalmente quando é um tumor único, 
pequeno, é feito a cirurgia conservadora em que se 
tira apenas um quadrante da mama. 
A linfadenectomia clássica tira todos os linfonodos e 
a pesquisa do linfonodo sentinela se tira apenas o 
linfonodo sentinela. 
Toda paciente que preservou a mama, que fez cirurgia 
conservadora, tem indicação de tratamento com 
radioterapia após a cirurgia. Se restou tecido 
mamário ela precisa, obrigatoriamente, passar por 
radioterapia para evitar a recidiva locorregional. 
Quando a paciente tem aquele tumor grande que não 
tem como operar de imediato e é necessário fazer 
quimioterapia antes da cirurgia, é necessário realizar 
o tratamento sistêmico neoadjuvante. Não somente 
quimioterapia é neoadjuvante, hormonioterapia 
também pode ser, mas não apresenta uma resposta 
tão rápida, mas reduz. A terapia alvo molecular – 
terapia anti-HER2 – é utilizada tanto na neoadjuvante 
(pré-cirurgia) como na adjuvante(pós-cirurgia). 
Tratamento cirúrgico 
• Cirurgia conservadora da mama: também chamada 
de tumorectomia, quadrantectomia, mastectomia 
parcial ou mastectomia segmentar, consiste na 
retirada do segmento ou setor da mama que 
contém o tumor. 
• O objetivo é retirar o tumor, com algum tecido 
normal adjacente (margem). O quanto da mama é 
removida, depende do tamanho e localização do 
tumor e de outros fatores (dependem do 
mastologista). 
Vale lembrar que a mama é dividida em quatro 
quadrantes, e nesses quadrantes é possível fazer uma 
segmentectomia, ao invés de tirar um quadrante 
inteiro, retira apenas um segmento do quadrante. 
• Mastectomia - Neste procedimento, toda a mama 
é retirada, incluindo todo o tecido mamário e às 
 
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Oncologia – Câncer de mama – Aula 8 
vezes outros tecidos próximos (ex: musculatura, 
que é chamada de cirurgia radical, a Halsted). 
Existem vários tipos de diferentes 
mastectomias. 
• Algumas mulheres também podem fazer uma 
mastectomia bilateral, que consiste na remoção 
das duas mamas. 
Tipos de cirurgia 
 
• Lumpectomia = tumorectomia. 
• Excisão ampla: segmentectomia. Tira um 
segmento de um quadrante. 
• Quadrantectomia: tira o quadrante inteiro. 
• Mastectomia: remoção da mama. 
Cirurgia dos linfonodos 
• Biópsia do Linfonodo Sentinela: A disseminação 
da doença para os linfonodos segue um trajeto 
onde necessariamente, há um primeiro gânglio 
pelo qual as células malignas devem passar 
❖ Neste procedimento, o cirurgião remove apenas o 
linfonodo que contém o câncer. A remoção de 
apenas um ou alguns linfonodos, reduz o risco de 
efeitos colaterais da cirurgia. 
Às vezes tem pacientes que fazem biópsia de 
linfonodo sentinela e vem negativo. O paciente está 
no intraoperatório, faz a biópsia e manda para o 
patologista, que avalia no mesmo momento, é chamada 
de biópsia de congelação. 
Se patologia diz que é negativo, faz com que apenas o 
linfonodosentinela seja retirado. Mas, caso seja 
positivo, deverá ser feito o esvaziamento axilar. Esse 
não é o diagnóstico definitivo, o material é ainda 
fixado na parafina, podendo vir positivo nesse 
momento, mesmo inicialmente vindo negativo na 
patologia anterior a parafina, sendo nesses casos 
necessários reoperar, sendo feito o esvaziamento. 
Não é comum, mas ocorre. 
• Dissecção Axial dos Linfonodos: Neste 
procedimento, o cirurgião retira cerca de 10 a 40 
linfonodos axilares. Atualmente, a dissecção não 
é realizada com tanta frequência, mas ainda pode 
ser a melhor forma de se observar os linfonodos 
em algumas situações. 
Nesses casos, a paciente vai ter dificuldade de 
movimentação do braço, não pode carregar peso 
naquele braço, pelo risco de fazer linfedema, já que 
tirou toda a drenagem linfática, deve-se evitar 
esforço, evitar receber medicação nesse braço, até 
aferir a pressão é bom evitar, por conta do risco do 
linfedema local. Às vezes tem paciente com o dobro 
do tamanho do braço inicial, isso gera uma perda 
significativa da qualidade de vida, porque ela não 
consegue fazer nada, deve fazer fisioterapia de 
drenagem, tem as meias elásticas, semelhantes às 
utilizadas nas pernas. 
Após as cirurgias, a cicatriz é um plastrão, que é o 
que resta, na área que a mama saiu. 
Em alguns casos, existem pacientes que precisam 
fazer radioterapia, mesmo tendo feito mastectomia, 
em geral tumores acima de 5cm, pelo risco de recidiva 
no plastrão, a pele fica toda infiltrada. 
 
