Anamnese-otoneurológica-1

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ANAMNESE OTONEUROLÓGICA 
 
 
Este questionário deve ser respondido da forma mais fiel possível pois os dados aqui contidos serão fundamentais na 
análise do exame. A definição precisa do diagnóstico orientará o seu médico a adotar o melhor tratamento. 
 
 
Nome:__________________________________________________________________________________________________________________ 
Profissão:________________________________________________________________________________________Idade:_________________ 
 
 
1. Há quanto tempo se iniciaram os sintomas?___________________________________________________________________________ 
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Como vem evoluindo os sintomas? ( ) piorando ( ) melhorando ( ) ocorrem em crises ( ) mantidos 
continuamente. Quanto tempo costumam durar as crises de tontura?_____________________________________________________ 
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2. Como são as tonturas? ( ) sente que o ambiente roda ( ) sente que você roda ( ) sente fugir o chão ( ) sente o 
chão subir ( ) sente uma oscilação como se estivesse num navio ( ) sente o corpo puxar para frente ( ) sente o 
corpo puxar para trás ( ) sente o corpo puxar para a direita ( ) sente o corpo puxar para a esquerda ( ) tem 
sensação de flutuação ( ) sente um desequilíbrio. 
 
3. Com relação a intensidade das tonturas: ( ) são leves e permitem que você continue a desempenhar as suas 
atividades diárias normalmente ( ) são moderadas e atrapalham suas atividades normais sem precisar interrompê-las 
( ) são intensas e impedem que você prossiga em suas atividades normais. 
 
4. O que piora ou desencadeia a tontura? ( ) tensão nervosa ( ) levantar a cabeça ( ) virar a cabeça para trás ( ) 
virar a cabeça para frente ( ) rodar a cabeça para a direita ( ) rodar a cabeça para a esquerda ( ) movimentos 
rápidos de cabeça ( ) andar de automóvel olhando para fora ( ) deitar-se ( ) levantar-se ( ) fechar os olhos ( 
) abrir os olhos ( ) tossir ou espirrar ( ) outros fatores Quais____________________________________________________ 
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5. O que sente quando tem tontura? ( ) ânsia de vômito ( ) chega a vomitar ( ) transpira muito ( ) fica pálido 
( ) diminui a audição (fica mais surdo) ( ) melhora a audição ( ) sente pressão no ouvido direito ( ) sente pressão 
no ouvido esquerdo ( ) aparece ou aumenta um barulho no ouvido direito ( ) aparece ou aumenta um barulho no 
ouvido esquerdo ( ) tem escurecimento de visão ( ) palpitação ( ) desmaio. 
 
6. Considera que algum destes fatores podem ser responsáveis pelo início dos sintomas? ( ) batida de cabeça ( ) crise 
de pressão alta ( ) intoxicação alimentar ou medicamentosa ( ) cirurgia anterior ( ) infecção ( ) esforço físico 
( ) gripe ou resfriado ( ) tensão nervosa ( ) menopausa. 
 
7. O que melhora a tontura? ( ) ficar de olhos abertos ( ) ficar de olhos fechados ( ) ficar imovel ( ) ficar deitado 
( ) ficar sentado ( ) ficar em pé ( ) andar ( ) melhora espontaneamente ( ) só melhora com medicamentos 
apropriados. Quais você tomou e melhoraram a tontura? ________________________________________________________________ 
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8. Tem percebido ultimamente: ( ) perda de memória ( ) sensação de cabeça crescida ou vazia ( ) tremores nas 
mãos ( ) quedas frequentes ( ) perda de força nas extremidades ( ) a voz ficando pastosa ( ) insônia ( ) 
sonolência excessiva ( ) suor excessivos nas mãos ( ) dor ou estalido na mandíbula, próximo ao ouvido, quando abre 
ou fecha a boca (de que lado acontece?_______________________________________________________________________________). 
 
9. Com relação à sua audição: ( ) fora das crises ouve bem ( ) ouve menos do ouvido direito ( ) ouve menos do 
ouvido esquerdo ( ) não ouve bem com os dois ouvidos ( ) vem piorando ( ) ficou surdo de repente há _______dias 
( ) ouve o barulho mas não entende bem o que as pessoas falam ( ) barulhos altos o incomodam ( ) tem dor no 
ouvido direito ( ) tem dor no ouvido esquerdo. 
 
10. Tem barulho ou zumbido nos ouvidos? ( ) não ( ) direito ( ) esquerdo ( ) apito ( ) chiado ( ) grilo ( ) 
motor ( ) cachoeira ( ) barulho de mar ( ) outro tipo Qual? _______________________________________________________ 
 
( ) é contínuo ( ) pulsátil ( ) tem alturas variadas ( ) acompanha o ritmo dos batimentos do coração. 
 
11. Tem dor de cabeça? ( ) não ( ) na fronte ( ) do lado direito ( ) do lado esquerdo ( ) no rosto ( ) na 
nuca ( ) em toda a cabeça ( ) do tipo pulsátil ( ) do tipo contínua. 
 
12. A dor de cabeça em relação com a tontura ocorre: ( ) antes ( ) depois ( ) junto ( ) não tem relação. 
 
13. A dor de cabeça: ( ) melhora com analgésicos ( ) piora ou aparece quando fica nervoso ( ) aparece quando 
está com fome ( ) tem se tornado progressivamente mais forte ( ) tem se tornado mais frequente. 
 
