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PROPOSTA DE ADESÃO PLANO PESSOA FÍSICA Nº OD17785
IMPRESSO EM: 08/11/2020 14:7:1
QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, C.N.P.J. Nº 01.892.976/0001-89, ANS Nº 337510, Rua Coelho Rodrigues, 1921/Centro, Fone:(86)3131-8888, Teresina-PI
DADOS DO PLANO ESCOLHIDO
Nome do Plano / Nº do Registro na ANS Valor R$ Formas de Pagamento Dia do Venc.
ODONTO INDIVIDUAL / 484.516/19-1 R$ 10,00 DINHEIRO 15
Opção em caso de Doenças ou Lesões Preexistentes: Data da Venda Tipo Contrato Cód. Ag. Vendas
CPT-COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA 09/11/2020 Individual 7319
QUALIFICAÇÃO DO PROPONENTE
Nome do Titular Proponente Sexo
CRISTYANNO EDINO DE FREITAS NASCIMENTO MASCULINO
Cpf Cart. de identidade Cartão Nac. de Saúde Estado Civil Data de Nascimento Parentesco
04618189304 CASADO 22/06/1990 TITULAR
Nome da Mãe Dt. Nasc. da Mãe Email
ALDENE MARIA DE FREITAS SA NASCIMENTO 
Endereço para Correspondência (Nome do Logradouro) Complemento
AV TRANSMAZONICA , Nº 986
Bairro Cidade UF CEP
CENTRO OEIRAS PI 64500000
Nome Responsável pelo Contrato Dt. Nasc. Cpf Parentesco
 
Declaro para os devidos fins e efeito:
1. que o presente contrato foi lido por mim e explicado detalhadamente pelo agente de vendas que efetuou a venda.
2. O mesmo agente de vendas me conscientizou das carências que devo cumprir juntamente com meus dependentes.
3. ficou claro todos os serviços que terei cobertura, após observados os prazos de carência; assim como aqueles que não terei cobertura, 
mesmo após vencidas todas as carências tanto para mim como para os meus dependentes.
4. foram-me apresentados todos os produtos (planos) comercializados pelo Medplan, incluse o Plano Global Standard Enfermaria (Referência) 
registrado no Ministério da Sáude sob o nº 432.678/00.4. Livre e espontaneamente, escolhi este para mim e meus dependentes.
5. tenho conhecimento que devo realizar, dentro de 03(três) dias úteis a contar da presente data, a entrevista qualificada, sendo esta obrigatória 
para a efetivação do contrato.
6. declaro ainda, que as informações prestadas por mim, em meu nome e de meus dependentes, livre e espontaneamente, são verdadeiras e 
completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, sob pena de inclusão em crime de imputação de fraude e 
suspensão ou denúncia do contratado, conforme disposto na Lei nº 9.656/98.
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Local e data
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Assinatura do PROPONENTE ou RESPONSÁVEL
CRISTYANNO EDINO DE FREITAS NASCIMENTO
Recebi do(a) Sr.(a) CRISTYANNO EDINO DE FREITAS NASCIMENTO a importância de R$ 10,00 (DEZ REAIS) relativo ao pagamento da adesão ao 
plano de Saúde, ODONTO INDIVIDUAL do Medplan , conforme a proposta nº OD17785 em 09/11/2020
 
Neste ato tenho ciência de que, por livre opção, estou contratando o plano de assistência médica concomitantemente a contratação do plano de 
assistência odontológica, através de instrumentos contratuais distintos.
 
Tenho ciência de que o desconto na mensalidade do plano de assistência médica está limitado aos primeiros 12 (doze) meses de contrato e será 
concedido mediante a contratação concomitante, na mesma data, por instrumentos distintos, do plano de assistência odontológica.
 
As Mensalidades do plano de saúde médico serão cobrada integralmente a partir do 13º, conforme valores constantes na proposta de adesão, 
acrescido dos percentuais de reajustes anuais e/ou por mudança de faixa etária eventualmente aplicados ao contrato.
 
Tenho ciência de que, o cancelamento do plano de assistência odontológica contratado conjuntamente e na mesma data do plano de assistência 
médica, automaticamente alterará o valor da mensalidade deste último para aquele não promocional, constante do Termo de Adesão/Proposta de 
contratação do plano de assistência médica, acrescido dos percentuais de reajustes anuais e/ ou por mudança de faixa etária eventualmente 
aplicados ao contrato.
 
* Carência zero para urgência, emergência e eletivo (exame clínico e restauração) e 60 dias para os demais procedimentos cobertos pelo plano 
odonto.
Declaro que tenho ciência e estou de acordo com as condições gerais do Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado, bem 
como aceitei que a cópia integral dele seja enviada para o e-mail por mim indicado no presente Termo.
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Assinatura do Agente de Vendas
ANGELA PEREIRA DE SOUSA