Motricidade

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
16 de mai. de 2023
Introdução
- Referência anatômica → sulco central
Exame Físico Neurológico
A- Funções superiores:
1. Consciência
2. Cognição
3. Compreensão
4. Comunicação (linguagem)
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B- A motricidade se divide em:
1. Voluntária (movimentação espontânea e força)
2. Involuntária (reflexos, movimentos anormais)
3. Automática (tônus e marcha)
4. Coordenação e equilíbrio
C- Sensibilidade:
1. Superficial
2. Profunda
3. Especial
4. Sinais meníngeos
D- Pares craniano
Vias motoras
1- Movimentação voluntária
● Sistema (ou via) piramidal - Neurônio motor
2- Arco reflexo
● Medular
3- Movimentação involuntária
● Sistema (ou via) extrapiramidal – Núcleos da base
4- Coordenação e equilíbrio
● Sistema cerebelar
Movimentação voluntária
- Sistema piramidal (referência das pirâmides onde ocorre decussação das fibras)
● Motricidade voluntária a partir do giro pré-central
● Neurônio motor superior
- Presença do neurônio superior passando as fibras para o outro lado e chegando na medula até as
fibras musculares (para quem emite o comando)
- O outro neurônio motor é o neurônio motor inferior
- Cada área que é representada por esse giro recebe um comando desenhado como a imagem acima
→ ilustração de todo comando motor específico para cada uma dessas áreas
OBS! Também tem um homúnculo sensitivo
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- Fibras descem pelo mesencéfalo → trato corticobulbar (responsável pela inervação dos pares
cranianos) não decussa e o cortico espinal decussa nas pirâmides
- Desce e nas pirâmides decussam → levam ao conceito de expressão fisiopatologia das agressões que
ocorrem no SNC e se manifestam com déficits a esquerda
- Decussação:
● 15-20% decussam na pirâmides
● 80-85% decussam na medula
● Alguns tratos não decussam
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- Desce com estímulo → decussação → medula espinal onde tem outro neurônio (motor inferior) que
encontra e assim ocorre a deflagração de um movimento
Vias Motoras
1- Arco reflexo
● Medular → acontece em nível medular
● Não tem interferência do trato corticoespinal
● Resposta processada em nível medular a estímulo recebido por um nervo periférico. Resposta
automática
○ Exteroceptivos: estimulados por receptores cutâneos sensíveis a pressão, temperatura,
dor e tato
○ Proprioceptivos: estimulados por receptores localizados nos músculos, ligamentos,
articulações e tendões
A- Exteroceptivo:
● Ação reflexa de tirar mão de algo que queima
● Pode confundir com o reflexo de algo que foi aprendido (automatismo) → é diferente pois aqui
é processamento medular e resposta
B- Proprioceptivo
● Receptor em músculos e tendões que levam a movimentação
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2- Movimentação involuntária:
● Sistema (ou via) extrapiramidal – Núcleos da base
● Domínio do sistema ou via extrapiramidal
● Anatomicamente os núcleos da base estão envolvidos
A- Sistema Extrapiramidal:
● Iniciação e cessação de movimentos de forma automática
○ Fala, deglutição, mímica, marcha
● Tônus muscular
● Conceito mais funcional que anatômico
● Papel fundamental na integração e regulação da atividade motora
OBS! Localização dos núcleos da base
OBS! Um pouco da integração anatômica
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3- Coordenação e equilíbrio
● Sistema cerebelar
● Tem papel de sinergismo/antagonismo para algumas situações
● Recebe informações sobre:
○ Posição de articulações
○ Comprimento dos músculos
○ Estímulos auditivos e visuais
Sistema Cerebelar
- Funções do cerebelo:
● Ajuste de impulsos provenientes do cérebro para controle de:
○ Motricidade voluntária
○ Postura
○ Aprendizagem motora
○ Equilíbrio
○ Tônus muscular
Exame de motricidade - Voluntária
- Aplica a propedêutica para avaliação de:
● Movimentos espontâneos ou elaborados
● Força
● Olhar o andar, sair e subir da marca → tudo isso é considerado uma avaliação grosseira
● Mímica facial, fala
- Movimentos espontâneos ou elaborados
● Pede para o paciente. Ex.: Abrir e fechar os braços, abrir e fechar as mãos
● Avaliar
○ Velocidade
○ Destreza
○ Amplitude dos movimentos
○ Simetria: comparar os dois lados
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OBS! Integração entre osso e músculo, a qual pode estar comprometida e
pode dificultar a avaliação neurológica
- Força ou potência motora
● Capacidade de gerar e/ou transmitir movimento
● Déficit: prejuízo na movimentação voluntária
● Déficit ou fraqueza:
○ Generalizada ou focal
○ Simétrica ou assimétrica
○ Proximal ou distal
■ Déficits distais → relacionados a doenças degenerativas neuronais
■ Motores proximais → relacionados a doenças degenerativas musculares - remetem
diagnóstico de doença muscular (miopatias), mas não é exclusivo.
