Medicalização da Sexualidade Masculina

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Ciência & Saúde Coletiva
Print version ISSN 1413-8123
Ciênc. saúde coletiva vol.17 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001000014 
ARTIGO ARTICLE
 
Capturados pelo sexo: a medicalização da sexualidade masculina em dois momentos
 
Accessed through sex: the medicalization of male sexuality at two different moments
 
 
Fabíola Rohden
Departamento de Antropologia, Instituto de Filosofia e Ciências Humanas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Av. Bento Gonçalves 9500, Campus do Vale. 91509-900  Porto Alegre  RS. fabiola.rohden@gmail.com
 
 
RESUMO
O objetivo deste artigo é refletir sobre a medicalização da sexualidade masculina a partir do contraponto entre dois processos históricos distintos. O primeiro deles se refere ao grande movimento de intervenção na sexualidade masculina ocorrido no início do século XX no Brasil em torno da sífilis e do combate mais geral das doenças venéreas. O segundo diz respeito à medicalização da sexualidade via o foco na disfunção erétil e na chamada andropausa e a criação de uma nova farmacologia do sexo que se torna incontornável na passagem para o século XXI. Esse contraste permite perceber certas diferenças importantes. Destaca-se a nova ênfase na noção de saúde sexual baseada no aprimoramento individual e uso de medicamentos além da promoção do interesse masculino no desempenho sexual como porta de entrada para se chegar ao tratamento da saúde do homem.
Palavras-chave:  Sexualidade masculina, Medicalização, Saúde sexual, Disfunção erétil
ABSTRACT
The scope of this article is to reflect upon the medicalization of male sexuality based on the counterpoint between two distinct historical processes. The first of these is the major trend towards intervention in male sexuality which occurred in the early twentieth century in Brazil as a result of syphilis and the broader campaign against venereal disease. The second concerns the medicalization of sexuality through the focus on erectile dysfunction and the creation of a new pharmacology of sex which has become inevitable with the transition to the twenty-first century. This contrast enables us to see some important differences. The study highlights the new emphasis on the notion of sexual health based on individual improvement and use of medications. It also demonstrates that the promotion of male interest in sexual performance serves as a gateway to approach the treatment of male health.
Key words:  Male sexuality, Medicalization, Sexual health, Erectile dysfunction
 
 
Introdução
O objetivo deste artigo é refletir sobre a medicalização da sexualidade masculina a partir do contraponto entre dois processos históricos distintos. O primeiro deles se refere ao grande movimento de intervenção na sexualidade masculina ocorrido no início do século XX no Brasil em torno da sífilis e do combate mais geral das doenças venéreas. O segundo diz respeito à medicalização da sexualidade via o foco na disfunção erétil e a criação de uma nova farmacologia do sexo que se torna incontornável na passagem para o século XXI. A escolha desses dois processos não visa, evidentemente, afirmar que se trata de fenômenos análogos, considerando todas as diferenças que a distância histórica e contextual impõe. Mas esta operação analítica permite evidenciar a emergência de certas estruturas discursivas que podem ser contrastadas de forma produtiva. A discussão desses vetores analíticos permite refletir com alguma profundidade a respeito de processos de medicalização dos homens que articulam sexo e saúde por meio de agenciamentos bastante precisos no que se refere a certas concepções normativas implícitas.
Este trabalho é resultado do projeto de pesquisa Diferenças de gênero na recente medicalização do envelhecimento e sexualidade: a criação das categorias menopausa, andropausa e disfunção sexual (apoiado pelo CNPq) que se destinou a mapear a criação e a promoção dos diagnósticos relativos ao processo de envelhecimento de homens e mulheres na sua inter-relação com as manifestações associadas à sexualidade, tendo como referência a dimensão das relações de gênero. Nesse sentido, investigou como esses novos diagnósticos apareceram no campo médico brasileiro nas últimas décadas. Esta pesquisa, de cunho socioantropológico, privilegiou a articulação entre diferentes técnicas de pesquisa qualitativas como observação participante, entrevistas e pesquisa documental. Recorreu-se à análise de artigos de periódicos científicos, de sites de sociedades médicas, reportagens, programas de televisão e material de divulgação na imprensa, além da etnografia de congressos médicos e campanhas e realização de entrevistas com profissionais das áreas envolvidas. A dispersão das fontes foi imprescindível para mostrar o alcance dos processos estudados e as intrincadas redes acionadas.
É importante salientar que só recentemente passamos a contar com estudos que têm se dedicado a mapear historicamente um interesse diferenciado da medicina, em sua reflexão teórica e prática quotidiana, com relação a homens e mulheres. Em um panorama preliminar é possível notar como as mulheres têm sido muito mais visadas pelo saber médico em contraste com os homens que nas últimas décadas têm merecido uma atenção específica em virtude da criação de novos diagnósticos e patologias1-4.
A sífilis e a medicalização da sexualidade masculina no início do século XX
Para iniciar a discussão, farei uso do valioso trabalho de Sergio Carrara5, Tributo a Vênus – a luta contra a sífilis no Brasil, da passagem do século aos anos 40. A partir deste estudo sabemos como o corpo e a sexualidade masculinos vão ser alvo de grandes preocupações em função da sífilis e de outras doenças venéreas. Analisando a luta contra a sífilis no Brasil, o autor descreve a gigantesca mobilização médica e estatal em torno desta doença que, a partir da associação com a degeneração e o enfraquecimento da raça, se tornaria uma ameaça à constituição de uma população saudável e à ordem social.
