TÉCNICAS DE MANEJO DO COMPORTAMENTO NA ODONTOLOGIA PASSEI DIRETO

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TÉCNICAS DE MANEJO DO COMPORTAMENTO NA ODONTOLOGIA 
2.2 Técnicas de gerenciamento básico do comportamento 
2.2.1 Dizer - mostrar- fazer 
 Segundo a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2005), a técnica envolve explicações verbais de procedimentos em frases apropriadas para o nível de desenvolvimento do paciente (dizer); demonstrações para o paciente de aspectos visuais, auditivos, olfativos e táteis do procedimento em uma configuração cuidadosamente não ameaçadora (mostrar); e então, sem se desviar da explicação e demonstração, conclusão do procedimento (fazer). A técnica dizer-mostrar-fazer é usada com habilidades de comunicação (verbal e não verbal) e reforço positivo. De acordo com Simões et al. (2016) o objetivo dessa técnica é familiarizar a criança com o ambiente odontológico e criar associações positivas, para isso o profissional deve apresentar a equipe, todos os objetos odontológicos e suas devidas funções (Figura 1). 
 NOWAK et al. (2019) exemplificam a técnica da seguinte maneira: o lençol de borracha pode ser chamado de "trampolim". Em seguida é apresentado para o paciente o próximo passo permitindo que a criança veja toque ou cheire o material ou instrumento, ou que assista a uma demonstração do procedimento.
 
Figura 1- (A) O paciente é informado sobre o explorador e mostrado como ele será usado nos dentes de uma maneira não ameaçadora. (B) O explorador é imediatamente introduzido na boca e o os dentes são examinados. 
 Fonte: NOWAK et al. (2019)
 
2.2.2 Comunicação não verbal
 Comunicação não verbal é o reforço e orientação do comportamento através do contato apropriado, postura, expressão facial e linguagem corporal (AAPD, 2005). Segundo NOWAK et al. (2019) o dentista deve sorrir, fazer contato visual e usar um tom de voz otimista, transmitindo a criança que o praticante está confiante de que a criança vai gostar da consulta. O dentista deve lembrar-se de que os equipamentos de proteção individual (EPI), como máscara e proteção para os olhos, podem esconder suas expressões faciais e não deve ter o primeiro contato ao cumprimentar um paciente com EPI. Dicas não verbais são importantes para a criança, e sorrisos e uma tapinha amigável no braço pode ajudar a criança com habilidades verbais limitadas a se sentir mais confortável. 
 Tovo et al. (2016) consideravam que a técnica é uma maneira de encorajar o paciente durante o procedimento, a partir da utilização de expressões faciais e contatos visuais adequados, evidenciando que o ambiente odontológico é seguro. O autor afirma também que o emprego da técnica além de ajudar para que o paciente se torne colaborativo, ajuda a reforçar as demais técnicas de manejo do comportamento que poderão ser empregadas. 
2.2.3 Reforço positivo
 Segundo Peretz et al. (2013) a técnica de reforço positivo é aceita universalmente. No processo de estabelecimento de comportamentos desejáveis, é essencial fornecer feedback apropriado. O reforço positivo recompensa os comportamentos desejados, e reforça a probabilidade de recorrência desses comportamentos. Reforçadores sociais incluem modulação de voz positiva, expressão facial, elogios verbais e comportamento físico adequado. Além disso, inclui demonstrações de carinho por todos os membros da equipe (AAPD, 2005; ZANETTI et al., 2001).
 Para Roberts et al., (2010) o comportamento pode ser reforçado positivamente ou negativamente. Se, como uma consequência de um determinado comportamento, um paciente odontológico infantil recebe algo de valor, material ou não, então potencialmente esse comportamento foi positivamente reforçado. Quando o comportamento é imediatamente seguido pela remoção de um estímulo desagradável, é potencialmente reforçado negativamente. O autor também exemplifica como sendo a técnica do reforço positivo a criança que coopera e o dentista recompensa seu comportamento adequado por meio de um sorriso, um toque caloroso, um “obrigado por me ajudar mantendo a boca bem aberta”, ou com um símbolo, como mostra na figura 2. Também pode ser recompensado com um selo de adesivo, pois ao fornecer um prêmio é mais provável que o paciente repita o mesmo comportamento no futuro, em circunstâncias semelhantes.
