Pré natal

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ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
OBJETIVOS
· Diagnosticar e confirmar a gravidez
· Diagnosticar doenças maternas pré-existentes, reduzindo impacto
· Aconselhar/educar/apoiar a gestante e seus familiares
· Identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez
· Identificar e tratar precocemente as intercorrências
· Estímulo ao parto normal
· Anamnese e exame clínico obstétrico
· Imunização
· Avaliação nutricional
· Prevenção e diagnóstico precoce de ca de mama e colo útero
CALENDÁRIO DE CONSULTAS
· Início: mais precoce possível – preferencialmente nos primeiros 120 dias
· Fim: 42º dia de puerpério
· Não existe alta do PN – só termina com o nascimento doconcepto
· Total: mínimo 6 consultas
· Até 28ª semana mensalmente
· 28ª a 36ª semana quinzenalmente
· 36ª a 41ª semana semanalmente
PRIMEIRA CONSULTA
1. Anamnese
· Idade
· DUM, IG, DPP
· Planejamento/aceitação gestação
· Queixas
· HP: comorbidades, medicamentos, ITU, alergias, internação, cirurgias, doenças ginecológicas, transfusão
· HF: gemelaridade, malformações, eclampsia/pré eclampsia, câncer
· HSE: tabagismo/etilismo, profissão
· HGO: GPA (intercorrências, via, data, IG, aborto espontâneo/induzido, peso ao nascimento, amamentação, complicações), menarca, ciclos, sexarca, nº parceiros, parceiro atual (quem, quanto tempo, cosanguinidade), métodos contraceptivos, DSTs, infertilidade, cirurgias, última citologia, patologias mamárias
2. Exame físico geral
· Peso, altura e IMC - 200g/semana 1º tri; 300-400g/semana 2º e 3º tri
· Inspeção da pele e mucosas
· Sinais vitais: pulso, FC, FR, T axilar, PA
· Ausculta cardiopulmonar
· Exame do abdome
· Exame dos MMII
· Pesquisa de edema – membros, face, sacro e tronco
· PA:
· Entre 140x90 e 160x110, sem sintomas (cefaleia, escotoma, epigastralgia), sem ganho ponderal > 500g/semana proteinúria de fita e US
· >140x90 + proteinúria de fita positiva e/ou sintomas OU > 160x110 suspeita de pré-eclâmpsia grave encaminha à emergência
3. Exame físico gineco-obstétrico
· Manobras de Leopold: 24-26 semanas
· 1ª: delimita o fundo uterino
· 2ª: define situação e posição
· 3ª: avalia apresentação e mobilidade fetal
· 4ª: determina o grau de penetração da apresentação na pelve e seu grau de flexão
· Medida da altura uterina 
· 10-12 semanas: começa a ser palpado acima da sínfise púbica
· 16 semanas: entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
· 20 semanas: cicatriz umbilical
· 20-32 semanas: correlação direta com IG (1cm = 1 semana)
· AU esperada = (IG-4) + ou - 2
· Ausculta BCF 
· Sonar – 10-12 semanas
· Pinard – 18-20 semanas
· Registro dos movimentos fetais: 18-20 semanas
· Exame clínico das mamas – estática e dinâmica
· Exame ginecológico
· Inspeção genitais externos
· Exame especular
· Coleta de material para preventivo
· Toque vaginal
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
· Data
· Idade, paridade
· IG (DUM ou US)
· PNRH ou PNAR (motivo, local)
· Comorbidades/medicamentos em uso
· Exames relevantes: GS/Rh, Coombs, toxo 
· Questionar: perdas vaginais, hábito urinário/intestinal, movimento fetal
· Queixas 
· Exame: peso, PA, MUF, BCF, Leopold, toque, edema
· HD
· CD
AVALIAÇÃO DO RISCO 
· Fatores de risco que in
	Risco 
	Características da gestação
	Pré-natal
	Habitual 
	- 16 – 34 anos
- gravidez planejada ou desejada
- intervalo interpartal > 1 ano
- ausência de resultados adversos (aborto, natimorto, prematuro)
Ausência de intercorrências clínicas e obstétricas na gravidez anterior e/ou atual
	UBS
	Médio 
	- < 16 e > 34 anos
- tabagismo
- ITU
	UBS
	Alto 
	Intercorrências/doenças controladas
- CIUR
- pré-eclâmpsia e eclampsia 
- DMG
- HAS
- cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hemopatias
- epilepsia
- ITU de repetição ou 2 pielonefrites
- Obesidade mórbida ou baixo peso 
- Suspeita clínica de câncer (NIC III ou BIRADS III)
- Doenças infecciosas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, HIV)
- História de infertilidade
- Gemelaridade
- Alterações de LA
	UBS
Atenção secundária e serviço de referência
	Muito alto (com fluxos especiais)
	Intercorrências/doenças não controladas
- Isoimunização maternofetal
- Malformações
- Câncer em tratamento
	UBS
Atenção secundária 
Serviço medicina fetal
Fluxos (cirurgias, internações)
EXAMES COMPLEMENTARES
Ministério da Saúde 2012
	1ª CONSULTA
	2º TRIMESTRE
	3º TRIMESTRE
	GS/Rh
	
