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Bloqueio de Ramo
O bloqueio de ramo ocorre ou no ramo direito ou no ramo esquerdo, nunca em ambos.
Critérios BRE:
· QRS > 120ms (evitar escolher QRS que terminem em curvas, escolher semrpe QRS que se identifica o começo e o fim do complexo)
· Onda R alargada com entalhe (complexo RSR’)
· Desvio de eixo para a esquerda
· Complexo QRS negativo em V1
Bloqueio de ramo é “a arte pela arte” -> não existe medicamento, o paciente também não apresenta sintomas (ritmo sinusal, não altera o ritmo), a não ser que esteja associado a outra patologia. É uma patologia exclusivamente eletrocardiográfica e que sozinha, não significa nada, mesmo sendo de 3° grau.
O que leva a um bloqueio de ramo? Insuficiência cardíaca é a principal causa, principalmente no BRE (chagas faz mais BRD). Outras causas -> idiopática, cardiopatias isquêmicas, miocardiopatia hipertensiva etc.
O QRS alarga porque os ventrículos demoram mais para serem despolarizados, se só tem um ramo funcionando, ele tem que fazer o papel dos dois. Todo QRS largo é um bloqueio de ramo (as exceções são TV e hipocalemia)
Como eu sei se é direito ou esquerdo? olhando para V1:
· V1 positivo: (pra cima) BRD
· V1 negativo: (pra baixo) BRE
Critérios do bloqueio de ramo direito:
· QRS alargado (> 120ms)
· Segunda onda positiva (R’) ao final do QRS
· Desvio do eixo para a direita
OBS.: e quando a amplitude for igual, como diferencia BRE de BRD? Avaliamos se a variação (onda R) de maior área em V1 é positiva ou negativa. Ex.: abaixo temos um BRD, porque a amplitude de maior área é positiva. 
BRD + BDAS = Chagas (patognomônico -> isso não quer dizer que chagas não faça BRE, mas o clássico é BRD)
Como eu vejo BDAS no eletro? É atraves de uma equação que ele não deu tempo de ensinar, então ele deu uma dica:
· DI positivo + DII e aVF negativos = BDAS
A “orelhinha do Batman” é o RR’, sinal clássico de obstrução de ramo
OBS.: o ponto J é o ponto de finalização do QRS. Esse ponto é o que dá a noção de se o segmento ST está ou não suprado. O ponto J tem que estar alinhado com a linha de base, se estiver pra cima tem supra, se tiver pra baixo tem infra. Não presença de BRE eu não posso laudar supra de infarto, o supra possivelmente é do BRE e não de infarto. Tem que usar os critérios de SGarbosa pra diferenciar. Nunca um paciente vai ter BRE e Supra ao mesmo tempo. 
Também não pode laudar BDAS se o pacinete tiver BRE, só no BRD.
Infarto Agudo do Miocárdio
· Isquemia: oclusão parcial de um vaso coronariano com diminuição do aporte de O2 para o miocárdio, porém sem ocasionar lesão ao músculo. É um fenômeno potencialmente reversível. Identificada na onda T.
· Infarto: oclusão de um vaso a ponto de ocasionar lesão ao músculo cardíaco. Identificado no segmento ST
· Necrose: processo irreversível que representa morte do tecido miocárdico. Identificada na onda Q.
Irrigação miocárdica:
· Coronária direita: VD e parede inferior
· Coronária esquerda:
· Descendente anterior: septo, parede anterior e parede lateral
· Circunflexa: parede lateral alta
O supra nada mais é que uma elevação do ponto J no ECG, que é o ponto onde termina o QRS. Ele tem que estar alinhado com a linha de base, se ele estiver acima da linha de base temos supra de ST e se estiver abaixo temos infra de ST.
Derivações que podem esta alteradas:
· Descendente anterior:
· V1 e V2: septal
· V3 e V4: anterior
· V5 e V6: lateral
· Circunflexa:
· DI e AVL: lateral alta
· Coronária direita:
· DII, DIII e AVF: inferior
· V7 e V8: posterior
· V3R e V4R: ventrículo direito
OBS.: não tem como ter DII e DII suprado sem AVF suprado, porque ele está entre os dois. 
Para ter supra eu preciso ter no mínimo 2 derivações que são pares (99% das vezes, a não ser que seja uma contiguidade de parede -> ex.: se for V2 + V# eu posso caracterizar com um supra de parede anterolateral, o que não pode é V1+ V6 por exemplo, o que está entre eles teria que ter supra também). Tem que ter ou os pares ou as contiguidades.
Quanto maior o supra (quando mais derivações alteradas) pior o prognóstico.
A imagem em espelho é quando paredes que estão normais, espelham o infarto (o paciente tem supra em algumas derivações e infra em outras, sendo que o infra é o espelho. Semrpe que tiver supra não vai poder ter infra, a não ser que seja espelho, e sempre que tem infra não pode ter supra)
Lembrando que não tem lógica para a parede que vai espelhar o supra, qualquer parede pode ou não espelhar. O paciente não necessariamente vai ter espelho, ele pode ter só o supra. “Espelha quem quiser, se quiser”
O tamanho do supra não influencia no prognóstico do paciente, e sim quantas paredes ele pega.
