RELATÓRIO - de Auditoria em Fisioterapia UTI-A

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Relatório de Auditoria Interna Operacional no Hospital José Henrique Barreto do Estado da Bahia.
a) Número do Relatório/Ano: 58364/2021
b) Unidade de Saúde Auditada: Hospital José Henrique Barreto.
c) Unidade Auditada: UTI-A.
d) Período de Realização da Auditoria: Planejamento: 21/12/2020 a 30/12/2020.
Execução: 11/01/2021 a 14/01/2021.
Relatório: 18/01/2021 a 22/01/2021.
e) Empresa responsável pela auditoria: Grupo de Auditoria Operacional.
SALVADOR – BA
2021
O Grupo de Auditoria Operacional foi constituído através da Resolução Nº. 416/2012 de 19 de maio de 2012, que dispõe sobre a atuação do Fisioterapeuta como auditor.
Tabela 1: Composição da Equipe de Auditores.
	AUDITORES
	CARGO
	TAREFAS
	MATRÍCULA
	Aila Fausta de Jesus Nunes
	Auditor Abrangente
	Análise da área física.
	201910925
	Geisielle Santos da Silva
	Auditor Abrangente
	Análise da área física.
	201910925
	Juliana Santos Menezes
	Auditor Abrangente
	Entrevista com responsável da UTI-A
	201910925
	Lavínia Beatriz Carmo de Almeida
	Auditor Abrangente
	Análise do recursos humanos.
	201910925
	Natyane Santos Oliveira
	Auditor Abrangente
	Análise do recursos humanos.
	201910925
	Renata dos Santos Oliveira
	Auditor Abrangente
	Análise da documentação e orçamentária.
	201910925
	Sávio Luiz da Cruz Moreira
	Auditor Abrangente
	Análise documentação e orçamentária.
	201910925
Salienta-se que todo desenvolvimento do trabalho foi feito seguindo as normas e leis vigentes, de maneira em que todos os auditores fossem imparciais, objetivos, agisse com cautela, sigilo, coerência e selo profissional possuindo um comportamento ético e tendo em vista a necessidade do cumprimento dos objetivos estabelecidos e do cumprimento de metas estabelecidos para as auditorias de conformidade/legalidade.
A) IDENTIFICAÇÃO:
Razão Social: Sociedade Hospitalar do Estado.
Nome Fantasia: Hospital José Henrique Barreto.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES): 5824439
CNPJ: 58.937.131/0013-85
Gestão: Estadual.
Natureza Jurídica (Grupo): Administração Pública.
Natureza: 102-3 - Órgão Público do Poder Executivo Estadual ou do Distrito Federal
Endereço: AV Isabel, nº 900. Bairro: Barra Avenida. Município: Salvador. Unidade da Federação: Bahia. CEP: 40.150-000 Telefone: (71) 3182-0000. Fax e e-mail: hospitalbarreto@estadodabahia.com.br
B) DIRETORIA:
Maria Joana Barreto – CPF: 585.452.335-44
c) CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE:
Data de abertura: 02/01/1970
Status da empresa: ativa.
