Glomerulopatias

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Glomerulopatias
Síndromes glomerulares
Podem ser divididas em:
1) Glomerulonefrite aguda ou síndrome nefrítica
2) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
3) Síndrome nefrótica
4) Alterações urinárias assintomáticas
5) Doenças glomerulares trombóticas
síndrome nefrítica
A síndrome nefrítica clássica também é chamada de glomerulonefrite difusa aguda. Independente da origem o quadro é composto por:
· Hematúria (estigma da síndrome)
· Proteinúria subnefrótica (< 3,5g em 24h)
· Oligúria
· Edema
· Hipetensão arterial
Hematúria: detectada pelo EAS. Hemácias deformadas, fragmentadas e hipocrômicas (dismorfismo eritrocitário)
O achado de cilindros hemáticos indica lesão glomerular. 
FISIOPATOLOGIA
- A queda do débito urinário (causada pelo prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos pela invasão por células inflamatórias) gera uma retenção volêmica;
- E retenção volêmica causa hipertensão arterial e edema generalizado. Os níveis de renina estão constantemente baixos.
- A hematúria é oriunda da migração de hemácias pelas fendas que surgem nas alças glomerulares inflamadas.
Cilindros: são partículas ou células que podem se aderir à proteína de Tamm-Horsfall e descamar. Podem ser celulares (sempre patológicos) ou acelulares. 
· 70% dos casos de GNDA são decorrentes de deposição glomerular de imunocomplexos (imunoglobulinas e fatores do complemento). Quando pauci-imune geralmente estão relacionados à positividade do autoanticorpo ANCA.
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
É o protótipo das glomerulonefrites difusas agudas.
· Definição e etiologia:
Pode ser definido como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). 
Piodermite estreptocócica: cepa M-tipo 49; via cutânea o período de incubação é de 15-28 dias;
Faringoamigdalite: cepa tipo M-tipo 12; quando a via é a orofaringe o tempo de incubação é em média de 7-21 dias.
Ocorre mais frequentemente entre os 2 e 15 anos de idade.
· Patogênese
Deposição de imunocomplexos nos glomérulos resultando em inflamação. Pode ocorrer por deposição de imunocomplexos já circulantes no corpo, formação de imunocomplexos in situ, reação cruzada entre anticorpos anti-estrepto do paciente com constituintes normais do glomérulo ou de alterações moleculares em antígenos glomerulares.
· Manifestações clínicas
A maioria é assintomática.
Apresentação típica: início abrupto de hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial acompanhada de mal-estar e sintomas gastrintestinais vagos e dor lombar bilateral. A urina está acastanhada e não possui coágulos. A hematúria é sempre presente mas nem sempre macroscópica. 
Pode acontecer hipercalemia pelos baixos níveis de renina causados pela retenção volêmica renal primária. 
Função renal: comprometida em até metade dos casos. Uma pequena porcentagem evolui com uma proteinúria nefrótica. 
· Diagnóstico
Requer evidências claras de infecção estreptocócica.
1) Questionar a faringite ou piodermite recente
2) Avaliar o tempo de incubação
3) Documentar através de laboratório
a. ASLO, anti-DNAse B, anti-NAD, anti-hialuronidase, ASKase
4) Demonstrar a queda típica do complemento que retorna ao normal em no máximo oito semanas. 
Pós-faringoamigdalite: ASLO é mais frequentemente encontrado. Elevam-se 2 a 5 semanas após a infecção.
Pós-piodermite: anti-DNAse B é o mais sensível. 
A queda do complemento (C3 e CH50) é um achado laboratorial obrigatório para o diagnóstico. É usado para acompanhamento evolutivo. 
Indicações de biópsia na suspeita de GNPE:
1) Oligúria > 1 semana
2) Hipocomplemetemia persistente por > 8 semanas
3) Proteinúria > 3,5g/24h ou 50mg/kg/24h (criança)
4) Doença sistêmica suspeitada
5) GNRP suspeitada
6) Ausência de evidências de infecção estreptocócica
7) Complemento sérico normal.
