Trombocitopenia

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Por Gleice Gandra
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As plaquetas são fragmentos de células presentes no sangue, originárias da
fragmentação citoplasmática dos megacariócitos. Após serem liberadas da
medula óssea, elas são sequestradas no baço por 24 a 48 horas. O baço
contém cerca de 30% das plaquetas circulantes, cujo período de vida é de
aproximadamente 7 dias, sendo removidas da circulação sanguínea pelos
macrófagos. O valor normal das plaquetas, em condições normais, varia de 
150.000 a 450.000/mm3 no sangue periférico. Sua função está associada
à chamada hemostasia primária da coagulação do sangue. Trombocitopenia
é definida como a contagem de plaquetas abaixo de 150.000/μL, cifra
que é válida desde o recém-nascido até o indivíduo idoso. Deve ser
pesquisada a exposição a drogas na forma de medicamentos ou de drogas
de abuso, e ainda o contato acidental ou profissional com agentes tóxicos.
As manifestações hemorrágicas habitualmente relacionadas à
trombocitopenia são as petéquias, equimoses e sangramento de mucosas.
O exame físico pode revelar, além das sufusões hemorrágicas, sinais de
doenças associadas como esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou
articulares, presentes em síndromes linfoproliferativas e doenças
autoimunes. Além da coleta inadequada da amostra, a falsa
trombocitopenia pode decorrer da presença de grumos ou de macrocitose
plaquetária que não são reconhecidos pelo contador automático. A
chamada pseudotrombocitopenia é causada pela aglutinação das
plaquetas in vitro, induzida pelo anticoagulante EDTA de forma
inespecífica, por proteínas plasmáticas, habitualmente imunoglobulinas da
classe IgG. Pode-se repetir a contagem de plaquetas no sangue colhido em
citrato de sódio como anticoagulante, para se obter a contagem
real de plaquetas do paciente.
São apresentadas algumas causas de trombocitopenia, que pode ser
decorrente da falta de produção de plaquetas pela medula óssea
substituída por leucemia, linfoma ou infiltração por neoplasia de outra
linhagem, ou ainda por células de depósito como na doença. de Gaucher.
A medula óssea pode ainda ter sido agredida por agentes tóxicos,
quimioterápicos, por radioterapia ou por aplasia medular de origem
imunológica. Também pode ocorrer eritropoese ineficaz na anemia
megaloblástica que causa, além de anemia macrocítica intensa,
leucopenia e trombocitopenia. As plaquetas têm vida média de 7 a 10
dias e o aumento de sua destruição periférica pode ocorrer por mecanismos
imunológicos ou não imunológicos. As causas autoimunes da
trombocitopenia incluem a púrpura trombocitopênica imunológica, o lúpus
eritematoso sistêmico, doenças linfoproliferativas ou infecções virais,
como o HIV e o vírus da hepatite C. Aloanticorpos também podem causar a
trombocitopenia neonatal e a púrpura pós-transfusional. Muitas drogas
podem causar trombocitopenia por destruição periférica das plaquetas por
meio de diferentes mecanismos
A trombocitopenia é relativamente frequente em crianças no período
neonatal e pode ser determinada por septicemia bacteriana, coagulação
intravascular disseminada, enterocolite necrotizante, trombose de grandes
vasos, aspiração de líquido amniótico ou mecônio, insuficiência
respiratória etc. A trombocitopenia do recém-nascido em bom estado geral
faz pensar em mecanismo imunológico: mediada por autoanticorpos
maternos, como na púrpura trombocitopênica imunológica, ou por
aloanticorpos maternos, no caso de mães sensibilizadas a antígenos
plaquetários. Esta última condição deve ser identificada precocemente,
pois traz risco de hemorragia grave. Infecções virais congênitas também
podem causar trombocitopenia nessa fase da vida. Muito mais raramente
a trombocitopenia será causada por falta de produção decorrente de
doenças congênitas da medula óssea como hipoplasia megacariocítica,
síndrome da trombocitopenia e ausência de rádio, aplasia, leucemia,
osteopetrose ou anemia de Fanconi.
É importante lembrar que a pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno
laboratorial de falsa baixa contagem plaquetária (falsa plaquetopenia),
ocasionado pela aglutinação in vitro das plaquetas na presença
de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o
EDTA. As trombocitopenias são decorrentes da diminuição de produção pela
medula óssea, do aumento de destruição e de outras causas, como seqüestro
esplênico. O aumento do número de megacariócitos indica destruição ou
consumo, e a sua diminuição indica menor produção. Geralmente,
contagens plaquetárias superiores a 50.000/ mm não são acompanhadas
de sangramentos, que são apenas esperados com contagens inferiores a
20.000/mm. constatado pela presença de macroplaquetas no esfregaço, ou
pela medida do volume plaquetário feita por alguns contadores
automáticos, está em geral relacionado ao aumento do “turnover”
plaquetário, isto é, ao aumento da produção de plaquetas pela medula
óssea em resposta à sua destruição periférica aumentada, como é o caso na
púrpura trombocitopênica imunológica e na coagulação intravascular
disseminada.
