UBS Estudo de Caso

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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE ENFERMAGEM CAMPUS MANAUS-AM
ESTUDO DE CASO:
PORTADOR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ATENDIDO EM UMA UBS DO DISTRITO CACAU PIRERA
MANAUS - AM
2020
 LOICELENE DOS S. TORRES
JAIR DE MELO E SILVA JÚNIOR SÁVILLA ADRIA LIMA SOARES
ESTUDO DE CASO
PORTADOR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ATENDIDO EM UMA UBS DO DISTRITO CACAU PIRERA
Trabalho apresentado a Universidade Paulista, como parte das exigências para nota da disciplina de Estágio Supervisionado do Curso de Enfermagem do 7º Período.
PRECEPTORA: ENFª GLEICY VIVIANE BRASIL MENDES DOCENTE DO ESTÁGIO: PROF. ME. LESLIE BEZERRA MONTEIRO
Manaus – Amazonas 2020
SUMÁRIO
01 INTRODUÇÃO	04
02 FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO	04
03 METODOLOGIA	06
04 ESTUDO DE CASO	07
05 MEDICAMENTOS	08
06 EXAMES LABORATORIAIS	08
07 DIAGNÓSTICO MÉDICO	09
08 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM	09
09 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM	10
10 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM	10
11 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM	10
12 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	12
13 CONCLUSÃO	12
14 REFERÊNCIAS	13
1. INTRODUÇÃO
Esse trabalho foi desenvolvido para obtenção de nota do Estágio Supervisionado. O presente estudo foi baseado no caso clínico de Hipertensão Arterial do paciente O.F.T.L de 68 anos, sexo masculino, natural de Iranduba/Am, atendido Visita Domiciliar pela UBS Vitória Paz no dia 19 de Setembro de 2020.
Buscou-se estabelecer um plano de cuidados para o paciente portador de hipertensão arterial, realizado pelos acadêmicos de enfermagem da Universidade Paulista, abordando as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem, que incluem: investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e evolução.
Muitos são os benefícios trazidos pela SAE para pacientes e enfermeiros. Para a equipe de enfermagem a SAE é um processo de qualificação profissional que propicia valorização, reconhecimento e otimização da assistência de enfermagem. Já para os pacientes a SAE garante o cuidado individualizado, melhor relacionamento entre profissionais, pacientes e acompanhantes e assistência completa e humanizada. (BITAR,2016)
2. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
A pressão gerada pelo coração ao bombear o sangue para todas as partes do corpo é chamada de pressão arterial. Sem a pressão arterial, o sangue não circularia pelo corpo. A pressão arterial normal faz parte da boa saúde. A pressão arterial sofre alterações durante o transcorrer do dia, dependendo da atividade, do estresse e da excitação. A leitura da pressão arterial é composta de dois números 120/80 (cento e vinte por oitenta). O número mais alto mede a força quando o coração está bombeando sangue. O número mais baixo mede a força em repouso, entre os batimentos cardíacos. (VARELLA, 2019)
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg. É um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos
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40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de insuficiência renal terminal. Com o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalência na população urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%. No Brasil, aproximadamente 35% da população tem a enfermidade, segundo dados do Ministério da Saúde, mas metade nem sabe disso. Das pessoas que têm conhecimento, 50% fazem uso de medicação, e, dessas, apenas 45% têm a pressão controlada.
(BRASIL,2019)
A incidência dessa doença aumenta com a idade. Mais ou menos 50% dos homens e mulheres acima dos 50 anos apresentam hipertensão. Aos 60 anos, essa porcentagem sobe para 60% e, daí em diante, não para de crescer. São tão comuns os casos de hipertensão em idosos que não seria exagero dizer que, depois de certa idade, é quase normal ter pressão alta. A incidência de hipertensão está nitidamente relacionada com a idade. Aos 20 anos, 20% dos indivíduos têm pressão alta; aos 30 anos, 30% e, aos 80 anos, 80% têm hipertensão. (BRASIL, 2019)
Até o final da década de 1990, considerava-se um idoso hipertenso, quando apresentava 16/9,5 de pressão, ou seja, 160mm/95mmHg. Depois, descobriu-se que valores de pressão arterial sistólica (máxima) entre 14 e 16 aumentam o risco de complicações. Por isso, o limite aceitável tornou-se mais rigoroso e considera-se hipertenso o idoso com pressão igual ou acima de 14/9. No final de 2017, a Associação Americana de Cardiologia reclassificou estes números e passou a considerar passiveis de tratamento medicamentoso os indivíduos com pressão arterial igual ou superior a 13/8, ou 130×80 mmHg. (VARELLA, 2019)
