Hipoglicemia

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Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVII
HIPOGLICEMIA
Definição: diminuição da glicose no sangue
Valor normal da glicemia: 70 a 99 mg/dL
Uma hipoglicemia é uma glicemia que, laboratorialmente falando, é menor do que 45 mg/dL.
É importante entender que a hipoglicemia clínica é diferente da hipoglicemia laboratorial. A hipoglicemia clínica é o que chamamos de síndrome hipoglicêmica. A síndrome hipoglicêmica é um conjunto de sinais e sintomas que nos levam a pensar que o paciente possui baixos níveis de glicose na corrente sanguínea. 
A síndrome hipoglicêmica pode ser variadas etiologias. Os sinais e sintomas característicos têm que ser gerados pelo baixo nível de glicose no sangue e os mesmos devem se resolver quando a glicemia aumenta.
Assim, a hipoglicemia é uma associação do diagnóstico laboratorial com a hipoglicemia clínica. 
Sinais e sintomas da hipoglicemia
Os sinais e sintomas são divididos em neuroglicopênicos e em adrenérgicos. 
Neuroglicopênicos = sinais e sintomas que acontecem em razão da redução da disponibilidade de glicose para sistema nervoso. Essa redução da glicose causa:
· escurecimento visual
· tontura
· cefaleia
· confusão mental
· lentidão de raciocínio e de movimentos
· irritabilidade
· distúrbios do comportamento
· convulsão
· torpor
· coma
Adrenérgicos = têm início quando a glicemia entra em 50-55 mg/dL e são devidos à ativação do sistema nervoso autônomo que libera adrenalina no sentido de aumentar a glicemia, provocando tais sintomas: 
· sudorese
· tremores
· taquicardia
· palpitações
· ansiedade
· náuseas
· fome
· parestesias
Os sintomas adrenérgicos e neuroglicopênicos podem aparecer concomitantemente, não têm uma ordem especifica, mas isso varia muito de indivíduo para indivíduo. Em alguns pacientes, os sintomas adrenérgicos podem começar primeiro pois, como falado anteriormente, os sinais e sintomas se iniciam quando a glicemia está em torno de 55-50 mg/dL. 
Diagnóstico da hipoglicemia
Para diagnosticar a hipoglicemia, não precisamos que o paciente permaneça 8 horas em jejum como os diabéticos. Para tal, usamos a tríade de Whipple. 
Quando um paciente está com os sintomas supracitados, caracterizando a tríade de Whipple, temos a hipoglicemia.
A síndrome hipoglicêmica é um conjunto de sintomas não-específicos, pois muitos dos sintomas tanto neuroglicopênicos quanto adrenérgicos são muito comuns em outas doenças que não estão nem relacionadas com a glicemia.
Então é importante sabermos que somente aqueles pacientes nos quais a tríade de Whipple está documentada, que requerem avaliação e tratamento de hipoglicemia. Se o paciente apresenta sintomas, mas a glicemia dele está 70 mg/dL, ele não se encaixa na tríade de Whipple e não é caracterizado como hipoglicemia. Outro exemplo é quando a glicemia está baixa, o paciente apresenta os sintomas, mas a administração de glicose ou de glucagon não faz com que o paciente melhore, quer dizer que os sintomas não eram exatamente relacionados com a glicose.
Importância da Glicose
O cérebro utiliza, em situações fisiológicas, apenas a glicose como fonte de energia. Entretanto, em situações patológicas, ele utiliza corpos cetônicos também. Isso porque o SNC não tem capacidade de metabolizar ácidos graxos e nem proteínas.
25% da taxa metabólica basal é energia gasta pelo cérebro.
50% da glicose usada pelo corpo todo é usada pelo cérebro.
50% da glicose produzida pelo fígado é usada pelo cérebro.
Esse suprimento de glicose vem inicialmente da glicogenólise (degradação de glicogênio em glicose). Então, para manter os níveis glicêmicos normalizados, em jejum, fazemos a glicogenólise. Depois de 12 horas em jejum, 50% da glicose passa a vir da gliconeogênese hepática. Depois de 42 horas em jejum, quase 100% da glicose vem da gliconeogênese hepática. Quando chegamos em um estado de jejum prolongado, acima de 42 horas, vem das cetonas. 
Em média, com 12 horas de jejum, já consumimos ou já passamos a fazer gliconeogênese porque o cérebro não pode ficar em hipoglicemia, a ideia do organismo é manter o cérebro funcionando a base de glicose. Caso isso não aconteça, vários problemas relacionados ao SNC podem se desenvolver.
Respostas Fisiológicas à Hipoglicemia
A queda da glicemia gera uma sequência de respostas com limiares glicêmicos muito bem definidos em indivíduos saudáveis. Nos indivíduos doentes, isso pode mudar um pouco.
Em indivíduos saudáveis, o organismo funciona dessa forma: 
Primeira resposta = quando a glicemia está caindo, em torno de 85-80 mg/dL, já começa a reduzir a secreção de insulina e já começa a aumentar a produção renal e hepática de glicose. Isso acontece quando estamos em jejum, em média 4 horas depois de realizar uma refeição. E nesse patamar já começamos a buscar um equilíbrio entre a secreção de insulina e glucagon. 
Segunda resposta = A glicemia continua caindo, até cerca de 70-65 mg/Dl. Nesta fase, começamos a ter um aumento do glucagon e um aumento da produção hepática e renal de glicose. 