OBS! Pode ter um acometimento encefálico → acometimento universal (todos os membros)
- Para avaliar o déficit motor usa-se a ESCALA DE COUNCIL (tem que saber)
https://www.youtube.com/watch?v=m7gx7MNeJUI
OBS! Essa manobra tem que fazer de olho fechado
Essa escala é usada para MMII e MMSS
- Força:
● Paresia: perda parcial da motricidade de um ou mais músculos de forma temporária ou
permanente, resultando em limitação do movimento (fraqueza)
● Plegia: perda total da motricidade com abolição completa do movimento (paralisia)
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https://www.youtube.com/watch?v=m7gx7MNeJUI
Obs! Adiciona um prefixo, para, ao registrar no prontuário a pessoa que for receber o paciente saiba
exatamente a que membro está se referindo.
● Monoparesia → D ou E - Braquial ou Crural
● Monoplegia → D ou E - Braquial ou Crural
● Hemiparesia D ou E
● Hemiplegia D ou E
○ Proporcional ou com predomínio braquial ou crural
○ Desproporcional → por exemplo: grau 2 em cima e 3 embaixo
● Paraparesia
● Paraplegia
○ Crural ou braquial
○ Crural é mais frequente → se for braquial tem que especificar
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● Tetraparesia/Tetraplegia
○ Acometimento de ambos dimídios (direito e esquerdo)
OBS! Não precisa decorar
- Avaliação de força:
● Como examinador tem que promover uma avaliação mais objetiva
● Movimentação contra resistência → pedir para o paciente fazer movimento contrário
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- Manobras deficitárias
● Utilizadas na suspeita de déficits motores não evidenciados na propedêutica anteriormente
descrita
● Sustentação dos membros contra a gravidade
● Manter por até 2 minutos
● Três manobras
○ Manobra de extensão dos braços (Magazzini MMSS) → mão em pronação ou supinação
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○ Manobra de Barré → avaliação de déficit da musculatura flexora de MMII
Semiotecnia: Paciente em decúbito ventral com joelho a 90º
○ Manobra de Mingazzini → avaliação de déficit da musculatura extensora de MMII
Semiotécnica: Decúbito dorsal, ângulo da quadril e joelhos em 90º graus
Exame da Motricidade - Involuntária
- Reflexos:
● Profundos, miotáticos ou osteotendinosos
○ Percussão dos tendões
● Superficiais
○ Estímulo da pele
- Movimentos anômalos
- Reflexos profundos:
● Avaliação qualitativa e quantitativa
*Manobras distratoras
1- Aquileu
● Nervo tibial
● Integração de L5 a S2
● Contração do gastrocnêmio e sóleo
● Observa uma flexão plantar com isso sabe que o nervo tibial
que está envolvido
● Percussão do tendão de Aquiles
● Posição DDH (decúbito dorsal horizontal) ou ventral
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2- Patelar
● Nervo femoral
● Integração de L2 a L4
● Extensão da perna por contração do quadríceps
● Percussão do tendão abaixo da patela
● Posição sentado ou DDH (decúbito dorsal horizontal)
3- Bicipital
● Nervo musculocutâneo
● Integração de C5 a C6
● Flexão e supinação do antebraço
● Percussão indireta (em cima do polegar) do tendão do bíceps
4- Tricipital
● Nervo radial
● Integração de C6 a C8
● Extensão do antebraço
● Percussão do tendão do tríceps logo acima do olécrano
● Posição paciente sentado
5- Estilorradial ou braquiorradial
● Nervo radial
● Integração de C5 a C6
● Músculos flexores da mão e dedos
● Percussão sobre apófise estilóide do rádio
● Contração do músculo braquiorradial com flexão e
supinação do antebraço
● Paciente sentado ou em DDH (decúbito dorsal horizontal)
Deep Tendon Reflexes (Stanford Medicine 25)
- Reflexos superficiais:
- Estímulo da pele:
1- Cutâneo-abdominal (centro T6 – T12)
Test Superficial Reflexes Abdominal
2- Cutâneo-plantar:estimulação posteroanterior na lateral da planta do pé (centro L5-S2)
● O reflexo é cutâneo-plantar
● Sinal é de Babinski → extensão do hálux e abertura em leque dos demais dedos
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https://www.youtube.com/watch?v=0sqCIzuotWo
https://www.youtube.com/watch?v=4oo1oDQSfPs
OBS! É positivo nas síndromes piramidais
Abnormal Motoric Exam : Plantar Reflex
- Distúrbios do movimento:
● Movimentos anômalos → relacionados a alterações do sistema extrapiramidal, responsável pela