	
	
	Coombs indireto (se Rh-)
	Coombs indireto (mensal a partir de 24 semanas)
	Hemograma
	
	Hemograma
	GJ
	TTOG 75 glicose se GJ > 85 ou fator de risco (24-28 semanas)
	GJ
	UR/urocultura
	
	UR/urocultura
	VDRL
	
	VDRL
	Anti-HIV e TR anti-HIV
	
	Anti-HIV
	IgM e IgG toxoplasmose
	IgM e IgG toxoplasmose
	IgM e IgG toxoplasmose
	HbsAg
	
	HbsAg
	Eletroforese de hemoglobina (se gestante negra, HF anemia falciforme, HP anemia crônica)
	
	
	Citopatológico de colo de útero (se necessário)
	
	
HC-UFMG
	1ª CONSULTA
	2º TRIMESTRE
	3º TRIMESTRE
	GS/Rh
	
	
	Coombs indireto (mensal se Rh-)
	Coombs indireto (mensal se Rh-)
	Coombs indireto (mensal se Rh-)
	Hemograma
	
	Hemograma
	Eletroforese de hemoglobina 
	
	
	GJ 
TTOG se fator de risco para DM
	Curva GJ/1h/2h se GJ 1º < 92 em 24-28 semanas
	
	UR/urocultura (mensal se +)
	UR/urocultura (mensal se +)
	UR/urocultura (mensal se +)
	VDRL
	VDRL
	VDRL
	Anti-HIV 1 e 2
	
	Anti-HIV 1 e 2
	IgM e IgG toxoplasmose
	IgM e IgG toxoplasmose (suscetíveis)
	IgM e IgG toxoplasmose (suscetíveis)
	HbsAg
	
	HbsAg
	Citopatológico de colo de útero (se necessário)
	
	
	Anti-HTLV 1 e 2
	
	
	
