EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO
1) INSPEÇÃO
· Atitude
· Face
· Pele e músculos
· Movimentos involuntários
2) CRÂNIO E COLUNA
· Crânio
· Macro e microcefalia
· Cranioestenoses
· Simetria
· Coluna
· Cifose, lordose, escoliose, estigmas de espinha bífida
· Dor à palpação
3) ESTÁTICA
· Depende de:
· Propriocepção
· Visão
· Sistemas Vestibular, Cerebelar e osteomuscular
· Prova de Romberg
· Paciente de pé, pés juntos, mãos na coxa, olhos abertos e fechados
· – nada
· + ao fechar os olhos: oscilações do corpo, desequilíbrio, forte tendência à queda, lesão na via cordonal posterior
· Qualquer lado Lesão da Via de Sensibilidade proprioceptiva consciente
· Mesmo lado Lesão do aparelho Vestibular
· Labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda, polineuropatia periférica
· Lesões cerebelares (hemisfério e vérmis)
· Distasia (dificuldade de manter-se de pé)
· Astasia (incapacidade de manter-se de pé)
· Abasia (incapacidade de andar)
· Alargamento da base de sustentação (afastam os pés) compensando falta de equilíbrio. Romberg-
4) MARCHA (equilíbrio dinâmico)
DISBASIA todo e qualquer distúrbio da marcha (uni ou bilateral)
1) Helicópode / Ceifante / Hemiplégica
2) Anserina / do pato
3) Parkinsoniana
4) Cerebelar / do ébrio / Ebriosa / Atáxica
5) Tabética / Talonante / Calcaneante 
· Lesão cordonal posterior da medula
6) De Pequenos Passos
7) Vestibular / em Estrela / Estrela de Babinski
8) Escarvante
9) Claudicante
10) Espástica / em Tesoura / Paraparética
5) MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA
5.1) MOTRICIDADE ESPONTÂNEA
· Abrir e fechar a mão
· VER MOVIMENTOS E RAZÍZES RESPONSÁVEIS
· VER
· VER
5.2) FORÇA MUSCULAR
	Grau
	%
	Literalmente
	V
	Força normal
	100
	normal
	IV
	Movimento completo contra a gravidade e a resistência aplicada pelo examinador
	75
	discretamente diminuída
	III
	Movimento contra a força da gravidade
	50
	moderadamente diminuída
	II
	Movimento completo sem a força da gravidade
	25
	muito reduzida
	I
	Discreta contração muscular
	10
	abolida
	0
	Nenhum movimento
	0
	
· Classificação:
· Manobras Deficitárias
· Mingazzini
· MMSS
· MMII
· Barré
· Pedalar de Pitres
6) TÔNUS MUSCULAR
· Tonicidade = estado de semicontração (tensão constante) própria do músculo normal que oferece certo grau de resistência aos movimentos passivos das articulações.
· Em repouso (tônus de repouso) 
· Em movimento (tônus de ação)
· Troficidade = consistência / massa do próprio músculo
· Técnica
· Inspeção
· Paciente deitado e em relaxamento muscular
· Verificar se existe achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito (+em coxas)
· Palpação das massas musculares
· Averiguar grau de consistência muscular
· Lesões motoras centrais
· Lesões motoras periféricas
· Movimentos passivos
· VER DEPOIS NO LIVRO
· Hipertonia Lesão de Motoneurônio Superior (MNS)
· Piramidal: eletiva, elástica hiper-reflexa
· Extra-piramidal: global, plástica (roda denteada de Negro)
· Hipotonia Lesão de Motoneurônio Inferior (MNI)
· Neuropatia periférica, lesão cerebelar, coréia, fase inicial de AVC ou lesão medular
	Lesão MNS
	Lesão MNI
	Paresia espástica e plástica
	Paralisia flácida
Atrofia significativa
	Sem fasciculações ou Fibrilações
	Fasciculações e fibrilações
	Hiperreflexia, com sinais de liberação piramidal
	Hiporreflexia, sem sinais de liberação piramidal
· Lesão MNS: Reflexo plantar em dorsiflexão, Babinski, Gordon, Schaefer, Openheim, Bing, Moniz, Strumpell, Cornell, Chaddock, Austregesilo e Esposel, Sinal de Hoffman.