O achado de esquizócitos sugere a púrpura trombocitopênica trombótica ou
síndrome hemolítico-urêmica, cujo diagnóstico será firmado em conjunto
com outros achados clínicos e laboratoriais. Na ausência de esquizócitos, a
hemólise pode ser secundária à presença de autoanticorpos, característica
da síndrome de Evans, ou ser de natureza não imune, como na
hemoglobinúria paroxística noturna. Alterações da série vermelha e de
leucócitos auxiliam no diagnóstico de aplasia de medula, leucemia,
infiltração da medula óssea por linfoma e de síndrome mielodisplásica.
Nesses casos, a análise da medula óssea é fundamental para que se
estabeleça o diagnóstico.
Alguns critérios devem ser satisfeitos para que se possa atribuir a
trombocitopenia a uma determinada droga: 1) a trombocitopenia deve ter
ocorrido após o início do tratamento com a droga em questão; 2) não deve
haver outra causa plausível para a ocorrência da trombocitopenia, 
relacionada à doença de base do paciente; 3) a contagem de plaquetas deve
retornar ao normal, ou pelo menos deve se elevar aos níveis basais, com a
suspensão da droga; 4) o diagnóstico deve ser confirmado in vitro, na
presença da droga. Os mecanismos potencialmente envolvidos são: 1) a
droga liga-se a um anticorpo no plasma, e o receptor para fragmento Fc da
imunoglobulina, presente na membrana plaquetária, captura esse
imunocomplexo; 2) o anticorpo liga-se diretamente à droga que está
adsorvida à superfície da plaqueta, que acaba por concentrar a droga em
si mesma; 3) a droga adsorvida à plaqueta pode sofrer alteração de
conformação, tornando-se imunogênica, levando à produção de anticorpo
que se liga à plaqueta; 4) a ligação da droga à plaqueta pode mudar a
conformação de constituintes normais da plaqueta, suscitando a produção
de anticorpo contra a plaqueta; 5) o anticorpo pode reconhecer novos
epítopos, tanto na plaqueta quanto na droga adsorvida a ela.
 Principais drogas que podem causar trombocitopenia: Diuréticos tiazíticos
(inibição da trombopoese ou mediação por anticorpo); Heparina (ocorre de 7
a 10 dias de tratamento com heparina por via intravenosa em dose alta e
acompanha-se de trombose venosa e mais raramente de trombose arterial.A
reação é mediada imunologicamente: heparina + fator4 plaquetário
desencadei a formação de IgG, o imunocomplexo liga-se a superfície das
plaquetas. Essa reação causará lesão endotelial, gerando a trombose.
Suspeita: trombocitopenia entre o 5 e o 8 dia de tratamento com heparina
não fracionada.
Quenidina: A trompocitopenia ocorre em 2 semanas e acompanha
manifestações hemorrágicas dentro de 8 semanas. Gera a aglutinação de
plaquetas e ativação do complemento.
Púrpura pós-transfusional: Púrpura alo-imune, que ocorrem em pacientes
com aloanticorpos contra o antígeno plaquetário comum. Essa resposta
ocorre quando a pessoa não tem esse antígeno causando a resposta, seja por
transfusão ou gravidez.
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Trata-se de síndrome complexa em quea fisiopatologia tem origem na
alteração do endotélio. A atividade deficiente da protease clivadora da
molécula de Von Willebrand, metaloprotease ADAMTS13, culmina com a
presença de moléculas de Von Willebrand anormalmente grandes
(MVWAG). Estas moléculas, na microcirculação, causam agregação
plaquetária, levando à obstrução vascular e à isquemia tecidual. Há
redução de substâncias bloqueadoras da agregação plaquetária
(prostaciclina) no leito vascular, ocasionando microtrombose e anemia
hemolítica microangiopática
Púrpura trombocitopênica Imunológica: Diminuição da contagem
plaquetária, com produção aumentada na medula óssea. Diagnóstico
Diferencial: púrpuras secundárias à droga, septicemia, coagulação
vascular disseminada (CIVD), Púrpura trombocitopênica trombótica
(PTT), e doenças associadas, como o Lúpus, outras doenças do colágeno,
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), linfomas, tuberculose, sarcoidose e,
principalmente, a AIDS. Apresenta-se na forma aguda (auto-
limitada, geralemente pós-viral ou pós-vacina, geralmente observada em
crianças) e em forma crônica recorrente, neste caso os sintomas podem
aparecer em um pós-operatório imediato ou após qualquer processo clínico
grave. As formas agudas predominam em crianças com menos de 5
anos, e desaparecem em poucos meses, não necessitando, na maioria das
vezes, de interferência terapêutica. As formas crônicas (95% dos casos
em adultos) melhoram temporariamente com imunossupressão, mas a
maioria permanece indefinidamente em níveis baixos de plaquetas,
apesar das intervenções terapêuticas, e em vida normal, com mínima
incidência de hemorragias importantes.
O tratamento, quando indicado, deve ser iniciado com corticoide. Agonistas
da trombopoietina,anticorpo monoclonal - anti CD-20, esplenectomia,
imunossupressores (vincristina, vinblastina, ciclofosfamida e azatioprina),
danazol, colchicina e imunoglobulina endovenosa em altas doses são outras
opções terapêuticas utilizadas. Nos casos relacionados com lúpus eritematoso
disseminado, leucemia linfocítica crônica (LLC), linfomas etc., o
tratamento deve ser dirigido à doença de base, além das medidas
preconizadas para PTI, como mencionado anteriormente.