Carrara situa os investimentos envolvendo a sífilis no quadro de um processo de regulação da sexualidade e apreensão quanto ao futuro da população frente às aspirações do Estado. Chama a atenção para como a construção social da sífilis esteve articulada ao processo de configuração social da nação nas primeiras décadas do século XX a partir da ideia central de degeneração da raça. Também enfatiza como a luta contra a sífilis põe em destaque a construção de um novo indivíduo, capaz de se autocontrolar, o que seria uma qualidade necessária às novas estruturas políticas em processo de constituição. Sugere que a consolidação e a expansão dos Estados e o desenvolvimento de um indivíduo que interiorizou os controles sociais são fenômenos complementares. Neste sentido, a sífilis surge "como um ponto estratégico para a observação e a compreensão do modo pelo qual foi concretamente encaminhada essa transformação social simultânea na direção da exigência de um maior autocontrole e da própria consolidação do Estado nacional"5.
Carrara destaca que este autocontrole individual se referia particularmente aos homens e ao comportamento sexual masculino. Os médicos e o Estado, através das medidas envolvendo a sífilis, estariam, inclusive, tentando atingir o poder oligárquico e patriarcal via o questionamento das tradicionais prerrogativas masculinas no que  dizia respeito à possibilidade de controlar o acesso às mulheres e, assim, os prazeres sexuais e as alianças matrimoniais. Neste momento, o corpo dos homens, até então mais indevassável que os corpos das mulheres, crianças e perversos sexuais, finalmente se rendia à medicalização. O autor afirma:
Era o poder dos homens sobre seu corpo que estava em questão, e para atingi-lo parece ter sido necessário nada menos que um mal absoluto, apocalíptico, como foi a sífilis no período considerado. Não me parece gratuito o fato de ter sido justamente no âmbito de uma luta antivenérea que se tenha gestado uma andrologia, uma ciência dos 'problemas sexuais' masculinos. Parece ter sidojustamente através das doenças venéreas que os homens se transformaram mais facilmente em pacientes, e sua masculinidade em objeto passível de intervenção (Grifos do autor)5.
O sexo não pertencia mais aos homens, como sugere Carrara, como há algum tempo já não pertencia às mulheres. No contexto dos debates em torno da sífilis, a função e os próprios órgãos reprodutivos seriam vistos menos como propriedade individual do que coletiva. Afinal de contas, em primeiro lugar deveria vir a responsabilidade biológica frente à prole. O interessante é que os homens foram visados a partir de uma doença que comprometia sua descendência, mas que mais imediatamente incidia sobre a sua própria degradação individual. A ciência dos problemas sexuais masculinos está relacionada com a doença que vem de fora ou que é decorrente do excesso sexual.
Um capítulo interessante desse processo de medicalização da sexualidade, ou em certo sentido, das resistências a ele, são as investidas do médico José de Albuquerque na promoção da educação sexual e na criação da andrologia na década de 1930. Ainda segundo Carrara, Albuquerque foi responsável por iniciativas como a fundação do Círculo Brasileiro de Educação Sexual em 1933 e a edição do Boletim de Educação Sexual, publicado bimestralmente entre 1933 e 1939, com distribuição gratuita nacional, chegando à tiragem de 100 mil exemplares por número. Entre outras atividades, como palestras e conferências radiofônicas, o Círculo promoveria a Semana de Educação Sexual, em 1934 e o Dia do Sexo, em 20 de novembro de 1935, defendendo que o sexo deveria ser submetido a uma "moral científica"5.
O médico, que se autoproclamava sexólogo, investiu também na criação da andrologia, uma especialidade que seria dedicada exclusivamente aos problemas da "função sexual" e do "aparelho reprodutor masculino". Nessa linha, Albuquerque fundou o Jornal de Andrologia em 1932, editado até 1938, também de distribuição gratuita, chegando à tiragem de 30 mil exemplares em 1935, ano em que passou a ser publicado em cinco idiomas. O empenho do médico suscitou também a criação da cátedra de clínica andrológica na Universidade do Distrito Federal, assumida por ele entre 1936 e 1938, quando pede demissão diante dos problemas enfrentados face à ascensão do católico Alceu Amoroso Lima à reitoria. Aliás, os enfrentamentos com católicos e integralistas seriam uma característica marcante na trajetória de Albuquerque e seu movimento. Em um âmbito distinto, dentro da disputa entre especialidades médicas, combatia também os urologistas. Acreditava que estes monopolizavam indevidamente problemas como impotência, esterilidade, ejaculação precoce e doenças venéreas, entre outros, que deveriam ser objeto de tratamento mais apropriado pela andrologia5.
A função erétil e a medicalização da sexualidade masculina no início do século XXI
O quadro da intensa mobilização criada em torno da sífilis, relacionada à promoção de uma moral sexual científica e articulada à ênfase no autocontrole masculino permanece um fenômeno singular. Carrara et al.6 argumentam nesse sentido que, apesar dessas investidas na criação da andrologia, por exemplo, o esforço não foi suficiente para a formulação de políticas públicas dedicadas especificamente à população masculina, em contraste com os grandes empreendimentos realizados ao longo do tempo voltados para as mulheres4. Este panorama parece se alterar profundamente na passagem para o século XXI, o que seria exemplarmente representado pela gestação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), lançada em agosto de 2009.
Para além da discussão mais aprofundada em torno da PNAISH6-9 e dos processos contemporâneos de desenvolvimento de uma atenção especial à saúde do homem, alvo de uma série de estudos10-14, o objetivo aqui é focar privilegiadamente nas associações entre sexualidade e medicalização15. Para tanto, parto de uma citação que tem se tornado cada vez mais recorrente e que marcou os eventos recentes em torno da medicalização da saúde masculina, pelo menos no que se refere aos apelos feitos pelos médicos urologistas e suas entidades associativas. Trata-se do slogan "A saúde sexual como portal da saúde do homem". Não se trata de buscar a origem, a autoria ou as intenções primeiras relacionadas ao slogan, mas de perceber como é utilizado de forma recorrente e promovendo um tom específico no que se refere à articulação entre sexo, saúde e medicalização.