Descrição da retirada do linfonodo sentinela: 
normalmente, é injetada no dia anterior da cirurgia 
na paciente uma substância radioativa no tumor, já 
que não se sabe qual o linfonodo sentinela. Quem vai 
dizer é a substância radioativa que vai na mama, 
pegando o trajeto do primeiro linfonodo acometido 
(ficando a pele toda pintadinha). Durante o período 
da cirurgia, o médico mastologista passa um aparelho 
chamado de probe, que faz um barulho na área que 
está mais pintada, que é justamente onde está 
ocorrendo maior ação do probe que se localiza o 
linfonodo sentinela. Fica roxo como na foto. Pode ter 
mais de um linfonodo sentinela. Ao retirar esse 
linfonodo, envia para a patologia, se for positivo, a 
paciente vai para mastectomia com esvaziamento 
completo. 
 
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Oncologia – Câncer de mama – Aula 8 
Tratamento sistêmico 
O tratamento do câncer pode utilizar o tripe (quimio, 
radio e cirurgia), no entanto varia de acordo com a 
imuno-histoquímica (depende do grau de imuno-
histoquímica, sendo bastante individualizado). 
O tratamento sistêmico pode ser dividido em: 
adjuvante, neoadjuvante ou tratamento para doença 
metastática. 
Tratamento neoadjuvante 
Usado antes da cirurgia com os seguintes objetivos: 
• Cirurgia conservadora: 
Ex: Paciente que pode fazer uma quimio para reduzir 
o tumor e o cirurgião poupar a mama, não sendo 
submetido a mastectomia, uma vez que para mulher é 
algo mutilador. 
No SUS, é visto que o mastologista indica a terapia 
neoadjuvante, não pela cirurgia conservadora, mas 
sim para tentar de fato operar, porque às vezes têm 
mamas muito infiltradas, sem condições de operar, 
porque o cirurgião não vai conseguir fechar os planos, 
por isso, é necessário reduzir antes de operar. 
Existem pacientes que fazer deiscência de sutura, 
quando tem que tirar uma ampla área da mama, pela 
necessidade de margem, no momento da sutura o 
cirurgião acaba forçando. 
Já houve paciente com cicatrização por segunda 
intenção pela dificuldade no fechamento dos planos, 
atrasando a quimio, pois dificultaria ainda mais a 
cicatrização, gerando atraso de outras etapas que 
seriam benéficas para o tumor. Nesses casos, seria 
mais indicado fazer a quimioterapia antes da cirurgia, 
em alguns casos, faz toda a quimio antes da cirurgia. 
Antigamente, eram feitos 4 ciclos, operava, e depois 
fazia mais 4 ciclos (quimio, cirurgia, quimio). Hoje, é 
feito todo o tratamento da quimioterapia antes, e 
depois opera. Em alguns casos específicos, deixa um 
pouco de quimio para depois da cirurgia se ainda 
restou doença, principalmente nas pacientes triplo 
negativos (tudo negativo). 
Na quimio, muitas vezes quando o paciente vai para 
fazer a cirurgia, já não tem mais tumor nenhum, 
chamada de resposta patológica completa. Ou seja, a 
quimio tirou todo o tumor e quando o paciente vai para 
cirurgia já não tem mais tumor. É o melhor dos 
cenários. Nesses casos, ainda assim precisa retirar a 
mama, para não recidivar o câncer. 
Logo, essa terapia é feita para aquela paciente em que 
queremos uma cirurgia conservadora ou, em alguns 
casos, queremos ter condições cirúrgicas quando o 
tumor for muito extenso, evitando uma deiscência de 
sutura ou complicações pós-operatórias que não é o 
nosso objetivo. Toda complicação pós operatória 
atrasa o início da quimio, as pacientes podem fazer 
queloide, dificuldade de cicatrização, cicatrizes 
grandes, deiscência de sutura, seroma. Portanto, 
quanto melhor o pós-operatório dessa paciente, mais 
fácil o cuidado eficaz. 
• Teste “in vivo” 
Avaliar se a paciente vai responder à quimio. 
Tratamento adjuvante 
• Tratamento adjuvante é um tipo de tratamento 
para o câncer, realizado em ADIÇÃO à terapia 
primária, principal ou inicial, no caso a cirurgia. 
• Um exemplo de terapia adjuvante é o tratamento 
adicional geralmente empregado APÓS a cirurgia, 
na qual todas as doenças detectáveis devem ter 
sido removidas, mas podendo permanecer um 
risco estatístico de recidiva local (na mama ou na 
axila) ou recidiva sistêmica (para os órgãos como 
pulmão, fígado, cérebro e/ou para os ossos), 
devido a lesões ocultas microscópicas residuais. 
Diferente da neoadjuvante, que é mais fácil enxergar 
que o paciente precisa que o tumor diminua para 
poder operar, a adjuvante precisa se basear no TNM. 
Se tem metástase a distância (já é doença 
metastática), não entra mais como tratamento 
adjuvante. Trata como doença metastática. 
É necessário avaliar o estágio (avalia número de 
tumor, número de linfonodos, se tem receptor de 
estrógeno positivo, de progesteronas, se tem HER 2 
positivo). 
Esse planejamento deve ser feito desde o 
diagnóstico, é o que se chama de linha de cuidado, ou 
seja, o paciente teve condições de operar 
inicialmente, já tem a biópsia, já sabe a imuno-
histoquímica, vai operar, depois vai fazer a 
quimioterapia se necessário, entrando nesse 
 
