ARTIGO SAÚDE INDÍGENA

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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO
FAVENI
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NUTRICIONAL DOS POVOS
INDÍGENAS BRASILEIROS
UBALDO ABOBOREIRA COSTA
Ibicaraí-Ba
2018
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO
FAVENI
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NUTRICIONAL DOS POVOS
INDÍGENAS BRASILEIROS
UBALDO ABOBOREIRA COSTA
Artigo científico apresentado a FAVENI como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Saúde Indígena. 
Ibicaraí-Ba
2018
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NUTRICIONAL DOS POVOS
INDÍGENAS BRASILEIROS
Ubaldo Aboboreira Costa
RESUMO
Identificar e analisar o perfil epidemiológico e nutricional dos indígenas brasileiros constitui o objetivo
desta pesquisa, sendo esta, uma pesquisa de revisão bibliográfica. Mediante a esse fato, buscamos
por meio dos trabalhos produzidos de 2005 a 2017 alcançar o objetivo proposto. Os povos indígenas
compõem uma parcela da população brasileira caracterizada pela escassez de informações
epidemiológica e nutricional. Observou-se por meio da análise desses trabalhos o aumento do
consumo de alimentos industrializados, por causa do contato com a cultura urbana. Os dados
alimentares e nutricionais apresentam um quadro desfavorável, multiplicam-se os registros de
sobrepeso e obesidade, como consequências surgem doenças como dislipidemias, diabetes mellitus
e hipertensão arterial. Houve importantes modificações nos perfis epidemiológico e nutricional,
impactando na saúde indígena, justificando ações de prevenção e tratamento de saúde para essa
população.
Palavras-chave: População indígena, perfil epidemiológico e nutricional, transição
alimentar.
ABSTRACT
Identifying and analyzing the epidemiological and nutritional profile of Brazilian natives is the objective
of this research, which is a bibliographic review research. Through this fact, we seek through the
works produced from 2005 to 2017 to reach the proposed goal. Indigenous peoples make up a portion
of the Brazilian population characterized by scarce epidemiological and nutritional information. It was
observed through the analysis of these works the increase of the consumption of industrialized foods,
because of the contact with the urban culture. Food and nutritional data present an unfavorable
picture, the records of overweight and obesity multiply, as a consequence of diseases such as
dyslipidemias, diabetes mellitus and hypertension. There were important modifications in the
epidemiological and nutritional profiles, impacting indigenous health, justifying health prevention and
treatment actions for this population.
Keywords: Indigenous population, epidemiological and nutritional profile, food
transition.
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INTRODUÇÃO
A população indígena representa uma parcela de um pouco menos de 0,5%
da população total do país. Conforme dados do último censo demográfico, a
população indígena é composta de 896.917 habitantes no Brasil (IBGE, 2010). Já no
Rio Grande do Sul (RS) vivem 33.064 indígenas, dentre os quais 13.820 vivem em
centros urbanos e 19.244 vivem em terras indígenas (MENEZES; SCHAUREN,
2015).
Um tema que vem sendo abordado, discutido e avaliado ao longo dos últimos
anos é à saúde do povo indígena. Contudo, existe escassez de dados da saúde
indígena atualizados levando à carência de informações epidemiológicas
representativas sobre perfil nutricional dessa população (LEITE et al., 2007 apud
MENEZES; SCHAUREN, 2015).
Para Moura (2010), a presença dos índios nos mercados regionais, tem
favorecido a migração deles para as cidades brasileiras, ocasionando na
transformação cultural, produzindo à transição alimentar a troca de atividade de
caça, pesca e coleta pelas culturas comerciais, a fim de satisfazer as necessidades
criadas com o novo hábito sociocultural. Segundo Pagliaro; Azevedo e Santos,
(2005), as difíceis condições vividas pelo povo indígenas, compõem fator limitante
para o reconhecimento das necessidades de saúde para o planejamento de ações
preventivas e das necessidades de políticas públicas para enfrentar esta situação.