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros são hipertensos. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica, aumentando a pressão de pulso, que mostra forte relação com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, além da estratificação de risco, é fundamental a avaliação de co-morbidades e do uso de medicamentos. (BRASIL, 2018)
Dentre os fatores de risco para desenvolver a Hipertensão estão a idade, fatores socioeconômicos, Hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados. O
sedentarismo aumenta a incidência de hipertensão arterial. A obesidade, excesso de massa corporal é um fator predisponente para a hipertensão, podendo ser responsável por 20% a 30% dos casos de hipertensão arterial16; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível a sobrepeso e obesidade. (BRASIL, 2019)
Para o tratamento, hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e adolescência, respeitando-se as características regionais, culturais, sociais e económicas dos indivíduos. As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, ingestão de potássio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo. A estratégia medicamentosa faz parte do tratamento em populações de alto risco. Para o manejo de indivíduos com comportamento limítrofe da PA recomenda-se considerar
o tratamento medicamentoso apenas em condições de risco cardiovascular global alto ou muito alto. (BRANDÃO, 2010)
Dentro deste contexto, identificamos o estudo de caso de hipertensão, de um paciente idoso que faz consulta de rotina mensalmente na UBS Vitória Paz, localizada no Distrito Cacau Pirera, município de Iranduba, Amazonas.
3. MÉTODOS
O presente trabalho é um estudo de caso transversal, analítico, descritivo, realizado na UBS Vitória Paz do Distrito Cacau Pirera do Município Iranduba, Amazonas, com coleta de dados realizada em Visita Domiciliar, no mês de Setembro de 2020. Para amostragem, foi selecionado por sorteio aleatório simples, excluídos os pacientes com outras patologias, gestantes, limitação física congênita ou simples. O consumo alimentar foi avaliado.
Cacau Pirera é um uma comunidade rural do interior do município de Iranduba/Amazonas., situado à beira direita do Rio Negro. Do outro lado da nova ponte sobre o Rio Negro, que comunica Manaus de um lado e o município de Iranduba do outro.(IBGE, 2019)
A UBS Vitória Paz fica localizada no Cacau Pirera, sob as finanças do município de Iranduba/Am. Possui ambulância própria, posto de triagem, sala de enfermagem, sala de curativo, clínica geral, dentista, brinquedoteca, farmácia, serviço social.
Localizada na R. do Comércio, 001, Iranduba - AM, 69405-000.
A UBS Vitória Paz conta com o poio a ESF, o NASF, faz remoção de pessoas a centros de maior complexidade. Constitui a porta de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS) dos habitantes da comunidade Cacau Pirêrae de todos que o precisam, já que encontra-se perto da estrada intermunicipal.
Considerando o contexto de assistência ao hipertenso, optamos em fazer um estudo de caso a respeito de um paciente cadastrado e atendido na UBS Vitória Paz. Durante a realização do estágio, realizou-se vistas domiciliares ao paciente, verificando o diagnostico medico de hipertensão, lote, faixa etária de 68 anos. Para coleta de dados, foram utilizadas técnicas mistas, envolvendo entrevista, exame físico e consulta de informações do paciente. O paciente, atendeu as características de inserção no estudo e aceitou participar do mesmo, foram avaliadas a partir da aplicação de um histórico de enfermagem, desenvolvido com base nos domínios, buscando a identificação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA. O exame físico céfalo-podal foi realizado pelas próprias pesquisadoras em atendimento clínico do paciente, sob a supervisão da enfermeira assistencial da unidade, preservando sua privacidade, sendo avaliados os seguintes aspectos: estado geral do paciente, sinais vitais, nível de consciência, avaliações de cabeça e de pescoço, torácica, do abdômen, de extremidades, e do aparelho geniturinário.
4. ESTUDO DE CASO
O.F.T.L de 68 anos, sexo masculino, brasileiro, casado, domiciliado na Rua Cascavel, numero 42, em Cacau Pirera/Am. Natural de Iranduba- Am, reside com sua esposa. O cartão de vacina encontra-se atualizado. Cadastrado pelo SUS e faz consulta de rotina mensalmente com o clínico geral.
O Paciente encontrava-se lúcido e orientado em tempo e espaço. É portador de Hipertensão, faz uso de medicamentos para controle da doença. Higiene satisfatória. Alimenta-se bem SIC. Estado emocional equilibrado, alegre, comunicativo. P.A:136x63 mmHg; T. 36.6 C°; P. 110 bpm, FR. 22 rpm; Peso: 86.90; Alt.: 1,66.
