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1 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 VIADAS PROPEDÊUTICA EM INTOXICAÇÕES III: ANIMAIS PEÇONHENTOS CHECKLIST AULA 15 Reconhecer o quadro de intoxicações por animais peçonhentos Reconhecer a relação causal entre o acidente ou contato com animal venenoso ou peçonhento e o desenvolvimento do quadro clínico Estudar dados epidemiológicos de intoxicações devido a acidentes peçonhentos ou venenosos Reconhecer o quadro de acidente por animal peçonhento e sua importância clínico-epidemiológica Animais peçonhentos: são aqueles que produzem uma peçonha em um grupo de células ou órgão secretor (glândula), e possuem uma ferramenta, capaz de injetar tal peçonha na sua presa ou predador. Esta ferramenta podem ser dentes modificados, aguilhão, ferrão, quelíceras, cerdas urticantes, nematocistos, entre outros. Esse resumo tem como embasamento teórico o Manual de Diagnóstico de acidentes por animais peçonhentos, da Fundação Nacional de saúde (FUNASA) As principais causas de intoxicações por animais peçonhentos seriam pelo: Ofidismo, Escorpionismo, Araneísmo, Himenópteros, Lepidópteros, Coleópteros, Ictismo, Celenterados. OFIDISMO No Brasil, o índice de incidência de acidentes ofídicos é de 13,5 acidentes/100.000 habitantes, sendo assim, muito prevalente, especialmente nas regiões sudeste e sul. Os tipos de serpentes causadoras da intoxicação: Bothrops (90,5% dos pacientes), Crotalus (7,7%), Lachesis (1,4%) e Micrurus (0,4%) Os locais mais acometidos são pés, pernas, mão e antebraço. Identificar o animal causador do aciente é procedimento importante devido a possibilidade de dispensa em pacientes picados por cobras não peçonhentas, além de administração de antiveneno mais preciso Características dos gêneros de serpentes peçonhentas no Brasil. - Fosseta loreal presente: situado entre o olho e a narina “(serpente de quatro ventas”). Presente nos gêneros othops, Croatalua e Lachesis Todas as serpentes desses gêneros possuem dentes inoculadores, bem desenvolvidos e móveis. - Fosseta loreal ausente: Típico dos micrurus, que também possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos na região anterior da boca. 2 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 VIADAS ACIDENTE BOTRÓPICO O veneno botrópico pode ter ação: • Proteolítica Edema, bolhas e necrose devido, possivelmente a atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores de resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró coagulante do veneno. • Coagulante Nesses venenos existe a protrobina, que, similarmente a trombina, converte fibrinogênio em fibrina. Isso gera um consumo dos fatores, gerando produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sanguínea. Também pode levar a alterações da função das plaquetas, bem como plaquetopetia • Hemorrágica Decorrente das ações das hemorraginas O quadro clínico geral é caracterizado por dor e edema no local da picada, equimoses e sangramento na área da picada, enfartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, acompanhados ou não de necrose. Nas manifestações sistêmicas, além de quadros de ferimentos cutâneos, podem ser observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes...Em gestantes, há risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque. 3 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 Com base nas manifestações clínicas, os acidentes bonotópicos podem ser classificados em: ➢ Acidentes leves: mais comuns, com presença de dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do tempo de coagulação. ➢ Moderado: dor e edema evidente que ultrapassa o segmento picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hematúria ➢ Grave: caracterizado por edema intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente, com presença de bolhas. Em decorrência dos edemas, pode haver sinais de isquemia local, devido a compressão dos feixes vásculo nervosos. Manifestações como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local. As complicações incluem síndrome compartimental, abcesso e necrose, além de choque e insuficiência renal aguda. Tratamento: soro antibotrópico (SAB) por via IV e, na falta desse, das associações entre antibotrópico crotálica (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL) ACIDENTE CROTÀLICOS O veneno possui ação neurotóxica, miotóxica e coagulante Na ação neurotóxica, devido a presença de crotoxina, uma neurotoxina que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina, ocorre um bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras Na ação miotóxica, ocorrem lesões das fibras musculares esqueléticas, com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e, que são posteriormente excretados pela urina. A ação coagulante ocorre devido ao consumo do fibrinogênio,, levando a incoagulabilidade, geralmente com redução do número de plaquetas. As manifestações clínicas , além de possuírem edema discreto no local da picada, são divididos em gerais, neurológicos, mmusculares e distúrbios de coagulação. ➢ Gerais: mal-estar, prostação, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente e estar relacionados a estímulos de origem diversas, nos quais devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeados pelo acidente ➢ Neurológicos: decorrem da ção neurotóxica do veneno, surgem