As mudanças na cultura e condições sociais deste povo em questão é preocupante
e promove um impacto no perfil nutricional ocasionado pelo contato dos povos
indígenas com a cultura das demais etnias no Brasil. Deste modo, estão mais
vulneráveis às mudanças dos hábitos de vida, entre eles os hábitos alimentares
(BERGAMASCHI; DIAS, 2009 apud MENEZES; SCHAUREN, 2015).
A criação de vários programas de assistência social do Governo Federal
terminou por estimular o aumento no consumo de alimentos industrializados nas
últimas décadas, favorecendo o acesso a esses alimentos e a eletrodomésticos,
sobretudo dos idosos e crianças, em detrimento ao cultivo, a pesca e a caça para
conseguir seu sustento. Essas alterações do modo de vida não significam que os
índios estejam burlando sua identidade, mas que é possível adaptar-se às novas
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mudanças e buscar melhor qualidade de vida por meio desses recursos (DIAS;
SANTILLI, 2014).
Lourenço (2006) corroborou em seu estudo, o crescimento das doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) em populações indígenas, especialmente, pela
adoção de um estilo de vida urbano, associadas a mudanças na forma de trabalhar,
beber e se alimentar, motivadas pelo uso de produtos industrializados produzidos
fora das aldeias, o que elevam a prevalência da síndrome metabólica (SM) (segundo
Varella, (2017) uma doença da civilização moderna, associada à obesidade, como
resultado da alimentação inadequada e do sedentarismo), e elevação de doenças
cardiovasculares, a obesidade, hipertensão e diabetes e, respectivamente, à
manutenção de doenças como a desnutrição infantil. Diante deste contexto, nota-se
mudanças no perfil epidemiológico e o surgimento de doenças oportunistas
decorrentes do contato com a civilização urbana. 
Se torna intrigante essa sobreposição de perfis epidemiológicos para a saúde
indígena, pois os índios já sofrem transformações no seu modo de vida particular,
gerando conflitos marcantes e afetando a saúde e a qualidade de vida deste povo
(DIAS; SANTILLI, 2014).
Com base nos fatos, observa - se relevantes e rápidas mudanças culturais e
ambientais vividas pelas várias e distintas comunidades indígenas que influenciam
em seu perfil epidemiológico e em seu estado nutricional. 
Nas últimas décadas, o perfil epidemiológico e nutricional das populações
indígenas tem passado por relevantes modificações. As mudanças comprometem
diversas extensões da vida destes povos e os sujeitam a maiores riscos de
desenvolvimento de problemas nutricionais, com todas as implicações que esses
processos podem trazer à saúde (GARNELO; PONTES, 2012 apud OLIVEIRA,
2017). 
Os poucos estudos que existem sobre perfis epidemiológicos e nutricional das
populações indígenas são contundentes em assegurar uma deficiência de
indicadores de saúde e causas de adoecimento e morte em populações indígenas
brasileiras. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), do censo
de 2010, apontam que por esse motivo há a demanda de estudos voltados para a
área, que não somente mostrem a problemática das condições de vida entre os
indígenas, mas estimulem a melhoria na qualidade da assistência a esses povos
(OLIVEIRA, 2017).
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Além disso, mostra-se necessária a intervenção ou o monitoramento por meio
de programas dirigidos à assistência, à saúde, ao saneamento básico, ao acesso à
terra e à educação, bem como programas nutricionais e educacionais a fim de
acompanhar as condições nutricionais desses indivíduos e, concomitante, atuar na
promoção da saúde para as comunidades indígenas que passaram pelo processo
de transição alimentar.
Assim, o conhecimento doperfil epidemiológico e nutricional é de fundamental
importância para que autoridades e profissionais competentes voltados a esta área
se mobilizem a fim de melhorar a saúde e a qualidade de vida da população
indígena, uma vez que torna possível, traçar metas e reduzir o número de
internações e mortes por causas evitáveis. 
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi o de identificar por meio dos
textos selecionados, já que esta é uma pesquisa de revisão, o perfil epidemiológico
e nutricional dos indígenas brasileiros.
