Apostila_Saude_Suplementar_2023

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SAÚDE SUPLEMENTAR
REALIZAÇÃO
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS
SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA
DIRETORIA DE ENSINO TÉCNICO
ASSESSORIA TÉCNICA
JORGE CARLOS MOURIS LOPES – 2023/2022/2021/2020
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS – GERÊNCIA DE CONTEÚDO E PLANEJAMENTO
PICTORAMA DESIGN
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Negócios e Seguros - ENS
 E73s Escola de Negócios e Seguros. Diretoria de Ensino Técnico.
 Saúde suplementar / Supervisão e coordenação metodológica da Diretoria 
 de Ensino Técnico; assessoria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. 
 – 22.ed. – Rio de Janeiro: ENS, 2023.
 2,59Mb ; PDF
 1. Seguro saúde. I. Lopes, Jorge Carlos Mouris. II. Título. 
 0022-2670 CDU 364.32(072) 
22ª EDIÇÃO
RIO DE JANEIRO
2023
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele, 
sob quaisquer formas ou meios, sem permissão expressa da Escola.
3SAÚDE SUPLEMENTAR
A 
ENS, promove, desde 1971, diversas iniciativas no âmbito 
 educacional, que contribuem para um mercado de seguros, 
previdência complementar, capitalização e resseguro cada 
vez mais qualificado.
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oferece a você a oportunidade de compartilhar conhecimento e 
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A qualidade do nosso ensino, aliada à sua dedicação, é o caminho para 
o sucesso nesse mercado, no qual as mudanças são constantes e a 
competitividade é cada vez maior.
Seja bem-vindo à Escola de Negócios e Seguros.
SAÚDE SUPLEMENTAR
SUMÁRIO
INTERATIVO
 1. A SAÚDE PRIVADA NO BRASIL 8 
HISTÓRICO DA SAÚDE PRIVADA 9
DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR E SAÚDE SUPLEMENTAR 10
Saúde Complementar 10
Saúde Suplementar 10
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 11
As regras de coberturas antes da Lei nº 9.656/1998 11
Limitações em relação aos serviços: 12
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS APÓS A LEI Nº 9.656/1998 12
Entenda as principais mudanças trazidas pela Lei nº 9.656/1998 12
O que é obrigatório em cada segmento? 13
SEGMENTO PRIVADO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 15
FIXANDO CONCEITOS 1 16
 2. A LEGISLAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 17 
A LEI Nº 9.656/1998 18
PLANO REFERÊNCIA 19
Características 20
Exclusões Permitidas no Plano Referência e Respectivos Segmentos pela Lei nº 9.656/1998 21
SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS DA LEI Nº 9.656/1998 22
Atendimento Ambulatorial 23
Atendimento Hospitalar 23
Atendimento Hospitalar com Cobertura para Procedimentos Obstétricos 24
Atendimento com Cobertura para Procedimentos Odontológicos 24
DEMAIS COBERTURAS 25
SAÚDE SUPLEMENTAR
ROL DE PROCEDIMENTOS 25
ATENDIMENTO 27
DEMAIS GARANTIAS AO CONSUMIDOR 30
FIXANDO CONCEITOS 2 31
 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO 
 DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 32 
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU) 33
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) 34
Estrutura Básica 35
Receitas 36
CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 36
RESSARCIMENTO AO SUS 36
FIXANDO CONCEITOS 3 38
 4. OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA 
 À SAÚDE SUPLEMENTAR 39 
DEFINIÇÃO 40
TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 41
Seguradoras Especializadas em Saúde 41
Administradoras 42
Cooperativa Médica 43
Cooperativa Odontológica 43
Autogestão 43
Medicina de Grupo 45
Odontologia de Grupo 45
Filantropia 46
AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO 46
Concessão 46
Encerramento 47
FISCALIZAÇÃO E CONTROLE 47
SAÚDE SUPLEMENTAR
Garantias Financeiras 47
Informações 48
REGIMES 49
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL 49
REAJUSTES 50
Alterações na Pandemia 50
FIXANDO CONCEITOS 4 53
 5. ESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS 
 E SEGUROS DE SAÚDE 54 
REGISTRO DO PRODUTO 56
INSTRUMENTOS JURÍDICOS 57
ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS 57
 6. A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS 59 
HISTÓRICO 60
OS CORRETORES DE SEGURO-SAÚDE ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 62
A VISÃO DA LEI Nº 9.656/1998 SOBRE O CORRETOR DE SEGUROS 63
A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS NA ÁREA DA SAÚDE 64
COMERCIALIZAÇÃO 65
FIXANDO CONCEITOS 6 67
 7. COMPROMISSOS COM O CONSUMIDOR 68 
CHEQUE CAUÇÃO 69
INTERNET 69
MATERIAL PUBLICITÁRIO 70
INFORMAÇÕES PESSOAIS 70
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR (NIP) 70
SAÚDE SUPLEMENTAR
PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 71
ESTATUTO DO IDOSO 71
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR 72
SUS 72
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR (SAC) 73
CANCELAMENTO DE CONTRATO 73
DEMITIDOS E APOSENTADOS 74
PORTABILIDADE 76
FIXANDO CONCEITOS 7 77
 GLOSSÁRIO 78 
 ESTUDOS DE CASO 81 
 ANEXOS 82 
ANEXO I 82
ANEXO 2 89
 GABARITO 91 
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 
SAÚDE SUPLEMENTAR 8
UNIDADE 1
 ■ Conhecer a história 
da saúde no Brasil e 
sua evolução até a Lei 
9656/98 e a criação 
da Agência Nacional 
de Saúde Suplementar 
(ANS), contextualizando 
os eventos históricos 
com a realidade da saúde 
brasileira atual. 
 ■ Entender as diferenças 
entre a saúde suplementar 
e a saúde complementar 
considerando o histórico 
da saúde privada no Brasil.
Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:
 ■ Compreender as 
principais características 
dos produtos de saúde 
comercializados no 
Brasil antes e após a Lei 
9656/98, reconhecendo 
as diferenças entre eles 
e as principais mudanças 
promovidas pela lei. 
 ■ Compreender a 
importância das resoluções 
normativas da Lei 9656/98, 
seus objetivos e o modo 
como podem influenciar as 
decisões dos segurados 
na escolha dos produtos 
de saúde disponíveis no 
mercado.
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
A SAÚDE PRIVADA 
no BRASIL
⊲ HISTÓRICO DA 
 SAÚDE PRIVADA
⊲ DIFERENÇA ENTRE 
SAÚDE COMPLEMENTAR 
E SAÚDE SUPLEMENTAR
⊲ CARACTERÍSTICAS DOS 
PRODUTOS ANTES DA 
LEI Nº 9.656/1998
⊲ CARACTERÍSTICAS DOS 
PRODUTOS APÓS A 
LEI Nº 9.656/1998
⊲ SEGMENTO PRIVADO 
DA SAÚDE SUPLEMENTAR
⊲ FIXANDO CONCEITOS 1
01
SAÚDE SUPLEMENTAR 9
UNIDADE 1
 HISTÓRICO DA 
 SAÚDE PRIVADA 
A saúde, na grande maioria dos países, é tema de constante discussão, 
inclusive em debates no âmbito presidencial, como na última campanha 
nos Estados Unidos da América. 
Cada povo, com suas características, busca soluções que possam minimizar o 
impacto econômico e, acima de tudo, social gerado pela falta de investimentos 
em saúde e pelo desconhecimento sobre a melhor forma de utilizar o benefício. 
No Brasil, não é diferente. Desde o seu descobrimento, a saúde é constante 
preocupação de seus governantes e o tema é regulamentado pela Cons-
tituição Federal de 1988. As resoluções dos artigos, no entanto, continuam 
sendo um grande desafio aos condutores de nossa nação. 