Figura 2 (A) Quadro de motivação (B) Adicionado por outra figura e mostrando o prêmio. O interessante sobre esta imagem é que ela é flexível de acordo com o comportamento da criança. 
 Fonte: Vasconcellos, Imparato, Rezende (2017)
2.2.4 Distração
 Para a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2005) a técnica da distração tem como método desviar a atenção do paciente do que pode ser percebido como procedimento desagradável, a fim de evitar um comportamento evasivo (SHARMA et al., 2014). Dar ao paciente uma pequena pausa durante um procedimento estressante pode ser um recurso eficaz de distração antes de considerar o uso de uma técnica mais avançada (AAPD, 2005).
 De acordo com Silva et al. (2016), o consultório odontológico pode gerar tensão psicológica no paciente infantil. Na tentativa de amenizar esse sentimento de medo e ansiedade o dentista deve utilizar procedimentos eficientes para estimular a criança ao tratamento odontológico. Estratégias como o uso de música, que é capaz de atuar no sistema nervoso, alterando os batimentos cardíacos assim como a dor, respiração e o metabolismo, consequentemente o nervosismo será reduzido e os ruídos de alguns aparelhos serão dissipados (ZANETTI et al., 2001). O uso de vídeos e histórias infantis também deixam o ambiente favorável ao tratamento, consequentemente alcançando melhores resultados durante o atendimento (Silva et al, 2016). 
 Distração parece ser uma estratégia segura e de baixo custo, que pode ter um impacto positivo no medo odontológico e na ansiedade, melhorando a qualidade do atendimento (Singh et al., 2014). Para Prado et al. (2019) o conhecimento sobre a eficácia das técnicas de distração pode ser útil para aumentar a confiança do dentista durante a gestão de crianças com medo ou ansiosas, e para ajudar o praticante na melhoria do comportamento de crianças e adolescentes e a experiência durante o atendimento odontológico, criando uma ambiente agradável para o paciente, seus pais e o odontopediatra. 
2.2.5 Presença ou ausência dos pais
A presença/ausência parental (PAP) é uma estratégia de controle comportamental não invasiva bastante divulgada na comunidade odontopediátrica (AFSHAR et al., 2011). A presença / ausência dos pais visa utilizar os pais para aumentar a psique do paciente, conforto psicológico e reduzir a ansiedade do paciente. Esse conceito debatido pode aumentar a comunicação durante o tratamento ou, às vezes, provoca distração de tentativa do dentista de permanecer o foco da atenção do paciente (AAPD, 2005). 
Conforme NOWAK et al. (2019), para que esta técnica funcione corretamente, os pais devem estar dispostos a obedecer quando forem convidados a sair, e os pais devem consentir com antecedência para deixar a sala se solicitado. Se os pais não sentirem-se confortáveis em sair da sala, apenas sair da linha de visão da criança pode ser suficiente. Quando a criança coopera, o dentista deve oferecer elogio, e o pai deve retornar prontamente. 
Afshar et al. (2011) avaliaram o comportamento de crianças iranianas de 5 anos, incluindo ansiedade e cooperação relativa à presença dos pais na primeira e segunda consultas odontológicas. Os participantes do estudo foram divididos em dois subgrupos I e II. Crianças do grupo I que na visita ao dentista havia presença dos pais e no grupo II na ausência dos pais em duas visitas. Foram analisadas sessenta e sete crianças de cinco anos, na qual não houve diferenças significativas entre as medidas de frequência cardíaca de crianças dos grupos I e II, não houve diferenças significativasentre os escores de cooperação das crianças e também não houve significantes diferenças entre os escores clínicos de ansiedade de crianças. Os autores concluíram que a presença ou ausência dos pais não afeta a ansiedade e cooperação de uma criança iraniana de 5 anos na primeira e segunda visita ao dentista. 