ÍNDICE:
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................5-6
2. METODOLOGIA................................................................................................................7-8
2.1. Objetivos.........................................................................................................................7
2.2. Planejamento...................................................................................................................7
2.3. Execução......................................................................................................................7-8
2.4. Relatório..........................................................................................................................8
3. RESULTADOS OBTIDOS...............................................................................................9-11
3.1. Análise da Área Física.....................................................................................................9
3.2. Recursos Humanos.....................................................................................................9-10
3.3. Materiais de Assistência................................................................................................10
3.4. Higiene e Limpeza...................................................................................................10-11
3.5. Análise da Documentação.............................................................................................11
3.6. Avaliação Orçamentário-Financeira..............................................................................11
4. CONCLUSÃO......................................................................................................................12
5. REFERÊNCIAS....................................................................................................................13
1. INTRODUÇÃO
A Constituição da República Federativa do Brasil, em 1988, instituiu no país o Sistema Único de Saúde (SUS), que passou a oferecer a todo cidadão brasileiro acesso integral, universal e gratuito a serviços de saúde. Paralelamente à realização de consultas, exames e internações, o SUS também promove campanhas de vacinação e ações de prevenção de vigilância sanitária. O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) foi criado pela Lei nº 8.689 de 07 de março de 1993, se constituindo num sistema atípico, singular, diferenciado e legitimo. Na área da saúde a auditoria surgiu com a garantia de qualidade, referente à elaboração de estratégias tanto para a avaliação da qualidade e custos quanto para a implementação de normas e padrões de conduta clínica, e tem como premissa a avaliação da atenção com base na observação direta, no registro e na história clínica do paciente. No Brasil não existem registros da data correta do início da auditoria em saúde, segundo Mezomo (2001) informa que, em 1952, foi criada a Lei Alípio Correia Netto na qual era dever dos hospitais filantrópicos arquivar a documentação das histórias clínicas completas de todos os pacientes; outros autores apontam que, no Brasil, a necessidade de auditoria ocorreu com a vinda de empresas estrangeiras, o crescimento das empresas brasileiras e fortalecimento do mercado de capitais. 
A auditoria que abordada neste relatório é a Auditoria Interna Regular e Operacional de caráter periódico, previamente programada, que agrega valor e melhora as operações da unidade, e sua execução consiste na verificação do atendimento aos requisitos legais/normativos, para determinar a adequação, a conformidade e a eficácia dos processos em alcançar os objetivos. Com o objetivo de verificar a efetivação da aplicação dos controles internos; averiguar os processos internos, avaliar o nível de segurança, eficiência e eficácia, verificar as causas de ineficiência ou desperdícios, analisar e determinar o grau de confiança, das informações, preparados dentro da unidade hospitalar. 
Nesta auditoria nos baseamos na Resolução nº 402 de 03 de agosto de 2011 para averiguar as competências do Fisioterapeuta Intensivista atuante nesta unidade, que compreende: realizar consulta fisioterapêutica, anamnese e encaminhamento; realizar avaliação física e cinesiofuncional específica do paciente crítico ou potencialmente crítico; realizar avaliação e monitorização da via aérea natural e artificial do paciente crítico; solicitar, realizar e interpretar exames complementares como espirometria e outras provas de função pulmonar, eletromiografia de superfície; prescrever e executar terapêutica cardiorrespiratória e neuro-músculo-esquelética do paciente crítico ou potencialmente crítico; aplicar métodos, técnicas e recursos de expansão pulmonar, fortalecimento muscular, recondicionamento cardiorrespiratório e suporte ventilatório do paciente crítico ou potencialmente crítico; realizar posicionamento no leito; avaliar a instituição do suporte de ventilação não invasiva; gerenciar a ventilação espontânea, invasiva e não invasiva; avaliar a condição de saúde do paciente crítico ou potencialmente crítico para a retirada do suporte ventilatório invasivo e não invasivo; realizar o desmame e extubação do paciente em ventilação mecânica; manter a funcionalidade e gerenciamento da via aérea natural e artificial; avaliar e realizar a titulação da oxigenoterapia e inaloterapia; determinar as condições de alta fisioterapêutica; prescrever a alta fisioterapêutica e emitir laudos, pareceres, relatórios e atestados fisioterapêuticos.Essas foram algumas das competências do fisioterapeuta observadas na unidade auditada.
2. METODOLOGIA:
A Auditoria Interna Regular e Operacional foi realizada pela empresa Grupo de Auditoria Operacional no período de 21/12/2020 a 22/01/2021 no Hospital José Henrique Barreto, em estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao serviço de saúde estadual. A área de atuação desta auditoria é a Unidade de Terapia Intensiva – Adulta (UTI-A), que é destinada à assistência de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos. 