Atenção
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos 
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, 
proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder 
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, 
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, 
por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 199. A atuação da iniciativa privada na área da saúde será considerada complemen-
tar quando for desenvolvida nos termos do art. 199:
As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único 
de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, 
tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às 
instituições privadas com fins lucrativos.
§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangei-ros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção 
de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e 
tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus 
derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
10
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR 
 E SAÚDE SUPLEMENTAR 
 — Saúde Complementar
A relação entre as iniciativas públicas e não públicas é concretizada por 
meio de contratos e/ou convênios firmados entre a pessoa jurídica e a 
comissão tripartite que compreende a União, os Estados ou os Municípios, 
sendo pautada nos termos do artigo 199 da Constituição Federal, que dá 
preferência às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos.
Podemos definir a saúde complementar, como o nome já diz, como um 
complemento aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).
Embora determinados procedimentos sejam realizados por instituições 
de saúde privada, os mesmos são considerados ações do setor de saúde 
pública, devido à existência do contrato ou convênio entre ambas.
 — Saúde Suplementar
A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como 
sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou 
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opera produto, servi-
ço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos 
assistenciais. 
Segundo a definição, tal operação ocorre a preço pré ou pós estabelecido, 
por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, 
a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissio-
nais ou serviços de saúde. Ainda de acordo com a lei em questão, tais pro-
fissionais são livremente escolhidos, integrando ou não a rede credenciada, 
contratada ou referenciada. 
Dessa forma, o funcionamento da Operadora de Plano de Assistência à Saú-
de visa à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral 
ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembol-
so ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
11
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS 
 ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 
O início das atividades de Saúde Suplementar no Brasil ocorreu na década 
de 1960, quando algumas empresas dos setores industrial e de serviços 
começaram a oferecer a Assistência de saúde aos seus funcionários sem 
nenhum tipo de regulação pública. E quais foram os determinantes para 
que fosse formatado esse modelo de ação reguladora do Estado? 
O redesenho das funções do Estado, agenda política da década de 1990, 
criou um ambiente favorável no país para a regulação das relações do 
Governo com os agentes do mercado.
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de 
Defesa do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de 
Defesa do Consumidor (Procon), entidade que passou a receber um volu-
me relevante de queixas de consumidores em relação aos Planos de Saú-
de, dando início a crescentes conflitos entre a sociedade e as empresas 
de saúde privada. As principais reclamações referiam-se aos reajustes das 
mensalidades, às restrições da assistência que excluíam doenças e proce-
dimentos e às cláusulas abusivas dos contratos. Dessa forma, a proposta 
de regulamentação da Saúde Suplementar veio sendo pautada, desde o 
início da década de 1990, por instâncias governamentais, por entidades de 
defesa do consumidor, por entidades médicas e pelos próprios usuários 
dos Planos de Saúde.
Na hipótese de contratos não amparados pela Lei nº 9.656/1998, tais ins-
trumentos contratuais devem ser examinados à luz da legislação consume-
rista codificada, Lei nº 8.078/1990.
 — As regras de coberturas antes 
da Lei nº 9.656/1998
 ■ Impedimento de ingresso de pessoas com quaisquer tipos de 
doenças crônicas ou de idade avançada.
 ■ Caracterização de doenças preexistentes ao longo de todo o contrato. 
 ■ Prazos de carência elevados. 
 ■ Reajustes livres com base na variação da sinistralidade, que ele-
vava consideravelmente os valores de contraprestações principal-
mente nas idades avançadas.
 ■ Limitação de tempo de internação. 
 ■ Livre definição de faixas etárias para aplicação de reajustes. 
12
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ Reajustes elevados nas últimas faixas etárias.
 ■ Substituição de prestadores de serviços sem conhecimento 
do consumidor. 
 ■ Denúncia unilateral do contrato em qualquer época.
 ■ Exclusões de coberturas.
 ■ Negativa de procedimentos médico-hospitalares.
 ■ Cobertura nos casos de doenças crônicas.
 ■ Doenças degenerativas.
 ■ Doenças infectocontagiosas (como dengue, febre amarela e malária).
 ■ AIDS e outras doenças infectocontagiosas.
 — Limitações em relação aos serviços:
 ■ Ultrassom: 04 sessões/ano.
 ■ Fisioterapia: 30 sessões/ano.
 ■ Tomografia: 02/ano.
 ■ Diálise/Hemodiálise: 05 sessões/ano.
 ■ Ressonância Magnética: 01/ano.
 ■ Radioterapia: 100 aplicações/ano.
 ■ Quimioterapia: 12 sessões/ano.
 ■ Fonoaudiologia: 40 sessões/ano.
 ■ Escleroterapia: 20 sessões/ano.
 CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS 
 APÓS A LEI Nº 9.656/1998 
 — Entenda as principais mudanças 
trazidas pela Lei nº 9.656/1998
Foram muitas e bastante significativas as mudanças trazidas pela Lei nº 
9.656/1998, beneficiando sobremaneira os participantes de planos. Uma das 
principais foi o fim da limitação de consultas, procedimentos, internações, dias 
de internação em UTI, exames e sessões de fisioterapia, por exemplo, que, 
nos planos antigos, eram regidos por quantidade fixa no contrato.
13
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
Outra mudança significativa foi em relação às doenças preexistentes ou 
congênitas, que não eram cobertas obrigatoriamente nos contratos anti-
gos. A partir da nova lei, as operadoras são obrigadas a tratá-las, observan-
do-se que devem ser registradas pelo beneficiário em formulário próprio 
na época da contratação. Agora, as operadoras também são obrigadas a 
tratar doenças como AIDS e câncer, que antes eram simplesmente excluí-
das da cobertura obrigatória e agora estão incluídas nos limites do Plano 
Ambulatorial ou Hospitalar.
As mudanças atingem ainda a cobertura obrigatória e o atendimento de 
pessoas portadoras de deficiência e de transtornos psiquiátricos, trans-
plante de rim e córnea, órteses e próteses — que não tenham finalidade 
estética —, fisioterapia, distúrbios visuais — como miopia, astigmatismo e 
hipermetropia —, obesidade mórbida, dengue, febre amarela e malária, 
bem como acidentes de trabalho. Regulamentou-se também o acompa-
nhamento de menores de 18 anos, sendo facultativa a ampliação da cober-
tura para pacientes maiores de idade.
 — O que é obrigatório 
em cada segmento?
A Lei nº 9.656/1998 estipula coberturas obrigatórias para cada um e, na hora 
da contratação, pode-se contratar um ou mais segmentos, independentemen-
te de o plano ser individual, familiar ou coletivo. No segmento ambulatorial, a 
lei prevê a cobertura obrigatória de consultas, exames, tratamentos e outros 
procedimentos ambulatoriais (internações, parto e tratamento odontológico 
são opcionais). No segmento hospitalar sem obstetrícia, a cobertura obrigató-
ria prevê internações (partos, consultas, exames, tratamentos e outros procedi-
mentos ambulatoriais são opcionais). No segmento hospitalar com obstetrícia, 
é obrigatória a cobertura de internações e partos (consultas, exames, trata-
mentos e outros procedimentos ambulatoriais são opcionais). No segmento 
odontológico, apenas o tratamento odontológico é obrigatório. 
No segmento referência, consultas, exames, tratamentos e outros procedimen-
tos ambulatoriais, internações e partos são obrigatórios, apenas o tratamento 
odontológico é opcional. O consumidor pode, no entanto, montar combinações 
entre os segmentos da forma que for maisinteressante para ele em questões de 
conveniência e vantagens. Veja o que diz a Lei:
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados 
individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I. A recontagem de carências;
II. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por frau-
de ou não pagamento da mensalidade por período superior a ses-
senta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigên-
cia do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente 
notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e
14
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
III. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer 
hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (NR)
Outro ponto de extrema importância é o fato de que ninguém pode ser 
impedido de participar de Planos de Saúde em razão de idade ou por ser 
portador de deficiência.
