Doenças Trofoblásticas

Prévia do material em texto

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
Ciclo Gravídico e Puerperal- Thaynara Oliveira da Silva
REFERÊNCIAS:
Zugaib, Marcelo. Obstetrícia.3ed, Barueri, 2016. SEÇÃO 5, CAP. 31. 
Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica gestacional. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 23/Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional).
Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual– 5. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
DTG: Pode ser definida como uma anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, cito e sinciciotrofoblasto, ainda que seus diferentes estágios histológicos difiram na propensão para regressão, invasão, metástase e recorrência. (Febrasgo, 2018)
DTG é um termo genérico que engloba um conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto humano e apresentam como característica comum o antecedente gestacional. Essas alterações se caracterizam pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico (citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto intermediário). O termo Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) refere-se às doenças que possuem potencial para invasão local e emissão de metástases. (Zugaib, 2016)
Engloba alterações (blastomas = tumor) que surgem a partir do trofoblasto humano, se caracterizando por proliferação anormal de epitélios trofoblásticos. A OMS classifica da seguinte maneira: 
MOLA HIDATIFORME Por que chama mola?
Mola vêm do Latim, “massa, volume de matéria”;
 hidatiforme  é do Grego HYDATIS: “cisto, vesícula cheia de líquido”
FORMA: “forma, aspecto”
Fatores de risco: Os principais são a idade materna e o antecedente de mola hidatiforme.
 Mulheres com idade <20 e >40 (extremos)
MOLA HIDATIFORME COMPLETA (MHC): 
· Não há desenvolvimento do embrião, membranas e cordão umbilical;
· Macroscopicamente: Têm aspecto de “cacho de uva”; 
· Histologicamente: todas as vilosidades se encontram alteradas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. Não há vaso ou hemácia fetal na vilosidade coriônica. A principal característica histológica é a hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto.
· βHCG>100.000 mUI/mL (geralmente).
· Complicações clínicas são mais comuns.
· Evolução para neoplasia 15% a 20%.
Genética: A MHC é o resultado da fecundação de um óvulo vazio por um espermatozoide que se duplica ou por dois espermatozoides, resultando em um ovo com cariótipo 46XX ou 46XY (partenogenoma). Assim, devido às características inteiramente de origem paterna, uma MHC deve ser considerada um aloenxerto paterno. A aneuploidia pode também ocorrer e raramente MHs tetraploides têm sido descritas.
 Possui cromossomos exclusivamente paternos, com 2 espermatozoides (X e Y) fecundando um óvulo “vazio” (46, XY) ou um espermatozoide apenas, ocorrendo a duplicação do genoma (46, XX), mais comum (90%).
MOLA HIDATIFORME PARCIAL (MHP): 
· Identifica-se embrião ou feto com inúmeras malformações associado a uma placenta com vesículas. A MHP é o único tipo de DTG que está associado à presença de um feto, com atividade cardíaca fetal, em algum momento da gestação, identificada por detector dos batimentos cardíacos ou por US;
· Possui vilosidades normais e hidrópicas;
· Apresenta vasos na vilosidade coriônica;
· A inclusão do trofoblasto dentro do estroma é altamente sugestiva de mola parcial;
· A hiperplasia é focal e em geral limitada ao sinciciotrofoblasto;
· βhCG <100.000 mUI/mL (geralmente).
· Evolução para neoplasia <5%
Genética: Aproximadamente 90% das molas parciais se originam da fecundação de um óvulo normal por dois espermatozoides, ou duplicação de um espermatozoide, gerando uma célula triploide (69XXX ou 69 XXY) com outros 10% sendo tetraploides.
 
QUADRO CLÍNICO: Depende da IG.
	- Sangramento vaginal em pequena quantidade, escuro, por volta da 8ª sem de gravidez: É comum e resulta da separação do tecido molar da decídua subjacente;
	- Dores abdominais do hipogástrio.
	- Eliminação de vesículas é sinal patognomônico, porém pouco usual, dado o diagnóstico precoce;
	- Hiperêmese gravídica associada aos altos níveis de hCG gerados pela doença;
	- Aumento exagerado da altura uterina, associado à ausência de BCF e partes fetais identificáveis, exceto em mola parcial, também são indício da doença;
	- Cistos ovarianos tecaluteínicos >6 cm, gerados por hiperestimulação ovariana pelo hCG, podem gerar dor abdominal por distensão da cápsula;
	- DHEG em molas volumosas antes de 20 semanas, podendo evoluir para eclâmpsia;
	- Sinais de Hipertireoidismo, como taquicardia, extremidades quentes, pele úmida, tremores e exoftalmia ocorrem em molas volumosas devido ao hCG mimetizar o TSH. (reação cruzada)
DIAGNÓSTICO: Se utiliza do quadro clínico e de exames complementares.
