SÍFILIS NA GESTAÇÃO e CONGÊNITA

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SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
→A sífilis é uma IST de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano; causada pelo Treponema pallidum, 
uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas; é transmitida predominantemente por via sexual e 
vertical. O risco dessa IST está diretamente relacionado à presença de lesões sifilíticas mucocutâneas, mais 
comuns no primeiro ano de infecção (fases primária e secundária). A transmissão vertical acontece mais 
frequentemente intraútero (por via transplacentária), embora também possa ocorrer durante a passagem do 
feto pelo canal do parto, se houver a presença de lesão ativa; ela apresenta-se sob duas formas, a sífilis 
adquirida e a sífilis congênita (SC) e caracteriza-se por multiestágios e por manifestações severas. 
→Não existe vacina contra sífilis e a infecção prévia não confere imunidade protetora. Portanto, a pessoa pode 
se reinfectar a cada vez que for exposta, o que justifica o rastreio mais frequente durante a gestação. 
→ A notificação compulsória da gestante com sífilis no país foi instituída desde 2005. 
→As manifestações clínicas da sífilis em gestantes são semelhantes às da sífilis adquirida que acomete a 
população geral. A infecção pela sífilis é dividida em estágios baseados em achados clínicos, que orientam tanto 
o tratamento como o seguimento dos infectados. 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
→O diagnóstico da sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, 
histórico de infecções passadas e investigação de exposição recente. Os testes utilizados para o diagnóstico 
da sífilis são divididos em duas categorias: exames diretos e testes imunológicos. 
 
 
→Testes treponêmicos: são testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do 
Treponema pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes. 
→Testes não treponêmicos: esses testes detectam anticorpos não específicos anticardiolipina, material 
lipídico liberado pelas células danificadas em decorrência da sífilis e possivelmente contra a cardiolipina 
liberada pelos treponemas. 
→Para o diagnóstico da sífilis, deve ser realizado um teste treponêmico mais um teste não treponêmico. 
Considerando a sensibilidade dos fluxos diagnósticos, recomenda- -se, sempre que possível, iniciar a 
investigação por um teste treponêmico (teste rápido, FTA-Abs, ELISA etc.). 
 