5. MEDICAMENTOS (PRESCRIÇÃO MÉDICA)
Ácido Acetilsalicílico, (AAS) (Prescrição: 100 mg) Caverdilol (Prescrição Médica: 6,25 mg 2x ao dia) Furosemida (P.M. 40 mg/dia)
Sinvastatina ( P. M. 20 mg/dia) Losartana (P.M. 50 mg/dia)
6. EXAMES LABORATORIAIS
Exame de urina: bioquímica e sedimento / ACHADO: 4,4 mg/dL Creatinina/ achado: 0,97 mg/dL
Potássio/ achado: 4,6 mmol/L Glicemia/ achado: 104 mg/dL
Colesterol total, HDL e Triglicérides/ achado: 218,1 mg/dL Eletrocardiograma de repouso.
Exame de Eletrocardiograma com resultados de ausência de onda P, intervalo R-R irregular. Indicando IVE (Ipertrofia em Ventrículo Esquerdo).
7. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Hipertensão Arterial com RISCO para Arritmia cardíaca na hipertrofia ventricular esquerda.
8. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Histórico de enfermagem
Identificação do Paciente: O.F.T.L de 68 anos, sexo masculino, brasileiro, casado, domiciliado na Rua Cascavel, nº 42, em Cacau Pirera/Am. Natural de Iranduba- Am, reside com sua esposa. O cartão de vacina encontra-se atualizado. Cadastrado pelo SUS e faz consulta de rotina mensalmente com o clinico geral da UBS.
Motivo da Consulta: Atualização da receita medicamentosa; Solicitação para raio x de MID. Queixa principal: dor no joelho esquerdo/ consulta de rotina.
História da Doença Atual: Há dois anos, o paciente refere que esteve sentindo dificuldade para respirar e dor no peito, relata que essas manifestações só pioraram até ser diagnosticado com Hipertensão Arterial e atualmente faz controle da doença para não virar quadro de arritmia cardíaca SIC. Paciente refere que há 2 anos apresentou episódios de pico hipertensivo que são caracterizados por aumento da tosse e dificuldade para respirar, aumento da P.A. Nestes episódios, procura por atendimento médico onde é feito o controle. Faz atualmente terapia com medicamentos para controle do quadro de HAS.
História Patológica Pregressa: Paciente relata catapora na infância, baque no joelho direito o qual hoje queixa ter dores, já foi fraturado na infância quando caiu de um coqueiro, refere que as queixas relatadas nunca impediram de executar suas atividades habituais e julga ter boa saúde. Mãe faleceu de câncer e pai de IAM.
História Fisiológica: Nascido de parto normal sem complicações, infância sadia, vida interiorana familiar. Cirurgia de retirada de pedras da vesícula.
Histórico Social: Não completou os estudos, concluiu até a sétima serie do antigo segundo grau, trabalhou de marceneiro, encontra-se aposentado. Reside com sua esposa, com bom relacionamento. Mora em casa própria, com quatro cômodos, de madeira, com energia elétrica, água encanada, rua semi-asfaltada, saneamento básico insuficiente, devido as enchentes do rio que alagam o local. Coleta de lixo diariamente. Faz 4 refeições ao dia, e não consume só alimentos saudáveis. Dorme 5 horas noturno. Vacinas está em dia. Nega uso de drogas ilícitas e álcool.
Exame Físico: Hiporado, eupneico, afebril, LOTE. couro cabeludo íntegro e limpo. Pele	com cicatrizes no abdomem devido cirurgia de retirada de pedras na vesícula (colescistectomia),	sem lesões ativas, elasticidade e turgor presentes. Cavidade oral sem halitose, arcada dentária completa, com próteses superior e inferios (dentes 35 e 26). Acuidade visual preservadas, sem uso de lentes corretivas, pupilas isocóricas, ausência de processos inflamatórios. Acuidade auditiva diminuída, membranas timpânicas e pavilhão auricular simétricos e limpos, ausência de cerume. Pescoço com movimentação presente, integridade da pele preservada, ausência de nódulos, tireóide palpável, ausência de grupos ganglionares. Peito simétricos, íntegros, sem abaulamento. Ausculta Cardíaca: RCR, 2T, BNF com sopros, Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes e ruídos adventícios ausentes. Abdome globoso, indolor a palpação, percussão epgastrica presentes, ruídos hidroaéreos presentes. MS sensibilidade e força motora	presentes, pulsos
periféricos fortes, ausência de paresia, ausência de lesões e edemas. MID com sensibilidade e força motora prejudicada, presença de paresia e edema. MIE com sensibilidade e força presente, ausência de lesões.
9. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
	Achados
	Diagnostico de Enfermagem
	Planejamento
	Prescrições Enfermagem
	de
	Sedentarismo Domínio: Promoção saúde.
	de
	Estilo de vida sedentário relacionado
à falta de atividade
física evidenciado	por relato verbal.
	Paciente apresentará melhora no estilo de	vida	após realizações de atividades físicas rotineiras com os profissionais
de saúde e
ACS em 2 meses.
	· Orientar o paciente sobre	o	fator	de risco do sedentarismo;
· Orientar	para pratica de atividade física com a equipe multidisciplinar;
	