Essas são as indicações normalmente aceitas. A SBP tem outras indicações, nas quais diminui o tempo de oligúria, a proteinúria precisa estar alta por mais de 4 semanas, HAS por hematúria macroscópica por mais de 6 semanas, entre outas. 
· Aspecto histopatológico
Microscopia óptica: glomerulonefrite proliferativa-difusa (infiltrado inflamatório invadindo mesângio e alças capilares). Pode haver a presença de crescentes. 
IF: depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares e mesângio.
Microscopia eletrônica: nódulos subepiteliais eletrodensos. 
· Diagnóstico diferencial
Inclui outras glomerulonefrites pós-infecciosas, a GN lúpica e a GNMP (nesse caso a hipocomplementemia persiste);
Manifestações renais que ocorrem durante uma infecção, geralmente, representam a exacerbação de uma glomerulopatia crônica preexistente como a Doença de Berger. 
TRATAMENTO
Consiste em medidas de suporte. 
Restrição de água e sódio
Diuréticos de alça
Anti-hipertensivos caso a PA não seja controlada com as medidas anteriores. 
Nitroprussiato de sódio: encefalopatia hipertensiva.
Diálise quando necessário.
A terapia imunossupressora não tem papel na GNPE.
Fazer o tratamento antibiótico com o objetivo de eliminar a colonização. Não previne o aparecimento de GNPE e não há necessidade de fazer tratamento periódico.
PROGNÓSTICO
· 90% recuperam débito urinário em até 7 dias e o edema e sintomas congestivos somem em até 2 semanas sem tto específico. 
· Hematúria e proteinúria podem persistir (2 e 5 anos respectivamente). 
· O complemento se normaliza em 8 semanas.
· 1 – 5% evoluem com GNRP, principalmente os de maior idade. 
glomerulonefrite aguda infecciosa não pós estreptocócica
· Estado bacterêmicos:
· Endocardite bacteriana subaguda
· Infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite)
· Shunt VP infectado
· Pneumonia por micoplasma
· Hepatite viral
· Mononucleose infecciosa.
glomerulonefrite aguda não infecciosa
Pode ser causada por diversas doenças sistêmicas não infecciosas.
· LES
· Púrpura de Henoch-Scholein
· Poliarterite microscópica
· Granulomatose de Wegener
· Crioglobulinemia mista essencial
· Doença de Goodpasture
· Doença de Berger
· GNMP, GN pauci-imune, etc...
glomerulonefrite rapidamente progressiva
· Paciente com síndrome nefrítica que evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante
· A biopsia renal revela a presença de crescentes em mais de 50% dos glomérulos.
Apresentação clínica:
· Oligúria (marcante)
· Síndrome urêmica pode estar presente (TFG < 20% e cr > 5)
· Encefalopatia, pericardite e sangramento
Crescentes: formações expansivas que desestruturam todo o corpúsculo de Malpighi. São formados pela migração de monócitos através de espaços lesados, levando fibrinogênio que é convertido em fibrina.
Classificação e etiologia
· Consequência de alguma doença sistêmica
· Complicação de alguma glomerulopatia primária
· Biopsia renal (IFI): quando GN antimembrana basal glomerular, o padrão é linear. Quando por imunocomplexos, granular. Nas pauci-imunes, há apenas fibrina depositada nos crescentes.
· Exames sorológicos: anticorcopo anti-MBG (tipo I), C3 e CH50 (tipo II) e anca positivo (tipo III)
Sindrome de goodpasture e gN anti-mbg
· Auto anticorpos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrado apenas na membrana basal dos glomérulos e nos alvéolos pulmonares,
· Quadro pode se manifestar com ou sem pneumonite hemorrágica
· Dois quadros presentes: síndrome de Goodpasture
· Homens jovens, entre 20-30 anos.
· Hemorragia pulmonar precede a glomerulite por semanas a meses. 
