diabetes melitus

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DIABETES MELITUS
HIPOGLICEMIA
A manutenção de bom perfil metabólico previne ou retarda as complicações micro e macrovasculares. Entretanto, há a possibilidade do aparecimento da hipoglicemia no decorrer do tratamento.
Não é só o nadir glicêmico e a duração da hipoglicemia que podem ser perigosos: eventos hipoglicemiantes frequentes podem interferir, podendo levar a defeito na contra regulação glicêmica e à hipoglicemia assintomática.
A síndrome clinica que compõe a hipoglicemia é mais bem documentada quando da presença da tríade da Síndrome de Whipple:
1- Sintomas hipoglicêmicos
2- Hipoglicemia plasmática
3- Alivio dos sintomas após a elevação do nível plasmático de glicose.
Valores plasmáticos entre 50-70 mg/dl são sugestivos de hipo e abaixo de 50 são indicativos de hipoglicemia.
a- Hipoglicemia severa: quando evento necessita assistência de outra pessoa para administrar carboidratos, glucagon 
b- Hipoglicemia sintomática ou documentada: quando o evento é acompanhado de sintomas clínicos de hipo ou glicemia plasmática igual ou menor que 70
c- Hipo assintomática: não tem sintomas, mas a glicemia plasmática esta menor ou igual a 70
d- Hipo provavelmente sintomática: evento os sintomas clínicos de hipo não são acompanhados de glicemia plasmática menor ou igual 70
QUADRO CLINICO
A glicose é substrato essencial para o funcionamento do cérebro. Uma vez que ele não consegue sintetizar glicose ou armazená-la sob a forma de glicogênio por um período além de poucos minutos, esse órgão é criticamente dependente do suprimento de glicose fornecido pela circulação.
Em situações de normalidade glicêmica ou de hiperglicemia, a taxa de transporte de glicose para o cérebro usualmente excede a taxa do metabolismo glicêmico cerebral. Em situações onde a glicose circulante cai para níveis inferiores ao normal o transporte glicêmico para o cérebro se torna limitado, reduzindo consequentemente o metabolismo cerebral, e com isso levando ao sofrimento do órgão.
Em pessoas com diabetes a hipoglicemia é resultante do excesso absoluto ou relativo dos níveis insulinêmicos, este quadro pode advir por:
1- Uso de dose excessiva de antidiabético orais, com capacidade de estimular a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas (hipoglicemiantes orais)
2- Aplicação de dose de insulina além do necessário
3- Mudanças comportamentais sem os devidos ajustes posológicos. Destacam-se nesse contexto: redução da ingesta de calorias, uso de álcool e drogas, aumento na carga de exercícios.
Em situações de quedas glicêmicas, os mecanismos contra regulatórios são acionados na tentativa de minimizar os danos orgânicos provocados pela hipoglicemia. Nesse contexto, são secretados hormônios hiperglicemiantes: GH, glucagon, cortisol, catecolaminas, entre outros.
SINTOMAS
Os três componentes eferentes do SNA (autônomo), o adrenomedular, o neural simpático e o parassimpático, são ativados pela hipoglicemia, pensa-se que é a ativação SIMPATOADRENAL a estabelecedora dos sintomas neurogênicos. Essa ativação é mediada pela liberação de noraepinefrina a partir dos neurônios pós-ganglionares adrenérgicos, da medula adrenal, ou mesmo de ambos os sítios, através da liberação de acetilcolina pelos neurônios simpáticos pós-ganglionares colinérgicos, e da liberação da noraepinefrina pela medula adrenal.
Sequência de respostas relacionadas à hipoglicemia pode ser dividida em três etapas:
1- Concentrações de glicose e insulina declinam dentro do padrão fisiológico. Os níveis fisiológicos pós-absortivos variam entre 72-108. Os níveis médios de glicose para que haja redução da insulina circulante são de 81
2- A elevação de níveis secretórios de glucagon e epinefrina, entre outras respostas endócrinas, ocorre quando os patamares glicêmicos caem abaixo do padrão fisiológico. Abaixo de 65-70, esses hormônios passam a ser secretados
3- Os sintomas neurogênicos e neuroglicopenicos, bem como a deterioração cognitiva, passam a estar presentes quando a glicemia cai abaixo de 50-55.
SINAIS
Resultam da ativação simpatoadrenal, incluindo palidez e diaforese, que são frequentemente proeminentes, aumento da taxa cardíaca e da PA, que geralmente são de inicio abrupto. Quanto à manifestações neuroglicopênicas, se destacam a hipotermia, diplopia e hemiparesia.
Alguns sinais e sintomas não são relatados com frequência, mas são de suma importância no reconhecimento da hipoglicemia:
· Crianças durante o sono: pesadelos, terror noturno, alucinações visuais, automatismo deambulatório
· Hipertermia de até 40°C que surge após hipotermia e pode perdurar por algumas ou até muitas horas.
· Palidez
· Aversão por alimentos
· Pele fria
· Bocejo
· Nervosismo
· Dor ou pressão pré-cordial
· Sinal de babinski (em hipoglicemias severas)
· Dormência nos lábios e língua
CAUSAS
Podem ser divididas em 3 grupos: rotina alterada, drogas e doenças.
1- Rotina alterada do portador de diabetes:
· dose de insulina superior a necessidade
· Omissão de refeição, baixa quantidade ou alteração na qualidade alimentar
· Atividade física exagerada sem prévia correção da insulina e/ou ingesta alimentar
· Distúrbios gastrointestinais que interferem na absorção dos alimentos
· Melhora espontânea do DM em consequência do controle ou remissão dos fatores que agravam a doença, pós-operatório, pós-parto...
· Mudança no tipo de insulina, substituição ou associação com análogos
2- Drogas:
· Excesso de insulinização
· Sulfoniluréias( sobretudo clorpropamida e glibenclamida): aquelas de ação prolongada podem desencadear hipoglicemia grave
· Biguanidas (metformina), inibidores da α-glucosidase (acarbose, miglitol) e tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona) não atuam estimulando a secreção de insulina.
As glinidas (repaglinida, nateglinida), embora estimulem a liberação de insulina pelas células beta pancreáticas, apresentam uma menor capacidade para desenvolver hipoglicemia. Entretanto, quando as drogas citadas acima são associadas à insulina, ou a um secretagogo de insulina, podem predispor à hipoglicemia
· Pentamidina: é toxica às células pancreáticas, levando a liberação de insulina e à hipoglicemia em 10% dos casos
· Quinina: hipoglicemia por estimulo da secreção de insulina
· Etanol (bloqueia a gliconeogênese): hipo associado ao consumo de álcool acontece sobretudo, quando não acompanhada da utilização concomitante de alimentos
· Bloqueadores betadrenérgicos não seletivos (propranolol): prejudicam a glicogenólise e atenuam a sintomatologia da hipoglicemia (permanecendo apenas sudorese)
3- Doenças:
· Insuficiência renal: a depuração de insulina esta reduzida e a mobilização dos precursores gliconeogênicos encontrasse diminuída
· Doença hepática: ocorre hipo em jejum durante a destruição hepática rápida e extensa, uma vez que o fígado é a fonte principal de produção de glicose endógena