Pré-natal e Puerpério

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Larissa Gonçalves 
Pré-natal e Puerpério 
Pré natal 
 
 Ministério da saúde: propõe assegurar à 
mulher o direito ao planejamento reprodutivo e 
atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao 
puerpério (pós-parto) e, às crianças, o direiro ao 
nascimento seguro e ao crescimento e 
desenvolvimento saudáveis 
 Na maior parte dos casos, sem intercorrências 
 Objetivos: 
· Estratificação do risco gestacional, devendo 
ser realizado em todas as consultas 
· Bem-estar materno e fetal 
· Identificação de problemas e intervenções 
· Educação da paciente 
 
10 passos do pré-natal de qualidade: 
1. Iniciar até 12ª semana de gestação 
2. Garantir os recursos necessários à atenção 
pré-natal 
3. A gestante deve ter asseguradas a 
solicitação, realização e avaliação do 
resultado dos exames no atendimento 
4. Escuta ativa da gestantee de seus 
acompanhantes 
5. Garantir o transporte público gratuito da 
gestante para o atendimento pré-natal 
6. É direito do parceiro ser cuidado, antes, 
durante e depois da gestação 
7. Garantir acesso à unidade de referência 
especializada, se necessário 
8. Estimular e informar sobre os benefícios do 
parto fisiológico e plano de parto 
9. Direito de conhecer e visitar o serviço de 
saúde no qual irá dar à luz 
10. As gestantes devem conhecer e exercer os 
direitos garantidos por lei no período 
gravídico-puerperal 
 
Diagnóstico gestação: 
 Teste imunológico de gravides (TIG): dosagem 
de gonadotrofina coriônica humana (βHCG)  
urina ou sangue 
 Atraso mentrual > 12 semanas: confirmação 
pode ser realizada pelo exame físico e torna-se 
desnecessária a realização do TIG 
 
 
 
 Queixas principais: atraso menstrual, fadiga, 
mastalgia, aumento da frequência urinária, 
enjoos e vômitos matinais 
 Teste rápido de gravidez: 
· Atraso menstrual > 15 dias 
· O βHCG: detectado entre 8 a 11 dias após a 
concepção, no sangue periférico 
 
Sinais diagnósticos da gestação: 
 Presuntivos ou presumíveis: atraso 
menstrual, náuseas, vômitos, sonolência, 
aumento das mamas 
 Provável: βHCG+ (nem sempre é gravidez), 
amolecimento da cérvice uterina (sinal de 
Goodell), aumento da elasticidade do útero 
(sinal de Hegar), sinal de Piskacek e de Nobile-
Bundin, alterações uterinas, paredes vaginais 
aumentadas com aumento da vascularização 
(sinal de Chewick), sinal do Rechaço (Puzoz) no 
toque vaginal 
 Certeza: BCF detectada pelo sonar (10 a 12 
semanas), Pinard (a partir de 20 semanas) ou 
ultrassom (6 semanas); percepção de 
movimentos fetais (18 a 20 semanas), 
ultrassonografia 
 
Consulta pré-concepção: 
 Anamnese e exame físico 
 Exames laboratoriais e ginecológico 
 Uso de substâncias 
 História clínica, condições de trabalho, 
vacinação, ISTs 
 História familiar 
 História obstétrica 
 
Assistência pré-natal: 
 A gestante deve ter no mínimo 6 consultas 
 Consultas: 
· Intercaladas entre médico e enfermeiro 
· Mensais até 28ª semana 
· Quinzenais entre 28 e 36ª semanas 
· Semanais até o termo 
· 40ª semana: avaliação de bem estar fetal e 
acompanhamento obstétrico 
· 41ª semana: encaminhar para indução 
Larissa Gonçalves 
· VD à gestantes e puérpera 
· Busca ativa das gestantes faltosas e à 
puérpera, na 1ª semana pós parto 
 
Orientações na 1ª consulta (ou 1º 
trimestre) 
 Sinais de alerta: líquido, sangramento e 
movimentos fetais; 
 Modificações do organismo, cloasma, varizes e 
estrias; 
 Higiene e vestes 
 Mamas para amamentação 
 Trabalho de parto 
 Alimentação e ganho de peso 
 Uso de drogas 
 Vacinas e imunização 
 Dentes e gengivas 
 Atividade física: não é proibida desde que não 
haja sangramento 
 Atividade sexual: não é proibida desde que não 
haja sangramento 
 Participação do parceiro e da família 
 Classificar risco gestacional 
 Iniciar ácido fólico e manter até 12ª semana 
 Oferecer realização de testes rápidos 
 Calcular DUM e DPP 
 Solicitar exames do primeiro trimestre 
 