	
	Streptococcus grupo B (35-37 semanas)
US
Indicações:
· Cálculo da IG
· Verificar local de implantação do ovo
· Detectar nº embriões
· Avaliar morfologia, crescimento e vitalidade fetal – gráfico de crescimento inadequado, redução de movimentos fetais
· Exposição da gestante
· Guiar procedimento invasivo
· Medir colo uterino
· Hemorragia na gravidez
	US transvaginal
	A partir 6 semanas
Ideal: 10-14 semanas
	- IG através do CNN e diâmetro do saco gestacional
- Rastreamento de alterações cromossômicas através da TN
· Aparência ultrassonográfica do acúmulo de líquido na região cervical posterior do feto no subcutâneo, no 1º tri
· 45-84mm
· Rastreamento de síndrome de Down, anomalias cromossômicas, malformações cardíacas, displasias esqueléticas, síndromes genéticas
· Causas de aumento da TN: disfunção CV, congestão venosa na cabeça e região cervical, composição alterada da matriz extracelular, deficiência na drenagem linfática, anemia, hipoproteinemia fetal, infecção fetal,
· Se alterado: cariotipagem, US morfológico, Eco fetal
- Atestar vitalidade fetal através do BCF
- Nº de fetos
	US morfológico
	18-24 semanas
	- Estudar morfologia
- Identificar malformações 
- IG calculada através do comprimento do fêmur e DBP
	US obstétrico
	32-36 semanas
	- Acompanhar crescimento e vitalidade
· MS: é recomendado, mas não é necessário. Sua não realização não diminui a qualidade do PN. Realizar entre 16-20 semanas.
SULFATO FERROSO
· Anemia fisiológica da gravidez: durante a gestação observa-se ↑hemácias ↑volume plasmático (valor máximo na segunda metade da gravidez) acarretando a hemodiluição
· Anemia verdadeira: Hb < 11 e Ht < 32% - hipocromia, anisocitose
· Objetivo: prevenção de baixos niveis de Hb no parto e puepério
· Hb < 11 na 1ª consulta ou < 10,5 na 28ª semana tratar após avaliação etiológica da anemia
· 1 cp sulfato ferroso 200mg = 40 mg de Fe elemento
· Deve ser realizada entre 16-20 semanas de gestação (fase de maior produção de eritrócitos, fim da fase de náuseas) e mantida por 3 meses após parto ou aborto
	Hb 13,5 
	Sem necessidade de suplementação 
Realizar hemograma no final do 2º trimestre
	Hb 11-13,5
	Sem anemia
Profilaxia com sulfato ferroso (1-2cps) – 30-40 mg de Fe elemento/dia com 16-20 semanas até 3 meses após parto ou até fim da lactação
	Hb 8-10,9
	Anemia leve/moderada
- Solicita EPF
- Trata com sulfato ferroso – 120-240mg de Fe elemento/dia
- Repetir Hb em 30-60 dias: 
Se níveis em elevação mantém tto até Hb 11 (10,5 HC). Em seguida, mantém como profilaxia.
Se níveis estáveis ou em redução, encaminhar ao PNAR
	Hb < 8
	Anemia grave
- Trata comsulfato ferroso – 120-240mg de Fe elemento/dia
- Encaminhar ao PNAR
ÁCIDO FÓLICO
· Profilaxia de defeitos do tubo neural: 400 mcg/dia (manipular) 3 meses antes até 8 semanas de gestação. Doses > 400 devem ser evitadas (mascara anemia perniciosa)
· Redução de risco de anemia por deficiência de ácido fólico: 1 mg/dia
· Gestações múltiplas/uso de anticonvulsivantes/hemoglobinopatias: iniciar precocemente 1-2mg/dia
HIV
· Diagnóstico = 2 TR positivos (kits diferentes) OU ELISA + WB
· Casos inconclusivos: realizar carga viral
· Transmissão vertical: 25%
· Tratamento de escolha: TNF + 3TC + EFZ 
· Se paciente já em uso de outra terapia, manter esquema se medicações não teratogênicas
· Transmissão vertical: cerca de 25%
· Parto:
· CV < 1000: via de parto obstétrica
· CV ≥ 1000 ou desconhecida: cesárea
· Manter terapia tríplice durante o parto
· Realizar profilaxia: AZT durante o trabalho de parto ou cesárea eletiva, pelo menos 3h antes do nascimento
Dose de ataque: 2mg/kg em 1 hora
Dose de manutenção: 1mg/kg 1-1h
· Amamentação contraindicada
HEPATITE B													
	HBsAg negativo
	- Aconselhamento
- Vacina 
- HBsAg antes do parto
	HBsAg positivo
	- Solicitar HBeAg e anti-HBc
- Solicitar transaminases
Se positivos
· Encaminhar ao PNAR
· Tto: tenofovir e lamivudina
· Função hepática, PTTa e albumina trimestrais
· Ig/vacina nas primeiras 12h
HEPATITE C
· Rastreio em pacientes de risco: presidiárias, usuárias de drogas injetáveis, tatuadas, portadoras de piercing ou com múltiplos parceiros, HIV + ou parceiro HIV +, transfusão prévia
· Anti-HCV
PESQUISA DE STREPTOCOCCUS BETA HEMOLÍTICO (S. agalactiae = GBS)
· Coleta 35-37 semanas
· Swab da cavidade vaginal e ampola retal
· ATBprofilaxia durante trabalho de parto
· Se cultura positiva entre 35-37 semanas
· Se cultura não realizada e fatores de risco: 
- Trabalho de parto < 37 semanas
- T intraparto > 38°C
- Amniorrexe > 18h
· Bacteriúria por GBS em qualquer IG (dispensa swab)
· Gestantes com filhos acometidos por GBS em gestação prévia (dispensa swab)
PENICILINA G CRISTALINA 5.000.000 UI EV (ataque) + 2.500.000 UI EV 4/4h até o parto
AMPICILINA 2g EV (ataque) + 1g 4/4h até o parto
CEFAZOLINA 2g EV (ataque) + 1g 8/8h até o parto
· Contraindicações à profilaxia:
· Cesárea eletiva na ausência de trabalho de parto ou RPM
· Cultura negativa < 5 semanas, mesmo que fatores de risco
· Gestação anterior cultura positiva
TOXOPLASMOSE
	IgM-/IgG+
	Portador
Contato prévio
Infecção prévia (>1ano)
Toxo crônica
	- Abandonar rastreamento
- Sorologia trimestral se imunocomprometido
	IgM-/IgG -
	Susceptível
Sem contato prévio ou
Infecção há poucos dias
	- Prevenção primária:
· Lavar as mãos ao manipular alimentos
· Lavar frutas/verduras/legumes
· Não ingerir carnes cruas/mal cozidas/mal passadas ou embutidos
· Evitar contato com terra de jardim ou usar luvas
· Evitar contato com fezes de gatos
· Após manusear carne crua lavar mãos e utensílios
· Não consumir leite/derivados crus/não pasteurizados
· Alimentar gatos com carne cozida ou ração
· Lavar mãos após contato com animais
- Sorologia trimestral
	IgM+/IgG-
	Infecção muito recente ou falso positivo
	- Iniciar tto imediatamente com ESPIRAMICINA VO 1g 8/8h
- Fazer PCR de líquido amniótico: 
· Positivo: iniciar terapia tríplice PIRIMETAMINA VO 25mg 12/12h + SULFADIAZINA VO 1500mg 12/12h + ÁCIDO FOLÍNICO VO 10 mg/dia // alterar com espiramicina 
· Negativo: manter espiramicina até o final da gestação
- Repetir sorologia em 2-3 semanas (ver soroconversão) ou realizar IgA
- US mensais
· Se alterações suspeitas: hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal, alterações de ecotextura hepática/esplênica terapia tríplice PIRIMETAMINA VO 25mg 12/12h + SULFADIAZINA VO 1500mg 12/12h + ÁCIDO FOLÍNICO VO 10 mg/dia
	