OBS.: a exceção da regra é AVR, se ele estiver suprado sozinho nós já podemos classificar como infarto, inclusive grave. AVR = infarto de tronco de coronária esquerda.
Quando o paciente não forma parede no eletro (só pega uma derivação, sem o par e sem contiguidade), nós temos que fazer V3R e V4R para saber se ele está infartando. Se o paciente também tiver espelho (infra) em alguma derivação podemos dizer que é infarto.
OBS.: sempre que você achar um infra no ECG, procure por um supra primeiro, provavelmente é um espelho, especialmente se o paciente estiver sintomático. Isso porque a conduta do supra (reperfusão) é diferente da do infra (não reperfunde de imediato)
Supras que não significam infarto: (nem tudo que reluz é ouro e nem tudo que tem supra é IAM)
· Causas: pericardite, alteração precoce de repolarização, BRE, aumento da PIC, síndrome de Brugada
· Pericardite: supra todas as derivações, mas poupa AVR e V1. Normalmente é um paciente jovem, que chega na emergência em posição arqueada. Não vai pensar em IAM, a não ser que suspeite de drogas.
· BRE: causa elevação de segmento ST. Vai ser um paciente com QRS alargado e V1 negativo.
· Alteração precoce de repolarização precoce: as vezes a onda T acaba caindo “em cima” do WRS, ou seja, não tem segmento ST, e isso acaba fazendo uma imagem com supra (porque o QRS e a onda T estão muito próximos, mas não é um diagnóstico útil). Aqui como é difícil de diferenciar, temos que ir a procura de espelhos nas outras derivações. Se tiver espelho é supra (Claro que nem sempre o IAM vai estar espelhado, mas já ajuda)
· Síndrome de Brugada: (é uma das principais causas de morte súbita no mundo), aqui a gente só avalia V1 e V2. A característica clássica é uma elevação do ponto J com declínio em plano inclinado (ou inflexão intrinsecóide) do segmento ST (parece uma rampa, ela desce retinha e inclinada)
OBS.: cuidado para não confundir supra com BRD!!!! Sempre olhar o segmento ST e se tem a orelhinha do batman.
Taquiarritmias
Existem 4 perguntas básicas para laudar qualquer taquiarritmia:
1. FC > 100bpm?
2. QRS alargado (ventricular) ou estreito (supraventricular)?
3. Onda P é facilmente visível?
4. RR regular ou irregular?
OBS.: é possível que a FC esteja menor que 100bpm e ainda assim o paciente tenha taquiarritmia. Isso ocorre porque nas taquiarritmia irregulares, dependendo do intervalo usado para calcular a FC, pode ser que a pessoa seja classificada como normorítimica, mas na verdade tem uma taquiarritmia ali.
Taquicardia sinusal:
· FC > 100bpm
· QRS estreito
· RR regular
· Onda P é facilmente visível
· Causas: febre, pânico, exercício físico, uso de drogas, hipertireoidismo, dor e choque.
OBS.: cuidado para não confundir com a onda F (serrilhada) do flutter atrial
Fibrilação atrial:
· FC > 100bpm no menor eixo entre os QRS
· QRS comumente estreito
· Onda P é de difícil visualização (não dá pra ver a onda P)
· RR irregular
Sempre pegar a menor distância entre os QRS para análise da FC para saber se a resposta ventricular é alta ou baixa. A resposta ventricular alta é a fibrilação atrial com menor intervalo entre QRS >120bpm.
Se eu gero um QRS, obrigatoriamente eu tenho uma onda T depois. Entre dois QRS tem que ter obrigatoriamente uma onda T.
Fatores de risco para fibrilação atrial -> DMII, HAS, valvopatias, idade avançada, hipertireoidismo.
Taquicardia supraventricular:
· FC > 100bpm
· QRS estreito (existe um tipo detaqui-supra de QRS largo, mas ele não vai cobrar na prova)
· Onda P de difícil visualização
· RR regular
A grande diferença da taquicardia supraventricular para a fibrilação atrial é a regularidade de RR que ocorre na taquicardia supraventricular.
OBS.: é difícil ter taqui-supra de FC menor que 150bpm
É a taquicardia mais associada com jovem, principalmente os que associam com drogas e bebida.
Causas de taquicardia supra-ventricular -> Wolf-Parkinson-White, cardiopatias congênitas, uso de drogas (broncodilatadores ou digoxina), pós-operatório de cirurgias cardíacas, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicação alcoólica.
É nessa taquicardia que nós fazemos o uso da adenosina, que faz um “reset” no coração: ela bloqueia o nó sinusal fazendo o paciente ficar em assistolia por alguns segundos.
