Fisiologia feminina e ciclo menstrual

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· Fisiologia feminina antes da gravidez e hormônios femininos
As funções reprodutivas femininas podem ser divididas em duas fases principais: (1) preparação do corpo da mulher para a concepção e gravidez e (2) o período da gravidez em si.
· Anatomofisiologia dos órgãos sexuais femininos
	Durante a vida fetal, a superfície externa do ovário é recoberta por epitélio germinativo. À medida que o feto feminino se desenvolve, óvulos primordiais se diferenciam do seu epitélio germinativo e migram para a substância do córtex ovariano. Cada óvulo reúne em torno de si uma camada de células fusiformes do estroma, fazendo com que adquiram características epitelioides, sendo chamadas de células da granulosa. O óvulo circundado pela camada única de células da granulosa é denominado de folículo primordial. Nesse estágio, o óvulo ainda é imaturo, sendo preciso mais duas divisões celulares antes que ele possa ser fertilizado pelo espermatozoide. Nesse ponto, o óvulo é denominado oócito primário.
· Sistema hormonal feminino
Consiste em três hierarquias de hormônios:
1) O hormônio de liberação hipotalâmica, hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH);
2) Os hormônios sexuais hipofisários anteriores, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta à liberação de GnRH pelo hipotálamo;
3) Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona que são secretados pelos ovários, em resposta aos dois hormônios da hipófise anterior.
Esses diversos hormônios são secretados com intensidades drasticamente diferentes, durante as diferentes partes do ciclo sexual feminino. A quantidade de GnRH liberada pelo hipotálamo de forma pulsátil, aumenta e diminui de forma menos drástica.
· Ciclo ovariano mensal – função dos hormônios gonadotrópicos 
Os anos reprodutivos normais da mulher se caracterizam por variações rítmicas mensais da secreção de hormônios femininos, e correspondem a alterações nos ovários e outros órgãos sexuais. O padrão rítmico é denominado ciclo menstrual. O ciclo dura, em média, 28 dias, podendo ser curto como com 20 dias ou longo como com 45 dias, padrões que estão associados a menor fertilidade. 
Entre 9 e 12 anos de idade, a hipófise começa a secretar progressivamente mais FSH e LH, levando ao início de ciclos mensais normais, que começam entre 11 e 15 anos de idade. Esse período é denominado puberdade e o primeiro ciclo menstrual, menarca.
· Fase folicular
Quando uma criança do sexo feminino nasce, cada óvulo é circuncidado por camada única de células da granulosa; este óvulo, com tal revestimento, é denominado folículo primordial. Durante toda a infância, acredita-se que as células da granulosa oferecem nutrição para o óvulo e secretam o fator inibidor de maturação do oócito, que mantém o óvulo estacionado em prófase I, crescendo somente, em conjunto com os ovários, depois da puberdade. 
O primeiro estágio de crescimento folicular é o aumento moderado do próprio óvulo, em cerca de duas a três vezes em diâmetro. Após isso, há o crescimento de outras camadas das células da granulosa em alguns dos folículos, conhecidos, assim, por folículos primários. 
Durante os primeiros dias de cada ciclo sexual mensal feminino, as concentrações de FSH e LH aumentam de leve a moderamente, sendo o aumento de FSH ligeiramente maior que o de LH e o precede em alguns dias. O efeito inicial de tais hormônios é a rápida proliferação das células da granulosa. Além disso, as células fusiformes do interstício ovariano, agrupam-se em diversas camadas por fora das células da granulosa, levando ao aparecimento de segunda massa de células, denominada teca, que se dividem em duas camadas. Na teca interna, as células adquirem características epitelioides semelhantes às da granulosa e desenvolver a capacidade de secretar hormônios sexuais esteroides (estrogênio e progesterona); a teca externa se desenvolve formando a cápsula de tecido conjuntivo muito vascular, que passa a ser a cápsula do folículo em desenvolvimento.
Posteriormente, a massa de células da granulosa secreta o líquido folicular, que contém concentração elevada de estrogênio. O acúmulo desse líquido leva à formação do antro dentro da massa de células da granulosa.
 O crescimento inicial do folículo primário até o estágio antral só é estimulado, principalmente, pelo FSH. Então, ocorre crescimento muito acelerado, levando a folículos ainda maiores, os folículos vesiculares. Tal crescimento é causado por: (1) formação de quantidades maiores de receptores de FSH devido ao estrogênio; (2) promoção de receptores de LH nas células da granulosa e (3) proliferação de células tecais foliculares. Enquanto o folículo aumenta, o óvulo permanece incrustado na massa de células da granulosa localizada em um pólo do folículo. É importante ressaltar que apenas um folículo amadurece por mês, e os restantes passam por atresia, antes da ovulação. Tal processo evita que mais de uma criança se desenvolva em cada gravidez. O folículo único atinge de 1 a 1,5cm na época da ovulação, denominado de folículo maduro.
