Fisiologia do Parto

Prévia do material em texto

Ao final da gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, até que finalmente desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais levam às contrações intensas responsáveis pelo parto: (1) mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina e (2) mudanças mecânicas progressivas.	
	Classicamente, participam da mecânica do parto o conteúdo uterino em si, ou seja, o feto e seus anexos, a passagem materna representada pela bacia obstétrica e o motor, representado pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto. O evento de contratilidade uterina com ritmo só é possível por ser precedido por notáveis modificações na estrutura miometrial, as quais determinam hipertrofia e hiperplasia das células. 
	O miométrio é, de fato, composto por células musculares lisas que apresentam grau máximo de diferenciação no sistema muscular. Essas fibras musculares estão dispersas dentro da matriz extracelular formada principalmente por fibras colágenas. A unidade geradora de contração uterina é formada por um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma. 
· Fatores hormonais que aumentam a contratilidade uterina
	A progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando assim a evitar a expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque aumentam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em quantidade progressivamente maior durante grande parte da gravidez, mas a partir do sétimo mês a secreção de estrogênio continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece constante ou até mesmo diminui um pouco. 
	A ocitocina, hormônio secretado pela neuro-hipófise (NH) que especificamente causa contrações uterinas. Existem quatro razões para acreditarmos que a ocitocina seria importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo: (1) a musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e portanto aumenta sua sensibilidade a determinada dose de ocitocina durante os últimos meses de gravidez; (2) a secreção de ocitocina pela NH é consideravelmente maior no momento do parto; (3) muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado; (4) experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico através dos núcleos paraventricular e supraóptico que faz com que a hipófise posterior (NH) aumente sua secreção de ocitocina.
	A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que teria um papel na excitação uterina. Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam grande quantidade de cortisol, outro possível estimulante uterino. E mais, as membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas, no momento do trabalho de parto, que também podem aumentar a intensidade das contrações uterinas.
· Fatores mecânicos que aumentam a contratilidade uterina
	A simples distensão de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente como ocorre repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos. Há razões para acreditarmos que a distensão ou a irritação do colo uterino seja particularmente importante para provocar contrações uterinas, através, possivelmente, de transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo uterino.
· O início do trabalho de parto – um mecanismo de feedback positivo para o seu desencadeamento
	Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e lentas denominadas contrações de Braxton Hicks. Essas contrações ficam progressivamente mais fortes ao final da gravidez; então mudam subitamente, em questão de horas, e ficam excepcionalmente fortes, começando a distender o colo uterino e posteriormente forçando o bebê através do canal de parto, levando assim ao parto. Esse processo é denominado trabalho de parto e as contrações fortes que resultam na parturição final são denominadas contrações do trabalho de parto. 
	A teoria do feedback positivo sugere que a distensão do colo uterino pela cabeça do feto fica finalmente tão grande que provoca forte reflexo no aumento da contratilidade do corpo uterino. Isso empurra o bebê para frente, o que distende mais o colo e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino. A distensão cervical também faz com que a hipófise secrete ocitocina, que é outro meio de aumentar a contratilidade uterina. Resumidamente, o feedback positivo desencadeia círculo vicioso quando o ganho do processo de feedback ultrapassa certo nível crítico. Assim, o processo se repete até o bebê ser expelido.
	Quando a contrações uterinas se tornam fortes durante o trabalho de parto, sinais de dor originam-se tanto do útero quanto do canal de parto. Esses sinais, além de causarem sofrimento, provocam reflexos neurogênicos na medula espinal para os músculos abdominais, causando contrações intensas desses músculos. As contrações abdominais acrescentam muito à força que causa a expulsão do bebê.
· Mecanismos de parto
	As contrações uterinas durante o trabalho de parto começam basicamente no topo do fundo uterino e se espalham para baixo por todo o corpo uterino. Além disso, a intensidade da contração é grande no topo e no corpo uterino, mas fraca no segmento inferior do útero adjacente ao colo. Portanto, cada contração uterina tende a forçar o bebê para baixo na direção do colo uterino.
	No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem apenas a cada 30 minutos. À medida que o trabalho de parto progride, as contrações finalmente surgem com tanta freqüência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, e sua intensidade aumenta bastante, com períodos muito breves de relaxamento entre elas. As contrações da musculatura uterina e abdominal combinadas durante a expulsão do bebê causam forçam descendente do feto equivalente a 12 kg durante cada contração forte.
	As contrações do trabalho de parto ocorrem intermitentemente, pois contrações fortes impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo sanguíneo através da placenta e poderiam causar o óbito do feto se fossem contínuas. Na verdade, o uso excessivo de diversos estimulantes uterinos, como a ocitocina, pode causar espasmo uterino em vez de contrações rítmicas e levar o feto ao óbito. 
	Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a primeira parte do bebê a ser expelida e, na maioria dos outros casos, as nádegas apresentam-se primeiro. Quando o bebê entra no canal de parto primeiro com as nádegas ou os pés, isso é chamado de apresentação pélvica. A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas do canal de parto enquanto o feto é forçado para baixo. A primeira grande obstrução à expulsão do feto é o próprio colo uterino. Ao final da gravidez, o colo torna friável, permitindo que se distenda quando as contrações do trabalho de parto começam no útero. O chamado primeiro estágio do trabalho de parto é o período de dilatação cervical progressiva, que vai até a abertura cervical estar tão grande quanto a cabeça do feto. Esse estágio geralmente dura de 8 a 24 horas, na primeira gestação, mas muitas vezes apenas alguns minutos, depois de várias gestações.
	Quando o colo está totalmente dilatado, as membranas fetais geralmente se rompam e o líquido amniótico vaza abruptamente pela vagina. Em seguida, a cabeça do feto se move rapidamente para o canal de parto e, com a força descendente adicional, ele continua a forçar caminho através do canal até a expulsão final. Trata-se do segundo estágio do trabalho de parto, e pode durar tão pouco quanto 1 minuto depois de várias gestações, até 30 minutos ou mais,na primeira gestação.
· Separação e expulsão da placenta
	Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento entre as paredes uterinas e placentárias, separando assim a placenta do seu local de implantação. A separação da placenta abre os sinusoides placentários e causa sangramento. A contração do útero depois da expulsão do bebê contrai os vasos que antes proviam sangue à placenta. Além disso, acredita-se que prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local de separação placentária, causem mais espasmo nos vasos sanguíneos.
· Dores do trabalho de parto
	A cada contração uterina, a mãe sente uma dor considerável. A cólica no início do trabalho de parto provavelmente se deve, em grande parte, à hipoxia do músculo uterino decorrente da compressão dos vasos sanguíneos no útero. Entretanto, durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto está sendo expelido através do canal de parto, dor muito mais forte é causada pela distensão cervical, distensão perineal e distensão ou ruptura de estruturas no próprio canal vaginal. Esta dor é conduzida à medula espinal e ao cérebro da mãe por nervos somáticos, em vez de por nervos sensoriais viscerais.