Flutter atrial:
· FC atrial > 100bpm
· QRS estreito
· Onda P é substituída por ondas F (ondas em dente de serra)
· RR regular (se vier associado com fibrilação atrial ele pode ser irregular)
OBS.: a frequência atrial não é calculada pela distância entre duas ondas R e sim pela distância entre duas ondas F:
Na imagem acima temos 2 ondas F (serrihadas) para cada QRS + uma onda T.
Taquicardia ventricular:
· FC > 100bpm
· QRS largo
· Onda P de difícil visualização
· RR regular
A diferença entre a taquicardia ventricular pras outras é que essa tem QURS largo.
Critérios de Brugada -> não cai na prova, mas é importante saber: a taquicardia supraventricular com QRS aberrante nada mais é que uma taqui-supra de QRS largo. Existe uma forma de diferenciar ela da TV: ausência de complexo QRS (se só tem RT ou ST) e ver se a onda RS existe em morfologia de complexo de onda ou se existe em mono-onda (Só o ST ou RT) 
Regularidade do intervalo RR, tenho apenas QRS e T, não dá pra ver a onda P. É possível ver que ele tem um R e um S apenas. Não vai cair na prova.
OBS.: fibrilação atrial + QRS largo -> BRE (imagem abaixo)
OBS.: o fibrilo-flutter é quando aparece o flutter acompanhado de intervalos irregulares.
Bradiarritmias
Temos as bradiarritmias infranodais e intranodais, mas isso não muda o raciocínio clínico para identificação no ECG.
BAV de 1° grau:
Condução átrio-ventricular lentificada. No ECG, o intervalo que mede o tempo de condução atrioventricular é o intervalo PR. No BAV de 1° ocorre prolongamento do intervalo PR (>200ms -> se for maior que 5 quadradinhos).
Na grande maioria das vezes é um bloqueio sem repercussão hemodinâmica, não é algo maligno, a não ser que o intervalo PR se alargue muito.
“Ele sempre atrasa, mas ele atrasa sempre no mesmo horário, é uma coisa previsível”
BAV 2° MOBITZ 1:
Ele atrasa, mas de forma irregular: ele vai atrasando cada vez mais a cada ciclo, então é irregular, mas não é de forma totalmente imprevisível.
É característico a onda P chegar no horário certo, depois ela vai atrasando, atrasando cada vez mais até que ela é bloqueada e não vem (fenômeno de Wecknbar?). Pode acontecer de ter onda P sem QRS também.
O BAV 2° é muito associado a IAM de parede inferior (normalmente o bloqueio é transitório e secundário a vagotomia das primeiras 06h de IAM – reflexo de Bezold-Jarish)
No IAM o BAV de 2° grau Mobitz I pode evoluir para um BAVT que pode ser transitório e causar repercussão hemodinâmica no paciente.
BAV 2° Mobitz 2:
O QRS “alterna”, ou seja, uma vez ele chega no lugar certo e no próximo ciclo ele não vem, depois chega certo de novo, pra no próximo não aparecer de novo, sempre vai ter uma onda P sozinha seguida de outra acompanhada pelo QRS.
 
(o átrio contrai 2x para ter uma contração ventricular)
BAV de 3°: (BAVT)
Bloqueia totalmente todos os estímulos de passarem para o ventrículo. Então como que ele vai sobreviver? Um marcapasso ectópico assume o controle ventricular, fazendo com que o complexo QRS apareça em completa irregularidade com a onda P. o ventrículo não se comunica com o átrio, ele não sabe o que está acontecendo acima dele.
O problema é que o marcapasso ectópico que assume são as fibras de purkinjie, que é um marcapasso “ruim” é fraco, não consegue gerar a contração na intensidade que o coração precisa (no máximo 40bpm, 50bpm se for atleta). Ela está assumindo uma função que não é dela, por isso não sai certo.
OBS.: não pode liberar um paciente com BAVT nem Mobitz II pra casa sem ter colocado um marcapasso.
Aqui é possível acontecer da onda P cair entre o QRS e a onda T, ou seja, o ventrículo e o átrio realmente não se comunicam.
Como diferenciar a onda P da onda T? tudo que vem antes do QRS eu já sei que é uma onda T. temos que olhar a morfologia das ondas do paciente, sempre a onda P e a onda T vão ter morfologias iguais, então se eu consigo identificar a onda P primeiro eu vou olhando pela morfologia para descobrir onde estão as outras. Ex.: na imagem acima a morfologia da P do paciente é mais espiculada e a onda T é mais alargada.
Em qualquer eletro, uma onda P entre QRS e a onda T é patognomônico de BAVT.
Se tiver um QRS que está maior que os outros também, podemos suspeitar que a onda P caiu dentro do QRS e elas se somara, a mesma coisa se a onda T vier maior que as outras.
Principais causas de BAVT -> 
· Doença de Lenégre: doença fibro-degenerativa da junção AV. é a causa mais comum de bloqueios infranodais.
· IAM de parede inferior: é a segunda causa mais importante destes bloqueios
· Endocardite infecciosa, amiloidose e sarcoidose.
Resumindo:
OBS.: exemplo de um BAVT onde a onda T está invertida