Exames complementares: 
· Dosagem de βhCG: Se acima de 200.000 mUI/mL é altamente sugestivo da patologia. Porém também é normal em casos de gestação múltipla. Em casos de mola parcial, geralmente não ultrapassa 100.000 mUI/mL.
	
· US: Mais utilizado. O padrão mais descrito encontrado é de múltiplas áreas anecoicas entremeadas por ecos amorfos (imagens de floco de neve), porém podem estar ausentes.
 Na mola parcial pode se observar placenta espessada, hiperecoica, e/ou com presença de imagens císticas, com feto apresentando CIUR ou malformações.
A US de molas hidatiformes precoces pode corresponder ao de gestações incipientes, gestações não evolutivas (anembrionadas ou abortos retidos) ou massa ecoica intrauterina, sendo o titulo de hCG importante para o diagnóstico diferencial.
· Exame histopatológico: Constitui a forma mais comum de confirmação do diagnóstico de MH. 
.
TRATAMENTO: 
O primeiro passo é corrigir eventuais distúrbios fisiológicos (anemia, tireotoxicose, hipotensão arterial e hipertensão arterial secundária à DHEG).
Em casos de hipertireoidismo, adm. Betabloqueadores (propranolol), prevenindo crise tireotóxica induzida pela anestesia e pela cirurgia.
Reservar concentrado de hemácias em caso de volume uterino superior ao de 14 semanas.
Solicita-se exames laboratoriais, entre eles dosagem sérica de hCG; hemograma; coagulograma; avaliação das funções tireoidiana. Hepática e renal; tipo sanguíneo; e radiografia simples de tórax.
Administrar Imunoglobulina anti-D em todas as pacientes Rh negativo.
Esvaziamento molar: A técnica de escolha para o esvaziamento molar, pelo menor risco de perfuração uterina, infecção e permanência de restos molares na cavidade uterina é a aspiração à vácuo, podendo também utilizar aspiração manual (útero pequeno volume) e aspiração elétrica (útero maior).
Não utilizar misoprostol e ocitocina em molas completas antes da dilatação, por risco de hemorragias. (Zugaib, 2016)
Prostaglandina (misoprostol) ou laminária podem ser utilizadas para auxiliar o amadurecimento do colo uterino em pacientes selecionadas, especialmente quando do diagnóstico precoce da MH, antes do aparecimento de sangramento transvaginal e de cólicas no baixo ventre (Febrasgo, 2018)
Anestesia > dilatação do colo (velas de Hegar) > infundir 10UI ocitocina + 500ml SF (provoca contração uterina e diminui sangramento) > efetuar aspiração com cureta romba ou fenestrada. 
Manter ocitocina por 12h.
Quando fetos maiores, opta-se por induzir parto e depois curetar.
Pacientes podem correr com taquicardia, taquipneia, confusão mental, ansiedade, hipóxia e a alcalose respiratória pós-procedimento, relacionados com os distúrbios fisiológicos da doença.
Histerectomia: Também é uma opção, quando a mulher já tem prole constituída. Diminui ainda mais o risco de transformação malígna, porém ainda é necessária dosagem seriada de hCG.
Apenas indicado em casos de mola parcial com feto grande, hemorragia genital considerável e colo desfavorável à indução.
Poupam-se os ovários, a não ser em casos de rotura ou torção dos cistos.
Quimioterapia profilática: Está indicada somentepara pacientes com mola hidatiforme de alto risco associada à impossibilidade tanto de dosagem seriada de hCG sérica quanto de acompanhamento após o esvaziamento molar, onde pode reduzir os riscos em até 70%. 
Método nem sempre indicado, pela toxicidade e risco de morte.
ACOMPANHAMENTO PÓS-HOSPITALAR: Executar dosagens de βhCG a cada 15 dias até se tornarem indetectáveis (<5 mUI/mL), o que ocorre de 8 a 10 semanas pós-esvaziamento molar. Retornos devem ser mensais até 6 meses pós negativação.