Nutrição desequilibrada
	Nutrição desequilibrada, mais do que as necessidades corporais, relacionada a ingestão de alimentos além das necessidades metabólicas, evidenciado por sobrepeso e relato verbal de
dieta calórica.
	Paciente apresentará melhora	da
nutrição	após acompanhament o	nutricional		e planejamento	da dieta em 30 dias.
	· Orientar o paciente para dieta saudável e ingesta suficiente de alimentos.
· Orientar	para manutenção de ingesta suficiente de água;
· Registrar quantidade de porções de alimentos e bebidas durante o dia;
· Acionar	outros profissionais		da equipe multidisciplinar.
	Deambulação prejudicada
	Deambulação Prejudicada relacionada
à Equilíbrio
prejudicado	e força muscular
insuficiente;
	Paciente apresentará melhora	após terapia física com profissional em 2 meses.
	· Avaliar deambulação;
· Encorajar auxílio de moletas;
· Planejar atividades dentro do limite de tolerância.
	
	Evidenciado	por trauma no MID.
	
	
	Padrão de sono prejudicado
	Padrão do sono prejudicado relacionado
a estressores evidenciado por relato verbal.
	Paciente recuperará o
	•
	Realizar
terapia de relaxamento; Orientar	para manter o ambiente calmo antes de dormir e desligar aparelhos; Manter
horário
rotineiro	para dormir;
	Domínio: Atividade/repouso
	
	padrão de sono regular	após
terapia	e
	•
	
	
	
	orientações em 1
	
	
	
	
	dia.
	•
	
	
	
	
	•
	Orientar	à mudança da fonte de	água para potável;
Orientar	para mudanças de hábitos alimentares		no preparo com cuidados
higiênicos;
	
Risco de Motilidadegastrintestinal
disfuncional
	
Risco de Motilidade gastrintestinal
disfuncional
	
Paciente		irá prevenir o	risco
	
•
	
	
	Evidenciado à
	para	motilidade
	
	
	
	saneamento
	gastrointestinal
	
	
	
	básico deficiente.
	desiquilibrado.
	