No ano de 2008 era comum ver a propagação dessa ideia em diferentes situações, desde reportagens na imprensa, materiais desenvolvidos pelos laboratórios farmacêuticos, congressos médicos e eventos públicos. Na revista Veja, por exemplo, o tema aparece em pelo menos duas matérias de destaque. A primeira é a Seção Entrevista da edição de 9 de janeiro de 2008, cujo título é "Sexo, Remédios e...felicidade. Para o médico americano, não há nada de errado em um homem recorrer à química para melhorar o desempenho na cama. É bom até para elas. Basta ter critério"16. A personalidade em destaque é John P. Mulhall, conhecido urologista nos EUA, que dirige o departamento dessa especialidade no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, e é professor da Weill Medical College of Cornell University, onde coordena o laboratório de pesquisas em medicina sexual. Na entrevista, discorre a respeito da relevância do sexo na manutenção da qualidade de vida, distúrbios que afetam homens e mulheres nessa área e o papel dos remédios na qualidade do sexo. Afirma até mesmo que não é possível ter qualidade de vida sem uma vida sexual regular e satisfatória, e esta contribui para a redução dos riscos de doenças cardiovasculares, mentais e imunológicas. Aponta para o baixo nível de satisfação sexual de homens e mulheres e defende a utilização de remédios anti-impotência, inclusive por jovens, como forma de lidar com a insegurança, desde que isso não cause dependência. Já na Seção Especial de 19 de março que se intitula "A Revolução Azul: Dez anos depois do lançamento do Viagra, a impotência deixou de ser um fantasma masculino", entre os principais benefícios trazidos pelo Viagra, acrescenta-se uma maior facilidade de diagnóstico de hipertensão e diabetes, problemas cujo sintoma pode ser disfunção erétil. O artigo destaca a publicização do tema da disfunção erétil e o uso do Viagra como porta de entrada para a saúde do homem17. Na revista Isto É de nove de julho de 2008 trata-se da criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) com destaque para o argumento de que a disfunção erétil pode trazer transtornos à vida dos homens e também indicar a presença de outras doenças, como as cardiovasculares18. Na reportagem do jornal O Globo de 17 de agosto de 2008, o tom é o mesmo, conforme as afirmações do urologista José Carlos de Almeida, então presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), ao dizer que a disfunção erétil muitas vezes não é a causa de um problema, mas fundamentalmente a consequência de outras doenças19.
Nos congressos médicos o tema também aparecia com destaque não somente nas palestras, mas também em materiais preparados pelos laboratórios farmacêuticos20. A empresa Bayer Schering Pharma que estava especialmente empenhada em promover-se como "o primeiro laboratório com portfólio focado na saúde do homem" distribuiu no Congresso Internacional de Urologia realizado no Rio de Janeiro em 2008 e no 10º Congresso da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual, ocorrido em Florianópolis, o mesmo documento intitulado "A saúde sexual como portal da saúde do homem"21. Tratava-se de um conjunto de três artigos: "A saúde sexual como portal da saúde do homem" de Ricardo Meirelles, (professor de endocrinologia na PUC-Rio e presidente do Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia Metabólica); "Deficiência de testosterona e disfunção erétil como componentes da síndrome metabólica", de Farid Saad (professor honorário da Hang Tuah University, Indonésia); e "O papel daterapia de reposição de testosterona na saúde sexual e somática masculina", de autoria de Svetlana Kalichencko (Presidente do Departamento de Andrologia e Urologia para o Scientific Research Center for Innovations e líder da filial russa da International Society for the Study of the Aging Males). O documento, "exclusivo à classe médica", que reforçava a associação entre desempenho sexual, juventude e saúde do homem, tinha como contracapa uma propaganda do Nebido, injeção trimestral de testosterona indicada para o tratamento do Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM).
Na Campanha Nacional de Esclarecimento da Saúde do Homem promovida pela SBU a partir de agosto de 2008, o destaque também foi dado à disfunção erétil, com a justificativa de ser um importante indicador de doenças, já que poderia estar relacionada com cardiopatias, hipertensão e diabetes. O sítio da SBU destacava que a "Disfunção erétil é o tema da ação por ser um marcador de doenças. Problema atinge cerca de 50% dos homens acima de 40 anos. Menos de 10% procuram o médico. Entidade quer evitar automedicação" 22. Esta era a marca também nos vídeos disponibilizados pela SBU naquele período. Foi o tema escolhido para o primeiro programa da TVSBU que consistiu em uma palestra sobre disfunção erétil proferida por Sidney Glina que, entre outros aspectos, destacava como por trás da disfunção erétil existiriam outras doenças. Na série de programas Cidadão Saudável, a vinculação entre disfunção erétil e outras doenças também foi abordada, desta vez por Antônio Barbosa de Oliveira22.
Ademais, chama a atenção como esta noção estaria presente nos eventos relacionados à criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH). É o caso do 4º. Fórum Políticas Públicas e Saúde do Homem promovido pela Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados em sete de agosto de 2008. A audiência pública teve como tema "A saúde do homem, aspectos urológicos e o SUS – Sistema Único de Saúde, situação e perspectivas". Entre as discussões realizadas, destaca-se mais uma vez Sidney Glina que apresentou o tema "Disfunção Erétil – Abordagem e Tratamento. O Sistema Único de Saúde deve distribuir gratuitamente os medicamentos?". O urologista enfatizou a disfunção erétil como uma questão de saúde pública e como marcador de doenças a partir da utilização de uma série de referências bibliográficas, dados epidemiológicos e documentos internacionais e destacou que o "Tratamento da Disfunção Erétil pode ser a porta de entrada do homem no Sistema de Saúde!" 23.
Nos anos seguintes, a mesma perspectiva continuaria presente de forma significativa neste cenário de atuação pública dos urologistas, como no 5º Fórum Políticas Públicas e Saúde do Homem promovido pela Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados em 20 de agosto de 2009. Em entrevista sobre o evento para a Agência Câmara de Notícias, Sidney Glina diria que a urologia "é uma porta de entrada no SUS e o paciente pode passar a frequentar médicos de outras áreas, como cardiologistas"23. O médico ainda destacava a importância de que o SUS contasse com um numero maior de urologistas.