METEDOLOGIA
O presente artigo foi desenvolvido através de uma revisão bibliográfica, cuja
abordagem teórica procurou atender o objetivo do mesmo, a partir da seleção de
periódicos que abordassem essa temática. Selecionamos artigos científicos e
literaturas publicadas no período de 2005 a 2017, sobre o perfil epidemiológico e
nutricional dos povos indígenas e os tabulamos pelas categorias de análise – pontos
convergentes e divergentes – a partir de elementos textuais tais como: Título do
artigo, Autor, Revista, Objetivo, e Resultados, a fim de identificar e analisar os dados
levantados pelos autores para finalmente apresentar o perfil epidemiológico e
nutricional dos povos indígenas brasileiros. 
Em se tratando de trabalhos de revisão bibliográfica, Noronha e Ferreira
(2000, p. 191) conceituam estas produções como: 
Estudos que analisam a produção bibliográfica em determinada área
temática, dentro de um recorte de tempo, fornecendo uma visão geral ou um
relatório do estado-da-arte sobre um tópico específico, evidenciando novas
ideias, métodos, subtemas que têm recebido maior ou menor ênfase na
literatura selecionada. Trata-se, portanto, de um tipo de texto que reúne e
discute informações produzidas na área de estudo. Pode ser a própria
revisão de um trabalho completo, ou pode aparecer como componente de
uma publicação, ou ainda organizadas em publicações que analisam o
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desenvolvimento de determinada área no período de um ano. Pretende
oferecer subsídios para análise de achados no decurso da pesquisa e tem
nas informações retiradas do material bibliográfico elementos para a
interlocução e compreensão do universo investigado. Revisar significa olhar
novamente, retomar os discursos de outros pesquisadores.
RESULTADOS
O perfil epidemiológico e nutricional dos povos indígenas é muito pouco
conhecido, por isso tem sido assinalada como um dos temas preferenciais de
investigações pela escassez de dados ainda persistente sobre o tema. 
A epidemiologia desses povos mostrou crescentes taxas de incidência de
doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, hipertensão e obesidade, que
caracterizam uma transição no perfil epidemiológico alimentar e nutricional da
população indígena. 
Os hábitos alimentares do povo indígena foram submetidos a estudos e
avaliados, dos quais identificou aumento do consumo de produtos industrializados,
como: o sal, leite em pó, açúcar, extrato de tomate, óleo de soja, refresco em pó, chá
erva-mate, linguiça, caramelos e pão francês. Tais produtos fazem parte da cesta
básica fornecida pelo governo do Estado. Além desses alimentos outros são
adquiridos e consumidos pelos indígenas, como os salgadinhos, refrigerantes,
guloseimas, e bebidas alcoólicas. Mesmo sendo proibido pelas comunidades, eram
usados pelos indígenas aposentados ou assalariados conseguidos por outras fontes
de renda (RIBAS; PHILIPPI, 2005).
No Brasil, a situação de saúde dos povos indígenas se apresenta abstruso e
dinâmico por conta dos processos históricos de mudanças sociais, econômicas e
ambientais, em seu estilo de vida, com o progresso do consumo de alimentos
processados, ricos em sódio e açúcares e de bebidas alcoólicas, produzindo
aumento da ocorrência de doenças como hipertensão, diabetes, obesidade, e
câncer em todo o país (SANTOS; COIMBRA JR., 2003 apud MENEZES;
SCHAUREN, 2015). Ainda assim percebe-se a valorização da agricultura e o
predomínio do plantio de mandioca, arroz, feijão e milho para assegurar a
alimentação apropriada (VEIGA, 2006).
De acordo à análise de dados de 113 aldeias situadas em todo o país
referentes à saúde das crianças e mulheres indígenas no Brasil, revelam
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prevalências elevadas de alterações de saúde em mulheres indígenas não grávidas
de 30,3% de sobrepeso, 15,8% de obesidade, 32,7% de anemia e 13,2% de
hipertensão. Já entre as crianças foram observadas taxas de prevalências elevadas
para déficits de altura/idade (A/I) de 25,7%, anemia de 51,2% das crianças
analisadas, além do elevado percentual de internações nos 12 meses anteriores ao
estudo (19,3%) e de diarreia na semana anterior ao estudo (23,6%) (COIMBRA JR.,
2004 apud MENEZES; SCHAUREN, 2015).