nas primeiras horas após a picada, e, caracterizam a fácie miastênica, evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da faze, 4 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 alteração no diâmetro pupilar, oftalmoplegia, podendo existir dificuldade de acomodação (visão turva) e/ou visão dupla (diplopia). Pode-se concontrar paralisia velopalatina, com dificuldade de deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações no paladar e olfato. ➢ Musculares: dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. A fibra muscular esquelética lesada libera quantidades variáveis de mioglobulina, que é excretada pela urina, conferindo- lhe uma cor avermelhada ou de tonalidade mais escura. É a manifestação mais evidente de necrose da musculatura esquelética. ➢ Distúrbios de coagulação: pode ocorrer incoagulabilidade, bem como aumento no tempo de coagulação. Complicações: insuficiência renal aguda, com necrose tubular Tratamento: com soro anticrotálico, bem como o soro antibotrópico-crotálico (SABC), além de hidratação adequada, manitol a 20% e bicardonato de sódio ACIDENTE LAQUÉTICO O veneno possui ação proteolítica (lesão tecidual, devido a presença de proteases), ação coagulante (atividade tipo trombina), ação hemorrágica (presença de hemorraginas) e ação neutotóxica (uma ação do tipo estímulo vagal) As manifestações clínicas locais são semelhantes as de botrópicos, com dor e edema, que podem progredir para todo o membro. Podem surgir vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero- hemorrágico nas primeiras horas após o acidente. As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada, na maioria dos casos. As manifestações sistêmicas são hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarreia (síndrome vagal). Não existem acidentes leves, pois são serpentes de grande porte As complicaçõesdo botrópico também podem acontecer (síndrome compartimental, necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional) A existência da síndrome vagal ajuda a diferenciar um acidente laquético de um botrópico. Tratamento com soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquetico (SABL) via IV, e medidas realizadas no acidente botrópico. ACIDENTE ELAPÍDICO O veneno atua como neurotoxinas de ação pós-sinaptica (As NTXs competem com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular, atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina essa ação, o uso de substâncias anticolinesterásticas edrofônio e neostigmina, pode prolongar a vida média do neurotransmissor Ach, levando a uma rápida melhora da sintomatologia.) e pré-sinaptica (Atuam na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagração do potencial de ação. Esse mecanismo não é antagonizado pelas substâncias anticolinesterásicas.) Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora após a picada, bem como tardiamente. Há discreta dor local, geralmente acompanhada por parestesia com tendência a progressão normal. 5 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 Inicialmente, o paciente pode apresentar vômitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftamoplegia e presença de fácie miastênica. Associado a isso, há dificuldade na manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do veu palatino. A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação, podendo haver evolução para insuficiência respiratória aguda e apneia. O soro antielapídico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via intravenosa. Todos os casos de acidente por coral com manifestações clínicas devem ser considerados como potencialmente graves. Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência respiratória, é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo por ventilação mecânica. Estudos clínicos controlados e comunicações de casos isolados atestam a eficácia do uso de anticolinesterásicos (neostigmina e atropina) em acidentes elapídicos humanos. ACIDENTES COLUBRÍDEOS São raros e muito pouco se conhece sobre a ação dos seus venenos. Estudos com animais de experimentação mostram que existem ações hemorrágica, proteolítica, fibrinogenolítica e fibrinolítica. Podem ocasionar edema local importante, equimose e dor, semelhante aos botrópicos, mas sem alteração na coagulação. O tratamento pode ser sintomático, bem como com a utilização de soro antibotrópico. ESCORPIANISMO Ocorrência de cerca de 8.000 casos por ano, ocorrendo a maioria dos casos em meses quentes e chuvosos. O maior número de notificações são nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Rio Grande do Norte, Alagoas e Ceará As picadas atingem predominantemente os membros superiores. Os escorpiões ou lacraus apresentam o corpo formado pelo tronco (prosoma e mesosoma) e pela cauda (metasoma). A cauda é formada por cinco segmentos e no final da mesma situa-se o telso, composto de vesícula e ferr~so. A vespicula contém duas glândulas de veneno. Essas glândulas produzem o veneno que é inoculado pelo ferrão. Os escorpiões de importância médica no Brasil pertencem ao gênero Tityus, que é o mais rico em espécies, representando cerca de 60% da fauna escorpiônica neotropical. Tityus serrulatus: 6 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 Tityus babiensis: Tityus stigmurus: Tityus cambridgei: Tityus metuendus: No estados de Pernambuco e