CUIDADOS ESPECIAIS EM ANESTESIOLOGIA

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CUIDADOS ESPECIAIS- ANESTESIOLOGIA
GESTANTES E LACTANTES
· Classificação FDA: Lidocaína e prilocaína (classe B).
· Prilocaína: risco de desenvolvimento de metemoglobinemia e desenvolvimento de anemia na gestação.
· Felipressina: semelhança estrutural com a ocitocina.
· Os anestésicos locais usados na odontologia passam muito facilmente d a mãe para o filho por serem muito lipossolúveis e suas moléculas serem muito pequenas.
· O melhor momento para atendimento odontológico em uma gestante, principalmente quando se fala em tratamento eletivo é durante o segundo trimestre, mas sabemos que atendimento de urgência pelo próprio conceito de urgência são atendimento que não pode esperar e que muitas vezes são feitos fora do segundo trimestre de gestação. Se temos por exemplo uma paciente gestante que apresenta uma doença cardiovascular que não está muito bem controlada, obviamente essa gestante só será atendida em caso de urgência e nesse caso não é indicado o uso de vasoconstritor adrenérgico para essa paciente, então pode-se fazer necessário o uso da prilocaína com felipressina nessas situações, embora não seja a primeira escolha. Caso essa paciente com doença cardiovascular não controlada seja anêmica a mepvacaína sem vasoconstritor para essa gestante, embira a mepvacaína seja classificada como C pela FDA.
· Anestésico de escolha: lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. Respeitando o limite máximo de 2 tubetes por sessão. 
· Em pacientes gestantes não é necessário fazer aquele cálculo de dose máxima que foi visto, basta estabelecer um máximo de 2 tubetes por sessão, sendo a lidocaína o fármaco de primeira escolha. 
OBS: Quando o paciente tem algum tipo de característica sistêmica que o ira da classificação saudável, embora a gestação não signifique doença, mas deixa de um paciente ASA 1, precisamos levar em conta essa característica sistêmica no momento da determinação da dose máxima de anestésico local. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
· Pacientes clinicamente comprometidos só são atendidos para realização de procedimentos eletivos quando essas condições sistêmicas estão muito bem controladas.
· O controle de dor adequado para esses pacientes sistemicamente comprometidos é importantíssimo, caso esse paciente sofra um quadro de ansiedade aguda ou de dor aguda, isso leva ao aumento da liberação de catecolaminas endógenas pela medula da glândula suprarrenal. Muitas vezes a quantidade de adrenalina que vai ser liberada de forma endógena caso esse paciente sinta dor é muito maior do que a quantidade contida em alguns tubetes de anestésicos locais associados a lidocaína. Por conta disso, considera-se que um paciente com doença cardiovascular controlada precisa de um controle de dor bastante efetivo para realizações de procedimentos odontológicos e nós sabemos que esse controle de dor é muito mais fácil de ser conseguido quando se tem um vasoconstritor associado principalmente um vasoconstritor adrenérgico como é o caso da adrenalina.
· Dose máxima de epinefrina por sessão para pacientes controlados= 0,04mg = 40 microgramas
· 2 tubetes de anestésico local com epinefrina 1:100.000 ou 4 tubetes de anestésico local com epinefrina 1:200.000
· Dose máxima de felipressina por sessão para pacientes controlados= 0,018UI 
· 3 tubetes de prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/ml
DIABETES MELLITUS
· Não há contraindicação absoluta do uso de epinefrina em pacientes diabéticos. 
· Nós sabemos que um dos efeitos da liberação da adrenalina endógena é o aumento da glicemia, entretanto nas concentrações e nas quantidades que ela é utilizada nos tubetes odontológicos não temos tanto essa relação.
· Pacientes que sofrem de ansiedade ou um quadro de dor aguda, também sofre com o excesso da liberação endógena de catecolaminas que aí sim pode prejudicar levando ao aumento exacerbado da glicemia. 
· Avaliar presença de outras alterações sistêmicas. 
· Pacientes não controlados: atendimento apenas em casos de urgência. 
· Respeito as doses máximas de anestésico local. 
ASMA BRÔNQUICA
· Cuidado com pacientes alérgicos a sulfitos: não utilizar vasoconstritor adrenérgico.
· Utilizar prilocaína com felipressina ou mepvacaína sem vasoconstritor.
· Dentro do ambiente odontológico existem diversos fatores que podem atuar como gatilho para uma possível crise aguda de asma: odores irritantes e o próprio estresse relacionado ao procedimento odontológico.
· Solicitar que o paciente leve o broncodilatador em aerossol para a consulta.
DISFUNÇÃO HEPÁTICA
· Anestésicos locais do grupo amida são metabolizados no fígado. Então um paciente que apresenta disfunção hepática pode ter alguns problemas com relação a realização de anestesia local, pode haver um retardamento no metabolismo desses fármacos prolongando a sua permanência no organismo.
· Avaliação, junto ao médico, do grau de disfunção hepática apresentada pelo paciente 
· Ver a possibilidade de utilização de anestésicos locais
· Uma outra alteração sistêmica que é importante que seja lembrada é a porfiria hepática.
· Anestésico local de escolha para pacientes com porfiria hepática: Bupvacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000.
· O uso de mepvacaína e lidocaína é contraindicado para pacientes com porfiria hepática, exceto em casos que o paciente já utilizou esses anestésicos previamente sem desencadear crise. Caso isso tenha acontecido anteriormente esses anestésicos podem ser usados, mas se o paciente nunca utilizou anestesia local ou não se recorda de um outro momento em que recebeu anestesia local a escolha recai sobre a bupvacaína.
DISFUNÇÃO RENAL
· Os anestésicos do grupo amida são excretados principalmente pelos rins, por isso pacientes que apresentam algum tipo de disfunção renal também vão requerer um cuidado especial para anestesia local.
· Anestésicos locais de escolha: articaína 4% ou lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (utilizar no máximo 2 tubetes por sessão).
· Pacientes em hemodiálise: atendimento no dia seguinte à hemodiálise
· Contraindicação de epinefrina: usar prilocaína com felipressina (exceto em pacientes anêmicos).
· Evitar mepivacaína: excreção mais lenta pelos rins.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
· Anestésicos locais de escolha: lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 ou articaína 4% com epinefrina 1:200.000.
· Pacientes com doença renal: redução da dose máxima. 
· Pacientes hipertensos usuários de betabloqueador não seletivo: evitar uso de epinefrina em bloqueios regionais. 
DISFUNÇÃO DA TIREOIDE
· É importante fazer uma separação das disfunções de tireoide bem controladas para as mal controladas.
· Não há contraindicação do uso de soluções anestésicas contendo vasoconstritor adrenérgico para pacientes bem controlados 
· Para pacientes mal controlados, em casos de urgência, optar pela prilocaína com felipressina 
LISTA DAS CONTRAINDICAÇÕES DO VASOCONSTRITOR ADRENERGICO
ICC = Insuficiência cardíaca congestiva 
Feocromocitoma = tumor que acomete a glândula suprarrenal 
PARA FIXAR!!!