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RADIOLOGIA VETERINÁRIA Prof. Adj. Luiz Paiva Carapeto MSc. Sanidade Animal 2003 Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 2 COMUNICADO 1 - Este trabalho tem como objetivo subsidiar, teoricamente, a Disciplina de RADIOLOGIA ministrada no 5º semestre curricular do Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal de Pelotas, bem como, suprir, em parte, a pouca literatura brasileira na área da Radiologia Veterinária. 2 – Este trabalho faz parte, como texto inicial, da obra “RADIOLOGIA VETERINÁRIA”, que o autor está publicando através da Editora da Universidade Católica de Pelotas – EDUCAT, cujo o 1º volume “CONCEITOS BÁSICOS EM RADIOLOGIA” foi publicado em 1997. 3 – Como se trata de um trabalho inicial e também como se trata de um texto para uso unicamente didático, estão sendo usadas algumas ilustrações de livros e textos de diversos autores. Tais ilustrações estão referenciadas na Bibliografia e não farão parte da publicação final. 4 - NÃO É PERMITIDO A REPRODUÇÃO DESTE TEXTO, SOB QUALQUER MEIO, SEM A AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DO AUTOR. Prof. Adj. Luiz Paiva Carapeto CRMV RS - 1702 Faculdade de Veterinária – UFPel Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 3 APRESENTAÇÃO É impossível, nos dias de hoje, pensar-se na prática clínico-cirúrgica em Medicina Veterinária sem a utilização de Meios Auxiliares de Diagnóstico e, em particular, daqueles que se utilizam de imagens, os denominados Meios Auxiliares de Diagnóstico por Imagem (Radiologia, Ultra Sonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, etc.). Entre estes, é nossa opinião que a contribuição dada pela Radiologia é, ainda, a que apresenta a melhor relação custo- benefício para os médicos veterinários, reconhecendo que ela apresenta deficiências/restrições em relação à alguns sistemas orgânicos. A Radiologia pode ser usada para desempenhar diversas funções em várias áreas da sociedade. Na área de segurança nos aeroportos, no controle de qualidade de indústrias e na área Médica, na qual é utilizada como um meio auxiliar de diagnóstico, o radiodiagnóstico, e, também, como um meio terapêutico. Neste trabalho nos restringiremos a discorrer somente a respeito do radiodiagnóstico. Este texto se caracteriza por ser um material didático e nele são utilizadas ilustrações obtidas em livros e “papers” de diversos autores que estão referenciados bibliograficamente, e, também, se constitui no texto inicial da obra Radiologia Veterinária que está sendo publicada pelo autor. Ele foi, e está sendo elaborado buscando atender três objetivos básicos: 1º - subsidiar teoricamente os alunos da disciplina de Radiologia do Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Veterinária da UFPel; 2º - diferenciar o uso prioritário da Radiologia em relação aos demais MADIs e, 3º - suprir, em parte, a carência de bibliografia especializada em Radiologia Veterinária em língua portuguesa. Ao apresentar este trabalho quero deixar consignado meus agradecimentos a todos que ao longo do tempo incentivaram, colaboraram e auxiliaram na realização desse trabalho. Em especial ao Prof. Dr. Roberto Mário Scarsi e Carmen Luz Scarsi, ao Médico Veterinário José Eurico Vieira Nunes, ao colega Prof. João Manoel Chapon Cordeiro, aos Médicos Radiologistas Dr. Heron Cristovão do Amaral, Dra. Norma Xavier Souto e ao Técnico em Radiologia Sr. Milton Xavier da Silva. Finalizando, deixo expresso que não está permitida a reprodução, por qualquer meio, do todo, ou parte, sem a minha expressa autorização. Prof. Adj. Luiz Paiva Carapeto Disc. de Radiologia Fac. de Veterinária - UFPel Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 4 CONCEITOS BÁSICOS EM RADIOLOGIA 1 - HISTÓRICO No dia 8 de novembro de 1895, no Instituto de Física da Universidade de Würzburg, na Baviera, WILHELM CONRAD ROENTGEN (1845-1923) descobriu um novo tipo de radiação e a ela denominou de Radiação X ou Raio X. Roentgen estudava o comportamento dos raios catódicos trabalhando com uma ampola desenvolvida por William Crookes. Nessa ampola, a qual era de vidro e continha, no seu interior, gás, ao se gerar uma diferença de potencial elétrico ocorria uma movimentação de elétrons, carga elétrica negativa, que se encontravam no Cátodo, ou Catódio, em direção ao Ânodo, ou Anódio, carga elétrica positiva. Nesse deslocamento dos elétrons, Roentgen observou que alguns se chocavam contra as paredes da ampola e que desse choque havia a produção de um tipo de radiação que tornava fluorescente um cartão pintado com platinocianeto de bário usado nas pesquisas dos raios catódicos mesmo quando a ampola estivesse envolta por um grosso papel negro. No laboratório haviam filmes fotográficos e, sobre um deles, sua esposa, inadvertidamente, colocou sua mão. O filme ao ser revelado mostrou nitidamente as estruturas internas (ossos) da mão da esposa de Roentgen. Fig. 1 - Representação esquemática de uma ampola de Crookes. Em 28 de dezembro de 1895 Roentgen submeteu sua descoberta à Sociedade de Física e Ciências Médicas da Universidade de Würzburg através de um “paper” (10 páginas) intitulado “Üeber eine Neue Art von Strahlen ” (Uma nova forma de radiação), tendo o mesmo sido aprovado e passado a fazer parte dos Anais da Sociedade ainda no ano de 1895. Em 1901, a Fundação Nobel reconhecendo a importância dessa descoberta para o avanço e desenvolvimento das ciências médicas criou o Prêmio Nobel de Física e Roentgen foi o primeiro físico a recebê-lo nesse mesmo ano. A primeira radiografia de um animal foi realizada em 1896 por Josef Eder, em Viena. Richard Eberlein, médico veterinário inglês, publicou, em 1897, o primeiro Atlas Radiográfico canino. 2 - O QUE É RADIOLOGIA Radiologia é o ramo das ciências médicas que se utiliza das radiações descobertas por Roentgen para auxiliar no diagnóstico e tratar diversas enfermidades. Quando se restringe ao campo do diagnóstico ela, juntamente com outras especializações médicas (Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear) forma o que se convencionou denominar de Meios Auxiliares de Diagnóstico por Imagem. É importante enfatizar que a Radiologia é um Meio Auxiliar de Diagnóstico e desta maneira suas informações devem ser examinadas de forma conjunta com a história clínica do paciente, com os sinais clínicos, com o exame físico, com os exames laboratoriais e com outros exames possíveis Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 5 de serem realizados. Por si só a Radiologia apenas contribui, muitas vezes de maneira decisiva, para o diagnóstico. Não é sua função elaborar o diagnóstico e sim auxiliar no elaboração dele. 3 - OS RAIOS X Os Raios são radiações eletromagnéticas, as que não possuem massa, e deste espectro também fazem parte as ondas do rádio, microondas, raios infravermelhos, luz visível, raios ultravioletas, raios gamas, entre outras. Elas Tais radiações diferem entre si pelo comprimento de onda (distância entre uma partícula numa determinada onda e a sua correspondente na onda seguinte, é representada pela letra grega lambda - ), pela freqüência (número de ciclos por segundo de uma radiação eletromagnética) e pela energia (capacidade da radiação de produzir trabalho). O comprimento de onda das Radiações X varia entre 100 e 0,01 Å, sendo que para o radiodiagnóstico a variação está na faixa entre 0,5 - 0,4 Å dependendo da quilovoltagem (Kv) a ser empregada. 4 - A PRODUÇÃO DAS RADIAÇÕES X Inicialmente, Roentgen produzia as Radiações X em ampolas criadaspor W. Crookes porém esse tipo de equipamento não permitia que houvesse um controle efetivo sobre a quantidade e a intensidade das radiações emitidas. Em 1913, William Coolidge, físico inglês, criou um novo tipo de ampola que permitia controlar a quantidade e a qualidade dos Raios X e essa ampola, com poucas alterações, ainda é o principal equipamento usado nos aparelhos de Raios X. A ampola de Coolidge, que apresenta vácuo total no seu interior, é de vidro e está envolvida por uma carapaça de metal, geralmente o chumbo, que possui uma abertura por onde emana o feixe útil de radiações X. Fig. 2 - Representação esquemática de uma ampola de Coolidge. Para a produção das radiações X são necessários três elementos básicos: uma fonte de elétrons, um local de impacto e uma diferença de potencial elétrico entre eles. Em uma das extremidades da ampola localiza-se um filamento de tungstênio em espiral que, quando aquecido através de uma corrente elétrica de baixa voltagem, medida em miliamperes (mA), produz uma determinada quantidade de elétrons (carga elétrica negativa) que darão origem as Radiações X. Esta extremidade, que possui carga elétrica negativa, é denominada de CATÓDIO ou CÁTODO. Na extremidade oposta encontramos um bloco, geralmente de tungstênio, denominada de ANÓDIO ou ÂNODO, que pode ser fixo ou giratório, e possui carga elétrica positiva. No ponto central deste banco encontramos uma área bastante resistente denominada de Ponto Focal ou Alvo. Ao se aplicar uma diferença de potencial elétrico entre as duas extremidades, através de em circuito de alta voltagem, medido em quilovoltagem (Kv), faz-se com que os elétrons se desloquem em alta velocidade desde o catódio em direção ao anódio, se chocando violentamente contra o Ponto Focal. O impacto faz com que a energia dos elétrons se transforme em Raios X (± 2%), calor (± 95%) e em outras formas de energia. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 6 5 - MILIAMPERAGEM O filamento de tungstênio que se encontra no catódio ao ser esquentado cria ao seu redor uma quantidade de elétrons que ao serem deslocados pela diferença de potencial irão produzir uma quantidade proporcional de radiações X. Essa quantidade de elétrons criadas ao redor do catódio corresponde medida elétrica denominada de MILIAMPERAGEM (mA). A produção dessas radiações X além de estar relacionada com o número de elétrons emitidos está, também, diretamente relacionada com o tempo que estará ocorrendo a diferença de potencial. Esse tempo, geralmente, é um segundo. Dessa forma, a quantidade de raios X requerida para a obtenção de uma radiografia é indicada pelo produto da miliamperagem pelo tempo de exposição e é expressa em miliamperes/segundo (mAs) Assim sendo, a miliamperagem corresponde a quantidade de radiações X obtidas num determinado espaço de tempo. 6 - QUILOVOLTAGEM A intensidade da diferença de potencial aplicada no interior da ampola vai interferir diretamente na velocidade de deslocamento dos elétrons desde os catódio até o anódio e, portanto, na intensidade do choque e na energia liberada por ele. Assim sendo, os raios X que se formarão terão comprimento de onda variável de acordo com a intensidade do impacto dos elétrons contra o alvo. A diferença de potencial é produzida por um circuito elétrico de alta voltagem elétrica e é expressa em QUILOVOLTS ou QUILOVOLTAGEM (kv), que também é conhecida como a “força de penetração” dos raios X. Como visto, a intensidade da diferença de potencial interfere no comprimento de onda das radiações X que se formarão. Quanto maior a diferença de potencial aplicada menor será o comprimento de onda e maior será o poder de penetração. O poder de patogenicidade das radiações X também está diretamente relacionado com o seu comprimento de onda. Quanto maior o comprimento de onda menor será o seu poder de penetração nos tecidos orgânicos e, portanto, maior o seu grau de patogenicidade. Os raios X usados para fins de radiodiagnóstico comumente possuem um comprimento de onda que varia entre 80 a 100 kv ( = 0,4 Å) que é um comprimento de onda curto e não apresenta alto grau de patogenicidade. Estas radiações são chamadas de RADIAÇÕES DURAS. As radiações com comprimento de onda que variam entre 40 a 60 kv ( = 0,5 Å) possuem um comprimento de onda longo, são altamente patogênicas e são chamadas de RADIAÇÕES MOLES. Comprimentos de onda que variam entre 60 a 80 kv ( = 0,45 Å) dão origem as chamadas RADIAÇÕES INTERMEDIÁRIAS que também apresentam um grau de patogenicidade menor que o das radiações moles e não devem ser usadas na prática diária. Acima de 100 kv temos as denominadas RADIAÇÕES ULTRA DURAS que são geralmente usadas na indústria. 7 – PROPRIEDADES DOS RAIOS X Os raios X possuem inúmeras propriedades, porém para fins de radiodiagnóstico são importantes as seguintes: Propagam-se com a mesma velocidade da luz e sempre em linha reta; Por não possuírem carga elétrica não são desviados nem por campos elétricos nem por campos magnéticos; Produzem ionização (formação de íons) por onde passam; Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 7 Por não possuírem massa, são capazes de atravessar corpos espessos; Ao incidirem sobre substancias como platino cianeto de bário, sulfato de zinco, tungstato de cádmio, tornam-nas fluorescentes; São capazes de sensibilizar os filmes fotográficos e os radiográficos. Uma das propriedades mais importante das radiações X e que deve sempre estar presente no cotidiano dos profissionais veterinários é a de que os raios são capazes causar modificações nas células vivas produzindo alterações somáticas (interferindo no equilíbrio químico celular) e/ou genéticas (interferindo diretamente na cadeia do DNA, rompendo-a). 8 – O FEIXE DE RAIOS X Ao se chocarem contra o anódio, os elétrons, além de produzirem calor, dão origem a infinidade de raios X que emergem da ampola sob a forma de um feixe, cônico, denominado de FEIXE PRIMÁRIO. Os raios que compõe este Feixe possuem comprimento de onda variável e se difundem de forma divergente, sendo então necessário limitar o seu campo de ação através de cones e/ou diafragmas. A este Feixe Primário, para fins de proteção contra as radiações, somente deve ficar exposto o paciente e o pessoal técnico que esteja com equipamentos de proteção (luvas, avental, etc.). O ponto exato onde ocorre o choque dos elétrons contra o anódio denomina-se de Ponto Focal. Compondo o Feixe Primário existe um único raio X que ocupa exatamente a posição central e que incide sobre a película radiográfica formando com ela um ângulo de 90º. A essa radiação se dá a denominação de RAIO CENTRAL. Fig. 3 – Representação do Feixe Primário de radiações X e do Raio Central (indicado pela seta). O Raio Central é entre todos os raios X do Feixe Primário o único que não causa distorção na imagem registrada radiologicamente. Por esta razão o Raio Central deve sempre incidir exatamente sobre a área ou órgão de interesse clínico. Exemplificando: em casos suspeitos de luxação de patela o Raio Central deve incidir exatamente sobre essa estrutura óssea e não sobre a região epifisiária distal do fêmur ou sobre a região epifisiária proximal da tíbia. Algumas radiações X do Feixe Primário quando interagem com objeto sujeito ao exame radiográfico transferem ao átomo do objeto toda a sua energia e ocorre a produção de novas radiações X. Essas novas radiações X são denominadas de RADIAÇÕES SECUNDÁRIAS ou DIFUSAS, que se difundem em todas as direções e possuem comprimento de onda maior que as originais, portanto, com menor poder de penetração. Em razão de seu comprimento de onda, as Radiações Secundárias são altamente patogênicas e contra elas devemos nos precaver. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 20068 Fig. 4 – Representação esquemática das Radiações Secundárias (linhas pontilhadas). Outras radiações X do Feixe Primário ao incidirem na estrutura sujeita ao exame apenas desviam de sua trajetória mantendo o seu comprimento de onda original. São as denominadas RADIAÇÕES DISPERSAS. Alguns raios do Feixe Primário ao incidirem sobre o objeto cedem apenas uma parte de sua energia aos átomos do objeto e continuam sua trajetória com um comprimento de onda maior. Esse fenômeno é denominado de EFEITO COMPTON. O poder de definição das radiações do feixe primário é desigual quando emergem da ampola e essa variação é definida pela angulação do alvo no anódio. O Raio Central possui um poder de resolução de 100%. À medida que os raios se afastam do Raio Central em direção ao anódio o poder de resolução decresce imediatamente. O inverso se dá nos raios que estão para o lado do catódio, inicialmente há um acréscimo para depois haver a redução do poder de resolução. O fenômeno acima descrito é denominado de EFEITO ANÓDICO e a partir de sua utilização podemos ter radiografias mais uniformes, ao colocarmos a região de maior espessura sempre para o lado do catódio. Fig. 5 – Representação esquemática do Efeito Anódico. 9 – A IMAGEM RADIOGRÁFICA As chapas radiográficas nada mais são que negativos fotográficos de estruturas orgânicas internas e, portanto, um dos principais objetivos dos exames radiológicos é a obtenção de imagens fieis da estrutura radiografada, permitindo, assim, uma avaliação criteriosa e consistente do objeto sujeito ao exame radiológico. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 9 9.1 – A FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA A imagem radiográfica, o objetivo primordial da Radiologia, é conseguida através de, pelo menos, duas reações: uma física e outra química. A reação física determina a formação da imagem pela sensibilização dos cristais halóides dos sais de prata, dissolvidos na gelatina que recobre ambas faces dos filme radiográficos, pelas Radiações X. Esta sensibilização transforma estes cristais halógenos em prata metálica a imagem formada, invisível a olho nu, é denominada de Imagem Latente. Ao se iniciar o processo da revelação do filme radiográfico iniciam-se diversas reações químicas que culminam na transformação dos grãos de sais de prata sensibilizados em prata metálica negra, que ao final do processo, formará a denominada Imagem Visível que será avaliada para fins de radiodiagnóstico. 9.2 – ALGUNS FATORES QUE INTERFEREM NA FORMAÇÃO DA IMAGEM Diversos são os fatores que podem interferir na formação de uma imagem radiográfica de qualidade. Neste trabalho, que não se dedica à formação de técnicos em radiologia e, sim, à capacitação para avaliação radiológica, daremos ênfase a alguns destes fatores que se não lhes for dada toda a atenção corremos o risco de termos exames radiológicos sem nenhuma validade a para interpretação das possíveis alterações orgânicas. 9.2.1 - DISTÂNCIA ENTRE O OBJETO E O FILME RADIOGRÁFICO Para que tenhamos uma imagem que reproduza com exatidão a estrutura radiografada é necessário que esta esteja em íntimo contato como o filme radiográfico. Em muitas ocasiões fazer-se com que a estrutura radiografada fique junta ao filme radiográfico é uma tarefa impossível devido as três dimensões dos objetos de estudo em Medicina Veterinária. Assim sendo, para que a imagem formada tenha dimensões o mais próximo possível da estrutura radiografada torna-se obrigatório posicionar-se o animal de maneira que a estrutura a ser radiografada esteja próxima ao chassi radiográfico. Exemplificando, caso se deseja radiografar o rim direito de um paciente este deverá ser colocado em dois posicionamentos para que se atinja o objetivo desejado: a) decúbito lateral direito e b) decúbito dorsal. Fig. 6 - Representação esquemática da distância objeto – filme. A’ e B’ representam as imagens dos objetos A e B. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 10 9.2.2 – DISTÂNCIA ENTRE O PONTO FOCAL E O FILME (DFF) A distância entre o Ponto Focal, localizado no interior da ampola geradora de radiações X, e o Filme radiográfico é outro fator que se não observado com rigor acarretará uma imagem não condizente com a realidade. A distância recomendada para a grande maioria das estruturas orgânicas é de 100 cm exceção feita às radiografias cardíacas que, em razão do posicionamento oblíquo do órgão no interior da cavidade torácica, é de 120-150 cm dependendo do tipo de tórax do paciente. Fig. 7 – Representação esquemática do efeito da distância do Ponto Focal – Filme. Observe o aumento da imagem do objeto quando de uma DFF igual a 30 cm. 9.2.3 – PARALELISMO ENTRE O OBJETO E O FILME RADIOGRÁFICO Para que tenhamos imagens o mais próximo possível da realidade, no que diz respeito a reprodução das dimensões do objeto, é necessário que ele seja posicionado de forma paralela com o filme radiográfico. Em algumas ocasiões isto não será possível devido a diversos fatores (posicionamento do órgão no interior das cavidades, manipulação do paciente, graus de lesão do paciente, etc.) e providências no posicionamento, na distância entre o Ponto Focal e o Filme, entre outras, deverão ser tomadas. Fig. 8 – Esquema representativo do efeito da falta de paralelismo entre o objeto e o filme radiográfico. Observe a diminuição da imagem na representação B. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 11 9.2.4 – IMOBILIDADE DO OBJETO SUJEITO AO EXAME RADIOLÓGICO A imobilidade do objeto sujeito ao exame radiográfico é um dos principais fatores que interferem na qualidade das chapas radiográficas, pois a movimentação durante a tomada radiográfica fará que tenhamos uma imagem com um detalhamento comprometido. Na prática veterinária tendo em vista que trabalhamos com seres irracionais somos obrigados a lançar mão da contenção do paciente, que poderá ser medicamentosa (sedativos/ tranqüilizantes/ anestésicos) ou manual. A contenção medicamentosa tem como vantagens, permitir a manipulação do paciente de maneira mais fácil, rápida e prevenir contra agressões, porém aumenta os custos do exame e pode causar transtornos indesejáveis (choque anestésico). Tendo em vista a segurança que os agentes medicamentosos atualmente apresentam, a contenção medicamentosa é amplamente preferível em relação a manual. Esta por sua vez é mais difícil, mais demorada e não restringe totalmente os movimentos dos pacientes. Os movimentos involuntários (cardio-respiratórios) são fatores que interferem na obtenção das radiografias e em Veterinária ainda não dispomos de meios seguros para anulá-los. Para minimizá-los, devemos sempre usar o menor tempo de exposição que nos permita nossa aparelhagem. 10 – CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DOS TECIDOS ORGÂNICOS Para que seja possível concretizar um radiodiagnóstico é necessário que a imagem seja uma reprodução fiel do objeto radiografado, isto é possua um excelente detalhamento, reproduza as densidades encontradas no objeto e possua uma escala apropriada de contraste radiológico. 10.1 – DETALHE RADIOGRÁFICO Detalhe radiográfico é o grau de definição com que as linhas estruturais e de contorno do objeto se apresentam na imagem radiográfica. Este detalhamento é de vital importância na interpretação dos exames radiográficos, pois diversas enfermidades apresentam como uma de suas características a perda das linhas de contorno ou estruturais das estruturas orgânicas. Entre os fatores que interferem na obtenção de imagens com um detalhamento desejado podemos citar: a imobilidade do paciente, a distância entre o objeto e o filme, a utilização de ecrans e grades antidifusoras, correção dos fatores de exposição radiológica e o processode revelação das películas radiográficas. 10.2 – DENSIDADES RADIOLÓGICAS ou RADIODENSIDADES Densidades radiológicas ou Radiodensidades dizem respeito a tonalidade com que as estruturas orgânicas se apresentam nas radiografias. Está determinada pela quantidade de radiações que o objeto impede de progredir em direção ao filme radiográfico e, por conseqüência, com a intensidade com que os grão de prata são sensibilizados pelas as radiações X. A densidade radiológica varia de acordo com o tempo de exposição, a miliamperagem, a quilovoltagem, a espessura do objeto radiografado, entre outros fatores. A tonalidade das estruturas radiografadas pode variar desde o branco (transparente) até o negro, existindo neste intervalo diversas tonalidades de cinza. Esta variação está ligada diretamente ao peso atômico das dos elementos que constituem os objetos radiografados. Os objetos formados com elementos de alto peso atômico, como, por exemplo, o chumbo cujo número atômico é 82 e é usado como um meio de proteção contra as radiações, dificultam a passagem dos Raios X (absorvem as radiações), não permitindo a sensibilização da prata e, logo, se apresentam com as Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 12 tonalidades mais claras nas radiografias. No outro extremo em relação ao chumbo está o ar ambiente que não oferece nenhuma restrição a passagem das radiações, permitindo a sensibilização dos sais de prata com toda a intensidade. Radiologicamente se apresentam com as tonalidades escuras das chapas radiográficas. NÚMERO ATÔMICO DE ELEMENTOS DE INTERESSE RADIOLÓGICO ESTRUTURA ELEMENTO Nº ATÔMICO TECIDOS MOLES Hidrogênio 01 Gás Carbônico 06 Nitrogênio 07 Oxigênio 08 Média Tecido Mole 06 TECIDO ÓSSEO Cálcio 20 Fósforo 15 Média Tecido Ósseo 14 Emulsão Fotográfica Bromo 35 Prata 47 Meios de Contraste Iodo 53 Bário 56 Alvo da Ampola Tungstênio 74 Meios de Proteção Chumbo 82 As densidades radiológicas básicas são: metálica, óssea, de tecido mole ou de líquidos, de gordura e gasosa. Metálica Óssea Tecido mole Gordura Gasosa Fig. 9 – Esquema representativo das densidades radiológicas. As estruturas orgânicas quando radiografadas em razão de suas densidades teciduais podem adquirir diversas tonalidades radiográficas e podem ser divididas em estruturas Radiopacas e estruturas Radiolucentes. Estes conceitos de Radiopacidade e Radiolucência sempre devem ser relacionados entre si e entre as imagens que se apresentam adjacentes entre si, porém os OSSOS são as estruturas orgânicas RADIOPACAS por excelência e os PULMÕES, por conterem ar, são as estruturas orgânicas RADIOLUCENTES por excelência. A disposição dos órgãos no interior das cavidades corporais faz com que a tonalidades radiográficas se alterem pela sobreposição dos mesmos. Quando temos a sobreposição de dois elementos da mesma densidade tecidual (ex.: dois ossos sobrepostos) a alteração da tonalidade se dá pelo chamado Efeito de Adição, acarretando aumento na densidade e no contraste radiológico e diminuição do detalhe. Quando a sobreposição ocorre entre duas estruturas de densidades teciduais (ex.: sobreposição pulmonar com as costelas) diferentes a alteração se dá pelo Efeito de Subtração, ocorrendo diminuição do contraste e do detalhe e aumento da densidade radiológico. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 13 10.3 – CONTRASTE RADIOLÓGICO Contraste radiológico é definido como a diferença numérica entre a relação logarítmica de duas densidades adjacentes. Em termos práticos, é a diferença entre as densidades radiológicas das partes ou das estruturas radiografadas. Pode-se afirmar que o Contraste é a diferença entre o preto, as diversas tonalidades de cinza e o branco. Entre os fatores que interferem no Contraste a quilovoltagem (Kv) é o mais significante, variando de maneira inversamente proporcional a esta. As radiações secundárias e o processo de revelação também influem no Contrate radiológico. 11 – TECNICA RADIOGRÁFICA A obtenção de boas radiografias pressupõe o uso de regimes radiológicos apropriados, com a adequada penetração das radiações, para a sensibilização dos filmes radiográficos. Dois fatores são fundamentais para a definição do regime radiológico: a região a ser radiografada e a sua espessura. A partir desses dois elementos, podemos definir os fatores de exposição [quilovoltagem (Kv), miliamperagem (mA) e o tempo de exposição(s)] a partir da seguinte fórmula matemática: Kv = E x 2 + cf onde: Kv = quilovoltagem; E = espessura da região, cf = constante do filme (sempre igual a 20). Uma vez conhecida a Kv, podemos chegar a mA, pois: para OSSOS a mA será igual a Kv; para VIAS AÉREAS a mA será 1/10 da Kv, e para ÓRGÃOS ABDOMINAIS e CORAÇÃO a mA será o dobro da Kv. O tempo de exposição para essa fórmula será sempre de 1 SEGUNDO. Através dessa fórmula conhecemos o regime radiológico a ser usado, porém o regime indicado poderá não ser o correto sob o ponto de vista de proteção tanto do operador como do paciente, pois poderemos obter radiações moles (40 a 60 Kv) ou intermediárias (60 – 80 Kv). Quando isso ocorrer será necessário uma adaptação do regime para que se use as radiações duras (80 – 100 Kv). A adaptação será conseguida através do seguinte artifício: somando-se 10 a Kv e se dividindo a mA pela metade, mantendo-se o tempo de 1 segundo. Exemplificando: Necessita-se radiografar um canino que sofreu atropelamento e há suspeita de fratura do fêmur direito. Medindo-se a espessura da região encontrou-se, em razão do edema, a região mede 10 cm. Estrutura a ser radiografada: fêmur de um canino Espessura da região: 10 cm. Ao aplicarmos a fórmula, teremos: Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 14 Kv = E x 2 + cf Kv = 10 x 2 + 20 Kv = 40 FÊMUR osso longo, portanto: mA = Kv e o tempo de