7) COORDENAÇÃO
· Cerebelo:
· Finesse do movimento
· Regulação da contração muscular
· Ação entre agonistas, antagonistas, sinergistas e fixadores
· Lesão cerebelar: movimento grosseiro, incoordenado, de impossível precisão, independe da visão
· Disfunção Cerebelar:
· Ataxia: (taxis=ordem) perda da coordenação, base alargada (um pé na frente do outro), pode afetar tronco, marcha e membros
· Ataxia sensitiva: lesão na via cordonal posterior, piora com visão, marcha Tabética ou Talonante
· Ataxia cerebelar: marcha Ebriosa
· Ataxia mista
· Astasia
· Abasia
· Dissinergia: decomposição do movimento, manobra dedo-nariz
· Dismetria: erro na avaliação da distância, direção, poder e velocidade do movimento, prova calcanhar joelho
· Disdiadococinesia: (dis=mal feito; diadococinesia= movimentos rápidos alternados) incapacidade de realizar movimentos sucessivos ou parar um movimento e iniciar o outro oposto imediatamente. Virar rápido a cabeça ou palma da mão, abrir e fechar a mão
· Tremor de intenção: macrografia
· De movimento: lesão cerebelar
· De repouso: Parkinson
· Hipotonia: extrema contração e flexão passiva, parece um pêndulo
· Hiporreflexia e Reflexos Pendulares
· Disartria: fala escandida (de bêbado)
· Nistagmo: movimentos involuntários rítmicos e rápidos do globo ocular ipsilateral à lesão
· Freqüência: rápido ou lento
· Amplitude: amplo ou estreito
· Direção: horizontal, vertical ou rotacional
· Tipo de movimento: pendular ou jerk (bifásico)
· Avaliação Cerebelar:
· Prova dedo-nariz
· Prova dedo-dedo
· Prova calcanhar-joelho
· Prova dos movimentos rápidos alternados
8) REFLEXOS SUPERFICIAIS E PROFUNDOS
8.1) REFLEXOS SUPERFICIAIS/EXTEROCEPTIVOS
· Estímulo feito na pele ou mucosa externa com estilete rombo. Alteração dos reflexos indica interrupção do arco reflexo 
· Reflexo Cutâneo-Abdominal:
· Níveis
· Superior: T6 – T9
· Médio: T9 – T11
· Inferior: T11 – T12
· Normal: contração dos músculos abdominais leve deslocamento da cicatriz umbilical
· Alterado: lesão da via piramidal, obesidade, pessoas idosas, multíparas
· Reflexo Cremastérico
· Reflexo Cutâneo-Plantar:
· L2 – S1
· Normal: flexão dos dedos
· Alterado: extensão do hálux, fase inicial da lesão da via piramidal
· Sinal de Babinski indica lesão da via piramidal ou corticoespinhal
· Sinal de Chaddock: região inframaleolar externa
· Sinal de Schaefer: tendão de Aquiles
· Sinal de Gordon: panturrilha
· Sinal de Austregésilo-Esposel: coxa
· Sinal de Oppenheim: tíbia
8.2) REFLEXOS PROFUNDOS/PROPRIOCEPTIVOS/ MUSCULARES/MIOTÁTICOS
· Reflexos miotáticos, fásicos ou clônicos, estímulo feito pela percussão do tendão do músculo a ser examinado com o martelo de reflexos
· Manobras de facilitação
· Classificação
	0
	Arreflexia ou reflexo abolido
	Poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia
	-
	Hiporreflexia ou reflexo diminuído
	
	†
	Normorreflexia ou reflexo normal
	
	††
	Reflexo vivo
	Lesões de via piramidal: AVC, trauma, neoplasia e doença cerebral desmielinizante
	†††
	Hiperreflexia ou reflexo exaltado
	
	Reflexo
	Músculo
	Raiz
	Estímulo
	Resposta
	Bicipital
	Bíceps
	C5 – C6
	Tendão distal do bíceps
	Flexão do antebraço
	Supinador
	Supinadores
	C5 – C6
	Apófise estilóide do rádio
	Flexão do antebraço e, às vezes, ligeira supinação e flexão dos dedos
	Tricipital
	Tríceps
	C6–C7–C8
	Tendão distal do tríceps