Os contratos assinados a partir do Estatuto do Idoso (aquele que 
completa 60 anos), os reajustes aplicados serão os aprovados pela 
ANS, sem mudanças de faixas etárias.
Exclusões permitidas no Plano Referência e Respectivos Seg-
mentos Permitidos pela Lei nº 9.656/1998.
 ■ Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a. Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas 
não registrados/não regularizados no país; é considerado 
experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou 
pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO); ou não possui 
as indicações descritas na bula/manual registrado na Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
b. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem 
como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aque-
les que não visam à restauração parcial ou total da função de 
órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermi-
dade, traumatismo ou anomalia congênita.
c. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com 
finalidade estética, assim como em SPAs, clínicas de repouso 
e estâncias hidrominerais.
d. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde 
importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos 
fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.
e. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto 
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
f. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando 
declarados pela autoridade competente.
g. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que 
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
h. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não liga-
dos ao ato cirúrgico.
15
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 SEGMENTO PRIVADO 
 DA SAÚDE SUPLEMENTAR 
Antes da Lei nº 9.656/1998, as empresas, ao longo de sua constituição 
como segmento privado da área da saúde, obedeciam apenas às leis de 
suas respectivas constituições jurídicas para operação.
Após a Resolução nº 11/1976 do Conselho Nacional de Seguro Privado 
(CNSP), somente as seguradoras seguiam regulação específica, iniciando 
sua operação na área da saúde já com as regras e as garantias financeiras 
peculiares a quaisquer outros tipos de seguros.
As demais empresas atuantes no setor não estavam obrigadas ao cumpri-
mento de qualquer regulação específica, exceto ao cumprimento daquelas 
pertinentes às suas respectivas constituições jurídicas (caso das coope-
rativas médicas) e outras entidades sem finalidades lucrativas, como as 
filantrópicas e as de autogestão.
A comercialização dos Planos ou dos Seguros de Saúde, à exceção das 
seguradoras, que eram reguladas pela Superintendência de Seguros Priva-
dos (SUSEP), não se submetia a qualquer tipo de regulação ou fiscalização.
16
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 1 
Marque a alternativa correta
1. Um texto, importante em relação à saúde no Brasil – “A saúde é direito de 
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas 
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso 
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e 
recuperação”– é retirado de um artigo estabelecido pela seguinte legislação:
(a) Lei 9.656/98. (d) Resolução CONSU.
(b) Regulamentação da ANS. (e) Resolução CNSP.
(c) Constituição Federal.
Marque a alternativa correta:
2. Os contratos individuais assinados após o Estatuto do Idoso possuem 
regras específicas para reajuste, são elas:
(a) Reajustes para 60 anos ou mais, de 5 em 5 anos.
(b) Reajustes para 60 anos ou mais, de 10 em 10 anos.
(c) Reajustes a partir de 60 anos, apenas os aprovados pela ANS.
(d) Reajustes a partir de 60 anos, apenas os aprovados pelo SUS.
(e) Reajustes a partir de 60 anos são proibidos pela Lei 9565/98.
Consulte o gabarito clicando aqui.
SAÚDE SUPLEMENTAR 17
UNIDADE 202
 ■ Compreender a 
importância das 
Resoluções Normativas 
da Lei 9656/98, seus 
objetivos e a forma como 
podem influenciar as 
decisões dos segurados 
na escolha dos produtos 
de saúde disponíveis no 
mercado. 
 ■ Compreender a estrutura 
e organização do Sistema 
de Saúde Suplementar, 
refletindo sobre as 
características de cada 
uma das Operadoras de 
Saúde do mercado. 
Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:
 ■ Reconhecer as 
principais coberturas 
de cada segmentação, 
compreendendo a 
estrutura do Plano de 
Referência na Saúde 
Suplementar. 
 ■ Reconhecer as garantias 
trazidas ao consumidor, 
pela legislação, 
considerando situações 
práticas. 
 ■ Conhecer o objetivo das 
Diretrizes Clínicas (DC) e 
das Diretrizes de Utilização 
(DUT) considerando suas 
finalidades na definição do 
rol de coberturas.
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
A LEGISLAÇÃO
na SAÚDE SUPLEMENTAR 
⊲ A LEI Nº 9.656/1998
⊲ PLANO REFERÊNCIA
⊲ SEGMENTAÇÕES DE 
COBERTURAS DA 
LEI Nº 9.656/1998
⊲ DEMAIS COBERTURAS
⊲ ROL DE PROCEDIMENTOS
⊲ ATENDIMENTO
⊲ DEMAIS GARANTIAS 
AO CONSUMIDOR
⊲ FIXANDO CONCEITOS 2
SAÚDE SUPLEMENTAR 18
UNIDADE 2
 A LEI Nº 9.656/1998 
A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, pas-
sou a vigorar com as seguintes alterações:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de 
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós 
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garan-
tir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de 
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livre-
mente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, con-
tratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e 
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da 
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto 
ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica 
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, coo-
perativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço 
ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assis-
tenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das 
modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com 
todos os direitos e obrigações nele contidos.
Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saú-
de Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contra-
to que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de 
assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o 
diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
19
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a 
cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido 
pelo consumidor; e
f) vinculação de coberturafinanceira à aplicação de conceitos ou 
critérios médico-assistenciais.
As regras da ANS também se estendem a Cooperativas Médicas, Autoges-
tões e Administradoras de Benefícios.
 PLANO REFERÊNCIA 
De acordo com a Lei 9656/98 o plano referência tem as seguintes características: 
1. Cobertura médico-ambulatorial e hospitalar;
2. Partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil;
3. Padrão enfermaria;
4. Centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária inter-
nação hospitalar;
5. Todas as Doenças listadas na Classificação Estatística Internacional 
de Doenças.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assis-
tencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e trata-
mentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, 
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação 
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional 
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização 
Mundial de Saúde.
Tópicos importantes:
 ■ A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de pro-
cedimentos de alta complexidade, será definida por normas edi-
tadas pela ANS. (NR)
 ■ É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexisten-
tes à data de contratação dos produtos após vinte e quatro meses 
Saiba mais
Vale a pena ler na íntegra
Lei nº 9.656/1998
www.ans.gov.br
http://www.ans.gov.br
20
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus 
da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumi-
dor ou beneficiário.
 ■ É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou 
beneficiário, titular ou dependente, até a prova da existência de 
doença ou lesão preexistente negada pelo beneficiário.
 — Características
As características principais do Plano Referência de assistência à saúde são:
 ■ Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de pra-
zo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializa-
das reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
 ■ Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia inten-
siva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quan-
tidade, a critério do médico assistente.
 ■ Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais 
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
 ■ Cobertura de exames complementares indispensáveis para o con-
trole da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimen-
to de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e 
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do 
médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de 
internação hospitalar.
 ■ Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, 
assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, 
para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abran-
gência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro.
 ■ Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do 
consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos perío-
dos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 
30 dias do nascimento ou da adoção.
 ■ Prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência 
e emergência.
 ■ Reembolso, em todos os tipos de produtos nos limites das obriga-
ções contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com 
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quan-
do não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, 
credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com 
a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados 
pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias 
após a entrega da documentação adequada.
21
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
São vedadas de acordo com a Lei 9656/1998:
I – A recontagem de carências.
II – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou o 
não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, con-
secutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde 
que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo 
dia de inadimplência.
III – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipóte-
se, durante a ocorrência de internação do titular.
IV – Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portado-
ra de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos pri-
vados de assistência à saúde. 
O Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar devem 
cobrir as despesas com os seguintes transplantes, incluindo aquelas rela-
cionadas aos procedimentos vinculados:
 ■ Rins.
 ■ Córnea.
 ■ Autólogos.
 ■ Medula óssea (segundo diretrizes clínicas estabelecidas).