exposição igual a 1 segundo. Assim teremos: Kv = 40 mA = 40 Tempo de exposição = 1 segundo. O valor encontrado para a Kv corresponde a faixa de radiações moles (patogênicas). Portanto deve-se buscar as radiações duras. Como fazer? Aplicando o artifício da soma e divisão. Kv mA Tempo de Exposição 40 (radiação mole) 40 1 segundo 50 (radiação mole) 20 1 segundo 60 (radiação intermediária) 10 1 segundo 70 (radiação intermediária) 5 1 segundo 80 (radiação dura) 2,5 1 segundo 90 (radiação dura) 1,25 1 segundo Pelos cálculos acima, o exame radiológico poderia usar os regimes apresentados em negrito. A qualidade radiográfica de qualquer um dos regimes obtidos será a mesma, o que está preservado é proteção contra as radiações do pessoal envolvido e do paciente. Porém o tempo de exposição é um tempo extremamente longo sob o ponto de vista radiológico em Med. Veterinária, pois o paciente neste espaço de tempo pode movimentar-se e inutilizar o exame radiográfico. Assim sendo, seremos, novamente, fazer uma adaptação do tempo para décimos ou centésimos de segundos. Em alguns aparelhos geradores de radiações X, mais sofisticados e permitem que se reduza o tempo de exposição e se utilize miliamperagem e quilovoltagem compatíveis com a redução, porém esses aparelhos são caros e não muito utilizados pela maioria dos Médicos Veterinários que utilizam, geralmente, os chamados aparelhos portáteis. Nestes aparelhos a Kv e mA são acopladas e há variação do tempo de exposição. Com a finalidade didática, exemplificaremos tomando por base o aparelho FNX 85.Este aparelho apresenta-se com os seguintes regimes: Tempo de Exposição (em segundos): 0,1 – 0,15 – 0,25, - 0,4 – 0,6 – 0,8 – 1,0 – 1,5 – 2,0 – 3, 0 - 4,0 – 6,0 Com 25 mA temos acopladas as seguintes Kv, no tempo de 1 segundo: 40 - 50 - 55 Com 20 mA temos acopladasas seguintes Kv, no tempo de 1 segundo: 60 - 65 - 70 Com 15 mA temos acopladas as seguintes KV, no tempo de 1 segundo: 75 - 80 - 85 Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 15 Para o exemplo dado anteriormente, radiografia do cão com suspeita de fratura do fêmur, os regime encontrado foi: 80 Kv, 2,5 mA com tempo de exposição de 1 segundo. Caso estivéssemos trabalhando com um aparelho FNX 85 teríamos que 80 Kv está acoplado com 15 mA em 1 segundo. No caso o regime estipulado pelo aparelho ultrapassa a necessidade para uma radiografia de qualidade. O regime necessário é alcançado pela aplicação de uma regra de tr6es simples. 15 mA – 1 seg 2,5 mA – x segundos Logo x = 2,5 x 1 15 x = 0,16 segundos Então, no FNX 85, seria usado o seguinte regime: Kv = 80 mA = 15 Tempo de exposição: 0,16 segundos 12 – PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS O registro radiológico, a imagem, é a representação bidimensional (comprimento e largura) de uma estrutura tridimensional (comprimento, largura e profundidade) e, em assim sendo, ele não condiz inteiramente com a realidade. Para superar essa deficiência e para que se tenha um exame radiológico seguro é obrigatório a realização de, pelo menos, duas projeções radiológicas e que elas sejam perpendiculares entre si. A não observância desse princípio ocasiona graves erros de interpretação e, portanto, laudos radiológicos totalmente errôneos. Fig. 10 – Esquema representativo da importância da realização dos estudos radiográficos com, no mínimo, duas projeções radiológicas perpendiculares entre si. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 16 Fig. 11 - Radiografia Lateral da região torácica de um canino. Fig. 12 – Radiografia ventrodorsal (VD) da região torácica de um canino. Como regra geral, devemos posicionar os pacientes de forma mais anatômica possível e quando a espessura não é muito significativa, como, por exemplo, nos exames patelares de caninos, podemos usar a projeção que dê mais conforto para o paciente. São usados dois termos sendo que o primeiro indica qual a face pela qual o feixe dos raios X penetra no corpo do paciente e o segundo aquela pelo qual ele emerge, onde está colocado o filme radiológico. Apresentaremos inicialmente as projeções radiológicas para pequenos animais e, posteriormente, as utilizadas em eqüinos uma vez que nesta espécie somos obrigados a realizar uma série de projeções para uma completa exploração radiológicas das articulações dos membros, dividindo-as em BÁSICAS e ACESSÓRIAS. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 17 PEQUENOS ANIMAIS - BÀSICAS VENTRODORSAL (VD) – os raios X penetram pelo ventre e emergem pelo dorso do paciente. O paciente, na maioria das ocasiões, está em decúbito dorsal. DORSOVENTRAL (DV) – os raios X penetram pelo dorso e saem pelo ventre do paciente. O decúbito do paciente é o ventral. LATERAL DIREITA (Lat. D) – as radiações X incidem pela parede lateral direita e emergem pela parede lateral esquerda. O decúbito é o lateral esquerdo. LATERAL ESQUERDA (Lat. E) - as radiações X incidem pela parede lateral esquerda e emergem pela parede lateral direita. O decúbito é o lateral direito. Alguns autores utilizam a nomenclatura para as projeções Laterais a terminação Látero Lateral, especificando se é Direita ou Esquerda. Tal fato deve-se em razão de que podemos realizar projeções Laterais com obliqüidade com o objetivo de tornar mais pronunciado uma determinada região de um órgão ou um acidente anatômico ósseo. A obliqüidade pode se dar no sentido cranial ou no sentido caudal. Para que não haja confusão é aconselhável que as projeções Laterais Oblíquas sejam consideradas projeções diferenciadas das Laterais, com abreviações próprias, e que sejam usadas como projeções acessórias. Assim teremos: Lateral Oblíqua Direita Anterior ou Cranial (Lat. ODA ou LODCr) as radiações X penetram pela parede lateral direita com obliqüidade no sentido crâneo-caudal, Lateral Oblíqua Direita Posterior ou Caudal (Lat. ODP ou LODCa) as radiações X penetram pela parede lateral direita com obliqüidade no sentido caudo-cranial, Lateral Oblíqua Esquerda Anterior ou Cranial (Lat. OEA ou LOECr) as radiações X penetram pela parede lateral esquerda com obliqüidade no sentido crâneo-caudal e Lateral Oblíqua Esquerda Posterior ou Caudal (Lat. OEP ou LOECa) as radiações X penetram pela parede lateral esquerda com obliqüidade no sentido caudo-cranial. ANTERO-POSTERIOR (AP) – usada para designar as projeções radiológicas utilizadas para os estudos dos membros dos animais. As radiações penetram pela face anterior e emergem pela face posterior dos membros. Alguns autores utilizam esta nomenclatura para os exames que se realizam da porção proximal até o carpo ou tarso, utilizando a designação DORSO-PALMAR/PLANTAR (D-P) para os exames radiológicos das porções distais dos membros dos animais. PÓSTERO-ANTERIOR (PA) - usada para designar as projeções radiológicas utilizadas para os estudos dos membros dos animais. As radiações penetram pela face posterior e emergem pela face anterior dos membros. Alguns autores utilizam esta nomenclatura para os exames que se realizam da porção proximal até o carpo ou tarso, utilizando a designação PALMO/PLANTAR-DORSAL (P-D) para os exames radiológicos das porções distais dos membros dos animais. LÁTERO-MEDIAL (LM) – usada para designar os estudos radiográficos realizados nos membros dos animais nos quais as radiações penetram pela face lateral (externa) e emergem na face medial (interna) dos membros. MÉDIO-LATERAL (ML) - usada para designar os estudos radiográficos realizados nos membros dos animais nos quais as radiações penetram pela face medial (interna) e emergem na face lateral (externa) dos membros. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 18 PEQUENOS ANIMAIS - ACESSÓRIAS Em alguns exames radiológicos somos obrigados a posicionar o paciente de maneira especial, pois estas projeções ajudarão a interpretação radiológica. Tais projeções são chamadas de ACESSÓRIAS e o seu uso não dispensa a utilização das projeções básicas. As projeções oblíquas, vistas anteriormente, são algumas das projeções radiológicas acessórias. As outras, de maior importância são: LATERAL ou MEDIAL FLEXIONADA – projeção própria para o estudo radiológico das articulações localizadas nos membros dos pacientes. A flexão da articulação deve obedecer os seus limites fisiológicos, não podendo ocorrer uma hiper-flexão articular. RADIOGRAFIA de STRESS – são aquelas em que a articulação que está sendo estudada está no máximo de um de seus movimentos articulares. São cinco (5) as manobras básicas para se provocar o stress articular: tração, rotação, forças em sentido contrário, com o auxílio de um bastão e hiperflexão/hiperextensão. Essas manobras devem ser realizadas com o máximo cuidado para não agravar a lesão existente. Para estes exames é recomendado que se realize a(s) manobra(s) de stress a ser usada antes da tomada radiográfica com a finalidade de se verificar o grau de resistência do paciente em relação aos deslocamentos articulares. Quando o animal acusa resistência a aplicação mínima das forças, não se recomenda-se o uso destes exames radiológicos. Quando o animal permite a aplicação das forças deve-se usar sedativos/tranqüilizantes/anestésicos tendo em vista que se trata de técnica muito dolorosa. Fig. 13 – Forças para causar as manobras de stress articular, onde: 1 – Tração 2 – Rotação 3 – Forças em sentido contrário 4 – Com auxílio de um bastão 5 – Hiperflexão/Hiperextensão FROG LEG – trata-se de um posicionamento acessório que permite o estudo da articulação coxo-femoraldos animais de pequeno porte. Através dessa projeção não é aconselhável o exame radiológico da articulação com a finalidade de interpretação para Displasia Coxo-femoral. Seu principal uso é para as avaliações de pequenos deslocamentos da articulação. Para a sua realização posiciona-se o paciente, anestesiado, em decúbito dorsal, portanto uma projeção VD, incidindo o Raio Central exatamente num ponto intermediário de uma linha imaginária que liga as duas cabeças femorais deixando- se que os membros, num movimento de abdução, se aproximem do filme radiográfico por ação da força da gravidade. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 19 RADIOGRAFIAS POSTURAIS – são projeções Laterais, VD e DV nas quais o paciente está colocado em estação, no caso das Laterais, ou, então, ereto pelos membros, no caso da VD e da DV. São utilizadas para otimizar a interface entre líquidos/gases, podendo estes estarem livres em alguma cavidade corpórea (ex.: hidrotórax, pneumotórax, ascite) ou confinados em algum órgão oco (ex. dilatação gástrica aguda). Estes estudos radiográficos também apresentam grande utilidade para a interpretação exata das deformações dos membros, pois os mesmos estarão suportando o peso do paciente. Nestes casos as projeções deverão ser AP, PA, Lat. e Medial. Fig. 14 – Representação da projeção postural lateral em estação. Fig. 15 – Representação da projeção postural, VD com o paciente ereto pelos membros torácicos. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 20 EQÜINOS A maioria dos exames radiológicos em eqüinos são realizados para estudos de alterações ósseas que se localizam nos membros e no segmento cervical da coluna vertebral. As demais regiões devido a espessura exigem aparelhos potentes e de alto custo financeiro, o que inviabiliza a utilização deste meio auxiliar de diagnóstico na rotina veterinária. O estudo radiológico dos membros dos eqüinos exige a realização de diversas projeções radiográficas, porém o princípio fundamental de se realizar duas projeções perpendiculares entre si está mantido. Uma vez realizadas e avaliadas estas duas incidências é se que parte para a realização das demais projeções, muitas delas obedecendo angulações específicas para a incidência do Raio Central. A realização de 5,6 ou mias projeções são freqüentes nos exames radiográficos de eqüinos. A terminologia das projeções radiológicas é variável, mudando de acordo com o autor, de acordo com o país do autor e, muitas vezes, dentro de um mesmo país podemos encontrar denominações diferenciadas. Para esta espécie não dividiremos as projeções em básicas e acessórias e, sim , indicaremos as projeções necessárias para o estudo dos diversos ossos e articulações dos membros torácicos e pélvicos. A Figura 13 mostra um eqüino com os diversos termos utilizados para denominar as projeções radiográficas. Fig. 16 – Esquema representativo dos diversos termos utilizados nas projeções radiológicas, onde: 1 – Dorsal 2 – Ventral 3 – Rostral 4 – Cranial/Anterior: Desde a articulação escápulo-umeral (encontro) até a articulação carpiana (joelho). 5 – Caudal/Posterior: Desde o codilho (axila) até a articulação carpiana (joelho) 6 – Dorsal/Anterior: Desde a articulação carpiana (joelho) até sola do pé. 7 – Palmar/Posterior: Desde a articulação carpiana (joelho) até a 3ª falange. 8 – Cranial/Anterior: Desde a articulação fêmuro-tibio-patelar (joelho anatômico) até a articulação tarsiana (jarrete) 9 – Caudal/Posterior: Na face posterior do membro na altura da articulação do joelho anatômico até o jarrete. 10 – Dorsal/Anterior: Desde o jarrete até a sola do pé, pela face anterior do membro. 11 – Plantar/Posterior: Desde o jarrete até a sola do pé, pela face posterior do membro. 12 – Proximal: Desde a articulação carpiana (joelho) e da tarsiana (jarrete) em direção ao dorso do animal. Usada para definir os ângulos a serem usados. 13 – Distal: Desde a articulação carpiana (joelho) e da tarsiana (jarrete) em direção ao chão.Usada para definir os ângulos a serem usados. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 21 As diversas projeções radiográficas usadas para os exames de membros de eqüinos se encontram bem descritas na literatura, porém, para os interessados nesta área, recomendamos o livro A GUIDE TO EQUINE FIELD RADIOGRAPHY escrito por Barbara J. Watrous e publicado pela Veterinary Learning Systems Co., Inc., Trenton, NJ, EUA, por sua abrangência, profundidade e simplicidade. 12 – REQUISIÇÃO DE EXAMES RADIOLÓGICOS É bastante comum na prática veterinária a requisição de exames radiológicos, pois nem todos profissionais decidem-se em investir na aparelhagem radiográfica e optam em terceirizar o serviço. As requisições devem ser concisas e claras, pois caso contrário podemos ter exames radiográficos de qualidade técnica e sem nenhum valor interpretativo para o caso clínico em estudo. Exemplificando: solicitar exame radiológico da cavidade abdominal sem especificar a suspeita clínica é uma conduta extremamente errônea, além de demonstrar pouco conhecimento por parte de quem solicita o exame, uma vez que nesta cavidade estão localizados diversos órgãos com densidades diferenciadas que necessitam de regimes radiológicos diferentes para fornecerem boas imagens radiológicas. É desnecessário indicar as projeções radiológicas, pois esta é uma tarefa do Médico Veterinário que, seguido o princípio geral, opta pelo melhor posicionamento radiológico. Numa requisição radiológica deve, necessariamente, constar: Identificação do paciente (espécie, raça, nome, idade, sexo, pelagem). Identificação do proprietário. Relato sucinto da história clínica. Tratamento(s) já efetuado(s). Suspeita clínica principal e, se houver, secundária(s). Especificação do(s) órgão(s) a ser(em) estudado(s). 13 - IDENTIFICAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS As radiografias são registros fotográficos de uma determinada estrutura, num determinado momento e com determinadas condições intrínsecas e extrínsecas. Desta maneira é importante que todo o exame radiográfico seja perfeitamente identificado para que não as informações obtidas não venham a ser perdidas em razão da falta de dados. Existe uma convenção internacional de que a identificação radiográfica deve indicar o lado direito do paciente nas projeções VD/DV e AP/PA. Para as projeções laterais não existe nenhuma convenção. Uma das maneiras de se identificar o exame radiológico é imprimir no filme radiográfico, através de tipos (letras e números) de chumbo que são afixados no chassi radiográfico quando da realização da radiografia, os dados que identificarão o paciente. Existe uma técnica de identificar o filme radiográfico antes do processo de revelação, no interior da câmara escura. Na identificação radiográfica deverão constar, obrigatoriamente, os seguintes dados: número do protocolo (ficha) de atendimento e data do exame. Ainda pode constar na identificação o nome do paciente, espécie, idade, nome do estabelecimento clínico, a identificação dos membros e a projeção radiológica. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 22 14 – MATERIAIS E EQUIPAMENTOS RADIOGRÁFICOS 14.1 – FILME ou PELÍCULA RADIOGRÁFICA O filme ou película radiográfica, semelhante ao filme fotográfico, é composto de uma lâmina de poliester recoberta em ambas as faces por uma emulsão gelatinosa impregnada por cristais de prata finamente dispersos. Esses cristais quando sensibilizados por uma energia radiante tornam-se susceptíveis às transformações químicas que irão ocorrer durante o processo de revelação. As dimensões das películas radiográficas mais usadas em Medicina veterinária são 13 x18 cm, 18 x 24 cm, 24 x 30 cm, 30 x 40 cm e 40 x 15 cm. Fig. 17 – Corte transversalde um filme radiográfico. 14.2 – CHASSI ou CASSETE Chassi, ou cassete, é uma caixa de metal totalmente vedada e que em uma de suas faces é de alumínio (baixo número atômico) o que permite a passagem dos raios X. É usada para abrigar no seu interior o filme radiográfico e os écrans. 14.3 – ÉCRANS ou TELAS INTENSIFICADORAS A impregnação dos cristais de prata pelas radiações X requer um tempo relativamente longo e isso é inconveniente, pois permite a movimentação do paciente, inviabilizando a imagem radiográfica. Para diminuir o tempo de exposição e tornar a imagem qualitativamente melhor é aconselhado o uso de Écrans ou Telas Intensificadoras. Os écrans consistem de uma base de plástico impregnada por cristais de tungstato de cálcio que são colocados dentro do chassi, ficando em íntimo contato com o filme radiográfico em seus dois lados. 14.4 - GRADE ANTIDIFUSORA Os raios X ao interagirem com a estrutura radiografada emitem novas radiações X, denominadas de radiações secundárias, que diminuem o Detalhe radiográfico. Para superar essa deficiência são usadas as chamadas grades antidifusoras. As grades antidifusoras são finas placas (2-4 mm) constituídas de finas lâminas de chumbo intercaladas por um material radiolucente (plástico) que atuam como um filtro absorvendo as radiações secundárias. São colocadas entre o objeto a ser radiografado e o filme radiográfico (dentro ou fora do chassi). Algumas são estacionárias e outras, por fazerem parte da mesa radiográfica, nesse caso podem ser denominadas de bucky ou potter bucky, podem apresentar movimentos. Emulsão gelatinosa com cristais de prata dispersos Base de poliester Emulsão gelatinosa com cristais de prata dispersos Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 23 Fig. 18 – Esquema representativo da função das grades antidifusoras. 14.5 - NEGATOSCÓPIO É o equipamento radiológico usado para a avaliação das chapas radiográficas. Constitui-se de uma caixa de metal com um visor de acrílico translúcido e com iluminação fria em seu interior. 