2.1. Objetivos: 
 Analisar e verificar se as atividades, procedimentos, ações e serviços prestados pelos profissionais, principalmente os fisioterapeutas, atuantes na Unidade de Terapia Intensiva – Adulto (UTI-A) estão de acordo com a Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Ademais, havendo não conformidades a cerca das normas técnicas do Ministério da Saúde, as mesmas serem corrigidas. 
2.2. Planejamento:
Na fase de planejamento separamos em fases a auditoria: a primeira delas foi a reunião de abertura da auditoria: separamos algumas perguntas como base para iniciar a auditoria; vimos o local; fizemos checklist do que será observado/averiguado na unidade auditada; e utilizamos perguntas norteadoras para entrevistar alguns profissionais do local. Já a segunda fase foi a avaliação dos pontos fortes e fracos dos sistemas da gestão, dos procedimentos e padrões, desenvolvido pela unidade auditada se está de acordo com a resolução vigente. E por fim, foi realizada uma reunião de encerramento da auditoria, para produção do relatório final. Exemplo de algumas perguntas norteadoras utilizadas para entrevistar os profissionais de saúde inseridos na unidade:
• Está legalmente cadastrado no quadro de funcionários do hospital? 
• Possui especialidade em terapia intensiva e se está portando a sua carteira? 
• Todos os prontuários dos seus pacientes estão atualizados e de fácil acesso?
2.3. Execução:
Na etapa de execução tivemos acesso a todas as informações necessárias (registros, documentação, instalações e pessoas) todos esses documentos com assinatura do responsável pela UTI-A, através de diálogo com o mesmo; além disso, ouvimos os profissionais sobre a legalidade de suas documentações e como executam suas tarefas, com isso fizemos testes para não haver duvidas. Avaliamos concretamente e minuciosamente os controles instituídos e os dados foram coletados através do checklist, a partir dessas informações foram feitas anotações precisas para depois analisarmos e explanamos no relatório as conformidades separando em setores: análise da área física, recursos humanos, materiais de assistência, higiene e limpeza, análise da documentação e avaliação orçamentário-financeira e trazendo soluções para as não conformidades.
2.4. Relatório:
Terminamos o trabalho operativo, então, nesta fase analisamos todas as informações e os dados obtidos durante a auditoria, incluindo as evidências objetivas e anotações de não conformidade, as não conformidades foram mencionadas no relatório como “observação”, que merece ser considerada. Este é o princípio que norteia o fato de que para cada distorção, impropriedade ou irregularidade, deve haver um padrão de normalidade. E assim, acompanharemos se as não conformidades foram corrigidas, dado um prazo de 1 (um) mês.
3. RESULTADOS OBTIDOS:
3.1. Análise da Área Física: 
O ambiente principal encontra-se em bom estado de conservação; com uma boa dimensão, seguindo as Normas da Anvisa RDC 50/2002; é um área iluminada e fica em um ponto estratégico para não incomodar os pacientes; não apresenta falhas nas paredes ou piso. O acesso é restrito e controlado, com uma boa localização, próximo ao elevador, laboratório, setor de imagem e centro cirúrgico. A disposição dos dez leitos é adequada, em área comum, em um esquema de vigilância aberta e cada leito conta com divisórias de fácil limpeza. O posto de enfermagem tem espaço físico e condições adequadas. Os equipamentos de ar condicionado estão em perfeito estado e não canaliza ar sobre os leitos, ademais, o salão tem aberturas amplas e janelas de vidro; ambiente tem cinco pias, havendo conformidade quanto à quantidade, já que deve ter uma pia para cada dois leitos. Porém, estas 5 (cinco) pias tem torneiras inadequadas e 2 (duas) dessas pias estão danificadas. Não há pia na entrada da unidade para os visitantes e há bancada específica para preparo de medicação e o procedimento é realizado de forma adequada.