2.2.6 Controle de voz	 
 Segundo a AAPD (AAPD, 2005), o controle por voz consiste em alterações de volume vocal, ritmo e entonação para ganhar atenção e influenciar o comportamento do paciente. Para Lyons (2009) a variação na fala ganha atenção do paciente, ajudando a relaxar e acalmar-se, melhorando a comunicação entre paciente e o odontopediatra. De acordo com o NOWAK et al. (2019) normalmente, o praticante de controle de voz fará uma solicitação em um tom normal. Se esta solicitação não for atendida, o dentista pode reformular em um tom mais firme. O volume pode ficar mais alto, ou às vezes reduzido a um sussurro para chamar a atenção do paciente. O comando deve ser repetido lentamente e claramente. Esta técnica é mais aceitável para a criança, dentista e pai quando é seguido por reforço positivo para comportamento melhorado e o teor previamente positivo da nomeação é restabelecido. Segundo Roberts et al. (2010), apesar da técnica ser geralmente descrita em termos de uma punição, com a intenção de enfraquecer ou eliminar o comportamento, deve ser reconhecido que uma modulação de tom pode ser igualmente eficaz por encorajar um comportamento particular, reforçando-o. 
2.3. Técnicas de gerenciamento avançado do comportamento
2.3.1 Sedação consciente 
 Segundo a Associação Americana de Odontologia (ADA), sedação consciente pode ser definida como uma técnica que pode ser realizada usando um ou mais medicamentos que produzem um estado de depressão no sistema nervoso central, permitindo a realização do tratamento desejado. 
 O tratamento e o alívio da dor é um direito humano básico que existe independentemente da idade e exige tratamento apenas por esse motivo. Portanto, todas as crianças devem esperar alta qualidade e cuidado dental indolor. A sedação é necessária para alguns pacientes infantis para que os dentistas possam realizar o atendimento odontológico de maneira indolor e de alta qualidade (HALLONSTEN et al. 2003). Os objetivos da sedação no atendimento odontológico pediátrico consideram as necessidades da criança de reduzir o medo, a percepção da dor durante o tratamento, facilitar como o paciente lida com o tratamento, prevenindo o desenvolvimento do medo e ansiedade dental. E para o dentista facilita a realização de procedimentos odontológicos, reduz o estresse e emoções desagradáveis e previne a síndrome de “esgotamento”, segundo as Diretrizes da EAPD sobre sedação em odontopediatria de 2003.
 Para Alletag et al. (2012) a seleção de drogas apropriadas para o pretendido procedimento, uma compreensão clara da farmacocinética e farmacodinâmica e interações medicamentosas, bem como a presença de um indivíduo com as habilidades necessárias para resgatar um paciente de uma resposta adversa são essenciais. Monitoramento fisiológico apropriado e observação contínua permite o diagnóstico preciso e rápido de complicações e início de intervenção de resgate adequado (NELSON; NELSON, 2013). 
 O conhecimento prévio do odontopediatra quanto às indicações para sedação e anestesia geral fornecem uma melhor qualidade do atendimento odontológico, garantindo mais segurança e menos desconforto para seus pacientes (SILVA el al., 2015)
 A sedação por inalação pode ser definida como: "uma técnica semi-hipnótica de sedação consciente em que óxido nitroso e oxigênio são empregados para produzir mudanças fisiológicas que melhoram a sugestionabilidade do paciente”. O paciente deve permanecer consciente e cooperativo com todos os reflexos vitais intactos. O principal objetivo da sedação é para produzir ansiólise, portanto aliviar o medo e melhorar a cooperação do paciente permitindo a realização do tratamento odontológico de forma eficaz(Figura 3).
Figura 3 - Paciente com a máscara colocada sobre o rosto.
 Fonte: Giordano et al (2020).
2.3.2 Estabilização Física ou protetora
 De acordo com a AAPD (2006), a definição ampla de estabilização protetora é a restrição da liberdade de movimento do paciente, com ou sem a permissão do paciente, para diminuir o risco de lesão, permitindo conclusão segura do tratamento. A restrição pode envolver outra pessoa (Figura 4), dispositivo de estabilização (Figura 5) do paciente ou sua combinação. O uso da estabilização protetora tem o potencial para produzir sérias consequências, tais como dano psicológico, perda de dignidade e violação de direitos do paciente. 