· Ovulação
A ovulação na mulher que tem ciclo sexual de 28 dias se dá 14 dias depois do início da menstruação. Um pouco antes de ovular, a parede externa protuberante do folículo incha, e a pequena área no centro da cápsula folicular (estigma), projeta-se como um bico. O estigma se rompe, permitindo que o líquido mais viscoso, que ocupava a porção central do folículo, seja lançado para fora, carregando o óvulo cercado por massa de milhares de pequenas células da granulosa (coroa radiada). O pico de LH é necessário para a ovulação. O LH ainda tem efeitos específicos nas células da granulosa e tecais, convertendo-as, principalmente, em células secretoras de progesterona. Os dois eventos necessários para a ovulação são: (1) liberação de enzimas proteolíticas de lisossomos pela teca externa, o que causa a dissolução da parede capsular do folículo e consequentemente enfraquecimento dela, resultando em mais dilatação do folículo e degeneração do estigma, e (2) aparecimento de vasos sanguíneos na parede folicular para a secreção de prostaglandinas (vasodilatadores) nos tecidos foliculares.
· Fase lútea 
Depois da expulsão do óvulo, as células da granulosa e tecais internas que ficaram se transformam rapidamente em células luteínicas, aumentadas de diâmetro e com inclusões lipídicas que lhe dão aparência amarelada, processo chamado de luteinização, sendo a massa total de células o corpo lúteo.
As células da granulosa desenvolvem vastos REL intracelulares, que formam grandes quantidades de hormônios sexuais femininos, progesterona e estrogênio (mais progesterona do que estrogênio durante a fase lútea). As células tecais formam os androgênios, androstenediona e testosterona, em vez dos hormônios sexuais femininos. Entretanto, a maioria desses hormônios andrógenos também é convertida pela enzima aromatase em nas células da granulosa em estrógenos.
Cerca de 12 dias após a ovulação, o corpo lúteo começa a involuir e efetivamente perde suas funções secretórias, bem como sua característica lipídica amarelada, passando a ser o corpus albicans, que, durante as semanas subsequentes, é substituído por tecido conjuntivo e absorvido ao longo de meses.
· Um hormônio local, denominado fator inibidor da luteinização, parece controlar tal processo até depois da ovulação.
O estrogênio, em especial, e a progesterona secretados pelo corpo lúteo durante a fase luteínica do ciclo ovariano têm potentes efeitos de feedback negativo na hipófise anterior, mantendo intensidades secretórias reduzidas de FSH e LH. Além disso, as células luteínicas secretam pequenas quantidades de inibina, sendo tal hormônio responsável por inibir a secreção da hipófise anterior, principalmente de FSH. Após a involução do corpo lúteo, em torno do 26º dia do ciclo sexual feminino normal, 2 dias antes de começar a menstruação, a parada súbita de secreção de estrogênio, progesterona e inibina pelo corpo lúteo remove a inibição por feedback da hipófise anterior, permitindo que ela comece a secretarquantidades cada vez maiores de FSH e LH, começando o novo ciclo ovariano.
· Função dos hormônios ovarianos – estradiol e progesterona
Na mulher não grávida normal, os estrogênios são secretados em quantidades significativas apenas pelos ovários, embora quantidades mínimas também sejam secretadas pelos córtices adrenais. Durante a gravidez, quantidades enormes de estrogênios são secretadas pela placenta. No plasma feminino, os 3 tipos de estrogênios mais comuns são: β-estradiol, estrona e estriol. O estriol é um estrogênio fraco – produto oxidativo da estrona e estradiol – e sua conversão se dá, principalmente, no fígado. A progestina mais importante é a progesterona, sendo na mulher não grávida normal secretada principalmente na segunda metade do ciclo ovariano, pelo corpo lúteo. Já durante a gravidez, é secretada pela placenta especialmente depois do quarto mês de gestação.
Tanto estrogênios como a progesterona são transportados no sangue, ligados principalmente à albumina plasmática e à globulina de ligação específica para estrogênio e progesterona. No entanto, a ligação entre esses dois hormônios e as proteínas de ligação é fraca, possibilitando que sejam rapidamente liberados aos tecidos.
· Estradiol e seus efeitos sobre as características sexuais femininas primárias e secundárias
A quantidade de estrogênios durante a puberdade, sob influência dos hormônios gonadotrópicos hipofisários, aumenta por 20 vezes ou mais. Nessa época, os órgãos sexuais femininos se alteram dos de criança para os de adulto. Os ovários, as tubas uterinas, o útero e a vagina aumentam de tamanho várias vezes. Além do mais, a genitália externa aumenta com depósito de gordura no monte pubiano e nos grandes lábios, e aumento dos pequenos lábios.