· Soluções para os problemas encontrados: 
Compra de cinco torneiras com sensor automático ou torneiras clinica hospitalar. Ademais, trocar as duas pias danificadas em não conformidade, para pias novas e adequadas, conforme recomendação na legislação vigente (NR 32).
3.2. Recursos Humanos:
A equipe multiprofissional é formada por um médico coordenador (MC), legalmente habilitado, com título de especialista em medicina intensiva. Como a unidade dispõe de um número de 10 (dez) leitos, o Médico Coordenador pode exercer cumulativamente a função de médico diarista. Um médico plantonista, exclusivo da unidade, para atender os 10 (dez) leitos, por turno. A UTI não conta com um médico substituto e se faz necessário a contratação desse, para responder em caso de impedimento do RT, atendendo aos mesmos requisitos de formação profissional do MC atuante. Um fisioterapeuta coordenador, e fisioterapeuta substituto, para responder em caso de impedimento do RT, atendendo aos mesmos requisitos de formação profissional do fisioterapeuta atuante. Um fisioterapeuta exclusivo da unidade para no máximo 10 (dez) leitos ou fração, por turno. Um enfermeiro coordenador, responsável pela equipe de enfermagem, com experiência em atendimento em terapia intensiva. Um substituto para responder em caso de impedimento, atendendo aos mesmos requisitos de formação profissional do enfermeiro coordenador, e os demais da equipe todos aptos. Ademais, todos os profissionais de saúde estavam portando sua carteira e estão com as devidas especializações na área terapia intensiva. Além desses profissionais, a unidade segue a resolução e os demais estão adequados. A UTI conta com a presença, em tempo integral, do médico plantonista, do enfermeiro assistencial, do fisioterapeuta e dos técnicos de enfermagem do turno.
Neste momento foram analisados também as competências dos fisioterapeutas e os prontuários (um documento legal que deve conter as informações pertinentes a situação do paciente), constatando que os profissionais de fisioterapia faz o devido preenchimento do documento, cabeçalho com nome completo, registro de leito e a data estão devidamente preenchidos. As informações sobre os procedimentos realizados, horário de realização e como foi realizado atendendo as normas instituídas.
· Soluções para os problemas encontrados: 
Contratar médico substituto para responder em caso despedimento de RT para compor o quadro.
3.3. Materiais de Assistência:
A unidade possui um esfigmomanômetro por leito, ou seja, dez esfigmomanômetro, todos submetidos à desinfecção com álcool 70% (aparelhos de nylon) após alta do paciente. No caso do aparelho ser de brim, é encaminhado para lavagem. Os termômetros também são disponibilizados um para cada leito, sendo desinfetado com álcool 70% após cada uso, mantidos em frascos secos, contendo álcool 70%. A bacia e jarro para banho no leito sofrem esterilização em autoclave após a alta do paciente. Nesse aspecto, tudo está em conformidade. Os equipamentos mais utilizados pelos fisioterapeutas tem o aspirador a vácuo portátil, ventilador pulmonar mecânico microprocessado e equipamento para ventilação mecânica invasiva e não invasiva. Além desses materiais, esta UTI-A dispõe de todos os recursos materiais requisitados pela Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010.
3.4. Higiene e Limpeza:
O serviço de limpeza da UTI conta com um funcionário da Limpurb exclusivo em todos os plantões, sendo um número adequado de funcionários para o setor. A limpeza diária do piso é realizada adequadamentecom água e sabão. Quando há resíduo orgânico é feita desinfecção com hipoclorito de sódio 1%. Os equipamentos, as mesas e os leitos são limpos com água e sabão e depois sofrem desinfecção com álcool 70%. Para a limpeza terminal é utilizado hipoclorito de sódio 1% no leito e no piso, que é adequado. Possui lixeiras com tampa de acionamento por pedal ou báscula para todo o setor conforme recomendação na legislação vigente (NBR 12809 da ABNT).