Esta ênfase apareceria também entre os urologistas ligados à Associação Brasileira para os Estudos das Inadequações Sexuais (ABEIS), órgão importante na trajetória de promoção da medicina sexual no Brasil24. A entrevista realizada pela jornalista Lilian Ribeiro com Paulo Brito Cunha, então presidente da ABEIS e membro da Sociedade Brasileira de Urologia, na Rádio CBN em 15 de maio de 2010 é um bom exemplo disso. O foco da entrevista foi a relação entre disfunção erétil e doenças pré-existentes. Na primeira parte, o médico trata de desvincular a possível associação entre remédios para disfunção erétil e problemas cardiovasculares. E mais do que isto, chega mesmo a afirmar o uso do Viagra como benéfico para evitar dificuldades dessa ordem:
A gente já o usa [o Viagra] para uso diário para proteger doenças cardiovasculares. Ele traz beneficio ao leito cardiovascular, ele traz beneficio às artérias, que a ereção é um fenômeno cardiovascular. [...] A doença que mata quem usa Viagra é a doença que determina a necessidade do uso do Viagra: a hipertensão grave, a diabete grave, um colesterol elevado por demais, mas não Viagra. O uso disso protege contra essas doenças25.
Na sequência, o médico explica que o primeiro sintoma que aparece antes de uma doença cardíaca, diabetes ou hipertensão é a "função erétil comprometida". E retoma a ideia, redefinida agora mais precisamente, da função erétil, e não mais da noção mais abrangente de "saúde sexual", como "porta de entrada" para o diagnóstico e tratamento de outras doenças:
Quer saber se é hipertenso? Pergunta como vai sua situação, função erétil. Quer saber se tem colesterol alto? Pergunta como vai sua função erétil. A função erétil é como porta de entrada para isso [...]. Nós temos a Associação Brasileira para o Estudo da Inadequação Sexual, o site nosso é www.abeis.org.br, se a pessoa abrir esse site vai encontrar lá a listagem de muitos dos profissionais que lidam com esse assunto [...] Ali tem as pessoas da mais alta competência para tratar isso porque é uma coisa que, segundo a Organização Mundial da Saúde diz, é o que mais qualifica o nível de qualidade de vida das pessoas é a atividade sexual. [...]25.
Nota-se no trecho acima que estão conectados o diagnóstico de hipertenção e a disfunção erétil, a presença da ABEIS e a promoção dos seus associados como profissionais adequados para o diagnóstico e tratamento, e a referência à OMS e à noção da atividade sexual, e não mais à "saúde sexual", como o melhor indicador de qualidade de vida. A isso, o presidente da ABEIS acrescenta, com base na literatura internacional, que apenas 10% dos homens que têm dificuldade de ereção procuram auxílio e que os médicos não estão acostumados a perguntar a seus pacientes como vai sua atividade sexual. Esses dados ajudam a corroborar a ideia de que é preciso, então, chamar a atenção para o problema e promover iniciativas tanto no que se refere aos possíveis pacientes quanto no que diz respeito aos próprios médicos e setores da saúde. A precisão com a qual o médico traça essas articulações fica explícita ainda em outra passagem marcante a respeito da disfunção erétil, o papel do pênis e as doenças sistêmicas ou periféricas ou, o que realmente deveria ser o alvo dos urologistas:
Pensou em disfunção erétil, a última coisa que você tem que olhar é pro pênis, que a doença não é dele, a doença é periférica, a doença é sistêmica. O pênis apenas tá dizendo que algo está errado na sua vida, vamos pesquisar. Nesse sentido que a gente trabalha25.
Os vários indícios citados demonstram que a ênfase na saúde sexual como porta de entrada ou de captura para tratamento da saúde dos homens está atrelada a uma série de fatores e de referências recorrentes. Um argumento constante é a concepção de que os homens não costumam se preocupar com a própria saúde, tarefa que comumente é descrita como responsabilidade feminina. Mas, por outro lado, sempre estariam preocupados com seu desempenho sexual, traduzido em termos de função erétil. Ao propor tratar disso, os urologistas abririam a possibilidade de captação dos homens para o tratamento de outras doenças. Para que esta estratégia pudesse ser efetivada, seria, portanto fundamental assegurar a presença mais representativa e constante dos urologistas nos serviços de saúde.
Outra referência frequente é uma utilização singular da noção de saúde sexual. Não se pode deixar de mencionar o quanto este conceito tem se tornado importante, ao ponto de ser oficialmente promovida pela própria Organização Mundial de Saúde26. Mas, para além disso e de todo o contexto de discussão dos direitos sexuais, cabe alertar como tem se tornado um chavão muitas vezes associado a interesses diversos. Nota-se que além de um esvaziamento da noção de saúde sexual, ocorre também sua redução, no caso masculino, à disfunção erétil, corroborando a própria ideiade sexualidade masculina como restrita à ereção, quase exclusivamente pensada, nesse contexto, em marcos heterossexistas. Dessa forma, são ignoradas quaisquer outras formas de percepção em relação à sexualidade masculina.
A promoção de novos diagnósticos: disfunção erétil e Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM)
Em consonância com o panorama descrito até aqui, pode-se argumentar que uma nova onda de medicalização da sexualidade masculina passa a ser especialmente observada na promoção dos diagnósticos de disfunção sexual27 e de andropausa ou Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM)28. Barbara Marsall e Stephen Katz1salientam que no século XX o processo de medicalização da sexualidade se opera graças a um foco no homem e na circunscrição da sexualidade masculina à disfunção erétil. Por meio de uma problematização mais geral que articula sexualidade e idade como dimensões fundamentais do sujeito moderno, destacam a importância das culturas de estilo de vida do final do século passado, como a ênfase na saúde, na atividade e no não envelhecimento para o processo que vai dar origem a um vasto campo de estudos e intervenções em torno da capacidade de penetrar do órgão sexual masculino. A grande novidade, segundo os autores, é se que passa de uma concepção que admitia o declínio da vida sexual no decorrer do tempo e na qual até se suspeitava pejorativamente da atividade sexual na velhice para outra na qual se torna obrigatório o bom desempenho sexual até o limite da vida. Mais do que isso, prega-se que a atividade sexual é mesmo condição necessária para uma vida saudável e que a capacidade erétil definiria a virilidade durante todo o curso da vida masculina. É precisamente nesse contexto que assistimos ao surgimento do Viagra (citrato de sildenafil), medicamento do laboratório Pfizer destinado a facilitar e manter a ereção, que ilustra o desenvolvimento de uma ciência molecular da sexualidade1,29.