14.6 - CALHAS Posicionar perfeitamente um paciente para o exame radiográfico é uma das tarefas difícil, por isso é que se aconselha a utilização de calhas. Nos exames radiográficos para o estudo de Displasia Coxofemoral o uso desse equipamento é praticamente indispensável. As calhas podem ser de madeira, de plástico e, a melhor, de acrílico. 14.7 - SACOS E BLOCOS DE POSICIONAMENTO Para auxiliar no posicionamento dos pacientes podemos usar sacos com areia no seu interior e, também, blocos de isopor cortados em diversas angulações. 15 - PROCESSO DE REVELAÇÃO/FIXAÇÃO DOS FILMES RADIOGRÁFICOS O processo de revelação/fixação, um processo exclusivamente químico, das radiografias é a última etapa do exame radiológico antes da interpretação das imagens obtidas. Esse processo pode ser manual ou mecânico. Na prática veterinária é mais comum a revelação manual em razão do custo de uma reveladora automática bem como em razão do número de filmes que são revelados diariamente que não é muito grande que compense a relação custo-benefício. O processo de revelação, tanto manual como mecânico, é composto, seqüencialmente, por quatro estágios: a revelação, a lavagem, a fixação e a secagem. Quando manual os três primeiros estágios devem ser executados dentro da câmara escura que é um ambiente totalmente vedado. No interior da câmara escura também ocorre o carregamento e descarregamento dos chassis. Durante o estágio de revelação os cristais de prata sensibilizados pelos raios X se transformam em cristais de prata metálica negra, cuja a intensidade de coloração dependerá da intensidade com que as radiações X atingem o filme radiográfico. Durante o estágio de fixação as porções de prata não sensibilizada serão retiradas da emulsão gelatinosa e a sensibilizada será fixada nessa emulsão. 16 - INTERPRETAÇÃO RADIOLÓGICA Uma vez que tenham sido seguidas corretamente todas as etapas para a obtenção das chapas radiográficas podemos passar a interpretar as imagem obtidas. Nesta etapa é importante que o profissional siga uma rotina bem definida e sem se preocupar em chegar ao radiodiagnóstico imediatamente. Este chegará quando todos os aspectos forem Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 24 visualizados, interpretados e diferenciados entre as diversas moléstias que podem apresentar imagens similares. O radiodiagnóstico é o somatório de todas as informações obtidas nas chapas radiográficas avaliados conjuntamente como os dados obtidos no exame clínico, na anamnese e nos resultados laboratoriais. Uma rotina de interpretação deve incluir: a - avaliação da qualidade da chapa radiográfica; b - buscar imperfeições na chapa radiográfica e o seu grau de envolvimento com a imagem; c - efetuar a interpretação de todas as imagens contidas na chapa radiográfica. Não devemos nos deter somente na estrutura sujeita ao exame e, sim, em todas as demais que integram a chapa radiográfica, pois nelas poderemos obter dados mais conclusivos que aqueles encontrados no órgão examinado; d - se necessário, comparar as imagens obtidas no exame com aquelas sabidamente normais, e f - sempre interpretar as radiografias no negatoscópio, na penumbra, e após estarem totalmente secas. Durante a interpretação devemos dar atenção aos seguintes aspectos: 1 - Posicionamento anatômico das estruturas orgânicas. 2 - Volume das estruturas radiografadas. 3 - Linhas de contorno dos órgãos. 4 - Forma dos órgãos. 5 - Funcionabilidade orgânica. 6 - Radiodensidade tecidual. 7 - Linhas estruturais orgânicas. 17 - LAUDO RADIOLÓGICO OU RADIODIAGNÓSTICO O Laudo Radiológico, ou Radiodiagnóstico, é o último passo do exame radiológico, se trata da descrição das alterações orgânicas encontradas na chapa radiográfica. A emissão de um Laudo não significa a definição de um diagnóstico e, sim, mais um auxílio na formação desse diagnóstico, juntamente com os outros dados de outros exames e informações colhidas durante a anamnese, possibilitarão se chegar a um diagnóstico e tratamento. Do Radiodiagnóstico consta a descrição das lesões encontradas, sua compatibilidade com as diversas enfermidades e aspectos diferenciais entre as moléstias e as imagens encontradas. Mesmo que o exame radiológico seja realizado internamente em uma Clínica ou num Hospital Veterinário é recomendado que se faça o Laudo Radiológico a fim de se ter um documento para posteriores consultas. A seguir apresenta-se, como sugestão, o Laudo Radiológico adotado no Setor de Radiodiagnóstico do Hospital de Clínicas Veterinária da faculdade de Veterinária da Universidade Federal de Pelotas. LAUDO RADIOLÓGICO 1 - IDENTIFICAÇÃO do PACIENTE Espécie: Raça: Sexo: Idade: Nome: Nome do Proprietário: Ficha n o : Data: Médico Veterinário requisitante: Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 25 2 - DESCRIÇÂO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS 3 - RADIODIAGNÓSTICO Os sinais radiológicos encontrados são compatíveis com: 4 - OBSERVAÇÕES: Médico Veterinário: CRMV - RS n o: 18 - PROTEÇÂO RADIOLÓGICA e DOSIMETRIA Os Raios X desde sua descoberta vêm sendo utilizados largamente na área médica e ao longo destes anos ficaram bem definidos os efeitos deletérios que eles podem causar as células de um organismo quando com elas interagem. Estes efeitos se manifestam pelo acúmulo de radiações retidas no organismo e, na maior parte das lesões, são irreversíveis. Tendo em vista tal situação é que existem leis que regem o uso dos Raios X e determinam uma série de medidas para a proteção tanto do pessoal operacional como dos pacientes. As radiações X podem causar três tipos de efeitos biológicos, a saber: a) EFEITO SOMÁTICO: leva a um processo inflamatório, retarda o crescimentocelular e causa lise tecidual. Geralmente é superficial e pode ser tratado adequadamente. b) EFEITO GENÉTICO: ao atuar diretamente na cadeia do DNA, rompendo-a, cria novos códigos genéticos e aumenta o índice de mutações genéticas, podendo produzir anormalidades em futuras gerações. c) EFEITO CARCINOGÊNICO: vem a ser uma conseqüência do efeito genético por exposições prolongadas temporalmente aos Raios X. Entre as alterações mais comuns causadas pelas radiações X, citamos a) LESÕES SUPERFICIAIS Radiodermatite Epilação b) LESÕES HEMATOPOIÉTICAS Linfopenia Leucopenia Anemia Leucemia Redução na taxa de anticorpos c) LESÕES CARCINOGÊNCIAS Carcinomas Sarcomas Osteossarcomas d) LESÕES GENÉTICAS Mutações genéticas Aberrações cromossômicas Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 26 e) OUTRAS LESÕES Catarata Esterilização, parcial ou total Em Medicina Veterinária é muito comum os profissionais negligenciarem o uso de equipamentos que permitem uma efetiva proteção contra as radiações X. Em recentes pesquisas realizadas na Inglaterra ficou constatado que os Veterinários possuem um potencial de exposição as radiações, portanto de absorção de Raios X, muito maior que Médicos e Dentistas em razão do tipo de paciente com que tratamos. Desta forma, é indispensável que tenhamos sempre presente a necessidade de utilizarmos todos os equipamentos e práticas de proteção contra as radiações X. 18.1 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO Os equipamentos indispensáveis para qualquer serviço radiológicos são: aventais, luvas, biombos, vidros, colares protetores da tireóide que possuem uma camada pumblífera. Tais equipamentos são encontrados comercialmente. Nas salas onde se realizam os exames radiológicos as paredes devem ser recobertas até, pelo menos, 1 metro e meio com uma camada de chumbo com espessura mínima de 0,5 cm. 18.2 – PRÁTICAS DE PROTEÇÃO CONTRA AS RADIAÇÕES Com o intuíto de minimizar ao máximo o risco de exposição aos Raios X, as seguintes precauções devem ser tomadas: Avaliar se o exame radiológico é realmente necessário; Decidir se a melhor contenção do paciente é a medicamentosa ou a manual. Neste particular não deve entrar em consideração os custos de uma contenção medicamentosa; Colimar o feixe de raios X através de cones e/ou diafragmas; Dirigir, sempre que possível, o feixe primário das radiações em direção ao chão; Diminuir ao máximo o tempo de exposição; Procurar usar a menor mA e a maior Kv possíveis; Quando da contenção manual, solicitar aos proprietários que auxiliem; Distanciar-se, no mínimo, 2 metros da fonte de radiação; Os equipamentos de proteção não devem apresentar rachaduras por onde as radiações possam se infiltrar; Nunca emitir radiações de forma desnecessária; NÃO PERMITIR A PRESENÇA DE GESTANTES E CRIANÇAS NO LOCAL DURANTE A REALIZAÇÃO DOS EXAMES RADIOLÓGICOS; NÃO RADIOGRAFAR GESTANTES QUE NÃO TENHAM ULTRAPASSADO O TERÇO INICIAL DO PERÍODO GESTACIONAL, e Usar sempre o dosímetro. O controle do uso de radiações, no Brasil, está sob a responsabilidade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e qualquer serviço de Radiologia deve estar registrado neste órgão. O controle da absorção das radiações X é feito através de um equipamento denominado de dosímetro e este equipamento deve ser enviado mensalmente para o CNEN para a aferição da quantidade de radiações absorvidas no período. A unidade usada para exprimir as doses biológicas resultantes da exposição às radiações ionizantes é denominada de rem (roentgen-equivalent-man) e existe uma Dose Máxima Permitida (DMP). Para o corpo, como um todo, a DMP é de 0,1 rem/semana ou 5 rem/ano. Quando há ultrapassagem da DMP o pessoal que trabalha com radiações X deve ser afastada imediatamente do serviço por um considerável período de tempo (geralmente não inferior a 6 meses). Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 27 RADIOLOGIA ÓSSEA 1 - INTRODUÇÃO A Radiologia é essencial para o estudo dos processos patológicos que envolvem os ossos. Suas informações capacitam ao profissional formar seu diagnóstico, tomar decisões terapêuticas e acompanhar a evolução do caso clínico. Em alguns casos, como nas fraturas, é o Meio mais preciso para estabelecer o diagnóstico e, por conseqüência, o melhor tratamento para restabelecer a normalidade. Entre as vantagens do uso da Radiologia no estudo dos processos patológicos ósseos está o fato de que ela não é um método invasivo, isso é, não há necessidade da manipulação direta dos tecidos atingidos. Dessa forma há redução do risco de complicações posteriores uma vez que diminuem consideravelmente a incidência de agressores externos sobre o tecido ósseo e sobre o organismo em geral. Apesar de suas reconhecidas vantagens no auxílio ao diagnóstico é importante que os profissionais veterinários tenham sempre presente que a Radiologia não auto suficiente e apresenta várias limitações. A conclusão final, o diagnóstico, sempre deverá ser feita a partir dos dados colhidos na anamnese, nos exames físicos, nos exames laboratoriais e, quando for o caso, nos exames histopatológicos. O tecido ósseo é susceptível a inúmeros agentes agressivos (traumáticos, infecciosos, neoplásicos, deficiências alimentares, metabólicos, entre outros) e a sua resposta à esses agentes é bastante limitada, geralmente produção óssea (atividade osteoblástica) ou lise óssea ( atividade osteoclástica ou osteólise). Essa característica faz com que, em muitas ocasiões, as imagens radiológicas de lesões etiologicamente distintas se apresentem bastante similares, dificultando a interpretação das radiografias e o radiodiagnóstico. As transformações ósseas em resposta as agressões sofridas necessitam de um razoável tempo para se manifestarem radiologicamente e é comum que pacientes apresentem sinais clínicos de enfermidades ósseas e os exames radiológicos não apresentem imagens alteradas uma vez que as reações osteoblásticas e osteoclásticas ainda não são suficientes para causarem diferenças na densidade radiográfica da estrutura óssea. PERÍODO DE LATÊNCIA PARA O APARECIMENTO DAS ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS EM ALGUMAS PATOLOGIAS Necrose Asséptica da Cabeça Femoral - 1 mês a 2 anos Osteomielite - 10 a 14 dias Osteoartropatia - 1 - 6 meses Neoplasia - 1 - 6 meses Osteíte deformante - 6 meses a 2 anos Fratura de stress - 1 semana a 3 meses Osteoma - 6 meses a 2 anos Osteoporose - perda de 30-60% do Ca Destruição de corpo vertebral - tamanho mínimo de 15 mm Um dos principais requisitos para uma interpretação radiográfica consistente é a qualidade das radiografias e erros técnicos podem comprometê-la tanto quanto o conhecimento clínico do Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 28 profissional. São diversos os fatores que interferem na qualidade radiográfica óssea e esses fatores merecem especial atenção quando da realização das radiografias. O contraste, o detalhe e a densidade radiográfica estão entre os principais fatores a serem considerados na avaliação técnica de radiografias óssea. O contraste, estabelecido pelas diferentes densidades das estruturas radiografadas, é pré- determinado uma vez que resulta na absorção das radiações X por parte dessas estruturas. Os ossos, por sua composição mineral, são, entre as estruturas orgânicas, os materiais radiopacos por excelência se traduzem radiologicamente pela sua tonalidade branca. O detalhe, grau de nitidez da estrutura radiografada, não esta pré-determinada e, portanto, sujeita à variações induzidas por diversos fatores como: tipo de filme, regimes radiográficos, processamento das películas e imobilidade do paciente. Os ossos, principalmente os longos, não são homogêneos na sua composição e são formados por regiõesque recebem as denominações de osso compacto (região cortical) e osso esponjoso (cavidade medular). Por causa dessa característica, eles normalmente se apresentam com diferentes densidades radiológicas e, maioria dos processos patológicos, elas se alteram. A densidade é dada pelo grau de absorção dos raios X. Assim sendo, a interpretação dos exames radiológicos ósseo é, ao mesmo tempo, fácil e difícil. Fácil porque o osso é facilmente reconhecido radiologicamente e difícil porque suas respostas são limitadas. Dessa forma, a interpretação deve ser cuidadosa e cautelosa sob pena de se incorrer em falsos radiodiagnósticos. 2 - POSICIONAMENTO DO PACIENTE E PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS O posicionamento correto do paciente é um dos principais fatores a ser observado quando da realização do exame radiológico e incorreções nele poderão acarretar a perda das radiografias pois comprometem a interpretação. Sempre que o estado físico do paciente permitir é recomendado o uso de sedativos/tranqüilizantes pois esses permitem uma manipulação eficiente do animal. O exame radiológico ósseo é sempre realizado a partir de, no mínimo, 2 projeções radiológicas perpendiculares entre si. Muitas vezes será necessário a realização de outras projeções a fim de complementar a interpretação inicial e, então, serão usadas as projeções oblíquas, flexionadas, sky line, frog leg e de stress. As projeções rotineiras para ossos que não pertencem aos membros são as VentroDorsal (VD), DorsoVentral (DV) e Laterais. Para os membros, as projeções de rotina são: AnteroPosterior (AP), PosteroAnterior (PA), Lateral e Medial. 3 - AS ESTRUTURAS ÓSSEAS E SUAS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Os ossos são as estruturas orgânicas radiopacas por excelência, porém dentro dessa característica eles apresentam, fisiologicamente, zonas de maior ou menor densidade radiologia em razão da sua composição. Da região central para a periferia ósseas, nos ossos longos, encontramos as seguintes estruturas que possuem características radiológicas diferenciadas: CAVIDADE MEDULAR - região central que corresponde a parte esponjosa óssea e é onde está localizada a medula óssea. Nessa região se observam delicadas lâminas e espículas radiopacas, em variadas direções e se entre cruzando, no interior de uma região radiolucente. As lâminas e espículas formam o Padrão Trabecular Ósseo onde, na maioria das vezes, é a área inicial da manifestação das alterações radiológicas nos casos patológicos. São perceptíveis nas epífises e metáfises, tendendo ao desaparecimento nas diáfises ósseas. REGIÃO CORTICAL - região mais periférica e radiopaca. Nos ossos longos ela é espessa na e próximo da diáfise, adelgaçando-se para as extremidades, sendo especialmente lisa e densa nas superfícies articulares. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 29 PERIÓSTEO - é uma lâmina de tecido conectivo fibroelástico reveste externamente a superfície óssea, exceto onde ele se encontra recoberto por cartilagem. Em estado normal é imperceptível radiologicamente porém quando agredido é capaz de proliferar formando um novo osso periosteal que se torna visível dentro de 7 a 10 dias após o traumatismo. 4 - AS REGIÕES ÓSSEAS E SUAS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Os ossos longos, a partir das extremidades, apresentam 4 regiões anatômicas e que apresentam importância na interpretação dos exames radiológicos. EPÍFISE - está localizada nas extremidades ósseas e no momento do nascimento é cartilaginosa. Ao longo dos primeiros meses de vida ela sofre progressiva calcificação que pode ser acompanhada radiologicamente. Nos animais adultos, sua periferia é estreita e radiologicamente densa. Sua estrutura interna é formada por finas trabéculas, praticamente longitudinais. LINHA ou PLACA EPIFISIÁRIA - região localizada entre a Epífise e a Metáfise e é uma região importante quando da interpretação radiologia, pois caracteriza a maturidade do paciente. Nos animais jovens, em crescimento, essa região se apresenta como uma linha estreita e radiolucente que ocupa toda a largura óssea. Diz-se comumente que a Linha Epifisiária está aberta. Deve-se ter o cuidado de não confundí-la com linhas de fratura. Nos animais adultos, a placa epifisiária se apresenta consolidada, radiopaca, e diz-se que se apresenta fechada. A consolidação das Linhas Epifisiárias ocorre em tempos diferenciados nos diversos ossos. O profissional deve estar atento para tal fato pois ele determina, em muitas ocasiões, os procedimentos terapêuticos a serem tomados. Processos traumáticos que incidam sobre essa região em animais em crescimento podem determinar o seu fechamento precoce, acarretando alterações anatômicas ósseas. METÁFISE - corresponde a região onde acontecem as trocas ósseas que determinam o seu crescimento longitudinal. É formada por osso poroso a partir da Linha Epifisiária. DIÁFISE - constitui-se no corpo dos ossos. Nessa região está localizado o foramen nutricional que pode ser confundido com alteração patológica devido a sua radiolucência. O Padrão Trabecular Ósseo é mais proeminente na Metáfise e na Epífise e nos animais adultos não há uma divisão radiologicamente definida entre a Diáfise e a Metáfise. Fig. 1 - Representação das estruturas ósseas. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 30 Fig. 4 - Radiografias AnteroPosterior, demonstrando Linhas Epifisiárias. A - Linhas Epifisiárias distais do Rádio e Ulna, abertas. B - Linhas Epifisiárias distais do Rádio e Ulna, fechadas. Fig. 2 - Representação das regiões ósseas, onde: 1 - Epífise 2 - Linha Epifisiária 3 - Metáfise 4 - Diáfise Fig. 3 - Esquema representativo da Linha Epifisiária de uma animal jovem, onde: 1 - Epífise 2 - Linha epifisiária 3 - Metáfise 4 - Diáfise Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 31 4.1 - IDADE DE FECHAMENTO DE ALGUMAS LINHAS EPIFISIÁRIAS EM CANINOS LINHA EPIFISIÁRIA IDADE TUBEROSIDADE da ESCÁPULA 3 - 5 meses PROXIMAL do ÚMERO 10 meses DISTAL do ÚMERO 5 - 8 meses PROXIMAL do RÁDIO 5 - 8 meses DISTAL do RÁDIO 6 - 9 meses PROXIMAL da ULNA 5 meses DISTAL da ULNA 6 - 8 meses PROXIMAL do FÊMUR 6 - 9 meses DISTAL do FÊMUR 6 - 8 meses CRISTA da TÍBIA 6 - 11 meses DISTAL da TÍBIA 5 - 8 meses PROXIMAL da FÍBULA 6 - 10 meses DISTAL da FÍBULA 5 – 8 meses METATARSIANOS 5 - 7 meses 5 - RESPOSTAS ÓSSEAS ÀS AGRESSÕES SOFRIDAS Os ossos, como referido anteriormente, sofrem inúmeras agressões e as respondem de forma limitada. De forma geral, as respostas são percebidas radiologicamente através dos seguintes sinais: 5.1 - DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA É conseqüência de diversas patologias (traumáticas, metabólicas, infecciosas e neoplásicas) pode ocorrer a reabsorção óssea que, radiograficamente, se traduz pela diminuição da densidade radiologia. Os padrões trabeculares tornam-se indistintos ou, até mesmo, desaparecem. A diminuição da densidade pode se localizar apenas em uma região óssea, em toda sua estrutura ou ser generalizada por todo o esqueleto, na dependência da etiologia. 5.2 - AUMENTO DA DENSIDADE ÓSSEA Está associada a processos onde ocorre aumento da mineralização óssea. O termo ESCLEROSE é a terminologia usada para caracterizar o aumento da densidade radiográfica óssea. Áreas de esclerose e de diminuição da densidade podem ser observadas concomitantemente em um mesmo osso. Fig. 5 - Encurvamento do Rádio decorrente de traumatismo na Linha Epifisiária que determinou seu fechamento precoce. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 32 5.3 - REAÇÃO PERIOSTEAL O periósteo reage de diversas maneiras as agressões sofridas pelos ossos e a interpretação de sua integridade é fator essencial nasavaliações das patologias ósseas. Como essa reação está presente em inúmeras patologias ósseas a trataremos no desenvolvimento desse trabalho. 5.4 - ALTERAÇÕES DE TAMANHO, FORMA e CONTORNO Os ossos geralmente apresentam-se alterados em seu tamanho e forma como decorrência de enfermidades acontecidas durante o seu período de crescimento e, também, como decorrência do processo de reparação óssea em casos de fratura. 5.5 - ALTERAÇÕES NO PADRÃO TRABECULAR O padrão trabecular é claramente perceptível em ossos normais nas epífises e metáfises ósseas e tendem a desaparecer nas diáfises. Alterações no padrão trabecular, muitas vezes, será o primeiro sinal radiológico da presença de uma patologia. 6 -AVALIAÇÃO RADIOLOGIA PARA CARACTERIZAR A AGRESSIVIDADE DAS PATOLOGIAS ÓSSEAS Raramente um radiodiagnóstico é feito somente com base nos sinais radiológicos apresentados pelo paciente e as fraturas são um raro exemplo disso. Porém, muitas vezes, esse radiodiagnóstico poderá estar incompleto uma vez que alterações advindas das próprias fraturas, da sua redução e da sua reparação necessariamente devem ser levadas em conta para uma conduta clínica correta. A maioria das enfermidades ósseas, devido a restrita resposta desse para as agressões que sofre, são similares nos seus aspectos radiológicos e, portanto, torna-se imprescindível a avaliação das leões ósseas no que diz respeito ao seu caráter de agressividade. Pela determinação da agressividade da patologia ósseas é possível elaborar-se uma lista de diferentes patologias ósseas que, em combinação com a história clínica, sintomatologia, exames físicos do paciente, dados de outros meios auxiliares de diagnóstico, permitirá ao profissional chegar ao seu diagnóstico final. Com a finalidade de determinar o caráter de agressividade das lesões ósseas é recomendado que avaliação radiologia seja orientada para a determinação de diversos sinais. 6.1 - ENVOLVIMENTO ÓSSEO Uma lesão óssea pode ser generalizada (envolver todo o esqueleto de maneira similar), focal (envolver um só ossos e em uma área definida) e multifocal (envolvendo múltiplas áreas de um só osso ou diversos ossos). O envolvimento ósseo generalizado geralmente está associado a enfermidades de fundo metabólico ou nutricional. O envolvimento focal na maioria das vezes está relacionado a neoplasias ósseas primárias com lesões solitárias e a processos infecciosos decorrentes feridas contaminadas, infecções de tecidos moles e manipulação cirúrgica.. Neoplasias metastáticas e infecções determinadas por fungos geralmente determinam lesões ósseas multifocal. 6.2 - ALTERAÇÕES NA APARÊNCIA RADIOGRÁFICA NAS LESÕES ÓSSEAS A avaliação das alterações na aparência no desenvolvimento das patologias ósseas é obtidas pelo de estudo radiográfico seqüencial. Lesões tipicamente agressivas (neoplasias malignas) apresentam grandes diferenças nas imagens da lesão nesse estudo, enquanto que nas lesões não agressivas (neoplasias benignas) as diferenças de imagem são diminutas ou muitas vezes não ocorrem. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 33 O estudo seqüencial radiológico é importante para o acompanhamento da efetividade terapêutica. 6.3 - PADRÕES DE DESTRUIÇÃO ÓSSEA A lise óssea se manifesta radiologicamente como uma diminuição da radiopacidade e, aproximadamente, 30-50% da estrutura óssea deve estar destruída para que haja uma manifestação radiologia. Radiologicamente existem três padrões de lise óssea. 6.3.1 - PADRÃO GEOGRÁFICO Caracterizado por uma área única, grande e bem definida de lise ou, então, por poucas, grandes, bem definidas e confluentes áreas de destruição óssea. Não há comprometimento da área óssea adjacente e a divisão entre o osso normal e o anormal está claramente demarcado por uma zona esclerótica que sugere o confinamento da lesão e geralmente ocorre na região medular. Esta ligada às lesões ósseas benignas ou de baixa agressividade, como cistos e abcessos ósseos. 6.3.2 - PADRÃO TIPO COMIDA DE TRAÇA Se caracteriza por múltiplas áreas de lise de tamanho moderado e não uniformes. A lesão não está bem demarcada e a destruição cortical geralmente está presente. Está presente em neoplasias de agressividade moderada e em osteomielite aguda. Pode ocorrer fraturas patológicas no local. Fig. 6 - Radiografia demonstrando o padrão de destruição radiográfico geográfico decorrente de um abcesso ósseo. Fig. 7 - Radiografia demonstrando o padrão de destruição radiográfico tipo comida de traça decorrente de uma processo neoplásico ósseo. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 34 6.3.3 - PADRÃO PERMEATIVO Se caracteriza múltiplos e uniformes pequenos pontos de lise óssea. Envolve a o periósteo, que se apresenta descontínuo, e as regiões cortical e medular. Está presente em lesões ósseas altamente agressivas, tanto neoplásicas como infecciosas. Outras características radiológicas determinadas pela agressividade das patologias ósseas, como o envolvimento do periósteo, será vistas quando de suas especificidades. 7 - INTERPRETAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS ÓSSEAS A interpretação das radiografias ósseas devem ser realizadas de forma metódica e seguindo uma rotina para que nenhum sinal passe desapercebido. A rotina a seguir descrita é recomendada para tal fim. DADOS DA ANAMNESE - Espécie - Raça - Idade - Sexo - Queixa principal - Quando surgiram os primeiros sinais ? - Queixa(s) secundária(s) - 1º episódio ou episódio recorrente ? - Mudança de hábitos e/ou ambiente ? - Outras informações pertinentes. CONDIÇÕES INTERMEDIÁRIAS - Prevalência da enfermidade sob suspeita na região - Curso da enfermidade - Informações clínicas - Informações laboratoriais - Complicações ocorridas - Tratamento ou medicação já efetuada ANÁLISE DA IMAGEM RADIOLOGIA - Localização da lesão - Posição da lesão (qual a parte do osso está afetada) - Local de origem - Simetria da lesão - Forma da lesão - Tamanho da lesão Fig. 8 - Radiografias demonstrando duas apresentações do padrão tipo permeativo. Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 35 - Bordos da lesão - Foco simples ou múltiplo? - Alteração em ossos tecidos adjacentes? - Alterações em tecidos adjacentes? - As alterações são compatíveis com o tempo decorrente? - Aspecto destrutivo / proliferativo? - Presença de reação periosteal? - Quais as condições da córtex e medula ? - Houve tratamento anterior? RADIODIAGNÓSTICO - Exame radiológico de outros órgãos (metástases) - Radiodiagnóstico diferencial - Radiodiagnóstico Dra. Luana Rodrigues Borboleta – Especialização 2006 36 RADIOLOGIA DAS PATOLOGIAS ÓSSEAS DE ORIGEM TRAUMÁTICA FRATURAS 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS Radiologicamente, Fratura é o rompimento da continuidade óssea e é caracterizada pela presença de uma ou mais linhas radiolucentes na estrutura óssea ou pela sobreposição dos fragmentos ósseos, formando uma zona de maior radiopacidade (efeito de adição). Alterações na forma, no tamanho e na posição óssea geralmente estão presentes. Para o estudo radiológico de casos suspeitos de fraturas é necessário pelo menos duas projeções radiológicas perpendiculares entre si, sendo que, algumas vezes, é imprescindível a realização de projeções complementares. Em todos os estudos em casos de fratura as articulações, proximal e distal, do osso comprometido deverão estar presentes nas radiografias para que seja possível avaliar-se o grau de rotação dos fragmentos. As fraturas podem ser determinadas pelas seguintes causas: violência diretamente aplicada ao ossos (atropelamentos, coices, quedas, Tc),
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