Um estudo realizado por Rocha, et al. (2011), no Rio Grande do Sul (RS),
avaliou a prevalência de síndrome metabólica (SM), em indígenas maiores de 40
anos de idade de etnias Kaingang e Guarani, associando a faixa etária, hábitos de
vida, sexo, hábitos alimentares, Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência da
cintura (CC), etnia e idade, além dos hábitos alimentares mostram maior prevalência
de SM em mulheres Kaingang (85,0%) em relação aos homens (40,3%), devido ao
baixo consumo de vegetais, frutas e legumes, além de maior consumo de doces,
bebidas alcoólicas, refrigerantes e da baixa prática de atividade física. Tais
descobertas corroboram o fácil acesso ao consumo de alimentos industrializados, a
mudança no padrão dos hábitos alimentares associada ao processo de transição
alimentar dos indígenas ao longo dos anos, além da transição demográfica e das
modificações de estilo de vida, procedendo no aumento da prevalência da síndrome
metabólica.
Numa outra pesquisa realizada por Castro, et al (2010) com crianças,
adolescentes e adultos matriculados em escolas indígenas localizadas no RS com
5.102 matriculados mostra a prevalência de excesso de peso em 80% dos adultos e
complicações metabólicas pela circunferência da cintura (CC) foram encontradas em
41% dos participantes.
Já no estudo realizado por Barreto; Cardoso e Coimbra Jr. (2014) com
crianças indígenas Guarani menores de cinco anos de idade residentes em cinco
aldeias no Estado do Rio de Janeiro aponta a prevalência de desnutrição em 50,4%,
a prevalência para anemia foi de 65,2%, considerado grave em relação às crianças
não indígenas no Brasil (20,9%), superando valores médios para o conjunto de
crianças indígenas do Brasil (51,2%), para crianças indígenas residentes no
Sul/Sudeste (48%) e para crianças do Norte (66,4%).
O Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas realizado em
2008/2009, foi o primeiro grande estudo nacional envolvendo os povos indígenas do
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Brasil, sobre a situação nutricional destes povos. Esse inquérito foi feito por meio de
amostras representativas de crianças e mulheres em idade reprodutivas
pertencentes às grandes macrorregiões do país. Através dele foi possível apresentar
o perfil nutricional desta população que até então era invisível aos grandes
inquéritos de saúde e nutrição surgidos no Brasil nos últimos anos (FÁVARO, 2011).
Os resultados do inquérito revelam uma situação gritante na saúde indígena,
onde, tanto as mulheres, quanto as crianças são afetadas por problemas de saúde
muito semelhantes com os enfrentados pela população não indígena. Constatou-se
uma situação crítica de excesso de peso e níveis pressóricos elevados nas
mulheres, alta incidência de anemia em mulheres e crianças (FÁVARO, 2011).
 Levando em consideração o que foi assinalado pelo Inquérito Nacional de
Saúde e Nutrição dos Povos indígenas, a desnutrição é um dos principais problemas
desaúde pública nas crianças menores de cinco anos (OLIVEIRA, 2017).
Nessa situação, podemos observar, diversidade nos perfis epidemiológico e
nutricional entre os indígenas no Brasil, que ao longo dos anos vão se
transformando com a mudança de cultura, a escassez de terras para seu sustento e
o processo de transição nutricional. Podemos salientar a realidade vivida por
algumas comunidades indígenas no Brasil, onde vivem em constante contato com a
civilização urbana, alterando seus hábitos alimentares e seu estilo de vida,
adaptando-se ao novo contexto sociodemográfico e cultural. 