Para garantir o sucesso do novo medicamente, foi preciso, por um lado, transformar a disfunção erétil em um problema que pode atingir qualquer homem, em qualquer fase da vida e que já estaria disponível uma droga capaz de resolver ou de prevenir esta dificuldade. Nesse sentido, o Viagra integraria o conjunto bem mais abrangente das chamadas drogas de estilo de vida ou medicamentos de conforto, destinados a melhorar a performance individual, um mercado claramente em expansão. Por outro lado, a Pfizer também trabalhou no sentido de promover a ideia da disfunção erétil como um tópico aceitável do discurso público, o que levaria a uma maior procura pelo tratamento30.
Isso só se tornou possível graças à propagação de uma ideia de masculinidade em crise, ilustrada sobretudo com a metáfora da ereção. A noção de que a ereção, símbolo da virilidade e da identidade masculina, é efetivamente instável, sujeita a vários tipos de percalços parece ganhar cada vez mais notoriedade. E é justamente para combater essa falta de controle ou imprevisibilidade do corpo masculino que a indústria oferece um recurso como o Viagra, capaz de garantir a expectativa de uma performance sempre melhor3,31,32.
Um fator de destaque nesse processo foi a crescente presença dos urologistas e seu papel fundamental na institucionalizando do campo da medicina sexual, mediante a criação de organizações, conferências, centros de treinamento, jornais científicos, clínicas e departamentos médicos33,34. O "sucesso" desses profissionais na promoção dessa nova possibilidade de medicalizar a sexualidade masculina se estenderia também ao diagnóstico da andropausa ou DAEM. Definido como uma "doença" que afetaria os homens a partir dos 35-40 anos de idade, é caracterizado pela perda da libido ou desejo sexual, diminuição de massa muscular, perda de energia, depressão, disfunção erétil entre outros sintomas, tendo como causa o decréscimo na produção da testosterona. Conhecida como doença orgânica tratável desde a década de 1930, somente a partir dos anos 60 seu tratamento passaria a enfatizar os problemas de ordem sexual35. Já na década de 90, ganha destaque a utilização de testosterona e enfatiza-se cada vez mais a restauração do desempenho sexual, em consonância com os tratamentos para disfunção erétil.
No Brasil, os urologistas, representados pela SBU, contribuíram de maneira singular para que uma atenção especial fosse então dedicada à andropausa e à disfunção erétil. Como mostraram Carrara et al.6, desde pelo menos 2004 a SBU vinha exercendo pressão em setores do governo, parlamentares, conselhos de saúde e outras sociedades médicas no sentido da elaboração de uma política de atenção à saúde do homem. Ao mesmo tempo, a entidade dedicou-se à realização de uma série de campanhas e outros eventos, nos moldes do chamado Movimento pela Saúde Masculina, realizado em 2010. Tratava-se de uma iniciativa com o objetivo de conscientizar a população para a necessidade da prevenção e do tratamento de doenças como a disfunção erétil, a andropausa e as doenças da próstata. A Unidade Móvel do Movimento (uma carreta equipada com consultórios e equipe com três urologistas e outros profissionais de saúde), patrocinada pelo laboratório Eli Lilly, percorria as grandes capitais do país disponibilizando orientação médica gratuita.
A promoção desse tipo de campanhas e atenção pública em torno do DAEM e da disfunção erétil ilustra como nas duas últimas décadas tem se assistido a configuração de um novo foco na masculinidade, via a farmacologização da sexualidade. Isso ocorre seja por meio das drogas para facilitar a ereção, seja através da prescrição de testosterona. Embora certa perspectiva crítica apareça, sobretudo com a divulgação de dados que colocam em xeque a eficácia e a segurança de tais terapias, pode-se supor que a medicalização tem prevalecido, tanto na prática médica quanto nas representações leigas que vêm se consolidando. No caso específico da conjunção entre envelhecimento e sexualidade, há que se notar que a promoção das novas drogas e recursos caminha lado a lado com a de modelos de comportamento centrados na valorização do corpo jovem, saudável e sexualmente ativo.
Novas e velhas capturas
A recente medicalização da sexualidade masculina, centrada na ascensão dos diagnósticos de disfunção erétil e DAEM, aponta para uma série de contrastes interessantes com relação ao tipo de medicalização que caracterizou o processo em torno da sífilis nas primeiras décadas do século XX. Cabe notar, certamente, que nas duas situações temos contextos sociais extremamente distintos que se traduzem, por exemplo, em expectativas de vida muito diferentes e em políticas públicas com intenções bem contrastantes. De um modo geral, se no primeiro momento a questão da saúde entra em um marco mais coletivista, de preocupação com a nação, no segundo, a referência forte se coaduna com uma ideologia mais individualista, muita vezes indo na direção contrária às discussões em torno da promoção da saúde via a perspectiva dos direitos e da cidadania.