 
SÍFILIS CONGÊNITA 
→A sífilis congênita é adquirida por meio da disseminação do Treponema pallidum da mãe para o feto, em 
qualquer estágio (especialmente nos estágios primário e secundário), sendo principalmente por via 
transplacentária (o leite materno não transmite sífilis). 
→É passível de prevenção quando a gestante infectada por sífilis é tratada adequadamente. A sífilis na gestação 
pode implicar consequências como aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e manifestações 
congênitas precoces ou tardias. 
→O sucesso dessa infecção na interface materno-fetal e o desenvolvimento das alterações clínicas deletérias 
dependem de um conjunto de mecanismos, tais como: (a) invasão: que permitirá o T. pallidum colonizar e se 
disseminar por todo organismo; (b) evasão: que protegerá o patógeno contra as defesas do hospedeiro, 
permitindo sua permanência no organismo e (c) resposta imunológica: responsável pela defesa do organismo e 
também pelas manifestações clínicas deletérias observadas na sífilis. Além destes mecanismos 
imunopatogênicos, outros fatores facilitam a suscetibilidade materno-fetal ao T. pallidum. 
→O treponema provoca um processo inflamatório, comprometendo todos os órgãos do recém-nascido, com 
lesões viscerais, ósseas, pele e mucosas, e sistema nervoso central. 
 EPIDEMIOLOGIA 
→Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que das gestações em mulheres com sífilis em 
atividade, 25% resultem em óbito fetal e 25% em recém-nascidos de baixo peso ou com infecção neonatal 
grave. 
→A taxa de transmissão de gestantes não tratadas para o feto é de 10% e pode ocorrer em qualquer período 
da gestação. 
→Em 2018, foram notificados no Sinan 62.599 casos de sífilis em gestantes (taxa de detecção de 21,4/1.000 
nascidos vivos); 26.219 casos de sífilis congênita (taxa de incidência de 9,0/1.000 nascidos vivos); e 241 óbitos 
por sífilis congênita (taxa de mortalidade de 8,2/100.000 nascidos vivos). 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE 
→Ocorre em menores de 2 anos, resultante de infecção ativa. 
→Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestações clínicas são hepatomegalia 
com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite, osteíte ou 
osteocondrite, pseudoparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofrimento respiratório com ou 
sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente 
epitroclear). 
→Também podem ocorrer petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, 
convulsão e meningoencefalite (hiperproteinorraquia, pleiocitose, VDRL positivo no LCR), hidrocefalia, paralisia 
de pares cranianos, coriorretinite (lesão em “sal e pimenta”), glaucoma e catarata. 
→As alterações laboratoriais mais frequentes são anemia, trombocitopenia, leucocitose (podem ocorrer reação 
leucemoide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia e hiperbilirrubinemia. 
➢ SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA 
→Ocorre após o segundo ano de vida, com malformações ou cicatrizes da doença precoce. 
→As principais manifestações são: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz 
“em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, 
rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez e dificuldade no 
aprendizado. 
 DIAGNÓSTICO 
 AVALIAÇÃO INICIAL DA CRIANÇA EXPOSTA OU COM SÍFILIS CONGÊNITA 
→É realizada especialmente na maternidade/casa de parto, considerando os seguintes aspectos: 
› Histórico materno de sífilis quanto ao tratamento e seguimento na gestação; 
› Sinais e sintomas clínicos da criança (na maioria das vezes ausentes ou inespecíficos); 
› Teste não treponêmico periférico da criança comparado com o da mãe. 
→Não existe uma avaliação complementar que determine com precisão o diagnóstico da infecção na criança. 
Assim, esse diagnóstico exige uma combinação de avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial. 
→Logo, a conduta de identificar adequadamente crianças expostas (mas não infectadas) é tão importante 
quanto detectar e tratar crianças com sífilis congênita, para não submeter as crianças expostas a condutas 
desnecessárias, como exames invasivos e internações prolongadas. 
→É essencial garantir o seguimento de todas as crianças expostas à sífilis, excluída ou confirmada a doença 
em uma avaliação inicial, na perspectiva de que elas podem desenvolver sinais e sintomas mais tardios, 
independentemente da primeira avaliação e/ ou tratamento na maternidade. 
→Na criança exposta à sífilis, para exclusão da possibilidade de sífilis congênita, o exame físico deve ser 
completamente normal; o achado de qualquer sinal ou sintoma deve levar à investigação complementar, e a sífilis 
congênita será incluída no diagnóstico diferencial. Vale lembrar que os sinais e sintomas de sífilis são 
inespecíficos e podem ser encontrados em outras síndromes congênitas, como toxoplasmose, rubéola, 
citomegalovírus (CMV), herpes vírus simplex (HSV), sepse neonatal, hepatite neonatal, hidropisia fetal, entre 
outros. Deve haver atenção específica aos sinais e sintomas mais clássicos, referentes às manifestações 
precoces de sífilis congênita. 
 