	
	
	IgM+/IgG+
	Possibilidade de infecção durante gestação 
	Gestação > 16 semanas: 
- Iniciar tto com ESPIRAMICINA VO 1g 8/8h
- Fazer PCR de líquido amniótico: 
· Positivo: iniciar terapia tríplice PIRIMETAMINA VO 25mg 12/12h + SULFADIAZINA VO 1500mg 12/12h + ÁCIDO FOLÍNICO VO 10 mg/dia
· Negativo: manter espiramicina até final da gestação
Gestação < 16 semanas: teste de avidez de IgG na mesma amostra
- Avidez alta (> 60%) abandonar rastreamento
- Avidez baixa (< 30%)
Iniciar tto com ESPIRAMICINA VO 1g 8/8h
Fazer PCR de líquido amniótico: 
· Positivo: iniciar terapia tríplice PIRIMETAMINA VO 25mg 12/12h + SULFADIAZINA VO 1500mg 12/12h + ÁCIDO FOLÍNICO VO 10 mg/dia
· Negativo: manter espiramicina até final da gestação
US mensais
· Se alterações suspeitas: hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal, alterações de ecotextura hepática/esplênica terapia tríplice PIRIMETAMINA VO 25mg 12/12h + SULFADIAZINA VO 1500mg 12/12h + ÁCIDO FOLÍNICO VO 10 mg/dia
	