14. Tem dor no pescoço? ( ) não ( ) caminha para o ombro direito ( ) caminha para o ombro esquerdo ( ) sobe 
para a cabeça ( ) acorda com a dor pela manhã ( ) tem estalidos no pescoço ( ) tem dificuldade em movimentar a 
cabeça ( ) a dor vem antes da tontura ( ) a dor vem depois da tontura ( ) a dor vem junto com a tontura ( ) a 
dor não tem relação com a tontura. 
 
15. Já teve (ou tem)? ( ) infecção no ouvido direito ( ) infecção no ouvido esquerdo ( ) sangramento pelo ouvido 
direito ( ) sangramento pelo ouvido esquerdo ( ) paralisia facial direita ( ) paralisia facial esquerda. 
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________ 
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16. Já trabalhou (ou trabalha) em ambiente muito ruidoso? ( ) não ( ) sim Por quanto tempo?_______________________. 
Usou (ou usa) protetor auditivo regularmente? ( ) não ( ) sim. 
 
17. Já tomou algum destes medicamentos? ( ) estreptomicina ( ) amicacina/novamim ( ) lásix ou outro diurético 
( ) anticoncepcional oral ( ) garamicina/gentamicina ( ) quinino ( ) fenergan ( ) antiinflamatórios ( ) 
antidepressivos ( ) haloperidol/haldol ( ) fórmula para emagrecer ( ) quimioterápicos para o câncer. 
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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18. Está tomando algum remédio atualmente? ( ) não ( ) sim Quais e em que doses?_________________________________ 
 
19. Toma café? ( ) não ( ) sim. Quantas xícaras por dia?___________________________________________________________Fuma? ( ) não ( ) sim Quantos cigarros por dia? ________________________ Há quanto tempo?_________________________ 
Toma chá preto ou mate? ( ) não ( ) sim. Quantos xícaras por dia?__________________________________________________ 
Toma habitualmente bebida alcoólica? ( ) não ( ) sim. Quais e quantas doses por dia?________________________________ 
Faz uso (ou já fez) de alguma substância psicoativa? ( ) não ( ) maconha ( ) cocaína ( ) anfetamina ( ) outras 
Quais e com que frequência?____________________________________________________________________________________________ 
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20. Já teve ou tem alguma destas doenças? ( ) não ( ) sífilis ( ) tuberculose ( ) toxoplasmose ( ) AIDS ( ) 
depressão ( ) pressão alta ( ) pressão baixa ( ) doença da tireoide ( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( ) 
epilepsia ou convulsão ( ) síndrome do pânico ( ) esquisofrenia ( ) transtorno bipolar ( ) arritmia cardíaca ( ) 
infarto do miocárdio ( ) angina ( ) prolapso de válvula mitral ( ) insuficiência cardíaca ( ) derrame (acidente 
vascular cerebral) ( ) enxaqueca ( ) esclerose múltipla ( ) Parkinson ( ) reumatismo ( ) artrose ( ) Chagas 
( ) neurocisticercose ( ) Allzheimer ( ) leucemia ( ) câncer ( ) outras doenças importantes Quais? 
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21. Já teve algum acidente mais sério em que tenha batido a cabeça ou um trauma cranioencefálico? ( ) não ( ) sim. 
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________ 
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22. Já fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim. Qual(is) e há quanto tempo? ___________________________________________ 
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23. Pares cranianos: (I) ( ) não sente bem os cheiros ( ) sente cheiro ruim no nariz. (II, III, IV e VI) ( ) não enxerga 
bem de perto ( ) não enxerga bem de longe ( ) costuma enxergar a imagem dupla ( ) costuma ver manchas 
escuras, luminosas ou coloridas ( ) a luz clara o incomoda ( ) outras alterações visuais______________________________. 
(V) ( ) dores no rosto ( ) sensação de adormecimento no rosto ( ) dificuldade para mastigar ( ) dificuldade para 
falar ( ) estas alterações acontecem à direita ( ) estas alterações acontecem à esquerda. (VII) ( ) quando ouve um 
ruído muito forte sente dor no ouvido ( ) algum lado do rosto está ou esteve paralisado ( ) tem sensação de fraqueza 
no rosto quando tenta fazer careta ( ) apresenta algum “Tic” no rosto ( ) ao chorar um dos lados não elimina a 
lágrima ou produz menos ( ) estas alterações acontecem do lado direito ( ) estas alterações acontecem do lado 
esquerdo. (IX e X) ( ) tem dor ou dificuldade para engolir ( ) engasga com frequência ( ) tem rouquidão 
frequente ( ) tem pigarro com frequência ( ) tem tosse com frequência. (XI) ( ) tem dificuldade para mexer a 
cabeça ( ) tem dificuldade para mexer os ombros ( ) estas alterações são do lado direito ( ) estas alterações são do 
lado esquerdo. (XII) ( ) apresenta dificuldade para mexer a língua ou falar. 
 
24. Algum familiar tem? ( ) não ( ) pressão alta ( ) diabetes ( ) surdez ( ) tontura. Qual o grau de 
parentesco? ___________________________________________________________________________________________________________ 
 
25. Outras informações que julgar úteis: ________________________________________________________________________________ 
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______/______/______ . Assinatura do paciente ou responsável:__________________________________________________________