→Todos os RN nascidos de mãe com diagnóstico de sífilis durante a gestação, independentemente do histórico 
de tratamento materno, deverão realizar teste não treponêmico periférico. O sangue de cordão umbilical 
não deve ser utilizado,pois esse tipo de amostra contém uma mistura do sangue da criança com o materno 
e pode resultar em testes falso-reagentes. 
→ A testagem simultânea da mãe e da criança, no pós-parto imediato, com o mesmo tipo de teste não 
treponêmico, configura o melhor cenário para a determinação do significado dos achados sorológicos da 
criança. 
→ No teste não treponêmico, um título maior que o materno em pelo menos duas diluições (ex.: materno 1:4, RN 
maior ou igual a 1:16) é indicativo de infecção congênita. No entanto, a ausência desse achado não exclui a 
possibilidade do diagnóstico de SC; portanto, é fundamental a realização do seguimento de todas as crianças. 
→ Não há correlação entre a titulação dos testes treponêmicos do RN e da mãe que possa sugerir SC. Dessa 
forma, não se recomenda a realização do teste treponêmico no bebê até os 18 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TRATAMENTO ADEQUADO NA GESTAÇÃO 
→ A penicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado das gestantes. 
→Outros antibióticos, como as tetraciclinas orais e os macrolídeos, não são recomendados na gestação em 
função da toxicidade ao feto, ou por não atravessarem a barreira placentária, sem falar que se tem relato de 
resistência do Treponema aos macrolídeos. 
→ Segundo protocolo da OMS, para gestante com sífilis latente recente, em situações especiais como o 
desabastecimento, pode-se utilizar ceftriaxona 1g, via intramuscular, por dez a 14 dias. Mas será necessário 
notificar/investigar e tratar a criança para sífilis congênita. Para os casos de sífilis tardia ou de duração 
desconhecida, não existem outras opções terapêuticas. 
→ Os serviços de saúde devem se organizar para realização da busca ativa, visando o início precoce do pré-
natal. Devem, ainda, buscar a comunicação efetiva com as parcerias sexuais também para testagem e 
tratamento em momento oportuno. 
 
 
→É válido ressaltar que após a primeira dose de penicilina, a pessoa pode apresentar exacerbação das lesões 
cutâneas com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente após 12 a 24 horas, sem a 
necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente, vêm acompanhadas de febre, artralgia e mal-
estar. (Essa reação, chamada de reação de Jarisch-Herxheimer, não configura alergia à penicilina e ocorre 
em resposta à grande quantidade de proteínas e outras estruturas liberadas na corrente sanguínea pelas 
espiroquetas mortas com a administração de penicilina. É mais comum em pessoas que recebem tratamento na 
fase secundária da sífilis.) – trata-se de um quadro autolimitado 
→Não se deve evitar ou adiar a terapêutica apropriada pelo receio da possibilidade da reação de Jarisch-
Herxheimer, já que a sífilis congênita é doença de grave morbimortalidade. Caso a gestante não seja tratada 
adequadamente, o risco de abortamento ou morte fetal é maior que os riscos potenciais da reação. 
➢ Tratamento dos parceiros 
→Os parceiros sexuais de gestantes com sífilis podem estar infectados, mesmo apresentando testes 
imunológicos não reagentes; portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de penicilina 
benzatina IM (2.400.000 UI). No caso de teste reagente para sífilis, seguir as recomendações de tratamento 
da sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico da infecção, utilizando preferencialmente 
penicilina benzatina. 
 
➢ Monitoramento pós-tratamento de sífilis na gestante 
→ O seguimento da gestante com sífilis deve levar em consideração tanto os sinais e os sintomas clínicos quanto 
o monitoramento laboratorial da resposta ao tratamento. Os testes não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, por 
exemplo) devem ser realizados mensalmente nas gestantes, utilizando preferencialmente sempre o mesmo 
teste, para que seja possível comparação entre eles. 
→ A quantificação do título de teste não treponêmico deve ser obtida no início do tratamento (idealmente, no 
primeiro dia de tratamento), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente após alguns dias entre 
o diagnóstico de sífilis e o início de tratamento. Isso é importante para documentação da real queda da 
titulação, evitando a necessidade de retratamento. 
→ O monitoramento é fundamental para classificar a resposta ao tratamento e definir a conduta mais correta 
para cada caso. 
→Didaticamente, classifica-se a resposta ao tratamento em: Resposta imunológica adequada; Critérios de 
retratamento: reativação e/ou reinfecção. 
 