A paciente deve obrigatoriamente realizar anticoncepção (oral) durante o acompanhamento pós-molar. DIU deve ser desencorajado até normalização do B-hCG para evitar perfurações, hemorragias e infecções uterinas.
Útero e os cistos tecaluteínicos diminuem para as dimensões pré-gestacionais em 2 a 3 semanas e em 2 a 4 meses, respectivamente. Após 1 semana do procedimento o sangramento vaginal e os sintomas gestacionais desaparecem.
COEXISTÊNCIA ENTRE MOLA E FETO: Possui incidência de 1/22.000 a 100.000. Possui riscos semelhantes aos casos normais de mola e prosseguir com a gestação traz riscos como sangramento, abortamento, óbito fetal, prematuridade, DHEG e hipertireoidismo. Apenas em 40% o desfecho perinatal é favorável.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)
Inclui formas malígnas da doença trofoblástica: mola invasora, coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.
MOLA HIDATIFORME INVASORA (MHI): Sequela da mola hidatiforme, que invade o miométrio, podendo gerar perfuração uterina, hemorragia e infecção. Pode, raramente, emitir metástase, sobretudo para pulmões e estruturas pélvicas.
É a neoplasia trofoblástica mais comum.
Tratamento: Quimioterapia como 1ª escolha.
A cirurgia (histerectomia) fica reservada para os casos de perfuração uterina e resistência à quimioterapia, sem evidência de metástase. Se houver interesse reprodutivo e o tumor for pequeno, pode se preservar o útero e fazer ressecção tumoral.
CORIOCARCINOMA GESTACIONAL (CCA): Forma muito agressiva de neoplasia que invade o miométrio e vasos sanguíneos, causando hemorragia e necrose.
Dissemina-se rapidamente pela via hematogênica e emite metástases, principalmente para pulmões, vagina, fígado e sistema nervoso central.
Pode ser secundário a qualquer gestação, porém em geral possui a mola como antecedente.
Apresenta-se como um tumor sólido vermelho-escuro, cresce em contato com a cavidade uterina e pode invadir profundamente o miométrio, estendendo-se para o peritônio. Não se evidencia vilosidade coriônica.
Tratamento: Possui alta taxa de cura através da quimioterapia (quase 100%) em casos de doença não metastática.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO (TTSP): Raro, caracteriza-se por ausência de vilosidade coriônica, com proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio de implantação.
Apresentam-se como massas sólidas no miométrio, se projetando para a cavidade uterina. Pode exibir áreas de hemorragia e necrose. 
Em geral se mantém confinada ao útero, porém pode atingir ovário, reto e bexiga, além de fazer metástases em pulmão, fígado, encéfalo, linfonodos...
Tratamento: Pouco sensível à quimioterapia, porém responsivo a histerectomia. Quando há interesse em se manter o útero, pode se optar por ressecção associada à quimioterapia, com riscos de recidiva.
Em caso de metástase ou pior prognóstico, associar quimioterapia ao tratamento cirúrgico.
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE (TTE): Formado a partir de células trofoblásticas intermediárias; origina-se com maior frequência, após gestação de termo; raramente emite metástase; e produz pouca quantidade de hCG, que em geral não ultrapassa 2.500 mUl/mL.
Possui forma bem definida na parede uterina, com conteúdo sólido e liquido, discreta hemorragia, podendo se estender até a endocérvix. 
Tratamento: Não é sensível a quimioterapia, indicando-se tratamento cirúrgico.
DIAGNÓSTICO: Estabilização ou aumento da [hCG] após o esvaziamento molar, desde que afastada a hipótese de gravidez, impõe diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional. A Figo padronizou os critérios para diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, sendo necessário a presença de um único critérioCritérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo):
- Pelo menos quatro valores de hCG em platô (variação de +- 10% nos títulos), por no mínimo 3 semanas, nos dias 1, 7, 14 e 21.
- Elevação dos títulos de hCG em pelo menos 10%, por no mínimo três valores ao menos por 2 semanas, nos dias 1, 7 e 14.
- Diagnóstico histológico de coriocarcinoma gestacional.
- Evidência de doença metastática em mulher em idade reprodutiva.
Critérios adicionais:
- Sangramento vaginal intenso;
- Evidência de sangramento gastrointestinal ou intraperitoneal;
- hCG maior que 20.000 mUl/mL 4 semanas após esvaziamento molar.
