Tratamento da tuberculose

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
1 Terapêuticas II 
Tratamento da tuberculose 
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 
todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos 
medicamentos antituberculose (antiTB), desde que 
obedecidos os princípios básicos da terapia 
medicamentosa e que haja a adequada 
operacionalização do tratamento. 
Doença grave, porém curável 
**O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária 
de controle da tuberculose, uma vez que permite 
interromper a cadeia de transmissão 
Para diminuir a possibilidade de surgimento de 
microorganismos resistentes, com frequência recorre-
se ao tratamento combinado de fármacos, o qual, em 
geral, envolve: 
 Fase inicial (cerca de dois meses) com uma 
combinação de isoniazida, rifampicina e 
pirazinamida (mais entobutol, no caso de 
suspeita de se tratar de um microrganismo 
resistente) 
 Segunda fase (cerca de quatro meses) de 
tratamento com isoniazida e rifampicina; são 
necessários tratamentos mais prolongados em 
pacientes com meningite, problemas nas 
articulações, osseos ou infecções resistentes 
A tuberculose é causada pelo M. tuberculosis que é 
uma bactéria aerobia estrita, de multiplicação lenta e 
de alta proporção de mutantes resistentes 
Para sua sobrevivência ela necessita de oxigênio sendo 
encontrada em: 
 Macrófagos: meio ácido, pouco oxigenado e 
por isso terá um crescimento lento 
 Lesões caseosas/fechadas: pH neutro ou ácido 
que necessita do O2 proveniente do 
metabolismo tecidual 
Com a liquefação ou esvaziamento da lesão caseosa, o 
bacilo encontra na parede da cavidade condições ideais 
para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de 
oxigênio e pelo pH neutro como pela presença de 
substâncias nutrientes, desenvolvendo então um 
crescimento rápido. 
A atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o 
metabolismo bacilar: 
 Na população intramacrofágica, agem os fármacos 
que melhor se difundem no meio intracelular e em 
pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol. 
 Nas lesões caseosas fechadas, o fármaco mais 
efetivo é a rifampicina, sendo a ação da isoniazida 
mais lenta e demorada. 
 Na lesão cavitária, a rifampicina, isoniazida e 
estreptomicina são muito efetivas e atuam em pH 
neutro 
 
Tratamento padrão ou primeira escolha 
Isoniasida (representada pela letra H) 
Atividade exclusiva contra micobacterias 
 Bacteriostática: interrompe o crescimento dos 
microorganismos em repouso 
 Bactericida: Atua na parede dos 
microorganismos em divisão 
Efetiva nos microorganismos que estão dentro dos 
macrófagos 
Mecanismo de ação 
Esse fármaco inibe a síntese do acido micolico que é 
um importante constituinte da parede celular das 
micobactéricas. Sem esse ácido a parede não é 
plenamente formada 
Interações 
Diminue o metabolismo da fenitoína, etossuximida e 
carbamazepina (risco de toxicidade) 
Mecanismo de resistência 
Bacterias que desenvolvem alterações em sua 
membrana e diminuem a permeabilidade do fármaco 
através das membranas 
Reações adversas 
 
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 Erupções cutâneas alérgicas 
 Febre 
 Hepatotoxicidade 
 Sintomas artríticos e vasculite 
Farmacocinetica 
 Farmaco administrado por VO 
 Distribuição ampla, incluindo LCR 
 Penetra bem nas lesões caseosas (necróticas) 
 Metabolismo hepático (acetilação) 
 Eliminação renal 
Rifampicina (R) 
Amplo espectro de ação: ativo para as micobactérias, 
maioria gram + e muitas gram – 
Entra nas células fagociticas e pode destruir MO 
intracelulares, incluindo o bacilo da tuberculose 
Mecanismo de ação 
Inibe a RNA polimerase, interferindo na síntese de 
proteínas e na formação do DNA bacteriano 
Mecanismo de resistência 
Alteração química na RNA-polimerase 
Efeitos adversos 
 Erupções cutâneas 
 Febre 
 Disturbios gastrointestinais 
**Lesão hepática com icterícia (avaliar função 
hepática) 
Farmacocinética 
 Administrado VO 
 Ampla distribuição 
 Alcança 10-40% concentração sérica no LCR 
 Metabolismo hepático 
 Eliminado: urina e bile 
Interações 
Indutor enzimático/aumento do metabolismo (diminui 
a ação): varfarina, corticoides, opioides, 
hipoglicemiantes e contraceptivos orais 
Etambutol (E) 
Efeitos sobre as micobactérias; 
Bacteriostático, mecanismo desconhecido; 
Mecanismo de ação 
Inibe a incorporação de ácido micólico à parede celular 
das micobactérias. 
Farmacocinética 
 Administrada oralmente; 
 Ampla distribuição 
 Concentrações terapêuticas no plasma e LCR 
 Metabolismo hepático; 
 Eliminada: urina (meia-vida 3-4h).´ 
Pirazinamida (Z) 
Dependendo da dose pode ser bactericida ou 
bacteriostatico 
Mecanismo de ação 
É um pró-fármaco que para exercer seu mecanismo de 
ação deve se converter a sua forma ativa, ácido 
propiônico 
O ácido propiônico vai reduzir o pH local impedindo o 
crescimento do microorganismo 
Efeitos adversos: 
 Gota, 
 Distúrbios TGI 
 Mal-estar e febre 
 Avaliar a função hepática 
Farmacocinética 
 Administrada oralmente; 
 Ampla distribuição 
 Concentrações terapêuticas no plasma e LCR 
 Eliminada: urina (meia-vida 3-4h). 
Tratamento de 2 escolha 
Cicloserina (Cs) 
Utilizado quando o paciente é sensível a um dos 
fármacos de 1 escolha ou quando 1 deles promove 
falha terapêutica 
Amplo espectro de ação: gram+, gram- e micobacteria 
Mecanismo de ação 
 
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Inibe a síntese da parede através da inibição das 
ligações cruzadas dos peptideoglicanos 
Não pode ser administrada por VO, pois é bastante 
hidrossolúvel e degradada pelo meio ácido 
Farmacocinetica 
 Administrada por via IM 
 Ampla distribuição entre os tecidos, LCR 
também 
 Eliminada na urina 
Efeitos adversos 
 Irritabilidade 
 Cefaleia 
 Depressão 
 Convulsões 
 Psicose 
Escolha do esquema terapêutico 
Leva em consideração o comportamento metabólico e 
a localização do bacilo, o esquema vai ter 3 objetivos: 
1. Atividade bactericida precoce: Aqueles pacientes 
bacilíferos e que são altamente infectantes vamos 
usar fármacos com alta capacidade de matar 
bacilos ((Isoniazida, estreptomicina e rifampicina) 
2. Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos 
resistentes (a forma de evitar a seleção de bacilos 
resistentes é a utilização de esquemas terapêuticos 
com diferente fármacos antiTB simultaneamente). 
3. Ter atividade esterilizante (capacidade de eliminar 
virtualmente todos os bacilos de uma lesão. A 
adequada esterilização de uma lesão é a que 
impede a recidiva da tuberculose após o 
tratamento). 
 
Período de transmissão após o início do 
tratamento 
Na prática, quando o paciente não tem história de 
tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de 
resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de 
tratamento e havendo melhora clínica, o paciente pode 
ser considerado não infectante. 
**Devido a resistência bacteriana, recomenda-se que 
seja também considerada a negativação da 
baciloscopia. 
Regime terapêutico 
 Regime ambulatorial 
 
Esquemas de tratamento 
 Intensiva (ou de ataque): objetivo de reduzir 
rapidamente a população bacilar e a eliminação 
dos bacilos com resistência natural a algum 
medicamento (reduz contágio e usa-se fármacos 
bactericidas). 
 Manutenção: objetivo de eliminar os bacilos 
latentes ou persistentes e a redução da 
possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, 
são associados dois medicamentos com maior 
poder bactericida e esterilizante. 
Esquema básico para tratamento em adultos e 
adolescente (≥ 10 anos de idade) 
2 meses de RHZE, seguido de 4 meses de RH 
 
 
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Esquema Básico para tratamento da TB 
meningoencefálica e osteoarticular em adultos e 
adolescentes (≥ 10 anos de idade): 
2 meses de RHZE, seguido de 10 meses de RH 
Observações: 
Quando existirconcomitância entre a forma 
meningoencefálica ou osteoarticular e quaisquer outras 
apresentações clínicas, utilizar o esquema para TB 
meningoencefálica ou osteoarticular. 
Quando TB osteoarticular de baixa complexidade, 
pode-se tratar por 6 meses, a critério clínico. 
Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) 
por quatro semanas ou, nos casos graves de TB 
meningoencefálica, dexametasona injetável (0,3 a 0,4 
mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução 
gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. 
Para evitar sequelas, recomenda-se aos pacientes que a 
fisioterapia, em casos de tuberculose 
meningoencefálica, seja iniciada o mais cedo possível. 
Esquema básico para crianças (<10 anos) 
2 meses de RHZ, seguido de 4 meses de RH 
**Crianças com TB, infectadas por HIV ou 
desnutridas: receber suplementação de piridoxina- 
vitamina B6 (5 a 10mg/dia) 
 
 
 
Esquema para a forma meningoencefálica da 
tuberculose em crianças(< 10 anos de idade): 
Utilizar o mesmo esquema básico para crianças, 
prolongando-se a fase de manutenção 
Observações: 
Nos casos de concomitância entre tuberculose 
meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o 
esquema para a forma meningoencefálica. 
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado 
corticosteroide ao esquema antiTB: prednisona oral (1 
mg-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona 
intravenoso, nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), 
por quatro a oito semanas, com redução gradual da 
dose nas quatro semanas subsequentes. 
A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica 
deverá ser iniciada o mais cedo possível. 
Considerações sobre o tratamento 
 
 
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Efeitos Adversos 
Podem ser divididos em: 
1. Reações adversas menores, em que 
normalmente não é necessária a suspensão do 
medicamento antiTB 
2. Reações adversas maiores, que normalmente 
causam suspensão do tratamento 
Fatores adversos para o desenvolvimento de tais 
efeitos: 
 Idade (a partir da 4 decada) 
 Ingestão de álcool >80g 
 Perda de mais de 15% do peso corporal 
 Historia de doença hepática prévia 
 Co-infecção pelo HIV, em fase avançada de 
imunossupressão 
 
 
 
Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após 
a resolução da reação adversa e com a relação bem 
estabelecida entre esta e o medicamento causador, 
pode substituir por Estreptomicina (S) 
 
 
Tratamento em condições especiais 
 
 
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