	
	
· Notificação compulsória e encaminhamento ao PNAR
· Marcadores de infecção aguda: IgA positiva; baixa avidez de IgG (< 30%); soroconversão de IgM; aumento de 4x em soros pareados nos títulos de IgG
· Se diagnóstico de toxo aguda após 30 semanas de gestação: iniciar terapia tríplice
· Suspeita de infecção aguda: 
· PCR de LA: padrão ouro
· US mensal: busca de complicações fetais 
Alterações em qualquer um destes autorizam tto com terapia tríplice
· Espiramicina: impede/retarda a passagem de T. gondii para o feto
· Terapia tríplice: trata o feto
· Pirimetamina: evitar antes de 20 semanas de gestação (teratogênica)
· Sulfadiazina: pode causar kernicterus monitorar
SÍFILIS
· Teste treponêmicos: TR e FTA-Abs
· Teste não treponêmico: VDRL
· A partir de 1:1 é considerado reagente
	VDRL negativo
	Ausência de contato prévio ou tratamento eficaz
Repetir VDRL: 3º trimestre, no parto ou pós aborto
	VDRL positivo
	Realizar teste treponêmico
· FTA-Abs positivo tratar FTA-Abs negativo descarta sífilis
· Notificação compulsória
· Sempre realizar teste treponêmico para documentar (se negativo, suspende tto)
· Sempre tratar o parceiro e orientar uso de preservativo 
· Tratamento:
· 1ª escolha: Penicilina G benzatina 1 ampola = 1.200.000 UI
· Alternativo: DOXICICLINA 100mg 12/12h por 14-30 dias; ceftriaxona 1-2g IM ou EV 10-14 dias; tetraciclina 500 mg 6/6h 14 dias
· Neurossífilis: penicilina G cristalina 12.000.000-14.000.000 UI/dia 4/4h por 10 dias
· Controle de cura:
· VDRL mensal
· Primária e secundária: títulos diminuem 4x em 3 meses
· Títulos baixos e estáveis em 2 oportunidades após 1 ano = alta
	Sífilis primária
	Cancro duro (vagina, colo de útero)
Tto: PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UI IM dose única
	Sífilis secundária
	Erupções cutâneas eritematosas generalizadas exantemáticas; pápulas palmoplantares eritemato-descamativas; alopecia; placas úmidas em vulva e períneo (condiloma plano)
Tto: PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UI IM duas doses 7/7 dias
	Sífilis terciária
	Alterações em órgãos e sistemas: goma
Tto: PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UI IM 3 doses 7/7 dias
URINA
· Fatores que favorecem ITU na gestação: estase urinária por redução de peristaltismo ureteral,maior produção de urina, glicosúria, aminoacidúria
· Modificações imunológicas fazem com que a maioria dos episódios sejam oligossintomáticos e graves
	Proteinúria 
	Traços 
	Repetir em 15 dias
	Se mantiver, encaminhar para alto risco
	
	Traços + HAS e/ou edema
	
	Encaminhar para alto risco
	
	Maciça 
	
	Encaminhar para alto risco
	Piúria/bacteriúria/ leucocitúria Cultura positiva (≥ 100.000 UFC)
	
	Tratar ITU empiricamente
Solicitar antibiograma
	Ajustar medicação após antibiograma
Se ITU de repetição/refratária – alto risco
Se pielonefrite – emergência obstétrica
	Hematúria
	Com piúria
	
	Considerar ITU e tratar como acima
	
	Isolada
	
	Encaminhar para especialista
	Cilíndrúria 
	
	
	Encaminhar para alto risco 
	Outros elementos
	
	
	Sem condutas especiais
FATOR Rh
DIABETES MELLITUS
HC-UFMG
Se a gestante tiver realizado GJ e G2h em IG ≥ 24 sem: GLICEMIA JEJUM	 G 1-2H APÓS 75g DEXTROSOL
GJ < 92 	 e G2h 140-153
 