Outras diversas doenças podem causar a Síndrome Pulmão-Rim.
· Biópsia renal: padrão linear na IFI e crescentes em > 50%
tratamento da gnrp
ANTI-MBG
· Plasmaférese até a negativação do anti-MBG
· Prednisolona + imunossupressor (ciclofosfamida ou azatioprina)
POR IMUNOCOMPLEXOS
· Depende da etiologia, mas no caso da nefrite lúpica, tratar com pulsoterapia + imunossupressão
PAUCI-IMUNE
· Deve-se diferenciar de outras causas quando ANCA positivo
· Associação com vasculites sistêmicas
· Biopsia renal: GN proliferativa geralmente focal e segmentar (glomerulite necrosante) e com crescentes em > 50% dos glomérulos.
· Tratamento: corticoidee imunossupressor.
síndrome nefrótica
Ocorre um aumento exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça.
· Faixa nefrótica: > 3 a 3,5g/24h ou 40-50mg/kg/24h (crianças)
Quadro clínico:
· Hipoalbuminemia
· Edema
· Hiperlipidemia
· Lipidúria
Geralmente não há oligúria. A apresentação é mais insidiosa.
EAS: não tem correlação confiável com os níveis reais de proteinúria. Serve apenas como alerta.
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser seletiva ou não seletiva.
· Seletiva: perda da barreira de carga, com albuminúria apenas.
· Não seletiva: perda da barreira de tamanho, com perda de globulinas
Principais proteínas perdidas na síndrome nefrótica:
· Albumina
· Antitrombina III hipercoagulabilidade
· Globulina de ligação de tiroxina falsamente sugere hipotireoidismo
· Proteína fixadora de colecalciferol pode causar hipopara secundários em raros casos
· Transferrina anemia resistente à reposição de sulfato ferroso
· Imunoglobulinas infecções, principalmente germes encapsulados como estreptococo.
Edema: pode ser gerado tanto por ativação do SRAA pela perda de líquido para o terceiro espaço quanto por retenção hidrossalina primária.
Hiperlipidemia: aumento da síntese hepática de lipoproteínas estimulada pela queda da pressão oncótica. Aumento do LDL.
Lipidúria: corpos graxos ovalados e cilindros graxos no EAS
Complicações da síndrome nefrótica
· Fenômenos tromboembólicos
· Infecções
TVP especialmente de veias renais. Suspeitar quando dor no flanco ou virilha, varicocele do lado esquerdo, hematúria macroscópica, edema renal, etc...
A síndrome nefrótica é uma das principais causas de trombose de veia cava inferior.
A anticoagulação só está indicada em pacientes com síndrome nefrótica que apresentarem algum fenômeno tromboembólico, não sendo feita profilaticamente. 
Alta suscetibilidade a infecções: causada pela deficiência de IgG e de componentes da via alternativa do complemento. Peritonite bacteriana espontânea pode acontecer, sendo a etiologia mais comum o estreptococo.
doenças renais primárias que causam síndrome nefrótica
· Diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética)
· Amiloidose (glomerulopatia amiloide)
Formas primárias de síndrome nefrótica
Existem cinco formas de síndrome nefrótica primária:
1) Glomeruloesclerose focal e segmentar
2) Glomerulopatia membranosa
3) Doença por Lesão mínima
4) Glomerulonefrite membranoproliferativa
5) Glomerulonefrite proliferativa mesangial
doença por lesão mínima
· 85% dos casos de síndrome nefrótica em crianças
Patologia: ocorre por uma perda da barreira de carga dos glomérulos, levando à proteinúria seletiva. Parece ser uma doença de linfócitos T, sensível a corticoides. 
Histopatologia: pobreza ou ausência de achados à microscopia óptica. Na microscopia eletrônica se encontra fusão dos processos podocitários.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Síndrome nefrótica clássica, com todos os sinais e sintomasa.