Terceira resposta = A glicemia determinada para a terceira resposta ainda é de 70-65 mg/dL pois a segunda e terceira respostas podem variar de indivíduo para indivíduo. Algumas pessoas encaram fisiologicamente muito bem uma glicemia de 65mg/dL, outras não. Na terceira resposta que acontece a liberação dos hormônios contrarreguladores, que são aqueles que fazem o papel contrário da insulina, ou seja, aumentam a glicemia, são eles: adrenalina, cortisol e GH. Na terceira resposta, a produção de glicose pelos rins e pelo fígado aumentam e a utilização
Hipoglicemia – Abordagem diagnóstica
O que fazer quando confirmar o diagnóstico pela tríade de Whipple?
Deve-se coletar glicemia venosa, insulina, peptídeo C, beta-hidroxibutirato, pro-insulina.
Também é importante rever história, exame físico, exames laboratoriais, procurando:
· drogas – como a sulfonilrureia, que é uma droga que secreta insulina e produz metabólitos ativos que circulam no sangue e perpetuam a queda da insulina.
· doenças críticas – muitas doenças que não são endócrinas podem causar uma queda na glicemia. 
· deficiências hormonais – deficiência dos hormônios contrarreguladores, como o GH. 
· tumores de células não-beta
Se tiver uma causa não evidente = recriar circunstancias em que os sintomas de hipoglicemia são propensos a ocorrer, como por exemplo:
· durante jejum de até 72h e
· após uma refeição mista = refeição com proteínas, carboidratos e gorduras, pois o paciente diz que tem sintomas de hipoglicemia depois de comer, talvez seja porque não está ingerindo carboidratos suficientes. 
Causas da Hipoglicemia
· produção excessiva da insulina.
· utilização excessiva da glicose, como na gravidez (quando as gestantes não consomem alimentos adequadamente e ficam muitas horas sem se alimentar, pode evoluir para um quadro de hipoglicemia pois a placenta pode ir consumindo glicose até chegar a esse quadro).
· exercícios (exercícios de longa duração).
· sepse – uma condição infecciosa, inflamatória grave, em que o paciente tem um alto consumo de glicose pelas células devido ao processo inflamatório e pode vir com hipoglicemia.
· produção deficiente.
· deficiência na secreção dos hormônios contrarreguladores.
· defeitos enzimáticos na produção de glicose, como defeitos nas células hepáticas, defeitos nas enzimas de clivagem do glicogênio e no momento em que precisa liberar a glicose, isso não ocorre (muito comum em recém-nascidos e é de difícil diagnóstico).
· incapacidade de mobilizar ou utilizar substratos gliconeogênico.
A hipoglicemia é um evento rápido, então os sintomas e sinais não duram o dia inteiro!! 
No período menstrual, por uma desregulação hormonal, existe uma maior propensão a uma disfunção dessa regulação da glicemia. Na puberdade também, exatamente por causa da desregulação hormonal.
Indivíduos normais raramente tem hipoglicemia.
Causas – Indivíduos doentes ou em uso de medicamentos (sem hiperinsulinismo endógeno)
· fármacos
· a insulina é a principal causa de hipoglicemia em diabéticos, assim como os secretagogos de insulina (medicamentos que estimulama secreção de insulina.
· álcool, pois inibe a gliconeogênese. O indivíduo vai ingerindo álcool abusivamente e passou muitas horas sem comer, gastando o glicogênio, porém ele não entra na fase de gliconeogênese pois esta foi inibida pelo álcool. 
· doenças graves
· insuficiência hepática porque não tem formação de reserva ou não consegue acessar a reserva de glicogênio.
· insuficiência renal – o rim também tem a capacidade de lançar glicose na corrente sanguínea. 
· sepse - grande distúrbio da glicemia.
· inanição - distúrbio de nutrição.
· deficiências hormonais
· não secretar cortisol
· não secretar GH
· não secretar ACTH
· tumores de células não-ilhotas
Causas em indivíduos aparentemente saudáveis (com hiperinsulinismo endógeno) 
· insulinoma – secreções absurdas de insulina feitas por um tumor, essas secreções não são contínuas, acontecem picos de liberação. 
· nesidioblastose (surgiu com a cirurgia bariátrica) – os pacientes emagreciam bastante e tinham hipoglicemia – esses indivíduos tinham uma espécie de hiperplasia e hipertrofia das células beta que começaram a se espalhar pelo pâncreas, “destruindo” as ilhotas. 
· hipoglicemia pós cirurgia de derivação gástrica – essas cirurgias ligam o estômago direto abaixo da porção do duodeno, que é aonde acontece a absorção. O alimento não vai ser absorvido, mas a insulina vai ser secretada, diminuindo o nível de glicose na corrente sanguínea do paciente.
· hipoglicemia autoimune (anticorpo anti-insulina e anticorpo antirreceptor insulínico)
Hipoglicemia
Os medicamentos são a causa mais comum de hipoglicemia.
A hipoglicemia induzida por drogas é a mais frequente em idosos com disfunção renal ou hepática.
· causas sistêmicas
a sepse é a causa relativamente mais comum de hipoglicemia.
· insulinoma
é um tumor raro, mais comum entre 30-60 anos.
99% localizados no pâncreas.
muitas vezes está relacionado à neoplasia endócrina múltipla.
Tratamento da Hipoglicemia
Sintomática: carboidratos de rápida absorção (tabletes/sachês de glicose, doces, suco de frutas).
Graves: glucagon 0,5–1 mg, subcutânea ou intramuscular com uma canetinha.
Glicose hipertônica 50% EV.