Seria possível indicar certas "permanências" ou pontos em comum, como a ideia de que os homens se preocupam muito com o sexo, o que exigiria distintas formas de administração. Porém mesmo nesse ponto já teríamos diferenças significativas. Se nas campanhas em torno da sífilis, a questão é traduzida em termos de autocontrole dos "excessos" sexuais em prol do bem coletivo ou da nação, atualmente o foco central parece ser a promoção do autocuidado, como forma de se alcançar um projetado aprimoramento individual. Além disso, a sífilis aparecia sob registro de uma doença externa e fragilizadora que poderia afetar os homens. Já a medicalização via o reconhecimento de problemas funcionais e bioquímicos remete a dificuldades inerentes ao próprio corpo do indivíduo e seu funcionamento. Se o discurso em torno da sífilis acentuava os perigos da degeneração coletiva, o discurso que cerca a saúde sexual no contexto contemporâneo enfatiza sobretudo uma regeneração da potência sexual individual.
A predominância dessa vertente mais individualista,calcada na melhoria do desempenho e da funcionalidade e nas resoluções farmacológicas nos remete às discussões recentes sobre os processos de biomedicalização, associados à conformação de uma nova cultura ou "regime de verdade", centrada na responsabilização individual. Nesse contexto, a preocupação com a saúde passa a ser um atributo moral do indivíduo, que precisa estar informado a respeito dos novos conhecimentos, das práticas de cuidado de si, prevenção e tratamento das doenças, e disposto a consumir os recursos agora disponíveis36.
Esta argumentação ganha destaque na obra de Nikolas Rose37 que se questiona sobre o papel das ciências da vida na produção de verdades e subjetividades contemporâneas. Sua discussão em torno dos conceitos de molecularização, optimização, subjetificação, expertise e bioeconomia é relevante para entendermos a dinâmica de transformações que envolvem a noção de corpo saudável centrada no autogerenciamento individual. Por molecularização, Rose enfatiza a passagem entre uma concepção de biomedicina que se centrava no corpo para aquela que agora se especializa no nível molecular, o que poderia ser descrito em termos de uma nova biopolítica. A otimização é apresentada como o uso das tecnologias médicas contemporâneas não mais apenas para curar patologias, mas para controlar os processos vitais do corpo e da mente. Essas tecnologias da otimização estão associadas à ideia do aprimoramento como algo direcionado ao futuro e à possibilidade de criação de indivíduos consumidores desses novos desejos e possibilidades de controle da vida. O conceito de subjetificação serve para descrever o processo pelo qual o sujeito é levado a acreditar que a promoção da saúde é uma questão pessoal, de autogerenciamento e responsabilidade.
Isso estaria associado à própria conversão da saúde como um valor ético importante na sociedade ocidental, a partir da segunda metade de século XX, e mais contemporaneamente, à conformação de uma nova ética. Trata-se de uma "ethopolítica", ou seja, da tentativa de moldar a conduta dos seres humanos por meio da ação sobre os sentimentos, as crenças e os valores direcionados a como deveriam julgar e agir sobre si e seus corpos visando o futuro. Já a expertise torna-se importante em função de que as práticas de biopoder emergentes estão relacionadas a novas formas de autoridade. Os atuais "experts da própria vida" se destacam não mais em função da cura de doenças ,mas da capacidade de aprimorar as artes de autogoverno. Não apenas os médicos, mas também outros profissionais de saúde conformariam esse campo dos "experts somáticos", capazes de orientar os indivíduos na busca pelo aprimoramento ou optimização de suas potencialidades37.
É possível sugerir, no caso da medicalização da sexualidade masculina, que esses fenômenos mais gerais podem estar articuladas com certas transformações importantes ou, pelo menos, permitem aprofundar uma certa vertente analítica. No que se refere ao desenvolvimento de novas especialidades e "experts", poderia começar citando o contraste entre o insucesso da institucionalização da andrologia, quando proposta por José de Albuquerque, e a ascensão da urologia quando se converte, pelo menos em parte, na medicina sexual24. Embora atualmente a Sociedade Brasileira de Urologia conte com um departamento de Andrologia, o mais importante é que a própria urologia tem se destacado como especialidade legítima no cuidado da sexualidade masculina. Se a proposta de uma ciência do sexo masculino, calcada em parâmetros morais e científicos não avançou nos idos da década de 1930, a nova farmacologia sexual tem se mostrado cada vez mais presente.
Se no processo de medicalização e controle via a sífilis, os homens seriam acessados através de uma doença, externa, contagiosa e enfraquecedora, que levaria prejuízos até a nação, agora a medicalização opera por meio da ameaça do baixo desempenho e da necessidade de melhoria da funcionalidade atrelada a fatores moleculares. Não se trata mais do autocontrole necessário aos cidadãos dos Estados emergentes, mas do autocuidado imprescindível aos indivíduos responsabilizados por sua saúde, bem estar e aprimoramento. Poder-se-ia falar de uma medicalização "por dentro" e "para a melhoria", atrelada à promoção da saúde enquanto valor cultural e bem de consumo.
Este ponto remeteria a um último aspecto. É somente quando a saúde, especialmente a saúde sexual, passa a se converter em um bem valorizado, em contraste com a medicalização que enfatizava a doença, que o discurso público dos urologistas parece ter mais sucesso. Seria possível lançar a hipótese de que talvez o cuidado com a saúde, via a ênfase na ameaça das doenças, permaneça na perspectiva dos urologistas brasileiros como ainda insistentemente atrelado ao feminino. Poder-se-ia supor que, em função disso, para levar os homens aos médicos e serviços de saúde seria preciso usar a estratégia de não falar de doenças, mas sim prometer a manutenção ou melhoria da ereção ou, em poucas palavras, capturá-los pelo sexo.
 
Agradecimentos
Pedro G. Cassel, que colaborou prestando apoio técnico à realização deste trabalho.