IG, DPP, DUM 
IG: somar o número de dias do intervalo entre a 
DUM e a data da consulta e dividir o total por 7 
(resultado em semanas). 
Utilizar gestograma (disco para IG e DPP) 
DUM: considerar os dias 5, 15 e 25/mês 
DPP: somar somar 7 dias ao primeiro dia da última 
menstruação e subtrair 3 meses ao mês em que 
ocorreu a última menstruação 
 
Exemplo: 
DUM: 13/09/2020 
DPP: 20/06/2021 
*Indicado para os meses de abril a dezembro 
OU 
DUM: 13/02/2020 
DPP: 13/11/2020 
*Indicado para os meses de janeiro a março 
 
Estratificação de risco: 
 Individual: 
· Idade < 15 e > que 35 
· Ocupação: esforço físico excessivo, 
exposição a agentes 
· Situação familiar insegura e não aceitação 
da gravidez 
· Situação conjugal insegura 
· Mulheres negras (hipertensão), indígenas 
· Mulheres que tiveram pelo menos 1 filho 
morto em gestação anterior 
· > 3 filhos vivos em gestações anteriores 
 Relacionados à história reprodutiva anterior: 
· Recém-nascido com restrição de 
crescimento, pré-termo ou malformado; 
· Macrossomia fetal 
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas 
· Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos 
· Nuliparidade e multiparidade (> 5 partos) 
· Cirurgia uterina anterior 
· >=3 cesarianas 
 Relacionados à gravidez atual: 
· Ganho ponderal 
· Infecção urinária 
· Anemia 
 
Anamnese: 
 Identificação 
 Idade, queixa e duração 
 Antecedentes pessoais: HAS, DM, cardiopatias, 
asma, cirurgias 
 Antecedentes familiares: HAS, eclâmpsia, DM, 
cardiopatias, tireoidopatias 
 Hábitos de vida 
 Antecedentes ginecológicos: menarca, métodos 
contraceptivos 
 Antecedentes obstétricos: GxPxAx, tipo de 
parto, intercorrências... 
 Interrogatório sintomatológico 
 
Exame fisico: 
 Geral: PA, peso 
 Especial: pele, mucosa ocular, varizes, 
auscultas cardíaca e pulmonar, tireoide, 
aparelho locomotor, cavidade oral 
 Obstétrico e ginecológico: 
· Mamas e linfonodos 
· Altura (ou fundo) uterino  corresponde à 
cicatriz umbilical em torno da 20ª semana 
· Avaliação da estática fetal (manobras de 
Leopold-Zweifel) 
Larissa Gonçalves 
· Batimento cardíaco fetal: normal entre 110 e 
160bpm 
o Sonar a partir da 12ª semana 
o Pinnard a partir da 18ª semana 
· Exame especular 
· Toque vaginal: último exame 
· Preventivo  vaginose e clamídia 
 
Medida da altura uterina 
Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o 
fundo uterino; 
Anotar no gráfico no cartão da gestante; 
A partir da 20ª semana, AU = semana em cm  
margem de erro de 2cm 
 
 
Manobras de Leopold-Zweifel 
1º tempo: delimitação do fundo uterino (situação) 
2º tempo: determinação do dorso fetal (posição) 
3º tempo: determinação da apresentação 
4º tempo: grau de insinuação da apresentação 
 
 
Exames complementares na gestação 
1º trimestre: 
 Hemograma 
 Tipagem sanguínea e fator RH 
 Coombs indireto, se a mãe for Rh - 
 Glicemia de jejum 
 Teste rápido para sífilis ou VDRL/RPR, HIV ou 
sorologia (anti-HIV I e II) 
 Toxoplasmose (IgM e IgG) 
 Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
 Urina tipo I, urocultura e antibiograma 
 Exame da secreção vaginal 
 Ultrassonografia obstétrica 
 Citopatológicos (se necessário) 
 Parasitológico de fezes (se necessário) 
 Eletroforese da hemoglobina 
 
2º trimestre: 
 Coombs indireto (se for Rh -), solicitado a cada 
4 semanas depois da 24ª semana  se coombs 
indireto negativo (anticorpos anti-D não 
identificados). 
· Pós-natal: proteção das gestações futuras 
 se recém-nascido for Rh+ e coombs 
direto for neg, a mãe deverá receber a 
imunoglobulina protetora. 
 TOTG jejum e após 2h, com 75g de glicose (de 
24 a 28 semanas) 
 Teste rápido de triagem sífilis e/ou VDRL 
 Teste rápido anti-HIV 
 Toxoplasmose IgM e IgG 
 Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
 Urocultura e urina tipo I 
 
3º trimestre: 
 Hemograma 
 Coombs indireto 
 Glicemia em jejum 
 Teste rápido de triagem sífilis e/ou VDRL Teste rápido anti-HIV 
 Toxoplasmose IgM e IgG 
 Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
 Urocultura e urina tipo I 
 Pesquisa do Streptococcus do grupo B  entre 
35 e 37 semanas 
 