 Segundo Rodrigues & Correia (2010) essa técnica visa segurança durante o tratamento, minimizando o risco de injúrias. Seu uso é indicado durante o tratamento de bebês de 0 a 3 anos. Os autores também consideram que o uso da técnica deve ser evitada quando possível e quando necessária a mesma deve ser feita com bastante cautela e sempre com autorização dos pais e com a participação dos mesmos. 
 A restrição física é amplamente definida pelo Medicare e Medicaid como “qualquer método manual dispositivo, material ou equipamento físico ou mecânico que imobiliza ou reduz a capacidade do paciente de mover seu braços, pernas, corpo ou cabeça livremente;  ou quando medicamento é usado como uma restrição para gerenciar o comportamento do paciente ou restringir a liberdade de movimento do paciente e não é um tratamento padrão ou dosagem para a condição do paciente” (AAPD, 2017). Segundo Adair et al.(2004), para a realização da contenção ativa o pai, o auxiliar dental ou até mesmo o dentista restringem o movimento da criança e na contenção passiva a imobilização ocorre através de um dispositivo de retenção dos movimentos. 
 Associação de dentistas institucionais (2017) afirma que os dispositivos como correias, posey, tiras de velcro e cintos de segurança para fazer a estabilização do paciente podem ser usados ou pode se optar por um assistente extra. No entanto, se não forem o suficiente para impedir os movimentos das mãos do paciente é indicado, a estabilização das extremidades do paciente com um envoltório de corpo inteiro, na qual incluem a papoose bord e pedi-wrap.
Figura 4 - A mãe deita sobre a criança e/ou segura os braços e as pernas da criança, evitando que ela se movimente enquanto o dentista trabalha. 
 Fonte: Madeira, Francine Campos (2018)
Figura 5- O Dentista utiliza um pano apropriado para enrolar a criança, evitando que ela se movimente durante o atendimento.
Fonte: Madeira, Francine Campos (2018)
2.3.3 Anestesia Geral
 A anestesia geral é um estado controlado de consciência acompanhada de perda de reflexos protetores, incluindo a capacidade de manter uma via aérea independentemente e responder intencionalmente à estimulação física ou comando verbal (AAPD, 2005). Para Coté e Wilson (2019) a “Sedação profunda” (“sedação / analgesia profunda”) é um medicamento indutor da depressão da consciência durante a qual os pacientes não podem ser facilmente excitados, mas responde propositalmente depois de repetidas palavras ou estimulação dolorosa (por exemplo, afastar propositalmente os nocivos estímulos).
  O uso de anestesia geral às vezes é necessário e essencial para fornecer atendimento odontológico de qualidade à criança. Dependendo do paciente, isso pode ser feito em um hospital ou em um hospital ambulatório (Figura 6), incluindo o consultório odontológico (AAPD, 2005), pois a capacidade de manter de forma independente a função ventilatória pode ser prejudicada. Os pacientes podem exigir assistência na manutenção de uma via aérea patente e espontânea a ventilação pode ser inadequada. A função cardiovascular é geralmente mantida (COTÉ; WILSON, 2019).Wilson (2014) considera que ao realizar uma abordagem farmacológica para orientação de comportamento, os seguintes fatores devem ser considerados: riscos envolvidos com a orientação farmacológica em comparação com as técnicas comunicativas de rotina, extensão das necessidades dentais do paciente, treinamento e experiência do profissional, incluindo a capacidade de "resgatar" uma criança quando significativamente comprometido, o monitoramento, pagadores de custos e terceiros, problemas do local (ou seja, escritório x unidade de atendimento ambulatorial, rural x urbano), a expectativas dos pais, natureza das necessidades cognitivas / emocionais e a personalidade da criança. O autor conclui que para crianças que são jovens, ansiosas ou que têm muitas necessidades de tratamento, procedimentos com a sedação pode ser uma maneira segura, eficaz e humana de facilitar o atendimento odontológico. A sedação deve ser fornecida apenas por profissionais devidamente treinados que compreendam as indicações, contraindicações, agente, dosagem, efeitos adversos e técnicas de resgate.
Figura 6- A criança é internada em um hospital, onde uma equipe médica irá aplicar anestesia geral, deixando-a inconsciente para que o dentista possa trabalhar.
 
Fonte: Madeira, Francine Campos (2018)