CONCLUSÃO
Com a presente pesquisa pôde-se notar que, com o passar dos anos, os
perfis epidemiológico e nutricional dos indígenas vêm se transformando. No
passado, as sociedades indígenas dependiam, da agricultura, caça, pesca e coleta
para a subsistência. A interação com as frentes de expansão, a instalação de novos
regimes econômicos, a diminuição dos limites territoriais, entre outros fatores, levou
a drásticas alterações nas economias de subsistência, ocasionando, via de regra,
empobrecimento e carência alimentar. Por falta do cultivo os indígenas começaram a
consumir alimentos inadequados, com alto índice lipídico e calórico e pouco nutritivo
acarretando em carências nutricionais e doenças crônicas não transmissíveis e com
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consequente impacto nos perfis epidemiológico e nutricional, prejudicando a saúde
dessa população.
Nos dias de hoje, além das etnias com parcelas expressivas de suas
populações vivendo em áreas urbanas, portanto não mais produzindo diretamente
os alimentos consumidos é muito difícil controlar os hábitos alimentares dos
indígenas, devido à proximidade com a civilização urbana, como resultado, sofrem
as consequências, como: déficit e carências alimentares de micronutrientes pela
falta de subsídios para manter as necessidades básicas nutricionais, por carência de
moradia. Atualmente outros povos indígenas vivem em áreas nas quais as pressões
populacionais, aliadas a ambientes degradados, além da ausência de prática de
atividade física comprometem a manutenção da segurança alimentar. 
Para modificarmos esse cenário, é indispensável conhecer melhor os perfis
epidemiológico e nutricional dos indígenas para que possam ser adotadas medidas
de mudança no seu estilo de vida, além de ofertar programas que gerem ações
sociais e preventivas, visando à assistência à saúde na promoção de melhor
qualidade de vida entre esses povos.
O acesso a alimentos de qualidade, em quantidades suficientes e adequados
à cultura alimentar ainda é um obstáculo a ser ultrapassado por essas populações. À
falta de saneamento básico ou doenças, não se resumem nos desafios na gestão
indígena, e sim a exclusão desse povo aos benefícios que pode ser realizado para
promoção e prevenção da saúde dos indígenas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARRETO, C. T. G; CARDOSO, A. M; COIMBRA JR, C.E.A. Estado Nutricional de
Crianças Indígenas Guarani nos Estados do Rio de Janeiro e São Paulo, Brasil.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, n. 3, p. 657-662, mar, 2014. Disponível 
em: https://www.scielosp.org/article/csp/2014.v30n3/657-662/. Acesso em 
28/04/2018.
CASTRO, T.G. et al. Estado Nutricional dos Indígenas Kaingáng matriculados 
em Escola do Estado do RS, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 
9, p.1766-1776, set, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n9/10.pdf. 
Acesso em: 30/05/2018.
https://www.scielosp.org/article/csp/2014.v30n3/657-662/
http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n9/10.pdf
9
DIAS, L; SANTILLI, P. Índios brasileiros desenvolvem doenças “Urbanas” após 
mudanças no estilo de vida. UNESP. Araraquara, Brasil, 2014. Disponível em: 
https://saudeamanha.fiocruz.br/indios-brasileiros-desenvolvem-doencas-urbanas-
apos-mudancas-no-estilo-de-vida. Acesso em: 04/05/2018.
FÁVARO, T. Perfil nutricional da população indígena Xukuru de Ororubá, 
Pernambuco. 2011.129 p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Escola Nacional 
de Saúde Pública, Rio de Janeiro 2011. Disponível em: 
http://indiosnonordeste.com.br/wpcontent/uploads/2012/08/Favaro-TR.-
TeseFinal.pdf. Acesso em: 28/05/2018.
GARNELO, L; WELCH, J. R. Transição Alimentar e Diversidade Cultural: 
Desafios à Política de Saúde Indígena no Brasil. Cad. De Saúde Pública. v.25, n. 9. 
Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/01.pdf. 
Acesso em: 22/04/2018.
LOURENÇO, A. E. P. Avaliação do estado nutricional em relação a aspectos 
socioeconômicos de adultos indígenas Suruí. Rondônia, Brasil. Rio de Janeiro. 