	
	
	
	
	•
	Orientar	para lavagem das mãos
10. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Após realização de anamnese e exame físico. PA: 120 x 80mmhg. Pulso: 70 bpm Respiração: 18 irpm Temperatura: 36,5 º. BCF 140 bpm. Paciente apresenta-se calmo, corado, consciente e orientado no tempo e espaço, funções cognitivas preservadas. Deambulando com dificuldade devido lesão em MID, comunicativo, com força muscular preservada, verbalizando e colaborativo à entrevista e exame físico, refere regular sono noturno com cinco horas, afebril, eupneico, normotenso, eliminação urinária eficaz, higiene oral e física satisfatória, AP: Murmúrios vesiculares
presentes com ruídos adventícios. AC: RCR 2T, BNF c/s. Funções Fisiológicas presente, MID com mobilidade restrita, extremidades normotérmica, e boa perfusão periférica. Foi orientado sobre manter dieta saudável, manter a terapia medicamentosa conforme prescrição médica, realizar os exames. Aguarda consulta rotineira para controle da HAS.
11. CONCLUSÃO
Pode-se concluir que, as intervenções de enfermagem para achados relacionados a HAS consistem em orientar o paciente a continuar com dieta baixa de ingestão de sódio; realizar atividade física de acordo com a tolerância; Retirar alimentos gordurosos das refeições e lanches, beber bastante água, entre outras medidas que contribuem com a qualidade de vida, controle da doença e prevenção de complicações decorrentes.
Importante na consulta de enfermagem ao hipertenso, as medidas antropométricas, aferição dos sinais vitais, perguntar sobre os hábitos alimentares, fumo e elitismo, a pratica de atividades físicas, pois ajudam no controle dos níveis pressóricos, verificar a terapia farmacológica, orientação da realização de exames, falar ao paciente sobre as educações em saúde para hipertensão, e manter o acompanhamento na unidade.
Pode-se dizer que, a população do Cacau Pirera sofreu os impactos das transformações que o local recebeu como a construção da Ponte Rio Negro, e houve impactos no estilo de vida que antes era baseado na agricultura e vida de campo e hoje, trouxe novos modos de viver para a comunidade, inclusive na alimentação que se tornou precária e nada saudável. Em cada 10 habitantes, 7 são hipertensos e diabéticos. Nas entrevistas negaram alimentação prejudicial à saúde, mas o consumo excessivo de farinha foi perceptível, a falta de exercícios físicos também foi detectado. A comunidade da UBS Vitória Paz necessita de mais Educação em Saúde, mais atendimento primário em controle da HAS.
12. REFERÊNCIAS
BRANDÃO, Andréa; MAGALHÃES, Maria Eliane et al Conceituação, epidemiologia e prevenção primária. Bras. Nefrol. vol.32 supl.1 São Paulo Set. 2010. DOI: 10.1590/S0101-28002010000500003
BITTAR, Gustavo Gasparetto. Adesão ao tratamento da hipertensão arterial em São Tiago- MS: Projeto de Intervenção. MG: Universidade Federal de Minas Gerais. Juiz de Fora, 2014 Monografia.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exesih/cnv/nrmg.def.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2019: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: MS; 2019
Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-2020. NANDA InternationaL; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros et al. Porto Alegre: 11 ed., Artmed, 2018.
Felipe GF, Abreu RNDC, Moreira TMM. Aspectos contemplados na consulta de enfermagem ao paciente com hipertensão atendido no programa saúde da família. Rev esc enferm USP. 2008
FIGUEIREDO RM, Zem-Mascarenhas SH, Napoleao AA, Camargo AB. Caracterização da produção do conhecimento sobre sistematização da assistência de enfermagem no Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(2):299-303.
SANTOS, Jênifa Cavalante, FLORÊNCIO, Raquel Sampaio et al. Adesão do idoso ao tratamento para hipertensão arterial e intervenções de enfermagem. Rev Rene. 2012; 13(2): 343-53. DOI: http://periodicos.ufc.br/rene/article/view/3924/3114
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VARELLA, Maria Helena Bruna. Hipertensão em Idosos. Disponívem em: https://drauziovarella.uol.com.br/entrevistas-2/hipertensao-em-idosos-entrevista.
Acessado em: 01/09/2020.