3.5. Análise da Documentação (SIH,SIA/SUS, convênios ou similares, etc.) 
A respeito da documentação, foram analisados, em relação ao funcionamento regular da UTI: o Alvará de Licenciamento Sanitário e informações no CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Em relação aos procedimentos de atendimento, foram analisados: laudos de AIH, prontuários, fichas clínicas, solicitação de exames e exames. A unidade de terapia intensiva tipo l está localizada em hospital regularizado junto ao órgão de vigilância sanitária municipal por meio de alvará de licenciamento sanitário, com devida renovação, além de estar cadastrado e com informações atualizadas referentes a esta unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), de acordo com o Art 5° e Art 6° da seção l do capítulo ll da Resolução n° 7, de 24 de fevereiro de 2010 (Brasil, 2010).
A progressão do quadro clínico, as intercorrências e os cuidados prestados são registrados pelas equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia no prontuário do paciente, em cada turno, e atendendo as determinações dos devidos conselhos de classe profissional e normas institucionais, bem como, as demais assistências prestadas ao paciente (farmacêutica, psicológica, fonoaudiológica, odontológica, nutricional, de terapia nutricional enteral e parenteral e de terapia ocupacional) como está disposto no Art 22° e Art 23° da seção V do capítulo ll da Resolução n° 7, de 24 de fevereiro de 2010 (Brasil, 2010). Foram analisados laudos de Autorização de Internação Hospitalar 1 (AIH l), que contém dados completos de identificação dos pacientes, da anamnese, exame físico, resultados de exames complementares, justificativa de solicitação; identificação do profissional solicitante e autorizador; diagnóstico inicial, códigos de procedimentos de acordo com a Tabela do SUS e CID.
3.6. Avaliação Orçamentário-Financeira: 
Realizamos uma fiscalização contábil financeira da entidade administrativa na qual foi feito um levantamento sobre a legalidade, legitimidade e economicidade de aplicação das receitas. Solicitamos prestação de contas mensal e anual de todos os responsáveis pelo setor financeiro, com isso comprovamos a legalidade e avaliamos os resultados quanto à eficácia e eficiência dos gastos orçamentários.
4. CONCLUSÃO:
A presente ação de auditoria teve sua execução em 21/12/2020 a 22/01/2021, por meio do Grupo de Auditoria Operacional, agindo com total profissionalismo ético e com objetivo de analisar e verificar se as atividades, procedimentos, ações e serviços prestados pelos profissionais fisioterapeutas atuantes na Unidade de Terapia Intensiva – Adulto (UTI-A) estão de acordo com a Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010, com o intuito de garantir uma melhor qualidade e segurança no atendimento populacional. Portando, de acordo com os registros auditados foi constatado que a estrutura da unidade apesar de estar com a documentação adequada e em perfeito estado físico, organizado, arejado, precisa de reparos urgentes em lavatórios (torneiras e pias). O quadro de funcionários está incompleto, com extrema necessidade de contratação de um médico substituto qualificado para perfazer a demanda e todos os fisioterapeutas atuantes seguem a Resolução nº 402 de 03 de agosto de 2011. Os materiais de assistência, higiene e limpeza estão em perfeito conformidade; equipamentos com uma boa higienização e conservação, circunstância financeira estável e realizada gastos necessários.
5. REFERÊNCIAS:
DE CONTAS, Tribunal. Manual de Auditoria. Tribunal de Contas, v. 1, p. 9, 1999.
NETO, Gonzalo Vecina. RESOLUÇÃO-RDC Nº 50, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2002. 1994.
DO RÊGO TROCOLLI, Adriana Falcão et al. Relatório de Auditoria Operacional na Estratégia Saúde da Família no Estado da Paraíba Processo TC n 00706/10 Auditor Relator: Antônio Gomes Vieira Filho.
SILVA, Judite Cordeiro. Relatório de estágio auditoria interna no Hospital Distrital da Figueira da Foz. 2016. Tese de Doutorado.
BRASIL. Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, 2010.
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