Na saúde suplementar, os candidatos ao transplante de órgãos e tecidos 
provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos 
em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos 
(CNCDO) e se sujeitarão ao critério de fila única de espera e seleção. 
Lembrando que há Operadoras de Saúde que cobrem todos os transplantes, 
o que na realidade são coberturas a maior e que não há impedimento na lei.
 — Exclusões Permitidas 
no Plano Referência e 
Respectivos Segmentos 
pela Lei nº 9.656/1998
Embora algumas operadoras contemplem em suas cláusulas itens caracte-
rísticos de suas operações, as exclusões permitidas são as seguintes:
 ■ Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas 
não registrados/não regularizados no país.
Observação
Os contratos assinados a partir 
do Estatuto do Idoso seguem a 
seguinte orientação: quando o 
segurado completar 60 anos, 
os reajustes aplicados serão 
os aprovados pela ANS, sem 
mudanças de faixas etárias.
Importante
A Lei 14.307, sancionada em 
2022, prioriza o tratamento oral 
contra o câncer na cobertura 
dos planos de saúde.
Leia na íntegra: https://www.
in.gov.br/en/web/dou/-/
lei-n-14.307-de-3-de-marco-
de-2022-383559194
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.307-de-3-de-marco-de-2022-383559194
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.307-de-3-de-marco-de-2022-383559194
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.307-de-3-de-marco-de-2022-383559194
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.307-de-3-de-marco-de-2022-383559194
22
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
b) É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medi-
cina (CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). 
c) Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado 
na ANVISA.
 ■ Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como 
órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não 
visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte 
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo 
ou anomalia congênita.
 ■ Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com fina-
lidade estética; assim como em spas, clínicas de repouso e estân-
cias hidrominerais.
 ■ Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importa-
dos não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do territó-
rio nacional e sem registro vigente na ANVISA.
 ■ Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, 
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em 
ambiente externo ao da unidade de saúde, ressalvada a obrigato-
riedade em casos de internações domiciliares.
 ■ Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação 
hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas 
pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da 
Saúde (CITEC).
 ■ Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados 
ao ato cirúrgico.
 ■ Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspectomédico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
 ■ Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando 
declarados pela autoridade competente. 
 ■ Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que 
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
 SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS 
 DA LEI Nº 9.656/1998 
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, além da oferta 
obrigatória do Plano Referência de que trata a Lei nº 9.656/1998, podem 
oferecer, alternativamente, Planos das segmentações Ambulatorial, 
Importante
Todas as operadoras de Pla-
nos ou Seguros de Assistência 
à Saúde são obrigadas a ter 
registrado, em cada segmen-
tação comercializada, e a 
oferecer o respectivo Plano 
Referência a todos os seus 
atuais e futuros consumidores. 
Excluem-se dessa obrigatorie-
dade as pessoas jurídicas que 
mantêm sistemas de Assistên-
cia à Saúde pela modalidade 
de autogestão e as pessoas 
jurídicas que operem exclusiva-
mente Planos Odontológicos.
23
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológico, individualmente, ou 
com suas combinações possíveis, desde que atendam, obrigatoriamente, 
às exigências mínimas a seguir.
 — Atendimento Ambulatorial
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consul-
tório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e 
Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos 
para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, 
demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, 
ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, obser-
vadas algumas das principais exigências:
 ■ Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas 
básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica 
para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
 ■ Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais 
procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos 
ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista assisten-
te devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente 
hospitalar, desde que não se caracterizem como internação.
 — Atendimento Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as 
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados 
como de urgência e de emergência, conforme regulamentação específi-
ca vigente, não incluindo atendimento ambulatorial para fins de diagnósti-
co, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto na regulamentação em 
vigor, observadas as seguintes exigências:
 ■ Cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalida-
des de internação hospitalar.
 ■ Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as 
Diretrizesde Utilização estabelecidas em regulamentação específica.
 ■ Cobertura de transplantes estabelecidos pelo Rol de Procedimen-
tos e dos procedimentos a eles vinculados.
 ■ Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos lista-
dos no Rol de Procedimentos.
 ■ Cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
 » acomodação e alimentação necessárias à permanência do 
acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; e
Órteses e Próteses
Cabe ao médico ou 
cirurgião-dentista assistente a 
prerrogativa de determinar as 
características (tipo, matéria-
prima e dimensões) das órteses, 
próteses e materiais especiais 
(OPME) necessários à execução 
dos procedimentos contidos em 
regulamentação específica; 
e o profissional requisitante 
deve, quando assim solicitado 
pela operadora de Plano Privado 
de Assistência à Saúde, justificar 
clinicamente a sua indicação e 
oferecer pelo menos três marcas 
de produtos de fabricantes 
diferentes, quando disponíveis, 
entre aquelas regularizadas 
junto à ANVISA, que atendam às 
características especificadas.
24
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 » acomodação e alimentação, conforme indicação do médico 
ou cirurgião-dentista assistente, e legislações vigentes, para 
acompanhantes de idosos a partir dos 60 anos de idade e pes-
soas portadoras de deficiências.
 — Atendimento Hospitalar 
com Cobertura para 
Procedimentos Obstétricos
O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida 
no Plano Hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, 
da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
 ■ Cobertura das despesas, conforme indicação do médico assisten-
te e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado 
pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imedia-
to, conforme assegurado pela Lei nº 11.108/2005, ou outra que 
venha a substituí-la.
 ■ Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adoti-
vo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 
30 dias após o parto.
 ■ Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural 
ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumpri-
mento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra.
 — Atendimento com Cobertura para 
Procedimentos Odontológicos
O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedi mentos 
listados no Rol de Procedimentos para a segmentação odontológica.
Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospi-
talar não estão cobertos pelos Planos Odontológicos, porém têm cobertu-
ra obrigatória no Plano de Segmentação Hospitalar e Plano Referência.
Observação
Em geral, a sinistralidade dos Planos Odontológicos é bem inferior aos Planos de 
Assistência Médico-hospitalar, tendo em vista a não inclusão, no Rol de Procedi-
mentos, dos materiais/procedimentos — considerados de alto custo —, permitindo, 
porém, a forma contributiva por custo operacional, na qual o usuário paga integral-
mente tais procedimentos por meio de tabelas previamente acordadas e estabele-
cidas em contrato.
Isto é básico
Entende-se pós-parto imediato como 
as primeiras 24 horas após o parto.
Para fins de cobertura do 
parto normal, conforme Rol de 
Procedimentos, este procedimento 
poderá ser realizado por 
enfermeiro obstétrico habilitado, 
conforme legislação vigente.
25
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 DEMAIS COBERTURAS 
A Lei nº 9.656/1998 teve a inserção de artigo que estabelece obrigato-
riedade de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utili-
zando-se de todos os meios e técnicas necessários, no caso de mutilação 
decorrente do tratamento de câncer.
Cabe às operadoras, por meio de rede própria, credenciada, contratada 
ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, 
ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com 
conector para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação 
de prazo, valor máximo e quantidade.
Nas modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de pró-
teses e/ou expansores, contidas no referido rol, terão sua cobertura obri-
gatória pelos Planos de Saúde sob a égide da Lei nº 9.656/1998, quando 
indicados pelo médico assistente, para beneficiários com diagnóstico de 
câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua 
retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama). O mesmo pode-
rá ocorrer na mama oposta, procedimento indicado para beneficiários com 
diagnóstico firmado em uma mama, levando o médico assistente a julgar 
necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que ela ainda esteja saudável.
A partir de janeiro de 2014, os beneficiários de Planos de Saúde individuais 
e coletivos passaram a ter direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 
medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de 
câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias. 
A principal novidade no Rol de Procedimentos da agência é a inclusão de tra-
tamentopara o câncer em casa, com medicamentos via oral. Serão ofertados 
medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência entre a 
população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário.
 ROL DE PROCEDIMENTOS 
Para todas as segmentações, as coberturas mínimas exigidas são esta-
belecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tui a referência básica obrigatória da atenção à saúde nos planos privados 
de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e 
naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98, passando a se constituir em 
um rol de ações em saúde, na forma de regulamentação específica.