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momento o tratamento adjuvante. Ex: laudo 
patológico de um tumor de 4cm por exemplo, com dois 
linfonodos positivos, é um triplo negativo (não possui 
nenhum receptor positivo, nem estrógeno, nem 
progesterona, nem HER 2). Nesse caso, por não ter 
receptor de estrógeno não pode fazer 
hormonioterapia, se não tem HER 2, o anti-HER 2 não 
funciona, realizando nessa paciente a quimioterapia, 
ela vai precisar fazer quimio porque tinha linfonodo 
positivo. 
Quando é falado risco estatístico de recidiva local na 
mama ou axila, quando uma paciente possui a doença 
na axila positiva, não se pode garantir que da mesma 
forma que aquele nódulo saiu da mama e foi para axila 
também não possui uma célula circulante, aparecendo 
em outro órgão. Nessas situações, são indicadas as 
terapias adjuvantes, justamente para evitar recidiva 
em outros órgãos. 
Vai ser avaliado indivíduo por indivíduo para indicar 
hormonioterapia ou quimioterapia, para evitar a 
recidiva sistêmica (objetivo) para diminuir também o 
risco estatístico de recidiva local. 
TIPOS DE TRATAMENTO ADJUVANTE: 
• Hormonioterapia; 
• Quimioterapia; 
• Radioterapia; 
• Terapia-alvo (anti-HER 2). 
 
• Aproximadamente 65-70% dos cânceres de mama 
são do tipo hormonal 
• A hormonioterapia “anti-hormonioterapia” (ou 
bloqueio hormonal), pois não se fornece hormônio, 
mas sim bloqueia receptor hormonal.• A maioria dos tumores de mama expressam 
receptores hormonais, que são os receptores de 
estrógeno e também os receptores de 
progesterona. 
• A mulher que ainda está menstruando produz 
estes hormônios predominantemente nos ovários 
(são os hormônios sexuais femininos) e também 
na gordura periférica (tecido subcutâneo). 
A mulher pré-menopausada e obesa tem maior risco, 
porque além dela receber dos ovários, recebe 
também da gordura periférica, possuem maior risco 
no desenvolvimento do câncer, principalmente o 
câncer relacionado ao hormônio. 
• Já as mulheres que já entraram na menopausa 
produzem estes hormônios predominantemente 
neste último local (gordura). Baseado nisto já 
percebemos que mulheres obesas têm uma carga 
hormonal maior que mulheres magras, o que é 
muito mais evidente na pós menopausa 
aumentando mais o risco de recidiva neste grupo 
de pacientes com excesso de peso. 
Sabe-se que na pós menopausa, o índice de gordura é 
maior por conta da própria questão da menopausa em 
si. A mulher fica mais sedentária, o metabolismo fica 
mais diminuído, logo, deve-se ter muito cuidado, nas 
duas fases, tanto na pré como na pós menopausa. 
Quimioterapia 
• Após a cirurgia, precisamos identificar as 
pacientes com risco mais elevado de apresentar 
focos microscópicos de células tumorais em algum 
outro órgão para definir a necessidade de 
tratamento adjuvante. 
Então todos os critérios são os critérios avaliados na 
patologia, o TNM, o grau, entre outros. 
• A escolha do tipo de tratamento adjuvante irá 
depender principalmente da magnitude do risco 
de recidiva. 
• O risco depende do estadiamento da doença 
(volume de doença), das características do tumor 
(biologia tumoral), da idade e da condição clínica 
do paciente. Quanto maior o risco de recidiva da 
doença, mais agressivo deve ser o tratamento 
adjuvante, empregando esquemas de 
quimioterapia intensos e eficazes. 
Logo, não dá pra pegar o tumor altamente agressivo, 
grau III, a paciente cheia de linfonodo na axila 
positivo e tratar com uma quimioterapia básica, nem 
tratar somente com hormonioterapia. Se a paciente 
não tiver contraindicação, é quimioterapia. 
• Os medicamentos quimioterápicos são 
administrados por via intravenosa ou oral. 
• A duração do tratamento é planejada de acordo 
com o tipo de tumor e varia em cada caso. 
Quanto mais avançado o tumor, maior a quantidade de 
ciclos, de duração. Cada tumor tem um aspecto e 
 