iniciação e cessação do movimento
1- Tremores
● Movimentos oscilatórios, hipercinéticos, rítmicos, involuntários
● Resultantes do um desequilíbrio entre a contração de grupos musculares opostos
● Membros, tronco, cabeça, língua, palato pregas vocais
● Avaliar: amplitude (amplo, médio, fino), frequência (ciclos por segundo), circunstância de
aparecimento (repouso ou durante ação), influência de estímulos externos
- Tremor essencial X Tremor parkinsoniano
Examples of essential tremor | Cala Health
The Approach to Tremor
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https://www.youtube.com/watch?v=y4RFNz8tXl0
https://www.youtube.com/watch?v=ze1U9ogjIng
https://www.youtube.com/watch?v=myQdK6BuBws
2- Flapping (asterix)
● Oscilações rápidas de extremidades como um “bater de asas”
Flapping ou Asterixis
3- Coreia
● Movimentos espasmódicos, curtos e de localização variada, migratória e errática
● Caráter bizarro: o paciente pode compor com outro movimento para “disfarçar”
Sydenham Chorea
4- Balismo
● Movimentos amplos e abruptos de grandes grupos musculares semelhantes a “chutes” e
“arremessos”
5- Atetose (coreoatetose)
● Movimentos lentos, irregulares, contínuos que afetam sempre o mesmo segmento do corpo,
preferencialmente extremidades distais como mãos e punhos
6- Tiques
● Movimentos estereotipados, sem finalidade, que ocorrem de modo repetitivo, sempre em uma
mesma região anatômica (motoras, vocais ou mistas)
● (Síndrome de Tourette)
7- Mioclonias
● Abalos musculares bruscos, breves, localizados ou difusos, rítmicos ou arrítmicos
● Muitas vezes antecedem ou sinalizam o início de uma crise convulsiva
8- Mioquimias
● Fibrilações de músculos íntegros devido a fadiga
● Tipicamente acomete pálpebras
● Pálpebra tremendo
9- Fasciculações
● Contrações irregulares que não provocam deslocamento
10- Tetania
● Contração espástica de extremidades
● Distúrbio do cálcio ou do SNC (alteração do sistema piramidal)
11- Convulsões
● Movimentos generalizados ou restritos a segmentos corpóreos (focais). Ocorre de forma súbita
descoordenada e paroxística
○ Tônico (contração mantida com imobilização das articulações)
○ Clônica (contração e relaxamento muscular rítmico)
○ Tônico-clônica
- Tônus muscular
● Tensão residual mantida pelo músculo normal em situação de repouso ou relaxamento
muscular
● Alteração do sistema piramidal também pode comprometer o tônus muscular
- Alteração
● Tensão aumentada: hipertonia
● Tensão diminuída: hipotonia
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https://www.youtube.com/watch?v=RrR-EtVZLf4
https://www.youtube.com/watch?v=V74h6eFpk-8
- Avaliação do tônus muscular: aumento ou redução
● Inspeção
○ Paciente deitado:
■ Achatamento de grupos musculares = hipotonia
■ Relevo muscular normal = musculatura trófica
■ Relevo muscular acentuado = hipertonia
○ Atrofia: mais frequente nas lesões periféricas
● Palpação
○ Paciente deitado:
■ Consistência muscular diminuída, flacidez = hipotonia
■ Consistência muscular aumentada, rígida, contraída, espástica = hipertonia
● Movimentação passiva
○ O examinador executa movimentos naturais
■ Hipotonia: passividade, sem oposição à movimentação, grande amplitude de
movimentos
■ Hipertonia: oposição acentuada à movimentação, redução na amplitude dos
movimentos
● Balanço passivo das extremidades
○ Paciente sentado: oscilação dos segmentos distais dos membros
○ Melhor observado em MMSS na avaliação do reflexo tricipital
○ Melhor observado em MMII na avaliação do reflexo patelar
Pendular Reflex
- Hipertonicidade → Espasticidade Lesão piramidal
○ Sinal do Canivete
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https://www.youtube.com/watch?v=_ff4FN8mGbc
● Rigidez Lesão Extrapiramidal
○ Rigidez do parkinsonismo – Sinal da roda dentada
Cog wheel rigidity
- Distonias - contração simultânea da musculatura agonista e antagonista
● Distonia cervical ou torcicolo espasmódico (espasmos musculares cervicais)
● Distonia tarefa específica (“cãibra do escrivão”)
● Distonia oromandibular
● Distonia palpebral ou blefarospasmo
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https://www.youtube.com/watch?v=6k_A06E5fhI