	Extensão do antebraço
	Pronador 
	Pronadores
	C6–C7–C8–T1
	Processo estilóide da ulna
	Pronação da mão e antebraço
	Flexor dos dedos
	Flexor dos dedos da mão
	C7–C8–T1
	Face anterior do punho
	Flexão dos dedos da mão
	Patelar
	Quadríceps
	L2 – L4
	Tendão rotuliano
	Extensão da perna
	Aquileu
	Tríceps sural
	L5 – S1
	Tendão de Aquiles
	Flexão do pé
9) SENSIBILIDADE
· Sensibilidade Somática: organismo x meio externo
· Geral: informação exteroceptiva e proprioceptiva
· Especial: informação das estruturas viscerais
· Sensibilidade Visceral: organismo x meio interno
· Geral: informações de dor, temperatura e tato epicrítico 
· Especial: informações dos sentidos especiais: paladar, olfato e visão
· Modalidades 1ª: tato, pressão, dor, temperatura, propriocepção consciente, vibração
· Modalidades 2ª: interpretação cortical da modalidades 1ª, gnosia (conhecimento) – parênquima cerebral toma conhecimento e interpreta
· Referências anatômicas
· Sensibilidade: giro pós central, lobo occipital, parietal(+) e córtex cerebral
· Motricidade: giro pré central
· Lobo Parietal
· Aestereognosia: não reconhecimento da forma e natureza dos objetos. Testar com cubos, bolas, chaves, objetos de tamanhos diferentes, relevos
· Agrafestesia:não reconhecimento de letras ou números desenhados na pele
· Discriminação de 2 pontos: diferenciar estímulo cutâneo de 1 ponto por um estímulo de 2 pontos. Varia em diferentes partes do corpo
· Inatenção sensitiva: (extinção) incapacidade de reconhecer 2 estímulos simultâneos
· Autopagnosia: agnosia da imagem corporal – perda da percepção de partes do corpo
· Anosognosia: negação da existência da doença (ex.: não percebe o corpo hemiplégico) + comum em lesão do lobo parietal
· Anestesia: perda de todas as percepções/sensibilidade
· ≠Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa
· Definições
· Aesthesis: grego: percepção; algos:dor; dys:mal definido
· Disestesia:estímulo desencadeado de forma errônea, sensibilidade mal definida, perturbadas
· Hipoestesia
· Hiperalgesia
· Analgesia
· Parestesia: sensação espontânea anormal na ausência de estímulo específico, diz respeito à todas as sensibilidades
· Alodínia: dor a estímulo normalmente não dolorosos
· Palestesia: sensibilidade vibratória
· Disestesia: sensibilidade perturbada, não se refere necessariamente à dor
· Terminações Nervosas
· Corpúsculos de Krauser
· Corpúsculos de Ruffini
· Corpúsculos de Vatter Pacini
9.1) VIAS DE DOR E TEMPERATURA
· Vias principais
· Neoespino-talâmica Tracto espino-talâmico lateral
· Decussa/cruza ao entrar na medula, no plano mediano pela comissura branca
· Sensação de dor epicrítica (desencadeada pelo tacto, pressão, propriocepção e discriminação da temperatura), aguda, localizada na superfície do corpo em “pontada” ou “alfinetada”
· Paleoespino-talâmica Tracto espino-reticular
· Algumas fibras cruzam outras não
· Sensação de dor pouco localizada (difusa), profunda, do tipo crônica também chamada dor em queimação
9.2) VIAS DE PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE (cinestesia), TATO EPICRÍTICO E SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA (palestesia)
· Receptores
· Tato: Corpúsculos de Ruffini e Meissner
· Palestesia: Corpúsculos de Vater Paccini