· A função renal não costuma estar alterada
· Existem períodos de remissão e recaídas
COMPLICAÇÕES
· A complicação mais séria é a instabilidade hemodinâmica na fase de formação de edema. 
A DLM pode estar associada a uma série de doenças sistêmicas, sendo a principal delas o Linfome de Hodgkin.
Os níveis de complemento estão normais
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO
1) Períodos de remissão e atividade
2) Resposta dramática à corticoterapia
3) Evolução boa em 95% dos casos
Adultos: prednisolona por oito semanas consecutivas e desmame se resposta satisfatória em até 6 meses. 
Crianças: o tratamento se dá por 4-6 semanas, quando há resposta diminui-se a dose por 4 semanas e depois é feito o desmame em 1-2 meses.
Resistente aos corticoides: acima de 8 semanas nas crianças e 16 nos adultos. Nesses casos, fazer biopsia renal.
Recidivante frequente: 4 ou mais recidivas por ano. Associar imunossupressores. 
glomeruloesclerose focal e segmentar
Surgimento de esclerose com colapso capilar em pelo menos 50% dos glomérulos renais e em parte das alças de cada glomérulo acometido.
Causas secundárias: anemia falciforme, infecção pelo HIV, HAS.
· Forma primária: principal forma de síndrome nefrótica primária em adultos
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Distúrbio dos linfócitos T com secreção de citocinas que lesam o epitélio visceral glomerular (podócitos) levando a perda da barreira de tamanho, e portanto, proteinúria não seletiva.
Na doença por lesão mínima, uma parte dos glomérulos pode apresentar uma esclerose global, que não deve ser confundida com esse padrão, que tem um curso mais agressivo e menos responsivo ao tratamento. 
O que é esclerose glomerular?
É o acúmulo de material hialino, nesse caso derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelos podócitos.
FORMAS VARIANTES: forma colapsante (idiopática ou relacionada ao HIV) e forma acelular.
FORMAS SECUNDÁRIAS: PATOLOGIA E PATOGÊNESE
1) Sequela de uma doença específica que causou lesão direta aos glomérulos
2) Sobrecarga de glomérulos remanescentes
3) Hiperfluxo criado por um estado de vasodilatação arteriolar renal
Existem condições que não se encaixam nas citadas acima, como o uso de heroína e o mecanismo de lesão na GEFS que ocorre na presença de neoplasias.
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS E CLÍNICAS
· Forma idiopática: início abrupto
· Síndrome nefrótica franca em 2/3 dos casos
· Níveis variados de insuficiência renal
· A GEFS é uma causa importante de hipertensão arterial secundária em adultos.
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO
· Corticoterapia por 3-4 meses com redução gradual das doses nos 3-6 meses subsequentes.
· Quando há recidiva, está indicada ciclosporina por 12-24 meses. Mofetilmicofenolato é uma opção.
É importante lembrar que a proteinúria desempenha papel importante na lesão glomerular diretamente. 
· IECA: reduzem a proteinuria desses pacientes, diminuindo a progressão para falência renal. Os BRA podem ser utilizados. Indicados para todos os pacientes com GEFS e proteinúria acima de 1g/dia.
· Estatinas: parecem ter efeito positivo sobre a função renal.
gn proliferativa mesangial
· Muitos autores não reconhecem como entidade específica e a classificam dentro da DLM.
· Alguns pacientes evoluem de DLM, passando por GN mesangial e terminando com GEFS
Caracteriza-se por uma proliferação celular no mesângio dos glomérulos. O comprometimento é quase sempre uniforme.
· Forma idiopática: depósitos esparsos de IgM e C3
· Formas secundárias: IgG e C3
Condições associadas a GN proliferativa mesangial: idiopática, LES, vasculites, crioglobulinemia essencial, endocardite infecciosa, esquistossomose, HIV.