Alagoas há registro de morte por Tityus stigmurus!! Estudos bioquímicos demonstram que a inoculação do veneno bruto ou de algumas frações purificadas ocasiona dor local e efeitos complexos nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas pós- ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina, Estes mediadores determinam o aparecimento de manifestações orgânicas decorrentes da predominância dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos Os acidentes com Tityus serrulatus são mais graves que os produzidos por outras espécies no Brasil. A dor local, uma constante no escorpianismo, pode ser acompanhada de parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente me crianças, após intervalo de minutos até horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são: • Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa • Digestivas: náuseas, vômitos, sialorreia e, mais raramente, dor abdominal e diarreia. • Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque • Respiratórias: taquipneia, dispneia e edema pulmonar agudo. • Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores O encontro desses sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica de escorpianismo, mesmo na ausência de história de picada independente do encontro do escorpião. 7 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 8 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser classificados como: • Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias • Moderados: caracterizam0se por dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve • Grave: além dos já mencionados, apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostação, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coa Os óbitos estão ligados a complicações como o edema pulmonar agudo e choque. O ECG é de grande importância para acompanhamento dos pacientes. Pode mostrar bradicardia sinusal, extra- sístoles ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular com inversão da onda T em varias derivações... O RX pode evidenciar aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agiugo A glicemia apresenta-se elevada nas formas moderadas e graves após horas da picada. Usualmente há hipopotassemia e hiponatremia. Utiliza-se o método ELISA para diagnóstico, principalmente do gênero Tityus serralatus. O tratamento é sintomático, específico e com manutenção das funções vitais. Para os sintomas, utiliza-se lidocaína (2% sem vasoconstritor) no local da picada ou uso de sipirona (10mg/kg a cada 6 horas). Disturbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso. Também deve ser administrado soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, mais frequentes em crianças. Preferencialmente deve ser utilizado a via IV. O objetivo da soroterapia é neutralizar o veneno circulante. A dor local e os vômitos melhoram rapidamente, contudo a sintomatologia cardiovascular não regrida prontamente, somente há o impedimento de agravo. ARACNEÍSMO No Brasil, existem três tgêneros de aranhas com importância médica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Os acidentes por Lycosa (aranha-de- grama) e pelas caranguejeiras são destituídos de maior importância. São estimados 1,5 casos por 100.000 habitantes. As aranhas apresentam o corpo dividido em cefalotórax e abdome. No cefalotórax articulam-se os quatro pares de pernas, umpar de pedipalpos e um par de quelíceras. Nas quelíceras estão os ferrões utilizados para inoculação do veneno. 9 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 PHONEUTRIA São conhecidas popularmente como aranhas armadeiras, em razão do fato de, ao assumiram comportamento de defesa, apoiam-se nas pernas traseiras, erguem as dianteiras e os palpos, abrem as quelíceras, tornando bem visíveis os ferrões. Os acidentes ocorrem frequentemente dentro de residências e proximidades,ao se manusear material de contrução, entulhos, lenha ou calçando sapatos. São responsáveis por 42,2% dos casos notificados. O veneno causa ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio. Esse efeito pode provocar a despolarização das fibras musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente a acetilcolina e catecolaminas. Também podem induzir tanto a contração da musculatura lisa vascular, quanto o aumento da permeabilidade vascular, por ativação do sistema calicreína- cininas e de óxido nítrico, independente dps canais de sódio. Predominam as manifestações locais. A dor imediata é o sintoma mais frequente, sendo sua intensidade variável e podendo se irradiar até a raiz do membro acometido. Outras manifestações são edema, eritema, paresteria e sudorese no local da picada. Os acidentes são classificados em: • Leves: os pacientes apresentam predominantemente a sintomatologia local. A taquicardia e agitação podem ser secundárias a dor • Moderados: manifestações locais e sistêmicas, como taquicardia, hipertensão arterial, sudorese discreta, agitação psicomotora, visão “turva”e vômitos ocasionais • Graves: além dos sintomas já citados, há a presença de sudorese profusa, sialorreia, vômitos frequentes, diarreia, priapismo, hipertonia muscular, hipotensão arterial, choque e edema pulmonar agudo. Tratamentp sintomático utiliza-se lidocaína e uso cuidadoso de meperidina (Dolatina), assim como dipirona e imersão do local da picada em água mora ou uso de compressas quentes O tratamento especifico é com a soroterapia e o paciente deve ser internado para controle dos dados vitais. Evitar algumas drogas anti- histaminicas, principalmente a promeazina. 