USG obstétrico: 
 Melhor determinação da IG 
 Realizar entre 10 e 13 semanas 
 Detecção do sexo: a partir de 18ª semana 
 USG obstétrico morfológico: 
· Não faz parte da rotina  não é realizado no 
baixo risco 
· Realizado entre 21 e 26 semanas 
· Podem ocorrer falsos positivos 
 
Anemia: 
 Hb (g/dl) > 11 (1ª consulta) ou > 10,5 (28ª 
semana); ausência de anemia, fazer 
suplementação profilática se fator de risco 
 Hb entre 8 e 11: anemia leve a moderada. Tratar 
e avaliar resposta após 30 e 60 dias 
 Níveis aumentados, manter tratamento por 3 
meses. Níveis estacionários ou queda, pré-natal 
de alto risco (PNAR) 
 Hb < 8: anemia grave. Encaminhar para PNAR 
 
Larissa Gonçalves 
Bacteriúria assintomática: 
 Urocultura > 105 
 Tratamento deve ser guiado pelo teste de 
sensibilidade 
 Risco para pielonefrite 
 
Cistite aguda: 
 Disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, 
dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal 
 Tratamento iniciado antes do resultado da 
urocultura 
 Cefalexina, amoxicilina, nitrofurantoína, 
ampicilina 
 Controle de cura: URO após 7 dias do término 
do tratamento 
 Cistite de repetição na gestação: 
· 2 ou + episódios, mesmo sem sintomas 
· Tratamento profilático 
· Nitrofurantoína (100mg), ampicilina (500mg) 
ou cefalexina (500mg) VO, com uma dose à 
noite, até duas semanas após o parto 
 
Pielonefrite aguda: 
 Pode cursar com sepse e trabalho de parto 
prematuro (TPP) 
 Diagnóstico: queda do estado geral com febre, 
calafrios, cefaleia, náuseas, vômitos, PPL+ 
 Tratamento precoce hospitalar, inicia EV e 
mantém até ficar afebril. Passar para VO por 
mais 10 dias 
 Profilaxia (nitro, ampi, amoxi, cefalexina) 
 Controle de cura: URO mensais após 7 dias do 
término do tratamento 
 
Toxoplasmose: 
 IgG e IgM reagentes: 
· Avidez de IgG fraca ou gestação > 16 
semanas: possibilidade de infecção na 
gestação  tratar imediatamente 
· Avidez forte e gestação < 16 semanas: 
doença prévia  não repetir exame 
 IgM reagente e IgG não reagente: 
· Doença recente  tratar imediatamente com 
espiramicina e repetir exame após 3 
semanas 
 IgM não reagente e IgG reagente: 
· Doença prévia  não repetir exame 
 IgM e IgG não reagentes: 
· Suscetível  orientar medidas de prevenção 
e repetir o exame no 3º trimestre 
Hepatite B: 
 HbsAg não reagente: 
· Vacina hepatite B 
· Vacinação incompleta: completar 
 HbsAg reagente: HbeAg e transaminases 
 Monitoramento do RN 
 Vacina: 
 Mãe: HBsAg reagente e HBeAg reagente, 1ª 
dose da vacina hep. B e a imunoglobulina 
específica, nas primeiras 12h após o 
nascimento 
 
HIV: 
 TR1 não reagente: realizar testagem após 30 
dias se suspeita 
 TR1 reagente: TR2 
 Encaminhadas para serviço de referência 
 Amamentação contraindicada 
 
Sífilis: 
 Primária, secundária e latente recente (até um 
ano de duração): penicilina G benzatina 2,4 
milhões UI, IM, dose única (metade em cada 
glúteo) 
 Sífilis latente tardia (> 1 ano de duração), ou 
terciária, ou com duração ignorada: penicilina G 
benzatina 2,4 milhões UI, IM, (metade em cada 
glúteo), semanal, por 3 semanas  dose total = 
7,2 milhões UI 
 HAS na gestação: 
· PAS >=140 ou PAD >-90 mmHg 
· HAS crônica: detectada antes de 20 
semanas de gestação, ou persistente por 
mais de 12 semanas pós parto 
· Pré-eclâmpsia: HAS com proteinúria 
(>=300mg em 24h) iniciada após 20 
semanas de gestação 
· Eclâmpsia: pré-eclâmpsia associada à crise 
convulsiva 
· Condutas com a gestante com HAS crônica: 
o Suspender IECA ou BRA imediatamente 
após a confirmação da gestação. 
Suspender atenolol também 
o US para avaliar crescimento fetal 
o Creatinina sérica e EQU no 1º trimestre. 
Se proteinúria, solicitar de 24h 
o Referenciar para PNAR 
o Metildopa, hidralazina. 
o Reintroduzir IECA no puerpério 
 