 
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Artigo apresentado em 08/06/2012
Aprovado em 11/07/2012
Versão final apresentada em 18/07/2012
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Contar para a mãe ou pai sobre a orientação sexual esteve associado à positividade para HIV e sífilis, enquanto que a família ser indiferente ou desaprovar a opção sexual esteve associado ao o HIV somente. Foram elevadas as prevalências de HIV e sífilis entre aqueles que sofreram discriminação por raça ou idade ou sofreram agressão sexual, apesar de não estarem estatisticamente associados. Participantes com algum grau de tensão, problemas para dormir, sentimento de pânico ou tristeza, bem como ideação suicida também apresentaram altas prevalências de HIV e sífilis, no entanto, sem atingir significância estatística. Chama a atenção que ter melhor conhecimento sobre HIV/Aids, mas não saber avaliar sua percepção de risco, associou-se estatisticamente ao HIV. Testagem prévia para o HIV ou sífilis, diagnóstico prévio de sífilis ou de outras DSTs estiveram fortemente associados tanto ao HIV quanto à sífilis nessa população. Finalmente, não conversar sobre prevenção, ter poucos amigos que incentivavam ou que diziam usar preservativos exibiram altas prevalências de sífilis, principalmente enquanto que aqueles com participação em ONGs tiveram mais prevalências de HIV e sífilis.
 
DISCUSSÃO
Esta investigação, que integra um estudo multicêntrico nacional em 10 cidades do Brasil, constitui, até o momento, a única pesquisa realizada em Belo Horizonte utilizando uma estratégia metodológica (RDS) enfocando a população HSH residente na cidade. É extremamente preocupante a elevada prevalência da infecção pelo HIV encontrada (10,3%), que é mais de 20 vezes superior à da população adulta brasileira e pelo menos o dobro daquelas encontradas entre as trabalhadoras do sexo e os usuários de drogas injetáveis. No estudo multicêntrico a prevalência foi heterogênea, variando de 5,2%, em Recife, a 23,7%, em Brasília, entre as 10 cidades participantes, e uma estimativa ponderada média de 14,2% (IC95% 12,1 a 16,6). Nesse cenário, Belo Horizonte apresenta a quarta maior prevalência e reforça a constatação de que a epidemia do HIV no Brasil está desproporcionalmente concentrada entre HSH, situação também registrada em outros países.4 Ressalta-se também que o resultado encontrado é superior à prevalência encontrada em HSH em Belo Horizonte no final da década de 80a (9,8%)14 e superior à prevalência do HIV entre HSH da maioria de países latino-americanos que utilizaram RDS como método amostral entre 1984 e 2010.15 Dados recentes da epidemia de Aids em Belo Horizonte corroboram estes resultados. Em 2012, Belo Horizonte teve taxa de incidência de Aids de 24,8/ 100.000 habitantes, superior à média nacional (20,2/100.000 habitantes em 2011). Além disto, a incidência de Aids foi de 51,4/100.000 para o sexo masculino e 10,7/100.000 para o sexo feminino, indicando uma crescente razão homem:mulher, de 2,2 em 2001 para 4,1 em 2012. Observa-se também aumento da transmissão sexual do HIV entre HSH. Enquanto em 2001 31,0% dos novos casos de Aids eram devidos a relações sexuais com outros homens, em 2012 essa proporção foi superior a 53,0%.2
Apesar de mais escassos, os dados comparativos com sífilis são igualmente preocupantes. A prevalência de sífilis variou de 2,8%, em Campo Grande, a 23,5% no Rio de Janeiro, estando Belo Horizonte (13,9%) com a segunda maior prevalência no estudo multicêntrico.16 No período de 2009 a junho de 2013, foram notificados 1.140 casos de sífilis adquirida em Belo Horizonte, sendo 73,8% deles no gênero masculino. Entre os homens com sífilis adquirida, também se observou maior concentração nas faixas etárias mais sexualmente ativas, com 58,9% dos casos ocorrendo entre os 20 e 39 anos de idade.2
Esse cenário de epidemia concentrada e alguns resultados do presente estudo revelam um grave desafio a ser enfrentado no âmbito da saúde pública com vistas ao monitoramento e avaliação da epidemia do HIV. Assim, é importante ressaltar a alta proporção do uso irregular de preservativos nas relações sexuais recentes (últimos seis meses), em particular naquelas anais receptivas, pois entre os participantes de Belo Horizonte ela foi ainda maior do que os 36,5% observados na amostra nacional.5 De maneira paradoxal, constata-se que mais da metade dos respondentes considerou ter pouca ou nenhuma chance de se infectar com o HIV, maior do que a média encontrada no âmbito nacional (47,0%), apesar da alta proporção de participantes com conhecimento adequado sobre o HIV/Aids (75,3%), com boa escolaridade (72,8% com 12 ou mais anos de estudo) e renda média elevada e de pertencerem a classes sociais A e B (63,0%). É provável que considerável proporção de novas infecções possa ter ocorrido por meio de sexo anal receptivo desprotegido entre esses homens, uma vez que essa é considerada aprática mais arriscada para adquirir a infecção pelo HIV durante as relações sexuais.17
A diminuição das taxas de uso de preservativo por HSH tem sido observada em várias partes do mundo e indica redução da efetividade das estratégias preventivas. Entre os motivos para a potencial diminuição do uso e os altos índices de sexo sem proteção entre HSH destacam-se aumento do otimismo relacionado à eficácia do tratamento antirretroviral, o surgimento da internet como ambiente potencial de risco para encontros sexuais e as deficiências estruturais na organização dos serviços de saúde oferecidos para HSH.18
Ao encontro dos resultados aqui discutidos, a UNAIDS1 identifica importantes desafios para essa população. Persistem dificuldades de acesso adequado e de alta qualidade para a prevenção eficaz do HIV entre HSH jovens. Além disso, alguns jovens estão prejudicados em sua capacidade de obter serviços essenciais, devido à limitada proteção de sua confidencialidade e do direito à privacidade médica. A educação sexual abrangente mostra-se eficaz em retardar a iniciação sexual e aumentar o uso de preservativos entre os jovens sexualmente ativos. Entretanto, o acesso inadequado a essas atividades educacionais também prejudica os esforços destinados a proteger os jovens de se infectarem pelo HIV.19