																				Curva (resultados acima)
Se fatores de risco, realizar rastreio com < 24 semanas com TTOG.
ADA 2011
·Rastreamento inicial: NÃO é mais recomendado
· 24ª-28ª semanas: curva glicêmica (GJ + G1 e 2h pós 75g dextrosol)
· GJ maior ou igual a 92 Um único valor alterado já confirma diagnóstico de DMG
· 1h maior ou igual a 180
· 2h maior ou igual a 153 
MS-2012
VACINAÇÃO
Vacina dupla tipo adulto (dT) – difteria e tétano
· Proteção da gestante contra tétano acidental e prevenção do tétano neonatal
· Contra-indicações:
- hipersensibilidade ou choque após dose anterior
- hipersensibilidade aos componentes do produto
- síndrome de Guillain Barré 6 sem após vacin
· Efeitos adversos:
- locais: dor, eritema, edema
- sistêmicos: febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda de apetite e vômito
· Para profilaxia do tétano neonatal a 2a dose no caso de gestantes não vacinadas ou o reforço no caso das vacinadas previamente deve ser, no mínimo, 20 dias antes do parto. 
· A vacina tríplice acelular do tipo adulto (dTpa) pode ser utilizada na gestante, mas é recomendada a partir de 20 semanas e tem a vantagem da vacinação contra coqueluche (Pertussis). 
· Não vacinadas: 1ª dose dTpa após 20 semanas, 2ª e 3ª doses dT 
· Necessidade de reforço: 1 dose da dTpa após 20 semanas. 
	Sem dose registrada
Gestante não vacinada e/ou situação vacinal desconhecida
	Iniciar o esquema o mais precoce possível
2 doses dT + 1 dose dTPa 27-36 semanas
	Esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses)
Menos de 3 doses registradas
	Completar o esquema o mais precoce possível
1 dose dT + 1 dose de dTPa 27-36 semanas OU
Somente 1 dose de dTPa 27-36 semanas
	Esquema vacinal completo (3 doses ou mais), independente da última dose 
	1 dose de dTPa 27-36 semanas
 
