19- ASSISTÊNCIA AO PRÉ-PARTO - INTERCORRÊNCIAS

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Assistência ao Pré-Natal - Intercorrências
● Intercorrências maternas:
○ deficiência de ferro e anemia
○ infecções urinárias
○ alterações ginecológicas
○ alterações sorológicas / infecções
○ pré-eclâmpsia
○ diabetes gestacional
○ hipotireoidismo gestacional
○ síndromes hemorrágicas
● Intercorrências fetais:
○ restrição de crescimento
○ feto grande para idade gestacional
○ oligoâmnio
○ polidrâmnio
○ malformações fetais | aneuploidias
○ prematuridade
● Mapa mental:
Anemia Ferropriva / Ferro
● As necessidades de ferro aumentam durante a gestação:
O feto, acaba que por utilizar mais o ferro para produção de suas hemácias.
● Prevenção da deficiência de ferro e anemia na gestação:
○ iniciar o pré-natal mais precocemente possível
○ identificar e tratar os casos selecionados
○ orientação alimentar
○ suplementação de ferro
● Estágio da deficiência de ferro:
Ferritina: armazenamento de ferro
● Fluxograma da solicitação do hemograma:
DMG e Glicemia de Jejum
● Glicemia de jejum e TOTG 75g:
Infecção urinária / Urocultura
● Urina 1:
● CAI NA PROVA:
○ Urocultura:
■ Rastrear:
● início do pré-natal
● início do 3º trimestre
● considerar intervalos menores em casos de maior risco de
infecção (diabetes, ITU de repetição)
■ urocultura positiva > ou = 100.000 UFC/ml
● se sintomas → ITU
● sem sintomas → bacteriuria assintomática
■ se streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B): profilaxia
obrigatória intraparto para prevenir infecção do RN. Não precisamos
triar swab com 35 - 37 semanas, pois ja está diagnosticado.
● Tratamento ITU:
● Seguimento ITU:
○ cultura de urina 1 a 2 semanas após o final do tratamento
○ urocultura positiva = novo tratamento conforme antibiograma
○ iniciar antibiótico profilaxia (uso contínuo ou pós-coito):
■ após dois episódios de BA ou cistite
■ após um episódio de BA ou cistite em paciente com antecedente de
ITU de repetição
Isoimunização
● Triagem sanguínea:
Sorologias
● Sífilis:
● HIV:
● Toxoplasmose:
● Transmissão de toxoplasmose:
○ fezes de gatos
○ contato com terra contaminada
○ alimentos mal lavados
○ carnes cruas ou mal passadas:
■ embutidos não cozidos
■ ovos crus
■ manipular a carne com luvas ou lavar as mãos em seguida
○ transmissão vertical:
■ risco aumenta com a idade gestacional
■ dano maior no início da gravidez
● Terapêutica na toxoplasmose congênita:
○ suspeita de infecção (sorologia positiva):
■ espiramicina 3g/dia (2cp de 500 mg a cada 8 horas)
■ reduz a transmissão vertical em 60%
○ diagnóstico de infecção fetal ou CD4 < 200 células/mm³
■ “esquema tríplice”: tratamento fetal
■ iniciar a partir de 17 semanas
■ usar por 3 semanas alternando com 3 semanas de espiramicina
● sulfadiazina 500 mg 2 cp a cada 8 horas
● pirimetamina 25 mg 2 cp a cada 12 horas
● leucovorina (ácido folínico) 10 mg, 1 cp/dia
■ risco de anemia megaloblástica - acompanhar com hemograma
● Hepatite B:
● Hepatite B e gestação:
○ fluxograma de indicação de profilaxia com tenofovir (TDF) de acordo com os
diferentes cenários sorológicos
● TSH:
○ os valores de referência de TSH na gestação são:
○ TSH acima de 10 mU/L: levotiroxina 1,6 micrograma/kg/dia
○ 1º trimestre entre 2,5 e 4: dosar anti-TPO
■ se positivo, considerar tratamento
■ se negativo, não há necessidade de tratar
● Correlações - Quando iremos investigar:
● Citologia oncótica cervical:
○ Recomendação:
■ rastreamento habitual - “janela de oportunidade” pois é a
oportunidade de realizar o exame na paciente.