Para os HSH, os trabalhadores do sexo e as outras populações marginalizadas que têm elevado risco de adquirir o HIV, os déficits programáticos são agravados por desvantagens sociais e legais que aumentam a vulnerabilidade e dificultam que esses indivíduos obtenham os serviços de que necessitam. Assim, HSH muitas vezes têm acesso limitado a preservativos, lubrificantes à base de água, educação e apoio para redução do risco sexual para o HIV. O medo de desaprovação e discriminação por parte dos prestadores de cuidados de saúde também pode dissuadir muitos HSH de buscar o acesso aos serviços convencionais de saúde. Isso se evidenciou na presente pesquisa, diante da necessidade de se encontrar um local alternativo e acolhedor ao CTA, que garantisse a privacidade dos participantes. A pesquisa somente se efetivou devido a essa estratégia adotada. Fica também evidente a elevada proporção de participantes com relato de discriminação devido à orientação sexual (40,7%), de agressão sofrida devido à orientação sexual, do início precoce de atividades sexuais, além da preocupante proporção de sexo não consentido, em uma rede social composta predominantemente por jovens de 18 a 24 anos de idade. Aumentar o acesso dos HSH ao aconselhamento culturalmente sensível sobre o HIV, além dos testes e da terapia antirretroviral, é uma prioridade urgente de saúde global.19
A disponibilidade insuficiente de recursos impede os esforços para prover serviços essenciais de prevenção do HIV aos HSH. Os efeitos do financiamento limitado são agravados por uma série de desafios adicionais, incluindo os efeitos de dissuasão da homofobia sobre a capacidade ou a vontade dos HSH de procurarem e obterem esses serviços. Os tomadores de decisão devem trabalhar para expandir o acesso a preservativos e lubrificantes, bem como aumentar a sua utilização. Esforços concentrados específicos devem ser realizados para garantir preservativos seguros para os jovens em geral e para as populações-chave em especial. Torna-se também fundamental a participação de organizações da sociedade civil no processo. Como observado, a participação em ONG nessa população foi muito reduzida, como já constatado anteriormente.20
Os governos, federal, estadual e municipal, precisam empreender esforços mais concertados para avaliar a extensão da epidemia entre HSH, enquanto ampliam a oferta de serviços que removem as barreiras ao acesso. Estigma, discriminação e opressão legal em muitos ambientes desencorajam os HSH a buscarem o teste de HIV. Torna-se fundamental a disponibilidade de serviços adequados e de alta qualidade para prevenção, cuidados e tratamento. Os programas nacionais, e em particular os programas municipais, devem esforçar-se para aumentar a sensibilidade para as necessidades de saúde dos HSH, melhorar o acesso aos serviços de saúde e desenvolver programas para intensificar comportamentos preventivos do HIV nessa população.
Os recursos devem ser direcionados principalmente para facilitadores críticos e para o desenvolvimento de sinergias que reduzam a vulnerabilidade e aumentem a eficácia, a eficiência e o alcance dos esforços de prevenção do HIV. Tais abordagens devem incluir reforma jurídica, redução do estigma, serviços jurídicos, conscientização de direitos, sensibilização da polícia e capacitação dos trabalhadores da saúde. Entre as muitas populações que poderiam se beneficiar de facilitadores críticos e sinergias de desenvolvimento, esse tipo de financiamento é particularmente importante para os HSH, os trabalhadores do sexo e outros grupos marginalizados que apresentam alto risco de infecção pelo HIV.1
O presente estudo apresenta limitações. Trata-se de estudo de corte transversal cuja metodologia amostral (RDS) pode não ser necessariamente representativa da população HSH de Belo Horizonte. Por depender do recrutamento por meio de convite a conhecidos, a rede social formada pode não atingir saturação em sucessivas ondas. De forma semelhante, uma rede formada pode ter alto grau de homofilia de acordo com características do recrutador. No presente estudo, observa-se uma rede composta de participantes com bom nível socioeconômico, bom conhecimento sobre HIV/Aids, jovem e com boa escolaridade, podendo as estimativas de prevalência e de comportamentos estar subestimadas. Ademais, o tamanho amostral atingido foi insuficiente para gerar estimativas precisas da força de associação de variáveis preditoras para o HIV e sífilis. No entanto, esse método destaca-se por atingir as populações de difícil acesso, evitando resultados baseados apenas em amostras de conveniência. Apesar dessas limitações, os resultados apresentados são de magnitude suficientemente graves para demandar ações imediatas do poder público.
 
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo revelam a gravidade da epidemia do HIV na população de HSH residentes em Belo Horizonte. Apesar do DDAHV/MS desempenhar importante papel no monitoramento e avaliação da epidemia de Aids no Brasil, o atual estágio de conhecimento sobre HIV/Aids tem mostrado que a epidemia de Aids no país não é uniforme entre as regiões, estados ou municípios. Políticas públicas no nível municipal e estadual devem ser implementadas e/ou revistas com urgência. É de grande relevância no âmbito da saúde pública avaliar o impacto das intervenções e do investimento público, incluindo a produção e consolidação de indicadores municipais de monitoramento da prevalência do HIV e sífilis, da testagem para o HIV e dos comportamentos de risco entre as populações-chave. Além disto, é necessário avaliar os níveis de acesso e utilização de serviços entre aqueles vivendo com HIV/Aids, entre os quais se destacam o imediato início de tratamento e a manutenção de uma boa adesão à TARV.
 
AGRADECIMENTOS
Este estudo foi financiado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministério da Saúde, a partir da colaboração entre o governo brasileiro e o Escritório das Nações Unidas para Drogas e Crime (UNODC) (Projeto AD/BRA/03/H34) e foi conduzido pelo Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde, Departamento de Medicina Preventiva e Social (GPEAS/UFMG), com a colaboração da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e do Centro de Testagem e Aconselhamento (SMS-PBH). Agradecemos o apoio das ONGs Centro de Luta pela Livre Orientação Sexual (CELLOS) e LIBERTOS Comunicação e à Coordenação Geral do Projeto, Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr e Rosa Salani Mota, pela contribuição na análise estatística.
 
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