Saiba mais
Vale a pena ler na íntegra
RN465/21 
www.ans.gov.br
https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDAzMw==
26
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto a cada dois 
anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo os critérios esta-
belecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como órgão 
regulador, e discutido por meio de câmaras técnicas e de consulta pública.
As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem 
critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos lis-
tados no Rol de Procedimentos foram inseridas nas duas últimas versões.
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde poderão ofere-
cer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista 
no Rol de Procedimentos.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à inter-
nação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exi-
gências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (ANVISA) e na Lei nº 9.656/1998.
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à 
internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à 
negociação entre as partes.
Observação
 ■ Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas 
decorrentes de procedimentos não cobertos, como procedimentos estéticos, inse-
minação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória 
quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as 
segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT).
 ■ O atendimento deve ser assegurado, independentemente da circunstância e do 
local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e 
abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou refe-
renciada da operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e os prazos de 
carência estabelecidos no contrato.
RESOLUÇÃO NORMATIVA – Nº 470, 
DE 09 DE JULHO DE 2021 RN 470
Dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e 
Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
27
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
PRINCIPAIS MUDANÇAS NA ATUALIZAÇÃO DE ROL DE PROCEDIMENTOS
PROCESSO ATUAL NOVO PROCESSO
Propostas são recebidas em períodos determi-
nados no cronograma do ciclo de atualização
Propostas serão recebidas e analisadas de 
forma contínua
Todas as propostas recebidas em cada ciclo 
seguem juntas o mesmo cronograma
Cada proposta seguirá o seu próprio percur-
so, de acordo com a sua data de submissão, 
elegibilidade e complexidade de análise
Revisão de Rol a cada 2 anos*
Revisão semestral, nos meses de janeiro e 
julho*
* Salvo incorporações extraordinárias, por iniciativa da ANS
PRINCÍPIOS OBSERVADOS DA MUDANÇA
Agilidade na incorporação de novos procedimentos ao Rol
Incorporação responsável, com base nas ferramentas de Avaliação de tecnologias em Saúde (ATS) e nos 
princípios da Saúde Baseada em Evidências (SBE)
Ênfase na promoção de saúde e prevenção de doenças
Defesa do interesse público
Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor
Transparência dos atos administrativos
 ATENDIMENTO 
Em relação à Resolução Normativa 395/2016, é garantido aos beneficiários, 
sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendi mento 
ao consumidor:
I – atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o aces-
so e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e 
infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem 
como nas condições contratadas;
II – tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência;
III – respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à priva-
cidade;
IV – informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços 
contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição 
e aplicação de mecanismos de regulação;
28
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
V – Observa-se que, no caso de atendimento presencial, é garan-
tido ao beneficiário, ainda, tratamento não discriminatório nas con-
dições de acesso, devendo-se observar as prioridades de atendi-
mento definidas em lei, quais sejam, pessoas com deficiência ou 
com mobilidade reduzida, idosos com idade igual ou superior a 
60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas 
por crianças de colo.
São diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos 
beneficiários:
 ■ transparência, clareza e segurança das informações; 
 ■ rastreabilidade das demandas;
 ■ presteza e cortesia;
 ■ racionalização e melhoria contínua.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, 
no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus 
produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendi-
dos os seguintes critérios:
I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por 
cento) do total de sua carteira; 
II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao 
limite de 20.000 (vinte mil).
O disposto no caput não se aplica às operadoras exclusivamente 
odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
III – O atendimento telefônico deve ser assegurado:
 » durante 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana, nas 
operadoras de grande porte;
 » nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de peque-
no e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e nas filan-
trópicas, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso 
a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emer-
gência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para 
orientação por 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana;
 » o horário comercial respeitará as peculiaridades de cada 
região, aplicando-se, para tanto, as regras do local onde fun-
cionar o atendimento.
29
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Observação
Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço 
de cobertura assistencial pelo beneficiário, independentemente do canal pelo qual 
seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo 
como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique 
tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.
1. Qualquer solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial deve ser 
emitida por profissional de saúde devidamente habilitado.
2. A apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial 
à operadora poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário.
3. Independentemente do porte, as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 
(noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendi-
mento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando 
a guarda, manutenção da gravação e registro.
4. Os canais de atendimento ao beneficiário voltados à solicitação de procedimento e/ou 
serviço de cobertura assistencial serão obrigatoriamente ofertados, ainda que exista 
entre operadora e prestador de serviçoregramento para a apresentação direta de 
pedidos de autorização dos serviços prestados.
5. Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de proce-
dimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada 
terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
6. Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial 
em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN nº 259, de 
17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da opera-
dora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN nº 259, de 2011.
7. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em 
regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) 
dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medi-
das adotadas para garantia da cobertura.
8. As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser 
autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais 
em vigor.
9. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço soli-
citado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, 
a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e 
adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusu-
la contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
30
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 DEMAIS GARANTIAS AO 
 CONSUMIDOR 
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, houve significativo avanço nos 
direitos dos consumidores de Planos Privados de Assistência à Saúde, com 
importantes inovações que ampliaram a proteção à saúde e baniram práticas 
tidas como abusivas.
Com a edição da Lei nº 9.656/1998, tornaram-se obrigatórias as garantias de:
 ■ Inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando 
os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
 ■ Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa por-
tadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de 
planos privados de assistência à saúde.
 ■ Os contratos dos Planos Privados de Assistência à Saúde têm 
renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de 
vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro 
valor no ato da renovação.
31
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 2 
Marque a alternativa correta:
1. Quando nos referimos à segmentação hospitalar, na Lei 9656/98, 
passam a ser obrigatórias as seguintes coberturas:
(a) Consultas e exames simples.
(b) Consultas e exames complexos.
(c) Consultas, exames e internações hospitalares.
(d) Apenas internações hospitalares. 
(e) Tratamentos após a internação hospitalar.
2. Podemos citar como cobertura(s) obrigatória(s) da segmentação ambulatorial:
(a) A cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas 
básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas 
para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
(b) A cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.
(c) A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo 
do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 
dias após o parto.
(d) Acompanhante sem limite de idade.
(e) Transplantes.
3. Podemos afirmar que a legislação dos planos de saúde trouxe as seguin-
tes garantias ao consumidor:
(a) Cobertura para todos os transplantes.
(b) Inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos. 
(c) Tratamentos experimentais. 
(d) Utilização de qualquer medicamento, mesmo fora da aprovação 
ANVISA.
(e) Ausência de qualquer tipo de carência no ato da contratação.
Consulte o gabarito clicando aqui.
SAÚDE SUPLEMENTAR 32
UNIDADE 303
 ■ Compreender a Lei nº 
9.961/2000, responsável 
pela criação da Agência 
Nacional de Saúde, 
considerando o impacto 
da criação dessa 
agência no processo 
de comercialização de 
produtos de saúde. 
 ■ Reconhecer as principais 
atribuições da ANS 
considerando a legislação 
vigente. 
 ■ Compreender a origem 
das receitas da ANS 
considerando a legislação 
vigente.
 ■ Conhecer os órgãos que 
compõem a estrutura 
e organização da 
Saúde Complementar 
considerando a atribuição 
de cada um deles. 
 ■ Reconhecer os objetivos 
da Câmara de Saúde 
Complementar (CONSU) 
considerando a Lei nº 
9.961/2000.
 ■ Compreender como 
funciona o ressarcimento 
ao Sistema Único de 
Saúde (SUS) considerando 
a regulamentação vigente 
e sua obrigatoriedade.