Larissa Gonçalves 
Diabetes na gestação: 
 Prévio 
 Diabetes após 24-28 semanas 
 Macrossomia, distócia de ombro e pré-
eclâmpsia 
 Dieta e exercícios físicos 
 Glicemia de jejum: 
· Entre 85-91 mg/dl sem fatores de risco  
normal 
· Entre 85-91 mg/dl + fatores de risco ou 92-
110 mg/dl: positivo  dieta, atividade física 
e TOTG 
· Se > 110 mg/dl: repetir glicemia de jejum. 
Confirmar diagnóstico de DMG 
· TOTG – jejum > 110 mg/dl e após 2 horas > 
140 mg/dl 
 
Calendário de consultas 
 NÃO existe alta do pré-natal antes do parto 
 Se não ocorrer até 41ª semana  encaminhar 
para avaliação do bem-estar fetal 
 Acompanhamento só se encerra após o 42º dia 
de puerpério 
 
Puerpério 
 
 Período em que as modificações provocadas 
pela gravidez e parto retornam ao seu estado 
pré-gravídico, tendo seu início após parto com a 
expulsão da placenta e término imprevisto 
 Avaliar o estado de saúde da mulher e recém 
nascido 
 Amamentação 
 Planejamento familiar 
 
Puerpério normal: 
 Sem complicações 
1. Puerpério imediato: 
 Saída da placenta até 2 horas – ou período de 
Greenberg 
 Final da 1ª fase até o 10º dia 
 Saída da placenta e regressão do útero 1cm até 
o 3º dia 
 Há aumento de sangramento vaginal de 1 a 3 
dias após o parto 
 Produção colostro 
2. Puerpério tardio: 
 11º dia até 45 dias após o parto 
 Regressões já são mais amenas 
 Corpo já está completamente modificado 
 Mamas continuam a produzir leite 
3. Puerpério remoto: 
 Após 45 dias até 60 dias 
 
Anamnese: 
 Duas consultas: uma até 10 dias após o parto e 
outra por volta do 45º dia 
 Bem estar e suporte familiar 
 
Exame físico: 
 Sinais vitais 
 
 Pele e mucosas 
 Exame das mamas 
 Palpação abdominal e avaliação de peristalse 
 Perdas vaginais 
 Inspeção perineal (se parto vaginal) 
 Membros inferiores: descartar empastamento 
de panturrilhas 
 Loquiação: são secreções vaginais normais. 
Ocorre simultâneo à recuperação do útero 
· 1ª fase: decorre nos 3 a 4 dias após o parto 
quando os lóquios são e um vermelho vivo 
· 2ª fase: quando o revestimento do útero se 
solta, passam a ser rosados ou 
acastanhados 
· 3ª fase: 10º dia após parto, tornam-se 
amarelados ou incolores 
 Manifestações clínicas normais: 
· Elevação da temperatura: pelo 
ingurgitamento mamário e proliferação com 
ascensão de bactérias vaginais 
· Dor abdominal 
· Lóquios 
· Aparelho urinário: ocorrência de ITU 
· Aparelho digestivo: retardo da primeira 
evacuação 
· Alterações psíquicas 
· Mamas: colostro pode estar presente desde 
a segunda metade da gravidez 
 
Exames laboratoriais: 
 Tipagem sanguínea, titulação de sífilis e HIV 
 Se Rh - não sensibilizada (PAI negativa), 
obrigatória a verificação da tipagem sanguínea 
do recém-nato, além do coombs direto 
 Se HIV +, suspender amamentação 
Larissa Gonçalves 
 VDRL sugestivo de sífilis, contactar a pediatria 
 Alterações laboratoriais: 
· Manutenção, por até uma semana, da 
leucocitose do trabalho de parto 
· Maior prevalência de complicações 
tromboembólicas 
· Beta-HCG baixo 
· LH e FSH baixos 
· Estrogênio baixo e progesterona não 
detectável 
· DC 10% maior por 1 semana 
 
Orientações: 
 Deambulação 
 Desconforto causado pela flacidez abdominal 
 Alimentação 
 Higiene: lavar com água e sabão vulva e períneo 
após cada micção e evacuação 
 Episiorrafia 
 Aleitamento 
 Alta obstétrica 
 Atividade sexual: após 4 semanas do parto 
 Sulfato ferroso 300 mg/dia VO  até o 3º mês 
de puerpério 
 Anticoncepção 
 
Puerpério patológico: 
 Hemorragias 
 Infecções 
 Doença tromboembólica 
 Depressão pós-parto e outras psicopatologias 
 Morte materna: 
· Hipertensão 
· Hemorragias 
· Infecções 
· Complicações no parto 
· Abortos inseguros