· Artrestesia (propriocepção consciente ou cinético-postural): terminações nervosas das articulação e seus ligamentos, os fusos neuromusculares e órgãos de Golgi (órgãos neurotendinosos)
· Decussa/cruza no plano mediano através da ponte das fibras arqueadas internas do bulbo
· Fascículo Cuneiforme: lateral, MNS, MMSS, ½ superior do tórax
· Fascículo Grácil: medial, MNI, MMII, ½ inferior do tórax
· Tato epicrítico e cinestesia permitem a discriminação de 2 pontos e estereognosia
· Lesão
· Acima do bulbo: perda palestesia e tato epicrítico contralateral
· Abaixo do bulbo: déficit homolateral
· Na via: perda da sensibilidade cinético postural, vibratória e discriminação tátil
· Acima da ponte: perda da palestesia, tato epicrítico e cinestesia homolateral
· Clínica:
· Sinal de Lhermitte
· Acinestesia
· Ataxia: taxis=ordem, movimentos desordenados e descoordenados
· Sensitiva: lesão da via cordonal superior
· Cerebelar: lesão cerebelar
· Prova de Romberg
· Ataxia sensitiva = Piora ao fechar os olhos
· Ataxia cerebelar = independe da visão
· Hipopalestesia: não sente o diapasão na extremidade óssea
9.3) VIA DE PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO
· Receptores
· Terminações nervosas livres
· Corpúsculos de Meissner e Ruffini
· Ramificações dos axônio em torno dos folículos pilosos
· Decussa/cruza ao entrar na medula, no plano mediano pela comissura branca = VIAS DE DOR E TEMPERATURA
9.4) VIA DE PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE
· Receptores (situados nos músculos e tendões)
· Fusos neuromusculares
· Órgãos neurotendinosos
· Decussa/cruza na medula e cruzam novamente antes de penetrar no cerebelo, Via homolateral
9.5) VIA DA SENSIBILIDADE VISCERAL
· O receptor visceral geralmente é uma terminação nervosa livre, mas existem corpúsculos de Vater Paccini na cápsula de algumas vísceras
· Impulsos relacionados com dor visceral
· Seguem pelos tractos espino-talâmico laterais situados do mesmo lado e do lado oposto
9.6) SEMIOTÉCNICA
· Sensibilidade Superficial
· Tátil: pincel ou algodão
· Hipoestesia
· Anestesia
· Hiperestesia
· Térmica: tubos de ensaio
· Dolorosa Superficial: agulha, estilete rombo
· Sensibilidade Profunda
· Vibratória/Palestesia: diapasão 128vps em saliências ósseas
· Pressão/Barestesia: compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, + compressão das massas musculares
· Cinético postural/Artrocinética/Batiestesia: deslocar suavemente segmentos corporais em várias direções (flexão, extensão). Fixar um determinado segmento (hálux, polegar pé/mão) e posição e pedir para o paciente reconhecer
· Dolorosa Profunda: compressão de massas musculares e tendões
· Em caso de dor: sinal de neurites e miosites
· Tabes dorsalis: não sente dor em compressão (forte) de órgãos habitualmente dolorosos (testículos)
· Tato epicrítico: topognosia, discriminação de 2 pontos, grafestesia (elipse sensitiva)
· Estereognosia: reconhecer objetos pela palpação. Integridade das sensibilidades tátil, térmica e dolorosa
· Clínica
· Síndrome Tábica
· Siringomielia
· Dor talâmica
· Síndrome de Brown-Séquard
10) IRRITAÇÃO MENINGEA
· Rigidez de nuca
· Kerning
· Brudzinski
· Brudzinski contralateral da perna
· Lasègue
· Lhermitte
· Patrick (FABER)
11) PALAVRA E LINGUAGEM
· Dislalia
· Disartria
· Afasia
· Palavra escandida
· Leitura, repetição, compreensão
12) ESFÍNCTERES
· Anal, vesical
· Potência sexual