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
ESTRUTURA e 
ORGANIZAÇÃO
Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:
⊲ CONSELHO DE SAÚDE 
SUPLEMENTAR (CONSU)
⊲ AGÊNCIA NACIONAL DE 
SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
⊲ CÂMARA DE SAÚDE 
SUPLEMENTAR
⊲ RESSARCIMENTO AO SUS
⊲ FIXANDO CONCEITOS 3
DO SISTEMA de SAÚDE SUPLEMENTAR
SAÚDE SUPLEMENTAR 33
UNIDADE 3
 CONSELHO DE 
 SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU) 
Criado pela Lei nº 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto 
nº 4.044, de 6 de dezembro de 2001 (revogado pelo Decreto nº 10.236, 
de 11 de fevereiro de 2020), o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) é 
órgão deliberativo, instituído no âmbito do Ministério da Saúde, destinado 
a atuar na definição de políticas públicas e diretrizes gerais do setor de 
saúde suplementar.
O CONSU tem competência para desempenhar as seguintes atividades:
 ■ Estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes 
gerais do setor de Saúde Suplementar.
 ■ Aprovar o contrato de gestão da ANS.
 ■ Supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS.
 ■ Fixar diretrizes gerais para a constituição, a organização, o funcio-
namento e a fiscalização das empresas operadoras de produtos 
de que trata a Lei nº 9.656/1998.
 ■ Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consulti-
vo, de forma a subsidiar as decisões.
34
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 AGÊNCIA NACIONAL 
 DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) 
Criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é uma autarquia sob 
regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover 
a defesa do interesse público na Assistência Suplementar à Saúde, regu-
lando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com pres-
tadores e consumidores, contribuindo assim para o desenvolvimento das 
ações de saúde no país. 
Entre suas competências, destacam-se as seguintes:
 ■ Propor políticas e diretrizes gerais ao CONSU para a regulação do 
setor de Saúde Suplementar.
 ■ Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura 
em Assistência à Saúde para os serviços próprios e de terceiros 
oferecidos pelas operadoras.
 ■ Estabelecer normas para ressarcimento ao SUS.
 ■ Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.
 ■ Definir, para fins de aplicação da Lei nº 9.656/1998, a segmentação 
das operadoras e administradoras de Planos Privados de Assistên-
cia à Saúde, observando as suas peculiaridades.
 ■ Decidir sobre o estabelecimento de subsegmentações aos tipos 
de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998.
 ■ Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias 
dos Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com parâ-
metros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministérios 
da Economia e da Saúde.
 ■ Expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões.
 ■ Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados de 
Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento.
 ■ Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando à 
eficácia da proteção e da defesa do consumidor de Serviços 
Privados de Assistência à Saúde, observado o disposto na Leinº 8.078/1990.
35
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Estrutura Básica
A ANS tem a seguinte estrutura básica:
 ■ Diretoria Colegiada.
 ■ Câmara de Saúde Suplementar.
 ■ Procuradoria.
 ■ Ouvidoria. 
 ■ Corregedoria.
Entre suas principais atribuições, podemos destacar:
 ■ Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais 
utilizados na atividade das operadoras.
 ■ Elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tuirá referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998 
e suas excepcionalidades.
 ■ Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e des-
credenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
 ■ Estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, 
manutenção e cancelamento de registro dos produtos das opera-
doras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
 ■ Expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões.
 ■ Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de Pla-
nos Privados de Assistência à Saúde, bem como sua cisão, fusão, 
incorporação, alteração ou transferência do controle societário, 
sem prejuízo do disposto na Lei 8.884/1994.
 ■ Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados de 
Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento.
 ■ Avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de Pla-
nos Privados de Assistência à Saúde para garantir a compatibili-
dade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área 
geográfica de abrangência.
 ■ Instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras.
 ■ Proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a reque-
rer falência ou insolvência civil das operadoras de Planos Privados 
de Assistência à Saúde.
 ■ Determinar ou promover a alienação da carteira de Planos Priva-
dos de Assistência à Saúde das operadoras.
Importante
A administração da ANS é 
regida por um contrato de 
gestão, negociado entre seu 
diretor-presidente e o ministro 
da Saúde, e aprovado pelo 
Conselho de Saúde Suple-
mentar (CONSU), no prazo 
máximo de 120 dias seguintes 
à designação do diretor-presi-
dente da autarquia.
36
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Receitas
Constituem receitas da ANS:
 ■ O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar.
 ■ O produto da arrecadação das multas resultantes das suas ações 
fiscalizadoras.
A Taxa de Saúde Suplementar foi instituída, tendo como fato gerador o 
exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído.
A Taxa de Saúde Suplementar será devida:
 ■ Por Plano de Assistência à Saúde, e seu valor será o produto da mul-
tiplicação de R$ 5,39 pelo número médio de usuários de cada Plano 
Privado de Assistência à Saúde, deduzido o percentual total de des-
contos apurado em cada plano, de acordo com tabelas específicas.
 ■ Por registro de produto, registro de operadora, alteração de dados 
referente ao produto, alteração de dados referente à operadora, 
pedido de reajuste de contraprestação pecuniária, conforme os 
valores estabelecidos em regulamentação específica, sendo devi-
da quando da protocolização do requerimento.
 CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 
Câmara de caráter consultivo da estrutura da ANS, conforme a Lei 
nº 9.961/2000, tem como principal objetivo promover a discussão de 
temas relevantes para o setor de Saúde Suplementar no Brasil, além de 
dar subsídios às decisões da ANS. A Câmara de Saúde Suplementar é 
integrada por entidades representantes dos protagonistas do setor e por 
órgãos de governo, cujos assentos são definidos por lei.
 RESSARCIMENTO AO SUS 
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regu-
lamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de 
planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema 
Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que este-
jam cobertos pelos respectivos planos.
Observação
Para fins do cálculo do número 
médio de usuários de cada 
Plano Privado de Assistência à 
Saúde, previsto na legislação, 
não serão incluídos os maiores 
de 60 anos.
37
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
I. Atendimento: Os beneficiários do plano de saúde são atendidos 
pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
II. Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações 
do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da 
própria Agência para identificar os atendimentos aos beneficiários 
de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.
III. Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimen-
tos identificados.
IV. Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identifica-
ções em duas instâncias administrativas. Caso comprove que os 
serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertu-
ra contratual, a identificação é anulada. Se ficar demonstrado que 
o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é 
retificada.
V. Cobrança e recolhimento: impugnar ou recorrer, ou decidida em 
última instância administrativa, e mantida a identificação integral-
mente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora a 
notificação de cobrança dos valores devidos, havendo o prazo 
de 15 dias para pagamento ou parcelamento.
VI. Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou par-
celados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro 
Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais 
não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e à execução 
judicial.
VII. Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS 
são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.
38
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 3 
Marque a alternativa correta. 
1. Sobre as competências do CONSU podemos afirmar que:
(a) Delibera sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, 
de forma a subsidiar as decisões.
(b) Normatiza os conceitos de doença e lesão preexistentes.
(c) Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza 
econômico-financeira pelas operadoras.
(d) Promove a discussão de temas relevantes para o setor de Saúde 
Suplementar no Brasil.
(e) Estabelece as características gerais dos instrumentos contratuais 
utilizados na atividade das operadoras.
Marque a alternativa que preencha corretamente a lacuna.
2. O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar 
constitui ______________ da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
(a) Patrimônio.
(b) Receita.
(c) Passivo.
(d) Registro.
(e) Regulamento.
Consulte o gabarito clicando aqui.
SAÚDE SUPLEMENTAR 39
UNIDADE 404
 ■ Conhecer os diversos 
segmentos das 
operadoras, reconhecendo 
os tipos de assistência à 
saúde.
 ■ Reconhecer a definição de 
Operadora de Assistência 
à Saúde considerando a 
legislação vigente.
 ■ Classificar as operadoras 
de saúde quanto ao seu 
porte considerando a 
regulamentação vigente.
 ■ Diferenciar os tipos de 
assistência à saúde 
(complementar e 
suplementar) considerando 
os tipos de serviços e a 
legislação vigente.