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Osvaldo Cruz, 2006. 
Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/5068. Acesso em: 29/05/2018.
 
MENEZES, S. M.; SCHAUREN, B. C. Perfis epidemiológico e nutricional dos 
indígenas kaingangs: uma revisão da literatura. Caderno pedagógico, Lajeado, v. 
12, n.3, 2015. Disponível em: 
http://www.univates.br/revistas/index.php/cadped/article/view/982/970. Acesso em 
15/05/2018.
 
MOURA, P. G.; BATISTA, L. R. V.; MOREIRA, E. A. M.; População Indígena: Uma
reflexão sobre a influência da civilização urbana e o estado nutricional e na saúde 
bucal. Rev. Nutr. Campinas, v. 23, n. 3, p. 459-465, maio/jun., 2010. Disponível em: 
http://www.scielo.br/pdf/rn/v23n3/13.pdf. Acesso em: 30/05/2018.
NORONHA, Daisy Pires; FERREIRA, Sueli Mara S. P. Revisões de literatura. In: 
CAMPELLO, Bernadete Santos; CONDÓN, Beatriz Valadares; KREMER, Jeannette 
Marguerite (orgs.) Fontes de informação para pesquisadores e profissionais. Belo 
Horizonte: UFMG, 2000, p.345-377.
OLIVEIRA, Eliene Mendes de. Perfil de morbidade e estado nutricional em 
crianças Indígenas pertencentes ao distrito sanitário especial Indígena leste de
Roraima. Dissertação de mestrado. Disponível em: ufrr.br/procisa/index.php?
option=com_phocadownload&view...664. Acesso em: 28/05/2018. 
http://www.scielo.br/pdf/rn/v23n3/13.pdf
http://www.univates.br/revistas/index.php/cadped/article/view/982/970
https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/5068
http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/01.pdf
https://saudeamanha.fiocruz.br/indios-brasileiros-desenvolvem-doencas-urbanas-apos-mudancas-no-estilo-de-vida
https://saudeamanha.fiocruz.br/indios-brasileiros-desenvolvem-doencas-urbanas-apos-mudancas-no-estilo-de-vida
10
PAGLIARO, H.; AZEVEDO, M. M.; SANTOS, R. V. Demografia dos Povos 
Indígenas no Brasil: Um Panorama Crítico. In: Demografia dos Povos Indígenas no
Brasil. Rio de Janeiro. Editora Fiocruz, 2005. Disponível em: 
https://static.scielo.org/scielobooks/qdgqt/pdf/pagliaro-8575410563.pdf. Acesso em: 
25/04/2018.
 
RIBAS, D. L. B, PHILIPPI, S. T. Aspectos alimentares e nutricionais de mães e 
crianças indígenas Teréna. Mato Grosso do Sul. Rio de Janeiro: Editora 
FIOCRUZ: ABRASCO, 2005. Disponível em: 
http://books.scielo.org/id/bsmtd/pdf/coimbra-9788575412619-04.pdf. Acesso em: 
20/05/2018.
ROCHA, A. K. S et al. Prevalência da Síndrome Metabólica em Indígenas com 
mais de 40 anos no RS. Revista Panamericana de Saúde Pública. Washinghton, 
2011. Disponível em: https://scielosp.org/pdf/rpsp/2011.v29n1/41-45/pt. Acesso em: 
28/05/2018.
VARELLA, Dráuzio. Síndrome Metabólica. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2610-sindrome-metabolica. 2017. Acesso 
em: 28/06/2018. 
VEIGA, J. Aspectos fundamentais da cultura Kaingáng. São Paulo: Editora Curt 
Nimuendajú, 2006.
http://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2610-sindrome-metabolica
https://scielosp.org/pdf/rpsp/2011.v29n1/41-45/pt
http://books.scielo.org/id/bsmtd/pdf/coimbra-9788575412619-04.pdf
https://static.scielo.org/scielobooks/qdgqt/pdf/pagliaro-8575410563.pdf