Quando os depósitos são extensos e de uma classe de imunoglobulina ou fator do complemento, temos subgrupos de prognóstico mais reservado (nefropatia por C1q, nefropatia por IgM, etc)
Manifestações clínicas e laboratoriais:
· Sindrome nefrótica insidiosa com hematúria microscópica (frequente) ou macroscópica 
· Função renal normal ou levemente alterada
· É a causa mais comum de proteinúria isolada
CURSO CLÍNICO
· Proteinúria isolada: excelente prognóstico
· Hematúria e proteinúria subnefrótica: prognóstico bom
· Presença de síndrome nefrótica: maior risco de evoluir para falência renal
TRATAMENTO: prednisona e em casos mais graves, ciclofosfamida.
glomerulopatia membranosa
Também chamada de nefropatia membranosa. 
· Segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos
· Pode ser primária ou secundária (LES, hepatites, neoplasias, uso de medicamentos como captopril, sais de ouro, etc)
Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. Depósitos subepiteliais de IgG e C3 interagem com a MBG, espessando-a.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Proteinúria não seletiva: a ativação local do sistema complemento estimula células epiteliais e mesangiais a produzirem proteases e oxidantes que degradam a matriz da MBG levando à perda da barreira de tamanho.
· Síndrome nefrótica clássica em 70 a 80% dos casos. 
Duas complicações são esperadas: complicações tromboembólicas como trombose de veia renal e embolia pulmonar e GNRP.
Todo paciente que desenvolve síndrome nefróticapor nefropatia membranosa deve ser triado. 
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO
· Prognóstico variável (40 a 50% apresentam perda progressiva da função renal evoluindo para IRC em 15 anos)
· Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, idade avançada, HAS, proteinúria maciça persistente, hipoalbuminemia significativa, hiperlipidemia, IR ao diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial associada na biopsia.
· Terapia imunossupressora apenas em casos de mau prognóstico. Pacientes com sinais de bom prognóstico não necessitam de tratamento específico.
· Ciclofosfamida ou clorambucil + prednisona por 6 a 12 meses. 
· Uso de IECA ou BRA, bem como de estatinas está associado a efeito protetor. 
gn membranoproliferativa
Também chamada de mesangiocapilar. É um padrão característico que pode ocorrer de forma primária ou secundária. 
Aumento da celularidade mesangial com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos). 
· Microscopia óptica: duplo-contorno.
Subgrupos de GNMP:
· Tipo I: depósitos subendoteliais de IgG e C3. Associada ao LES, hepatite C, etc.
· Tipo II: doença do depósito denso. Há apenas complemento.
· Tipo III: imunodepósitos subepiteliais se comunicando com subendoteliais.
GNMP primária: elementos nefríticos e nefróticos, hipocomplementemia persistente em crianças e adultos jovens. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· 30 A 40% - síndrome nefrótica; 25% - síndrome nefrítica. Alguns apenas com proteinuria isolada
· Em mais de 50% há uma história de infecção respiratória alta. 
· Muito associada à trombose de veia renal, juntamente com a GM e a amiloidose. 
· Hipocomplementemia persistente
· No tipo II pode-se detectar o autoanticorpo anti-C3 convertase
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO
· Quando idiopática, 60% apresenta alguma remissão espontânea. 
· INVESTIGAR CAUSA SECUNDÁRIAS ANTES DE TRATAR
Se idiopática: prednisona + ciclofosfamida (quadros mais graves) 
Plasmaférese se fator nefrítico C3 presente.
IECA e BRA segundo indicações habituais, bem como estatinas. 
glomerulonefrite fibrilar e imunotactoide
· Duas causas raras de síndrome nefrótica primária.
· Graves
Fibrilar: só pode ser diagnóstica pela miscroscopia eletrônica que mostra fibrilas dispostas em arranjos aleatórios no mesângio e parede capilar. 
Imunotactoide: metade dos casos está relacionada a doenças linfoproliferativas. Depósitos de microtúbulos organizados.
