CASO CLINICO DM1

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CASO CLINICO DM TIPO I
Caso Clínico DM1
Data: 27/08/2020
1: Identificação: paciente PFPI, 20 anos, solteiro, natural e residente da cidade de Ponte Nova MG, Estudante. 
2: Queixa principal: Renovar receita de insulina.
3: História da Moléstia Atual: Paciente portador de DM1 há dois anos, teve diagnóstico após internação devido quadro de náuseas, vômitos, hálito cetônico, cefaleia, astenia e dor abdominal, acompanhados por poliúria, desidratação e história de emagrecimento. Desde então, faz uso de insulinas NPH e regular. Realiza medição da glicemia capilar antes das refeições principais: almoço e jantar. Utiliza as insulinas da seguinte maneira; insulina NPH (18UI- 0- 12UI) e insulina regular se glicemia capilar ≥ 150 (2UI). Relata dificuldade em aplicar a medicação mesmo após explicação da técnica pelo médico e pela enfermeira e, por isso, possui restrição em aderir corretamente o tratamento. Consequentemente, apresentou pico hiperglicêmico na última semana (glicemia capilar = 300).
4: História patológica pregressa: DM 1. Nega cirurgias e uso de outras medicações. 
5: História familiar: Pai falecido. Mãe hipertensa e diabética (DM2).
6: História atópica: Nega atopias e alergia medicamentosa
7: Hábitos de vida: Não realiza atividade física. Alimentação desbalanceada (paciente refere dificuldade em saber quais alimentos podem integrar sua dieta). Nega tabagismo. Etilista social. 
 8: História Vacinal: Não apresentou o cartão de vacina.
9:Interrogatório sobre os diversos sistemas: nega cefaleia, diminuição da acuidade visual, nega precordialgia, nega sintomas gastrointestinais e urinários
Exame Físico
Paciente lúcido, orientado em tempo e espaço, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, bom estado geral.
Pressão Arterial: 132/80 mmHg.
Frequência cardíaca: 53 BPM.
Frequência respiratória: 20 IRPM.
Temperatura corporal: 36.0 °C
COONG: ausência de massas e linfonodos palpáveis
Exame de tórax: inspeção estática: tórax simétrico, sem deformidades, ausência de cicatriz. Inspeção dinâmica: expansibilidade preservada e simétrica Palpação: frêmito tóraco-vocal preservado. Ausculta respiratória: sons respiratórios normais, murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.
Aparelho circulatório: bulhas audíveis em dois tempos, normorrítmicas e normofonéticas sem sopro. Pulsos radiais cheios e simétricos em ambos MMSS e pulsos poplíteos e dorsais dos pés cheios e simétricos em MMII. Panturrilhas livres.
Abdome: abdome plano sem manchas e cicatrizes, ruídos hidroaéreos presentes, abdome timpânico, não palpo massas ou visceromegalias. 
Hipótese diagnóstica: DM1
Conduta: 
Solicito exames laboratoriais (HbA1c, GJ, hemograma, TSH, EAS, microalbuminúria, EPF)
Renovo insulinas. NPH (18UI- 0- 12 UI)
 REGULAR, se: GC até 150 não usar
 151-200 2UI
 201-250 4UI
 251-300 6UI
 301-350 8UI
 ≥351 10UI.
Encaminho o paciente a Nutricionista para seguimento da dieta.
Oriento quanto a aplicação correta da insulina. 
Oriento a procurar a UBS ou o serviço de urgência em casos de piora clínica. 
Solicito acompanhamento do paciente pela ESF (Enfermeira e ACS) no intuito de investigar o uso correto da insulinoterapia.