 ■ Conhecer as modalidades 
das operadoras de saúde, 
diferenciando-as quanto ao 
tipo de serviço prestado.
 ■ Conhecer as regras 
de autorização e de 
funcionamento das 
operadoras de saúde 
considerando a legislação 
vigente.
 ■ Reconhecer a necessidade 
de garantias financeiras 
exigidas às operadoras 
de saúde, identificando a 
legislação pertinente.
 ■ Conhecer algumas 
regras de autorização 
de funcionamento e 
encerramento das 
atividades de uma 
operadora.
 ■ Conhecer a necessidade 
das garantias financeiras 
exigidas às operadoras.
 ■ Conhecer os regimes 
especiais aplicáveis.
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
OPERADORAS de 
ASSISTÊNCIA
à SAÚDE SUPLEMENTAR 
Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:
⊲ DEFINIÇÃO
⊲ TIPOS DE ASSISTÊNCIA 
À SAÚDE⊲ AUTORIZAÇÃO DE 
FUNCIONAMENTO
⊲ FISCALIZAÇÃO 
E CONTROLE
⊲ REGIMES
⊲ LIQUIDAÇÃO 
EXTRAJUDICIAL
⊲ REAJUSTES
⊲ FIXANDO CONCEITOS 4
SAÚDE SUPLEMENTAR 40
UNIDADE 4
 DEFINIÇÃO 
A Lei nº 9.656/1998 definiu operadora de Plano de Assistência à Saúde 
como sendo toda pessoa jurídica constituída sob a modalidade de socie-
dade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opere 
produto, serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.
Trata-se de empresas e entidades autorizadas, a partir do registro na ANS, 
a comercializar Planos de Assistência à Saúde, estando subordinadas às 
normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
São classificadas por porte:
Operadoras de Planos Privados de Assistência à 
Saúde de pequeno porte: 
São as que possuem menos de 20.000 beneficiários, número a 
ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.
Operadoras de Planos Privados de Assistência à 
Saúde de médio porte:
São as que possuem de 20.000 até 100.000 beneficiários, número 
a ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.
Operadoras de Planos Privados de Assistência à 
Saúde de grande porte:
São as que possuem mais de 100.000 beneficiários, número a 
ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.
41
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
Os Planos Privados de Assistência à Saúde têm sido uma alternativa cons-
tante para a população, que recorre individualmente ou, na maioria das 
vezes, por intermédio de seus empregadores àqueles disponíveis no mer-
cado por meio de operadoras classificadas nas seguintes modalidades:
 ■ Seguradora especializada em saúde.
 ■ Administradora.
 ■ Cooperativa médica.
 ■ Cooperativa odontológica.
 ■ Autogestão.
 ■ Medicina de grupo.
 ■ Odontologia de grupo.
 ■ Filantropia.
 — Seguradoras Especializadas em Saúde
As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrati-
vos que comercializam Seguros de Assistência à Saúde e oferecem, obriga-
toriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas.
O prêmio por meio de pré-pagamento é a forma normalmente utilizada 
nos Seguros de Assistência à Saúde.
Exemplos: Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde.
Com a aprovação da Lei nº 9.656/1998, que regulamentou o setor de Saú-
de Suplementar no Brasil e criou o CONSU, e da Lei nº 9.961/2000, que 
criou a ANS, tornou-se necessário equiparar as operações de Seguro-Saú-
de aos Planos Privados de Assistência à Saúde, de forma a adaptar tais 
operações aos requisitos legais.
A Lei nº 10.185/2001 enquadrou o Seguro-Saúde como Planos Privados 
de Assistência à Saúde, e a sociedade seguradora especializada em saú-
de como operadora de Plano de Assistência à Saúde, para efeito da Lei 
nº 9.656/1998.
Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o Seguro-Saúde, 
foi determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho de 
2001, quando passaram a ser disciplinadas pelo CONSU e pela ANS.
Importante
Como recurso adicional, 
as seguradoras podem ter 
uma rede referenciada de 
médicos, laboratórios, clínicas 
e hospitais, aos quais pagará, 
diretamente, pelos serviços 
prestados aos seus segurados.
No Seguro-Saúde, a 
legislação existente não 
permite a manutenção 
de serviços próprios de 
atendimento médico-
hospitalar.
42
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
Com o advento da RDC nº 65/2001, a ANS regulamentou esse segmento, 
aplicando-se, no que coube às sociedades seguradoras especializadas em 
saúde, o disposto nas normas da SUSEP e do CNSP, publicadas até 21 
de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido disciplinadas pela 
ANS e pelo CONSU.
 — Administradoras
Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que admi-
nistram exclusivamente Planos de Assistência à Saúde, financiados pela 
contratante, e que não assumem, portanto, o risco decorrente da ope-
ração desses planos, nem possuem rede própria, credenciada ou 
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para 
oferecer aos beneficiários de sua contratante.
Como o nome sugere, as administradoras são caracterizadas como empre-
sas que administram Planos ou Serviços de Assistência à Saúde, financiados 
por operadoras, sem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços 
médico-hospitalares ou odontológicos, e não admitem beneficiários.
Resolução Normativa nº 515, 
de 29 de abril de 2022
A ANS, com o objetivo de regulamentar os Planos Coletivos oferecidos 
por operadoras a empresas ou entidades contratantes, criou a figura da 
administradora de benefícios como sendo a pessoa jurídica que propõe 
a contratação de Plano Coletivo na condição de estipulante ou que 
presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de Planos Privados 
de Assistência à Saúde Coletivos, desenvolvendo ao menos uma das 
seguintes atividades:
 ■ Promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes.
 ■ Contratar Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo, na condi-
ção de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas 
legitimadas para contratar.
 ■ Oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes.
 ■ Dar apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como:
a) Negociação de reajuste.
b) Aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de 
Plano de Saúde.
c) Alteração de rede assistencial.
Importante
A administradora de 
benefícios poderá contratar 
Planos Privados de 
Assistência à Saúde, na 
condição de estipulante 
de Plano Coletivo, a serem 
disponibilizados para as 
pessoas jurídicas legitimadas 
para contratar, desde que 
a administradora assuma 
o risco decorrente da 
inadimplência da pessoa 
jurídica, com a vinculação 
de ativos garantidores 
suficientes para tanto.
43
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Cooperativa Médica
Classificam-se na modalidade de cooperativas médicas as sociedades 
de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 
nº 5.764/1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.
As cooperativas médicas e odontológicas representam uma importante 
parcela das operadoras de Planos de Saúde. Existem diversas que atuam 
pelo país.
Exemplo: Unimed.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que a aceitação, por parte de qualquer prestador de 
serviço ou profissional de saúde, na condição de contratado, credenciado ou coope-
rado de uma operadora de produtos, implicará, dentre as suas principais obrigações, a 
manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento 
com número ilimitado de operadoras. É expressamente vedado às operadoras, inde-
pendentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusivida-
de ou de restrição à atividade profissional (unimilitância).
 — Cooperativa Odontológica
Com a mesma forma de constituição jurídica das cooperativas médicas, 
classificam-se, na modalidade de cooperativa odontológica, as socieda-
des de pessoas sem fins lucrativos, igualmente constituídas conforme o 
disposto na Lei nº 5.764/1971, mas que operam exclusivamente planos ou 
produtos da segmentação odontológica.
Exemplo: Uniodonto.
 — Autogestão
Define-se como operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, 
na modalidade de autogestão: 
 ■ A pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu 
departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, ope-
ra Plano Privado de Assistência à Saúde exclusivamente a benefi-
ciários especificados em regulamentação específica.
Exemplo: PETROBRAS.
44
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, 
vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, insti-
tuidora ou mantenedora, opera Plano Privado de Assistência à 
Saúde exclusivamente a beneficiários também especificados em 
regulamentação específica.