Além disso, os estrogênios alteram o epitélio vaginal do tipo cuboide para tipo estratificado, considerado mais resistente para traumas e infecções do que o epitélio das células cuboides pré-púberes. Também causa a proliferação acentuada do estroma endometrial e grande desenvolvimento das glândulas endometriais. É importante ressaltar as alterações nas tubas uterinas, com a ação dos estrogênios na proliferação de células epiteliais ciliadas que as reveste.
Os estrogênios causam desenvolvimento dos tecidos estromais das mamas, crescimento de vasto sistema de ductos e depósito de gordura nas mamas. Os lóbulos e os alvéolos das mamas se desenvolvem até certo tempo sob a influência apenas dos estrogênios, mas é a progesterona e a prolactina que determinam o crescimento e a função final dessas estruturas. Eles também inibem a atividade osteoclástica nos ossos e, portanto, estimulam o crescimento ósseo, fazendo com que o crescimento feminino cesse antes do início do crescimento masculino. 
· Depois da menopausa, quase nenhum estrogênio é secretado pelos ovários. Tal deficiência leva a maior atividade osteoclástica nos ossos, com diminuição da matriz óssea e menos depósito de cálcio e fosfato nos ossos, condicionando muitas vezes em osteoporose.
Os estrogênios também aumentam o metabolismo corporal e o depósito de gordura, consequentemente a porcentagem de gordura corporal no corpo da mulher é consideravelmente maior do que no corpo do homem, principalmente nos tecidos subcutâneos, glúteos e coxas, característica da aparência feminina. Eles também fazem com que a pele desenvolva textura macia e normalmente lisa, tornando-a também mais vascularizada.
· Progesterona e seus efeitos sobre as características sexuais femininas primárias e secundárias
A progesterona diminui a frequência a intensidade das contrações uterinas, ajudando, assim, a evitar a expulsão do óvulo implantado, além do efeito secretório no endométrio uterino. Ela também faz com que as células alveolares da mama proliferem, adquirindo natureza secretora. A progesterona também promove maior secreção pelo revestimento mucoso das tubas uterinas.
· Ciclo endometrial mensal e menstruação
Ao mesmo tempo em que ocorre a produção cíclica mensal de estrogênios e progesterona nos ovários, temos um ciclo endometrial de revestimento do útero.
· Fase proliferativa (estrogênica)
Sob a influência dos estrogênios secretados em grandes quantidades pelo ovário, durante a primeira parte do ciclo ovariano mensal, as células do estroma e as células epiteliais proliferam rapidamente, sendo a superfície endometrial reepitelizada 4 a 7 dias após o início da menstruação. Em seguida, durante a próxima semana e meia, mas antes de ocorrer a ovulação, a espessura do endométrio aumenta bastante, devido ao crescente número de células estromais e ao crescimento progressivo de glândulas endometriais e novos vasos sanguíneos no endométrio. As glândulas endometriais, especialmente às da região cervical, secretam um muco fino e pegajoso, que auxiliam guiando os espermatozoides ao longo do canal cervical da vagina em direção ao útero.
· Fase secretora (progestacional)
Depois de ter ocorrido a ovulação, estrogênio e progesterona são secretados em grande quantidade pelo corpo lúteo. Os estrogênios causam leve proliferação celular adicional do endométrio, já a progesterona causa inchaço e desenvolvimento secretório acentuados. Depósitos de lipídio e glicogênio são encontrados nas células estromais e o aporte sanguíneo ao endométrio aumenta. Tais processos têm como finalidade preparar um espaço ideal para a gestação, visto que se observa um endométrio com grande quantidade de nutrientes armazenados. A partir do momento em que o óvulo fertilizado chega à cavidade uterina, vindo das tubas uterinas, até o momento em que se implanta, as secreções uterinas, chamadas de “leite uterino”, proporcionam nutrição para o óvulo em suas divisões iniciais. 
· Menstruação
A menstruação é causada pela diminuição de estrogênio e progesterona, no final do ciclo ovariano mensal. O primeiro efeito é a menor estimulação das células endometriais por esses dois hormônios, seguida rapidamente pela involução do próprio endométrio. Em seguida, durante as 24 horas que precedem a menstruação, os vasos sanguíneos tortuosos, que levam às camadas mucosas do endométrio, ficam vasoespásticos, devido à liberação de material vasoconstritor.
O vasoespasmo, a diminuição dos nutrientes ao endométrio e a perda de estimulação hormonal desencadeiam necrose no endométrio, especialmente nos vasos sanguíneos. A massa de tecido descamado e de sangue na cavidade uterina mais os efeitos contráteis das prostaglandinas ou de mais substâncias no descamado em degeneração agem em conjunto, dando início a contrações que expelem os conteúdos uterinos. O líquido menstrual normalmente não se coagula porque uma fibrinolisina é liberado em conjunto com o material endometrial necrótico.