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biologia diferentes, por isso, o planejamento deve ser 
feito de início e deve ser feita toda uma linha de 
cuidado, para não perder o passo a passo. 
Radioterapia 
• A radioterapia no cenário de câncer de mama se 
aplica, genericamente, para os casos de: 
❖ Cirurgia conservadora (quadrantectomia) 
❖ Tumores com mais de 5 centímetros, mesmo que 
tenha ido para mastectomia 
❖ Tumores com espalhamento para os gânglios da 
axila: risco maior de recidiva locorregional por 
conta do linfonodo acometido, sendo tumores 
mais agressivos, então fazem radioterapia da 
mama ou do plastrão se ela operou totalmente, e 
ainda faz fossa, fossa supraclavicular, porque 
também é um sítio de drenagem, porque a partir 
do momento que irradiou, que o tumor pegou 
região de axila, pode fatalmente encontrar algum 
tumor em fossa, nesses casos elas irradiam a 
mama ou o plastrão que restou, além da fossa, por 
isso a radio é indicada. 
• Na maioria dos casos a radioterapia é 
administrada em doses diárias, cinco vezes por 
semana (em dias úteis), com duração de 
aproximadamente 20 minutos cada dose. 
• O número total de aplicações dependerá de vários 
fatores como tipo de cirurgia, agressividade do 
tumor, presença de gânglios comprometidos. 
• Em geral, as pacientes receberão de 15 a 25 
aplicações. 
Terapia alvo 
• As células cancerígenas expressam proteínas 
específicas que são responsáveis pela 
multiplicação celular tumoral (receptores), ou 
seja, pelo crescimento do tumor. Estas proteínas 
responsáveis pela multiplicação celular tumoral 
também podem ser chamadas de “drivers”, 
“catalizadores” ou aceleradores da multiplicação 
celular. 
• Atacar estas proteínas é o objetivo da chamada 
terapia-alvo molecular e com isso frear a 
multiplicação celular tumoral. Neste sentido a 
terapia alvo seria um freio contra o tumor 
• Terapia Alvo para Câncer de Mama HER2+ 
• Em cerca de 20% das mulheres com câncer de 
mama, as células cancerosas têm uma proteína 
que promove seu crescimento, denominada 
HER2/neu ou apenas HER2 em superfície. 
Por isso que nesses casos é necessária uma proteína 
anti-HER2 para evitar o crescimento dessa célula e 
evitar que esse tumor faça uma recidiva em outro 
órgão (a distância). 
Caso clínico 
Paciente sexo feminino, 56 anos, pós-menopausa, 
descobriu um nódulo na mama esquerda no quadrante 
superior externo. Realizou CORE biópsia com laudo: 
carcinoma ductal “in situ” ou intraductal. Tis com 
perfil imunohistoquímico: RE e RP +++ e HER 2 
negativo. Submetida a cirurgia de quadrantectomia 
confirmando laudo da biópsia. Qual a conduta após a 
cirurgia? 
a) Quimioterapia e radioterapia; 
b) Somente radioterapia; 
c) Hormonioterapia e radioterapia. 
A – Falsa, pois é uma paciente que tem um tumor in 
situ, não sendo invasor, não tendo sentido oferecer 
quimio. 
B – Falsa, somente a radio não é a correta. Ela 
também vai precisar de radio, porque a 
quadrantectomia é uma cirurgia conservadora da 
mama, mas também vai precisar de outros 
tratamentos além da radio. 
C– Verdadeiro, pois é uma paciente que tem receptor 
de estrógeno e progesterona positivo, então nesse 
caso ela vai utilizar a hormonioterapia. 
Tratamento para doença metastática 
Estágio IV normalmente, M1, tendo metástase em 
algum sítio, sendo que pacientes que precisem fazer 
somente tratamento sistêmico (quimioterapia, 
hormonioterapia, terapia alvo, ou os 3 juntos), não é 
indicado cirurgia, radio.