Exemplo: CASSI, CAPESESP.
 ■ A pessoa jurídicade direito privado de fins não econômicos, cons-
tituída sob a forma de associação, que opera Plano Privado de 
Assistência à Saúde, exclusivamente aos associados integrantes 
de determinada categoria profissional.
Exemplo: ASSEFAZ, AFRERJ.
As entidades de autogestão só poderão operar Plano Privado de Assistência 
à Saúde Coletivo e restrito aos beneficiários estabelecidos em regula-
mentação específica (grupo fechado).
Deverão possuir administração própria e objeto social exclusivo de ope-
ração de Planos Privados de Assistência à Saúde, sendo-lhes vedada a 
prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.
As entidades de autogestão estão obrigadas a garantir os riscos decorren-
tes da operação de Planos Privados de Assistência à Saúde. De acordo 
com a Lei nº 9656/98:
A entidade de autogestão deverá garantir os riscos decorrentes da 
operação de planos privados de assistência à saúde da seguinte 
forma: (Redação dada pela RN nº 148, de 2007)
I – por meio da constituição das garantias financeiras próprias exi-
gidas pela regulamentação em vigor; ou
II – por meio da apresentação de termo de garantia firmado com 
o mantenedor.
 » O termo de garantia é o instrumento por meio do qual o man-
tenedor obriga-se a garantir os riscos referidos no caput, com-
provando a constituição do respectivo lastro financeiro.
 » O modelo do termo de garantia será elaborado pela Diretoria 
de Normas e Habilitação de Operadoras – DIOPE em regula-
mentação específica; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007);
 » O termo de garantia deverá ser submetido à prévia aprovação 
da DIOPE;
 » A não aprovação do termo de garantia sujeitará a entidade de 
autogestão a garantir os riscos referidos no caput;
45
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 » Os riscos referidos no caput podem ser parcialmente garanti-
dos pelo mantenedor e o valor remanescente pela entidade 
de autogestão após análise e aprovação da DIOPE; (Incluído 
pela RN nº 148, de 2007)
 » A entidade de autogestão que já tenha constituído as garantias 
financeiras próprias não poderá revertê-las, salvo de vieram a 
ser substituídas pelas de seu mantenedor e após aprovação 
da ANS. (Incluído pela RN nº 148, de 2007)
A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria e/ou 
credenciada, cuja administração será realizada de forma direta.
Excepcionalmente, e mediante prévia comunicação à ANS, poderá ser 
contratada rede de prestação de serviços de entidade congênere ou 
de outra operadora.
Podemos citar, ainda, como características importantes:
 ■ As autogestões não estão obrigadas a oferecer o Plano Referência.
 ■ São entidades sem finalidade lucrativa.
 ■ Só podem operar Planos Coletivos para grupos fechados 
e regulamentados.
 — Medicina de Grupo
A Resolução de Diretoria Colegiada (RDC nº 39/2000) define como Medicina 
de Grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assis-
tência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de 
administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica.
Uma das principais características da medicina de grupo é a possibi-
lidade de manutenção de serviços próprios, a partir dos quais concen-
tra seus atendimentos, podendo ser apoiados por uma rede credenciada, 
com a qual possui acordos por meio de tabelas específicas.
Exemplo: Assim, Amil, Golden Cross.
 — Odontologia de Grupo
Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou 
entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, à exceção 
das cooperativas odontológicas.
Exemplo: Bradesco (Odontoprev), Amil Dental.
46
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Filantropia
Entidade filantrópica é uma pessoa jurídica que presta serviços à socie-
dade, principalmente às pessoas mais carentes, e que não possui como 
finalidade a obtenção de lucro.
Normalmente, é obrigatório o atendimento a pacientes do SUS.
Exemplo: Santas Casas de Misericórdia.
Observação
Para todos os segmentos acima descritos, os prazos máxi-
mos de carência permitidos pela Lei, são:
24 Horas – Urgências e Emergências 
180 dias – procedimentos
300 dias – partos
 AUTORIZAÇÃO 
 DE FUNCIONAMENTO 
 — Concessão
As pessoas jurídicas de direito privado que pretendem atuar no merca-
do de Saúde Suplementar deverão atender aos seguintes requisitos para 
obter a autorização de funcionamento:
 ■ Ter registro da operadora.
 ■ Ter registro de produto.
 ■ Elaborar plano de negócios (documento que contém a caracteri-
zação do negócio, sua forma de operar, seu plano para conquistar 
percentuais de participação de mercado e as projeções de despe-
sas, receitas e resultados financeiros).
O objeto social da pessoa jurídica deve ser exclusivamente o relacionado 
à Assistência à Saúde Suplementar, em atenção ao disposto no art. 34 da 
Lei nº 9.656/1998.
Urgências e Emergências
24 horas da assinatura do 
contrato, a Lei 9.656/98 
determina que haja atendimento 
dos casos de urgência e 
emergência. Porém, uma 
resolução posterior restringiu 
a assistência à saúde nessas 
condições. A Resolução 13 do 
Consu limitou os atendimentos 
de urgência e emergência 
a 12 horas no ambulatório, 
nas hipóteses de o usuário 
ter um plano exclusivamente 
ambulatorial ou mesmo tendo 
um plano hospitalar, se estiver 
durante o período de carência do 
plano. A medida nega também 
assistência à saúde do usuário 
que possui plano hospitalar, 
se a urgência ou emergência 
não representar necessidade 
de internação. Para a gestante 
que possui plano com direito à 
cobertura hospitalar e obstétrica, 
é oferecido atendimento 
ambulatorial por 12 horas, se 
ainda estiver cumprindo carência.
47
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Encerramento
Pela ANS
A ANS cancelará o registro da operadora nos seguintes casos:
 ■ Incorporação, fusão ou cisão total.
 ■ Decretação de regime de liquidação extrajudicial.
Por Solicitação da Operadora
Ao efetuarem a solicitação do cancelamento da autorização de funciona-
mento, as operadoras deverão enviar requerimento direcionado à ANS, 
informando o código de registro da operadora e o número do CNPJ, além 
de anexar os principais documentos, listados a seguir:
 ■ Declaração de inexistência de beneficiário de Planos Privados de 
Assistência à Saúde indicando a data efetiva da inexistência desse 
beneficiário. 
 ■ Declaração de inexistência de obrigações para com a rede de 
prestadores de serviços de Assistência à Saúde.
 FISCALIZAÇÃO E CONTROLE 
Todas as operações de Saúde Suplementar, inclusive as de Seguro-Saúde, 
estão sujeitas a normas e regras orientadas para a preservação da sol-
vência da operadora.
A Lei nº 9.656/1998 exige que todas as empresas que trabalhem com a 
comercialização do produto saúde constituam, obrigatoriamente, suas 
reservas técnicas e garantias financeiras.
 — Garantias Financeiras
Todas as operadoras são obrigadas a constituir garantias financeiras que 
deem suporte à sua operação, permitindo segurança aos beneficiários de 
seus respectivos planos.
Tais garantias são conhecidas, tecnicamente, como:
 ■ Recursos próprios mínimos.
 ■ Provisões técnicas.
Importante
Na inviabilidade de 
recuperação da empresa, a 
ANS promoverá a alienação 
(transferência) da carteira para 
outra empresa.
48
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
O dimensionamento dessas garantias é regulamentado pela ANS.
As sociedades seguradoras especializadas em saúde estão subordina-
das à regulamentação da ANS, devendo constituir reservas técnicas 
específicas para a área de Saúde.
 — Informações
As operadoras de saúde são obrigadas a encaminhar à ANS, periodicamen-
te, todas as informações e estatísticas relativas às suas atividades. Devem 
ser incluídas, também, as de natureza cadastral, especialmente aquelas que 
permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes.
Delas devem constar obrigatoriamente os nomes, CPF de todos titulares e 
os municípios onde residem.
Entre os compromissos