10 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 LOXOSCELES Conhecidas por aranhas-marrons, constroem teias irregulares. Não são aranhas agressivas, picando apenas quando comprimidas contra o corpo. No interior de domicílios, ao se refugiar em vestimentas acabam provocando acidentes É a forma de aracneísmo mais grave no Brasil. O veneno possui a enzima esfigomielinase-D que, por ação direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do endotélio vascular e hemácias, Em virtude dessa ação, são ativadas as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Admite-se também que a ativação desses sistemas participa da patogênses da hemólise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento. A picada geralmente é imperceptível e o quadro clíncico se apresenta sob dois aspectos fundamentais: • Forma cutânea: lenta e progressiva, com sintomas acentuados nas primeiras 24 a 72 horas após o acidente, podendo variar sua apresentação desde lesão incaracterística (bolha de conteúdo seroso, edema, calor, rubor, com ou sem dor e queimação), lesão sugestiva (enduração, bolha, equimoses e dor em queimação) até lesão carcterística (dor em queimação, lesões hemorrágicas focais mescladas comáreas pálidas de isquemia e necrose) • Forma hemolítica: além do comprometimentocutâneo, observam-se manifestações clínicas em virtude de hemólise intravascular, como anemia, icterícia e hemoglobinúria que se instalam geralmente nas primeiras 24horas. Este quadro pode ser acompanhado de petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com base nas alterações clínico- laboratoriais e identicação do agente casual, o acidente loxoscélico pode ser classificado em: • Leve: sem alterações e com aranha identificada. O paciente deve ser acompanhado por pelo menos 72 horas • Moderado: lesão sugestiva, mesmo sem agente causal, podendo ou não haver alterações sistêmicas do tipo rash cutâneo, cefaleia e mal- estar 11 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 VIADAS • Grave: presença de lesão características e alterações clínico-laboratoriais de hemólise Complicações variam desde uma infecção secundária, perda tecidual e cicatrizes desfigurantes, até uma insuficiência renal aguda. O tratamento é controverso e literatura diz que só funciona até as 36 horas da inoculação do veneno Pode-se utilizar também corticoterapia e dapsone e manejo de suporte com analgésicos, compressas, antissépticos, antibióticoa e até transfusão de sangue. LATRODECTUS São conhecidas como viúvas-negras. Os acidentes ocorrem principalmente quando comprimidas com o corpo. As fêmeas desse fenótipo são muito maiores que os machos, sendo assim os machos não causamacidentes. Estão principalmente na região Nordeste. 12 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 A alfa-latrotoxina é o principal componente tóxico, atuando sobre terminações nervosas sensitivas provocando um quadro doloroso no local da picada. Sua ação sobre o sistema nervoso autônomo leva a liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos e, na junção neuromuscular pré-sinaptica, altera a permeabilidade aos íons sódio e potássio Quadro clínico com manifestações locais e sistêmicas Localmente, inicia com dor de pequena intensidade, evoluindo para sensação de queimadura. Ocorre uma pápula eritematosa e sudolese localizada, além de lesões puntiformes, de 1 a 2mm de distância entre si. Na área da picada há hiperestesia e pode ser observada a presença de placa urticariforme acompanhada de enfartamento ganglionar Sistematicamente, as manifestações podem ser gerais (tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaleia, prurido, eritema de face e pescoço. Há relatos de distúrbios de comportamento e choque), motores (contraturas musculares, movimentação incessante, atitude de flexão no leito, hiperreflexia ósteo-musculo-tendinosa, contações espasmódicas dos membros, dor abdominal intensa acompanhada de rigidez e desapareciemtno do reflexo cutâneo-abdominal, contratura facial com fascies latrodectísmica), cardiovasculares (opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguida de bradicardia), digestivas (náuseas, vômitos, sialorreia, anorexia e obstipação), geniturinários (retenção urinária, dor testiculat, priapismo e ejaculação) além de oculares (ptose e edema bipalpebral, hiperemial conjuntival e midríase). Tratamento com soro antilatrodectus (SALatr) é indicado em casos graves, com melhora do paciente 30 minutos após a soroterapia. Sintomaticamente utiliza-se benzodiazepínicos, gluconato de cálcio e clorpromazina 13 Giovanna Mendonça Ferreira – UNIT P4 2018.2 LYCOSIDAE Conhecidas como aranha-de-grama ou aranha-de-jardim. Os acidentes, apesar de frewuentes, não constituem problema de saúde pública. São aranhas errantes, não constroem teias e são encontradas em jardins e gramados. CARANGUEJEIRAS Os acidentes são destituídos de importância médica, sendo conhecida a irritação ocasionada na pele e mucosas por causa dos pelos urticantes que algumas espécies tem como forma de defesa. MINHA CARAQUANDO TENHO QUE RESUMIR 57 PÁGINAS EM 13
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