Sem tratamento consistentemente eficaz. Prognóstico reservado. 
alterações urinárias assintomáticas (hematúria e proteinúria)
As principais glomerulopatia que costumam se apresentar como hematúria assintomática ou oligossintomática são:
1) Doença de Berger
2) Doença do adelgaçamento da MBG
3) Mal de Alport
doença de berger ou nefropatia por iga
Predominam os depósitos granulares de IgA (os outros estão presentes em menor proporção).
É a mais frequente entre todas as patologias glomerulares primárias, sendo responsável pela maior parte dos casos de hematúria macroscópica recorrente de origem glomerular. 
· Início entre 10 e 40 anos
· Predomínio nos homens
· Asiáticos
· Idiopática na maioria dos casos. 
Pode ser considerada uma forma restrita aos rins da Púrpura de Henoch-Scholein. 
Nefrite lúpica II: única doença glomerular com depósito intenso de IgA no mesângio. (porém neste primeiro caso há deposição mais proeminente de IgG e C1q).
Etiologia: descontrole dos mecanismos que regulam a produção de IgA. 
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
· Depósitos mesangiais difusos de IgA e aumento da celularidade no mesângio.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
· Episódios recorrentes de hematúria macroscópica que duram de 2 a 6 dias
· Sintomas constitucionais leves podem estar presentes
· Esses episódios são concomitantes ou imediatamente após infecções respiratórias altas.
· Pode haver IRA reversível durante os episódios. 
Pode haver também: hematúria microscópica com ou sem proteinúria subnefrótica. prognóstico pior. Lesão constante. 
Síndrome nefrítica clássica pode ser a apresentação em 10% dos casos e outros 10% podem se apresentar com síndrome nefrótica superposta. 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO
· EAS mostrando dismorfismo, cilindros hemáticos
· Complemento sérico normal
· IgA sérica pode estar aumentada
· Biopsia quando: proteinúria > 1g/dia, síndrome nefrítica ou IRA. Hematúria isolada só acompanhar. 
A maioria dos pacientes continua assintomático após o diagnóstico. A intensidade e a frequência das crises de hematúria macroscópica não são indicadores prognósticos. 
Tratamento: para a maioria não há tratamento específico. Corticoides são indicados quando proteinúria significativa, hipertensão moderada ou creatinina > 1,5 ou dados sugestivos de mau prognóstico à biopsia. 
· Prednisona em dias alternados por 2 a 3 meses. Ciclofosfamida associada quando doença severa ao diagnóstico e doença progressiva apesar da corticoterapia.
hematúria glomerular benigna
DOENÇA DO ADELGAÇAMENTO DA MB
· Defeito no gene que codifica a cadeia alfa-4 do colágeno tipo IV, presente na MBG. 
· Prognóstico ótimo
· Herança autossômica dominante.
· Pode haver proteinúria de leve intensidade.
mal de alport
Também chamada de nefrite hereditária. 
· Rara
· Prognóstico reservado
· Defeito na cadeia alfa-5 do colágeno IV
· Surdez neurossensorial, anormalidades oftalmológicas, hematúria glomerular e IR progressiva.
proteinúria isolada
· 0,5 a 10% da população
· Causa mais comum: proteinúria ortostática
· Maioria <2g/dia
Pode ser a fase inicial de um processo mais amplo; 
doenças glomerulares trombóticas
Caracterizam-se pelo acúmulo intenso de fibrina no interior dos capilares glomerulares. A obstrução pode levar a perda aguda da função renal. 
síndrome hemolítico-urêmica
· Maioria: 3 dias após uma gastroenterite invasiva com diarreia sanguinolenta (E. coli enterohemorrágica sorotipo O157:H7)
· Toxina: verotoxina
Pico etário: antes dos 2 a 4 anos de idade. 
Etiopatogenia: algum fator provoca lesão glomerular, levando à hiperativação plaquetária e do sistema de coagulação local, acumulando plaquetas e fibrina, obstruindo o fluxo glomerular. 
· Inibidor do ativador tecidual do plasminogênio está elevado.
Tríade clássica: IRA oligúria, trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática.
· Autolimitada na maioria das vezes