■ a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre
a gestação, quando utilizada uma técnica adequada
■ alterações → referenciar para colposcopia que irá servir somente
para excluir o C.A invasor. Se caso for outra alteração, iremos avaliar
somente após 90 dias do pós-parto.
● Rastreamento para vaginose bacteriana:
○ a vaginose bacteriana está associada à:
■ trabalho de parto prematuro
■ rotura prematura de membranas
■ corioamnionite
■ infecção puerperal
○ Ainda assim, rastrear e tratar mulheres assintomáticas não diminui essas
intercorrências.
○ Recomendação:
■ não há recomendação para rastreamento rotineiro para vaginose
bacteriana em mulheres assintomáticas durante o pré-natal
■ deve-se rastrear mulheres sintomáticas e tratá-las caso seja
identificada vaginose.
Exames complementares
● Ultrassonografia obstétrica:
○ Com base nas evidências existentes, a USG de rotina nas gestantes de
baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascidos (grau de
recomendação A)
○ Recomendação:
■ USG precoce - 11 a 14 semanas de gestação:
● datação da idade gestacional
● detecção de suspeita de malformação fetal/cromossomopatia
● diagnóstico de gemelaridade
■ 2º trimestre: apesar de aumentar a taxa de detecção das
malformações congênitas, não existem evidências de que a USG em
gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de
recomendação A)
■ 3º trimestre: revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca
Cochrane sugere que não há benefícios da USG de rotina em
gestações de baixo risco após 24º semana de gestação (grau de
recomendação A)
● Comprimento do colo uterino:
Colo curto < 25 mm
● IMPORTANTE:
○ Estratégias de prevenção:
■ Gestantes com risco para trabalho de parto prematuro (colo curto -
colo uterino < 25 mm):
● repouso físico e sexual
● consultas de pré-natal mais frequentes
● quinzenais até 28ª semana
● semanais a partir da 28ª semana
● utilização da progesterona natural
● 16 - 36ª semanas (100 - 200 mg VV ao dia OU 100 mg a cada
8/8 h)
● medida seriada do colo uterino
● internação em caso de sintomas
● Streptococcus do grupo B:
○ pesquisa de Streptococcus beta-hemolítico do grupo B (S. agalactiae):
■ risco de sepse neonatal, pneumonia, meningite
○ realizar swab vaginal e anal com 35 - 37 semanas
○ resultado positivo indica profilaxia durante o trabalho de parto
Patologias da Gestação
● Aferição da pressão arterial:
○ repouso
○ paciente sentada, bexiga vazia, sem cruzar pernas, sem consumo de café ou
álcool
○ antebraço elevado - altura do coração
○ manguito adequado
● Risco de pré-eclâmpsia:
○ Cálcio 1 - 2 g/dia → 20ª semana
○ AAS 60 - 150 mg/dia → 12ª semana
● Hipertensão na gestação:
● Síndromes hemorrágicas:
● Altura uterina:
○ Qual hipótese diagnóstica?
■ oligoâmnio
■ restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
■ erro de data
○ Qual conduta?
■ USG obstétrica → se normal, considerar normal
○ E se fosse > p90?
■ polidrâmnio
■ feto grande para a IG (GIG)
■ erro de data
● Pegadinha:
○ Gastrosquise X Onfalocele:
● Gastrosquise:
● Úlcera genital - Diagnóstico diferencial:
○ 1- qual é o diagnóstico provável?
○ 2- há riscos fetais?
○ 3- qual é o tratamento?
○ 4- qual é a conduta obstétrica?
● Herpes na gestação:
○ lesões ulceradas, dolorosas, precedidas de dor e vesículas; podem sofrer
infecção secundária
○ maior problema é a primo infecção no 2 - 3º trimestres da gestação - viremia
sem anticorpos protetores
○ episódios recorrentes têm baixo risco de transmissão, porém pode haver
contaminação no parto mesmo sem lesões vulvares aparentes.
○ Tratamento do herpes: aciclovir 400 m g VO a cada 8 horas
○ pacientes com doença antiga transmitem anticorpos para o RN dificultando o
desenvolvimento de herpes neonatal
○ o tratamento supressivo com aciclovir após 36 semanas reduz o risco de
transmissão neonatal
○ conduta: parto cesárea na presença de lesões ativas; evitar amniotomia
● Síndrome alcoólica fetal:
● IMPORTANTE:
○ DIU na gestação: