TRATAMENTO DA TUBERCULOSE / FARMACOLOGIA / MEDICINA / UFCSPA

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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE – FARMACOLOGIA – MEDICINA UFCSPA 
Estima-se que 10 milhões de pessoas por ano contraem tuberculose e 1,5 milhão morrem dessa causa, A 
maior incidência de casos é na Ásia e depois na África. 13% desse número é de pacientes com HIV+, o que 
ressalta a correlação dos quadros. Além disso, 20% das pessoas em tratamento se encontram com TB-MR 
(tuberculose multidrogarresistente). 
A tuberculose é uma patologia que afeta prioritariamente os pulmões e meninges, mas pode alcançar outros 
órgãos e até articulações. Ela é, a priori, sempre curável. A apresentação na forma pulmonar é a mais 
frequente e também a mais importante, porque é dela que se origina a transmissão da patologia por via aérea 
(quando a baciloscopia for positiva). A tuberculose pulmonar em adolescentes e adultos jovens se inicia com 
quadro de tosse (seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou mucoide, e com ou sem sangue). Outros 
sintomas que podem aparecer são a febre vespertina, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. Já em 
crianças menores de 10 anos, o principal achado clínico é a febre moderada, persistente por 15 dias ou mais 
e frequentemente vespertina. Além disso, outras manifestações nas crianças incluem: irritabilidade, tosse, 
inapetência, perda de peso e sudorese noturna. Muitas vezes a suspeita de tuberculose aparece após o 
tratamento sem melhora de pneumonias. Em outras populações (indígenas, condenados, HIV+) é importante 
a avaliação do tempo de tosse. Em moradores de rua a mesma coisa. O diagnóstico se dá de algumas formas. 
Uma delas é o exame microscópico direto (baciloscopia direta); a cultura para micobactéria também é 
relevante para identificação da espécie. Além disso, teste de sensibilidade antimicrobiana, teste rápido para 
tuberculose (TR-TB), radiografia de tórax e teste molecular também possuem sua importância no 
diagnóstico. Em todas as pessoas com tuberculose, ademais, deve-se fazer o teste para HIV. Abaixo há o 
algoritmo proposto pelo ministério da saúde em relação ao tratamento da tuberculose. 
 
 
 
Em relação ao tratamento, há características essenciais dos fármacos utilizados: atividade bactericida, 
capacidade de prevenção de resistência e atividade esterilizante. Os objetivos, então, do tratamento 
consistem em cura, diminuição da resistência bacteriana, negativação rápida do escarro para diminuir 
transmissão, combater germes de crescimento ativo, evitar recaídas e combater germes intra e extracelulares. 
A evolução no pós-tratamento se dá da seguinte forma. 
1) Cura → catarro negativo depois de 1 mês do tratamento E em alguma ocasião prévia; 
2) Tratamento completo → completou esquema, mas não testou em 2 ocasiões antes do término; 
3) Falha terapêutica → catarro positivo após 5 meses do fim do tratamento; 
4) Falha de aderência → paciente interrompeu tratamento por mais de 2 meses antes do término. 
Acontece em 13% dos casos; 
5) Recidiva → paciente curado volta a manifestar a doença; 
6) Morte. 
Algumas regras básicas do tratamento são: 1) associar medicamentos de ações diferentes (bactericidas + 
esterilizantes); 2) administração de no mínimo dois bactericidas (tratamento inicial diário com 4 
medicamentos). Além disso, dose adequada e regularidade afetam a adesão ao tratamento, que deve durar 6 
meses. O tratamento da tuberculose pulmonar, assim como evidenciado na tabela abaixo, consiste em uma 
fase intensiva, durante 2 meses, e, quando esta acabar, começa a fase de manutenção por mais 4 meses. As 
crianças recebem o mesmo tratamento, mas as doses são por kg de massa e não em faixas de peso. 
 
 
O tratamento da infecção latente da tuberculose consiste em Isoniazida 100mg por 6 meses. Já no caso da 
tuberculose de SNC, o esquema é o mesmo da fase intensiva + duração mais longa da fase de manutenção. 
A terapia age em duas fases, a primeira é a bactericida, na qual ocorre a eliminação das bactérias em 
multiplicação (o que importa é o pico e não a concentração basal); e a fase de período de retardo, na qual 
haverá a diminuição da multiplicação em função dos antituberculos, que se mantêm nos sítios das bactérias 
por longos períodos e por isso são passíveis de administração a cada 2 ou 3 dias (geralmente se usa 1x ao 
dia). Esse período é de 24h na isoniazida e de 6 horas na pirazinamida, e não ocorre nos bacteriostáticos. 
Na imagem abaixo temos uma síntese simplificada sobre o local de ação dos fármacos antimicobacterianos. 
 
 
A farmacologia de tratamento de primeira linha, assim, inclui os fármacos Isoniazida, etambutol, 
pirazinamida e rifampicina. Se houver resistência bacteriana ao tratamento de primeira linha, haverá outros 
medicamentos que devem ser empregados (segunda linha). Esses fármacos, dessa forma, seriam o ácido p-
aminosalicílico, etionamida, cicloserina e muitos outros. São usados, obviamente, de acordo com o perfil de 
resistência bacteriana. Alguns princípios, expostos abaixo, devem ser considerados. 
Tipo de bacilos Características Fármacos 
 
Bacilos extracelulares 
Geram focos caseosos semi-
sólidos, ou cavernas 
extracelulares. Se multiplicam 
por 1-2 horas intermitentemente 
 
Rifampicina 
 
Bacilos intracelulares 
Multiplicação lenta, com pequena 
população e difícil eliminação em 
pH baixo 
Pirazinamida é melhor que 
rifampicina e isoniazida 
Bacilos de crescimento muito 
ativo 
Ficam nas paredes das cavernas Isoniazida, rifampicina e 
estreptomicina 
Bacilos latentes Sem multiplicação. Geram lesões 
sólidas 
Defesas imunitárias 
 
Os fármacos bactericidas, no combate à tuberculose, incluem: isoniazida (intra e extracelular), pirazinamida 
(atividade intracelular), rifampicina (intra e extracelular) e estreptomicina (atividade extracelular). Já 
aqueles que agem como bacteriostáticos são: etambutol (intra e extracelular) e etionamida (intra e 
extracelular). 
•Isoniazida 
Trata-se de um bacteriostático para bactérias sem multiplicação e um bactericida para bacilos que se 
multiplicam. Ataca de forma intra e extracelular. Seu mecanismo de ação é o bloqueio da síntese de ácidos 
micólicos ao atuar em lipídios dos ácidos graxos precursores. Com isso, ela inibe a síntese da parede celular, 
aumentando a permeabilidade da membrana bacteriana e reduzindo a formação de DNA e RNA. A 
resistência primária é de 3 a 5%. É bem absorvida por VO e o pico sérico se dá em torno de 1-2 horas após a 
ingestão. Difunde-se muito bem, inclusive pelo LCR. A biodisponibilidade é de 30% e baixa se for 
consumida junto a alimentos ou antiácidos. Passa, 
então, pelo metabolismo de primeira passagem e 
é excretada na urina em 24 horas na forma de 
metabólitos resultantes de acetilação 
(acetilisoniazida) e hidrólise (ácido 
isonicotínico). Pacientes com HIV+ são 
acetiladores lentos, por isso esse tempo é maior. 
A isoniazida gera efeitos adversos em 5,4% dos 
pacientes, que incluem (hipersensibilidade, 
neurite periférica e hepatite). A hepatite é idade 
dependente, sendo que HCV e HIV são fatores 
propulsionadores dessa condição. A 
neurotoxicidade envolvida diz respeito à 
competição da isoniazida com a Vit. B6, 
principalmente em acetiladores lentos, malnutridos, alcoolistas, gestantes, idosos e pacienets com DM. Os 
sintomas, dessa forma, da neurite periférica contemplam parestesias, anestesia periférica, redução da 
sensibilidade profunda, diminuição dos reflexos e fraqueza muscular. Esse fármaco também pode ser usado 
para profilaxia em áreas de risco. Utiliza-se, então, na dose de 5-15mg/kg/dia por 6 dias. 
•Rifampicina 
Fármaco que tem poder esterilizante. Ela inibe a RNA polimerase, bloqueando a síntese de RNA e, portanto, 
a transcrição da bactéria. Ela é, desse modo, um bactericida intra e extracelular. O espectro dela contempla 
gram positivos (menos estafilococo) e gram negativos (menos E. coli, pseudomonas e Klabsiella). A 
resistência é mas rara em caucasianos. Tem absorção VO alta (diminui com alimentos eaminosalicílicos), 
com pico de 2 a 4 horas. O tempo de meia vida é variável (1,5 a 5h) e a ligação nas PP é de 60-80%. A 
distribuição da droga é boa, incluindo no SNC. O metabolismo é dado por desacetilação – 60% eliminada 
nas fezes. O recomendado é administrar 1 hora ou 2 horas depois das refeições. Como efeitos adversos, ela 
aumenta as transaminases, aumenta a toxicidade da isoniazida e eleva as chances de icterícia. Também pode 
estar relacionada a uma síndrome gripal (febre, mialgia e artralgia), além de náuseas e vômitos. Quanto ao 
sangue, também pode gerar leucopenia, trombocitopenia e anemia hemolítica. Também pode avermelhar as 
substâncias excretados pelo corpo (urina, saliva, fezes, catarro, etc). 
 
•Pirazinamida 
Pró-fármaco e bactericida intracelular. Inibe a ácido graxo sintase I, dminuindo o ácido micólico da parede 
celular das bactérias. É bem absorvida VO, com distribuição em todo o organismo. A excreção se dá por 
filtração glomerular, e o tempo de meia vida é de 10-24 horas. Quanto ao metabolismo, é hidrolisada a ácido 
pirazinoico (forma ativa do fármaco), e depois hidroxilada a ácido 5-OH pirazinóico. Seus efeitos adversos 
incluem rubor, hipersensibilidade cutânea, fotosensibilidade (raro), anerexia e náusea (frequentes), vômito 
(raro), hepatite com icterícia e artralgias (frequente). Além disso, o ácido pirazonoico pode competir, na 
excreção, com o ácido úrico, causando a GOTA (hiperuricemia). 
•Etambutol 
É um bacteriostático ativo contra bactérias intra e extracelulares. O mecanismo de ação consiste em inibir a 
arabinosil transferase, portanto prejudicando a parede celular (inibe formação de arabinogalactan). A 
biodisponibilidade é de 75-80% e a ligação às PP é de 20%. O fármaco se distrubui ao LCR e também cruza 
a placenta. A excreção (filtração e secreção tubular) se dá em 50% na urina em forma imutada, além de uma 
parte em ácido dicarboxílico. Os efeitos adversos incluem neurite retrobulbar, diminuição da acuidade 
visual, escotoma central e distúrbio na percepção de cores. Em casos raros pode gerar neuropatia periférica e 
hepatite. 
•TDO (tratamento diretamente observado): é recomendada a observação direta da ingestão dos 
medicamentos para o tratamento da tuberculose, feita por profissional da saúde, familiares ou qualquer outra 
pessoa da comunidade. O ministério da saúde recomenda o TDO para todo caso de tuberculose 5 vezes na 
semana, durante todo o tratamento. 
•Monitoramento de pacientes: no momento do 
diagnóstico, fazer pesquisa de BAAR no escarro. No final 
da fase intensiva, pesquisar BAAR no escarro, cultura do 
mesmo e teste de sensibilidade a drogas. Já na fase de 
continuação, é necessário, também, pesquisar BAAR no 
escarro nos meses 4 e 6 em regimes de 6 meses e nos 
meses 5 e 8 em regimes de 8 meses. Outra vigilância 
importante é o nível plasmático dos tuberculostáticos, 
pois o perfil farmacocinético pode estar alterado em 
alguns pacientes (má absorção, não aderência, etc). 
Também é preciso monitorar os efeitos adversos, já 
delimitados, acima, a cada fármaco. Se houver 
hipersensibilidade, as drogas deverão ser repostas em 
doses graduais. Se ocorrer icterícia ao paciente, 
hospitalizar, suspender tratamento e investigar outras 
causas. Quando a função hepática voltar ao normal, 
reintroduzir as drogas gradualmente, sempre testando a 
função desse órgão concomitantemente (durante até 18 
dias). Se não ocorrerem mais efeitos adversos, 
reintroduzir as doses completas. Se o paciente tiver 
insuficiência renal, as doses deverão ser ajustadas (exceto da Rifampicina). 
•Resistência: é quando o escarro não negativa, pois houveram bactérias mutantes que conseguiram se 
proliferar na presença do fármaco. Há a resistência natural que ocorre em pacientes com diagnótico recente, 
que nunca haviam tomado anti-TBC; e também a resistência adquirida – em pacientes com uso prévio. 
No fluoxograma abaixo há a distribuição do número esperado de casos de tuberculose segundo a idade, e 
também a estatística do tipo. 
 
 
•Rede assitencial para pacientes com tuberculose. 
-Atenção básica: responsável por prescrever o esquema básico de tratamento, com o acompanhamento TDO 
e realização mensal das baciloscopias de controle até o fim do tratamento. Além disso, identifica os efeitos 
adversos orientando os pacientes se os efeitos forem menores. Deve encaminhar à unidade de referência os 
pacientes na seguinte condição: forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopia negativa; difícil 
diagnóstico; efeitos adversos maiores; falência ou qualquer resistência; e evolução clínica desfavorável. 
-Referência secundária: responsável por estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à 
baciloscopia, além de formas extrapulmonares. Deve, ainda, auxiliar na TDO dos pacientes (supervisão 
compartilhada). É papel dessa instância, também, avaliar com cuidado os casos encaminhados com 
persistência de baciloscopia após quarto mês: em caso de má adesão, iniciar TDO e aguardar cultura; em 
caso de resistência, encaminhar à referência terciária. 
-Referência terciária: tratar os casos com resistência aos tuberculostáticos e realizar mensalmente os exames 
de controle é sua principal função. Ademais, também deve participar da TDO, além de identificar 
precocemente os efeitos adversos maiores. Por fim, precisa enviar o cartão do TDO para a equipe da atenção 
primária, com todas as orientações. 
 
•Considerações finais sobre o tratamento da tuberculose 
-Isoniazida e rifampicina possuem maior atividade bactericida contra todas as populações de bacilos da 
tuberculose; 
-Estreptomicina é bactericida contra bacilos de rápida multiplicação; 
-Etambutol é usado em associação para prevenir bacilos resistentes; 
-O emprego de pirazinamida em associação a esquemas terapêuticos de isoniazida, rifampicina e etambutol 
aumenta a taxa de negativação do resultado da amostra do escarro.