• Resposta imunológica adequada ao tratamento da sífilis 
→ É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição da titulação em duas diluições dos testes 
não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento (ex.: 
pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis meses 1:4). 
→ Quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento, mais rapidamente haverá desaparecimento dos 
anticorpos circulantes e consequente negativação dos testes não treponêmicos, ou, ainda, sua estabilização em 
títulos baixos. A persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos com títulos baixos (1:1 a 
1:4) durante um ano após o tratamento, quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado, 
é chamada de “cicatriz sorológica” e não caracteriza falha terapêutica. 
 
• Critérios de retratamento: reativação ou reinfecção 
→ Muitas vezes, é difícil diferenciar entre reinfecção, reativação e resposta imunológica mais lenta, sendo 
fundamental a avaliação da presença de sinais ou sintomas clínicos novos, reexposição de risco, violência sexual, 
comorbidades, histórico do tratamento (duração, adesão e medicação utilizada) e exames laboratoriais prévios, 
para facilitar a elucidação diagnóstica. 
→Critérios para retratamento da gestante com sífilis: 
 a) Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis primária, secundária e sífilis 
latente recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128 para 
1:32); 
 b) Aumento da titulação em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em qualquer momento do 
seguimento; 
c) Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer momento do seguimento. 
→ Se o paciente preencher os critérios de retratamento, recomenda-se investigação de neurossífilis por meio 
de punção lombar e retratamento com três doses de penicilina benzatina 2,4 milhões de UI, IM (uma vez por 
semana, por três semanas). 
→Em caso de exame de LCR compatível com neurossífilis, deve-se estabelecer o tratamento conforme o estágio 
da infecção. Não é aceitável a falha de doses no retratamento; portanto, é importante reforçar a adesão. O 
intervalo entre as doses não deve exceder 14 dias. 
 
 TRATAMENTO DO RECÉM-NASCIDO 
→ O medicamento para tratamento de crianças com sífilis congênita é a benzilpenicilina (potássica/cristalina, 
procaína ou benzatina), a depender do tratamento materno durante a gestação e/ou titulação de teste não 
treponêmico da criança comparado ao materno e/ou exames clínicos/laboratoriais da criança. 
→ Para as crianças com sífilis congênita que apresentem neurossífilis, a cristalina é o medicamento de 
escolha, sendo obrigatória a internação hospitalar. Na ausência de neurossífilis, a criança com sífilis 
congênita pode ser tratada com benzilpenicilina procaína fora da unidade hospitalar, por via intramuscular, ou 
com benzilpenicilina potássica/cristalina, por via endovenosa, internada. 
→ A benzilpenicilina benzatina é uma opção terapêutica, mas restrita às crianças cuja mãe não foi tratada ou 
foi tratada de forma não adequada, e que apresentem exame físico normal, exames complementares normais e 
teste não treponêmico não reagente ao nascimento. 
→ A única situação em que não é necessário tratamento é a da criança exposta à sífilis (aquela nascida 
assintomática, cuja mãe foi adequadamentetratada e cujo teste não treponêmico é não reagente ou reagente 
com titulação menor, igual ou até uma diluição maior que o materno). Essas crianças não são notificadas na 
maternidade, mas devem ser acompanhadas na Atenção Básica, com seguimento clínico e laboratorial. 
→ O tratamento apropriado de sífilis congênita dentro dos primeiros três meses de vida é capaz de prevenir 
algumas manifestações clínicas (não todas). A ceratite intersticial e as deformidades ósseas, como a tíbia em 
“lâmina de sabre”, podem ocorrer ou progredir mesmo com terapia adequada. Até o momento, não há evidências 
científicas da eficácia do uso da ceftriaxona no tratamento de sífilis congênita e, portanto, reforça-se que 
essa medicação poderá ser utilizada como alternativa somente em situações de indisponibilidade das 
benzilpenicilinas potássica (cristalina) e procaína. 
 