Vacina contra hepatite B
· Vacinar após 1º trimestre, independente da faixa etária
· 3 doses: 0-30-180 dias
	Esquema incompleto (1 ou 2 doses)
	Completar o esquema
	Esquema completo
	Não deve vacinar
	HBsAg - 
	Vacinar 
	HBsAg+/HBeAg+
	Vacina e Ig no neonato nas primeiras 12 horas após o parto (profilaxia da transmissão vertical)
Vacina contra raiva humana
· Em situações pré e pós-exposição, NÃO é contra-indicada
· Receber a vacina somente se não puder evitar exposição
Vacina contra febre amarela:
· Não deve vacinar de rotina
· Indicações: surtos, residência ou deslocamento para áreas endêmicas
Vacina tríplice viral
· Após vacinação, deve-se aguardar 30 dias para engravidar
· Caso a gravidez ocorra nesse período ou a vacinação seja inadvertida, NÃO está indicada interrupção da gestação 
Vacina H1N1
· Dose única nas campanhas anuais
· Qualquer idade gestacional
Contraindicadas: sarampo, caxumba, rubéola, Sabin, varicela, HPV, FA
SINAIS PARA PROCURAR SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
· Sangramento vaginal
· Cefaleia que não melhora com analgésico comum – paracetamol 
Transtornos visuais
· Dor abdominal
· Febre
· Perdas vaginais
· Dificuldade respiratória
· Cansaço 
· Contrações de 5 em 5 min
· Edema de face e de mãos 
· Perda de movimentos fetais nas últimas 24h
TESTES DE VITALIDADE FETAL
· Exames:
· Cardiotocografia anteparto
· Perfil biofísico fetal
· Dopplervelocimetria 
· Indicações HC:
· Suspeita de comprometimento fetal
· Diminuição de movimentação fetal
· CIUR
· Após 40 semanas
MEDICAMENTOS
· Podem ser usados: insulina, hormônios tireoideanos, vitaminas, metildopa
· Não podem ser usados: isotretinoína e sulfas
· Evitar AINEs no 3º trimestre
OUTRAS ORIENTAÇÕES
· Dieta: hipercalórica (aumento de 300kcal/dia), hiperproteica (1g/kg/dia), hipoglicídica e hipolipídica; aumento do consumo de cálcio (1,4g/dia)
· Viagens: aéreas são permitidas até 36 semanas, mediante atestado médico. Em viagens longas, usar meias compressivas e realizar movimentação frequente
· Atividade sexual: evitar após intercorrências como sangramentos e risco de parto prematuro
· Atividade física: manter ou iniciar atividade aeróbica regular, não extenuante; evitar atividades de alto impacto, contato físico, decúbito ventral, com risco de queda
· Contraindicações: pré-eclâmpsia, HAS, TPPT prévio, RPM, insuficiência cervical, sangramento vaginal, CIUR, doença tireoideana descompensada, doença cardiopulmonar
· Higiene: evitar duchas vaginais; evitar banhos quentes, de imersão e saunas na 1ª metade (risco de defeitos de tubo neural e abortamento)
· Tratamento odontológico: evitar anestésico com vasoconstritor; evitar RX – se imprescindível, proteger abdome com avental de chumbo e realizar a partir do 2º trimestre
· Cosmiatria: evitar tintura de cabelo no primeiro trimestre; contraindicados hidratantes com ácido glicólico e ácido retinoico
· Preparo das mamas: banho de sol, usar sutiãs firmes, evitar hidratação abundante
LEGISLAÇÃO
· Mudança de função: permitida caso sua atual função cause problemas à saúde materno-fetal. Deve levar atestado médico comprovando a necessidade de mudança
· Estabilidade no emprego: da data de confirmação da gestação até 5 meses após parto. Só pode ser demitida por justa causa.
· Licença maternidade: 120 dias, a partir do 8º mês, com remuneração integral e benefícios legais. Esse período pode ser prorrogado por 2 semanas em casos comprovados por atestado médico.
· Adoção de crianças < 1 ano: 120 dias
· Adoção de crianças 1-4 anos: 60 dias
· Adoção de crianças 4-8 anos: 30 dias
· Salário-maternidade: não exige tempo mínimo de contribuição na Previdência; contribuintes facultativas/individuais requerem 10 meses de contribuição; asseguradas especiais requerem 10 meses de trabalho rural comprovados.
· Após abortamento espontâneo ou legal: direito a salário maternidade por 2 semanas
· Dispensa do trabalho: direito a dispensa por 2 períodos/dia de 30 minutos para amamentar até o bebê completar 6 meses.
· Licença paternidade: 5 dias, logo após o nascimento
Glicemia de jejum 
1ª consulta
< 92
92-125
≥ 126 
2 medidas
DMPG
GJ/1h/2h pós 75g dextrosol 24-28 semanas
GJ > 92 OU
G1h > 180 OU
G2h > 153 OU
 DMG
Repetir GJ
GJ > 92
DMG
Glicemia de jejum 
1ª consulta
< 85 
SEM fatores de risco
85-109
GJ 24-28 semanas
< 85 
COM fatores de risco
TTOG 75g 24-28 semanas
GJ > 110
G2h > 140
DMG
TTOG 75g 24-28 semanas
GJ > 100
G2h > 140 
DMG
≥ 110
GJ imediata
GJ < 110
TTOG 24-28 semanas
GJ ≥ 110
DMG
≥ 200
DMPG
Gestante Rh-/DU+
Gestante Rh-/DU-
Parceiro Rh+/desconhecido
Cooms Indireto na 1ª consulta
Positivo
Negativo
Gestante Rh-
Parceiro Rh-
Considera RH+
Fim da propedêutica
Fim da propedêutica
S/ risco de aloimunização
Acompanhamento especializado
Repetição mensal do CI a partir de 20 sem
CI positivo 
Acompanhamento especializado
CI negativo
Profilaxia antenatal disponível
Ig anti-D com 28 sem e até 72h após o parto se RN Rh+
Profilaxia antenatal indisponível
Ig anti-D até 72h após parto se RN Rh+ e CI neg