Pode se usar como critérios diagnósticos:
Mesmo em pacientes sem quadro anterior de mola, se atentar à possibilidade de neoplasia sempre que ocorrer sangramento vaginal anormal após gestação de termo ou abortamento, procedendo-se necessariamente à dosagem sérica quantitativa da hCG e radiografia simples, onde podem haver achados nódulos pulmonares assintomáticos suspeitos.
Pesquisa-se metástases e fatores de risco para estadiar.
Estadiamento da neoplasia: História clínica e exames físico e ginecológico, hemograma, coagulograma, avaliação das funções hepática e renal e dosagem sérica quantitativa do hCG.
No exame ginecológico se atentar a lesões arroxeadas em região vulvar e paredes vaginais, que podem corresponder a metástases.
US pélvica para avaliar útero e anexos e RX de tórax para avaliar metástases pulmonares. TC de abdome e RM de crânio.
O estadiamento é realizado combinando-se o estadiamento anatômico com o sistema modificado de escore da OMS:
hCG persistente em baixos títulos: Pode ocorrer de o hormônio permanecer elevado e não ser decorrente da neoplasia. Nesses casos, as possíveis hipóteses diagnósticas são:
hCG fantasma: Falso positivo por interferência por anticorpos heterófilos no soro do paciente. Nesses casos pode se dosar hCG por outro método, dosar em diferentes diluições de soro (não haverá redução proporcional dos títulos), hCG na urina (anticorpos heterófilos não são excretados na urina).
LH e hCG hipofisário: ocorre reação cruzada entre ambos, principalmente com pacientes na perimenopausa. Uso de contraceptivos hormonais que inibem os hormônios gonadotróficos pode auxiliar no diagnóstico.
Doença trofoblástica gestacional quiescente: há presença de hCG real em títulos < 200 mUI/ml por 3 meses, associada a um antecedente gestacional e sem doença malígna ativa. Devem ser monitoradas em centros de referência.
TRATAMENTO: 
Quimioterapia: Se for de baixo risco apresenta índice de cura elevado, sendo quase 100%. Após negativação do hCG, realizar pelo menos 2 ciclos de quimioterapia de consolidação.
Em casos de neoplasia de alto risco, tratar com poliquimioterapia (etoposídeo, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina, sendo denominado EMA-CO). Possuem taxa de sobrevida acima de 80%. Após negativação do hCG, repetir 3 ciclos do tratamento.
Histerectomia: indicada em casos de:
· 
· hemorragia uterina grave;
· perfuração uterina,
· tumor trofoblástico do sítio placentário,
· tumor trofoblástico epitelioide,
· doença localizada resistente à quimioterapia,
· redução da carga tumoral,
· paciente e com prole constituída, diminuindo número de ciclos de quimioterapia.
Abordagem das metástases: 
SNC: Quimioterapia + radioterapia. Craniotomia indicada em casos de ressecção de foco resistente à quimioterapia e também para descompressão intracraniana secundária à hemorragia.
Hepática: Tratadas com uma combinação de quimioterapia, radioterapia, hepatectomia parcial e embolização seletiva, com o objetivo de diminuir a possibilidade de hemorragia hepática, muitas vezes fatal.
Pulmão: toracotomia com ressecção do foco metastático ou lobectomia parcial, está indicada em casos de doença resistente à quimioterapia ecom nódulo pulmonar isolado, caso não haja outros focos de metástase.
Outros sítios talvez precisem de cirurgia, como nefrectomia e ressecção de alça intestinal.
ACOMPANHAMENTO APÓS NTG: Após negativar o hCG, fazer dosagem sérica desse hormônio a cada 2 semanas por 3 meses, e então mensalmente até completar 1 ano.
GESTAÇÃO APÓS DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: Recomenda-se anticoncepção por 1 a 2 anos nas pacientes de baixo risco e 5 anos nas pacientes com metástase cerebral e hepática, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.
Em geral irão apresentar gestação subsequente com prognóstico semelhante a gestações de baixo risco.
Sempre realizar US precoce para verificar a normalidade da gestação (risco de repetição de gestação molar = até 2%);
Não respeitar o prazo de anticoncepção pode gerar abortamentos espontâneos.
Após o término da gestação, verificar o hCG, que deve voltar ao normal em 4 a 6 semanas.