➢ Tratamento com benzilpenicilina benzatina em dose única 
→ Para crianças assintomáticas, ou seja, com exame físico normal, sem alterações liquóricas, com radiografias 
de ossos longos normais e sem outras alterações viscerais, com teste não treponêmico não reagente, o 
tratamento com benzilpenicilina benzatina em dose única é eficaz para prevenção de evidência clínica de sífilis 
congênita e queda de titulação de teste não treponêmico. 
 
Crianças nascidas de mães não tratadas ou tratadas de forma não adequada, com exame físico normal, 
exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento → Tratar com 
benzilpenicilina 50.000 UI/kg, intramuscular, dose única 
 
➢ Tratamento com benzilpenicilina por dez dias 
 
 
→ Na ausência de neurossífilis, a criança com sífilis congênita pode ser tratada com benzilpenicilina procaína 
fora da unidade hospitalar, por via intramuscular; OU com benzilpenicilina potássica/cristalina, com internação 
hospitalar. 
→Como existem evidências de que os níveis de penicilina no líquor são menores com penicilina procaína é 
recomendado o uso de benzilpenicilina potássica/cristalina para os casos de neurossífilis, com necessidade de 
internação hospitalar. 
→O esquema completo de dez dias com benzilpenicilina deve ser administrado mesmo nos casos em que a criança 
tenha recebido ampicilina por outra causa. 
 
➢ Tratamento de sífilis congênita no período pós-natal 
→ Benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, IV, de 4/4h a 6/6h, por 10 dias. 
→Crianças diagnosticadas com sífilis congênita após um mês de idade e aquelas com sífilis adquirida deverão 
ser tratadas com benzilpenicilina potássica/cristalina. 
 
#outras considerações 
→ Todo RN com sífilis congênita confirmada ou provável deve ser tratado e acompanhado até a confirmação da 
cura. 
→Os testes sorológicos reagínicos devem ser verificados a cada 2 – 3 meses após o tratamento, até que sejam 
documentados dois títulos negativos com intervalo mínimo de 30 a 40 dias entre eles. 
→Em RNs sintomáticos adequadamente tratados no período neonatal, as manifestações clínicas resolvem-se 
em três meses. Nesses RNs, os testes reagínicos devem declinar até a idade de 3 meses e negativar em até 6 
meses. 
→No entanto, a resposta sorológica pode ser mais lenta em crianças tratadas após o período neonatal. Títulos 
estáveis ou que mostrem elevação (de quatro vezes) sugerem falha terapêutica e a criança deve ser reavaliada 
e tratada. 
→Os testes treponêmicos não devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois podem persistir 
positivos. Diferentemente, os anticorpos treponêmicos passivamente adquiridos da mãe negativam-se após a 
idade de 15 meses. A persistência desses, após 18 meses de idade, é diagnóstico de sífilis congênita e deve ser 
acompanhado de teste reagínico positivo. 
→Se houver alterações liquóricas no início do tratamento, deve-se repetir o LCR 3 a 6 meses após o final do 
mesmo tratamento, para documentação da normalização desse exame. A persistência de alterações indica a 
necessidade de reavaliação clínica, laboratorial e terapêutica. 
→Outras avaliações necessárias para a verificação da extensão do acometimento incluem exames oftalmológico 
(fundoscopia), neurológico e de acuidade auditiva periodicamente a cada seis meses e até os 2 anos (ou mais se 
necessário). 
→Sequelas neurológicas (deficit de aprendizado, retardo mental), deformidades ósseas e dentárias, surdez, 
perda visual podem ocorrer de modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criança. 
 
 PREVENÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA 
→Insere-se nas ações para prevenção das infecções sexualmente transmissíveis de maneira geral, nas medidas 
de identificação e no tratamento de gestantes infectadas por sífilis e na prevenção da reinfecção delas. 
→É muito importante a realização da triagem sorológica no primeiro trimestre de gestação, com repetição no 
terceiro trimestre e no momento do parto. 
→O sucesso da prevenção da sífilis congênita, portanto, reside na organização dos serviços de saúde, que devem 
visar à ampla cobertura das necessidades e especificidades populacionais.