Hemorragias 2ª metade resumo

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Bruna Oliveira - 144 
● ≥ 20 - 42s 
● Causas obstétricas e não obstétricas. 
Inserção Viciosa da Placenta / 
Placenta prévia 
● Presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior do 
útero, após 28s de gestação. 
● Prévia: entre a apresentação fetal e o canal de 
parto 
1) Placenta Prévia 
a) Placenta recobre o orificio interno do 
colo uterino, total ou parcialmente 
b) Centro total ou centro parcial 
 
2) Placenta de inserção baixa 
a) Bordo placentário ≤ 2cm de distância do 
orifício interno do colo, mas sem cobri-lo 
b) = Placenta prévia marginal 
 
Fatores de risco 
● Cesariana 
● Inserção VICIOSA da placenta em gestação 
anterior 
● Gestação múltipla 
● Curetagens 
● Idade materna avançada 
● Multiparidade 
● Tabagismo - provoca uma hipoxemia na face 
materno-fetal, havendo um aumento 
compensatório (hipertrofia compensatória das 
vilosidades coriais), deixando a placenta com maior 
superfície de inserção na parede uterina, 
possuindo uma tendência a se inserir no 
seguimento inferior da placenta. 
Fisiopatologia 
● Decidualização deficiente, interferências na 
nidação 
○ Nidação mais tardia ou mais baixa 
○ Ovo busca melhor oxigenação 
● No 1° trimestre, 40 a 50% das placentas redobrem 
o orifício interno do colo uterino 
● Tem tendência a ser acreta 
● Migração placentária: 
○ Trofotropismo: maior desenvolvimento 
placentário em áreas com melhor 
vascularização (fundo uterino); 
○ Atrofia de cotilédones: atrofia de regiões 
placentárias com suprimento sanguíneo 
deficiente (próximas ao colo) 
○ Desenvolvimento do segmento inferior do 
útero com o avançar da gestação 
○ Se encerram no 2° trimestre (28s) 
● Na presença de dilatação cervical ou contrações 
uterinas: 
○ Separação coriodecidual 
○ Ineficiência de contratilidade das fibras do 
segmento inferior 
○ Predispõem ao sangramento 
● Sangramento de origem materna que vem de 
região da vilosidades (cotilédones placentária 
são muito vascularizado) 
Quadro clínico 
● Sangramento vaginal da 2° metade do 
gestação vermelho vivo, de início súbito, de 
caráter recorrente e gravidade progressiva e 
Indolor 
● Útero de tônus fisiológico 
● 75% é autolimitado 
● USG TV a partir de 28s 
● Investigar condições associadas (RM) 
Condutas 
● Manter estabilidade hemodinâmica 
● Colher exames laboratoriais, reserva 
sanguínea 
● NUNCA realizar toque vaginal quando há 
suspeita, pois pode desencadear 
sangramento intenso 
● Se IG< 34s: corticosteróides para 
amadurecimento fetal 
● Se Rh (-): Ig anti-D (pode ter havido contato 
entre o sangue materno e fetal - hemorragia 
feto-materna) 
Interrupção da gestação 
● Sangramento incontrolável ou com sofrimento 
fetal -> interrupção imediata por cesárea ! 
● Sangramento materno controlável: 
HEMORRAGIAS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ 
Bruna Oliveira - 144 
○ Estabilização volemica e transfusão, 
se necessário 
○ Vigilância do sangramento 
○ Controle de sinais vitais 
○ Uso de corticóides entre 25 e 34s 
● Tudo estável - espera ficar termo: 
○ Interrupção com 37s por cesária em 
casos de placenta prévia 
○ Nas placentas de inserção baixa, é 
possível o parto vaginal (cesária é 
indicação relativa). 
Complicações 
● Acretismo placentário- placenta invade 
camada basal do endométrio ou serosa 
uterina 
● Vasa prévia 
● Hemorragia materna anteparto, interparto e 
pós parto 
○ O segmento onde a placenta prévia 
está inserida não contrai bem, 
tornando a mãe candidata a 
hemorragia pós parto por atonia 
uterina 
● Transfusão sanguínea (alto risco de 
hemorragia) 
● Histerctomia 
● Morte materna 
● Hipóxia fetal, restrição de crescimento fetal 
● Prematuridade 
Deslocamento Prematuro da Placenta 
Normalmente Inserida (DPPNI) 
● Separação intempestiva da placenta 
implantada no corpo do útero, antes do 
nascimento do feto, em gestação de 20 ou 
mais semanas. 
● Inserção normal: corpo uterino 
● Mortalidade perinatal de 12% devido a 
prematuridade e hipóxia 
● Maioria abaixo das 37s 
● HAS + DPPNI = gestose hemorrágica 
Etiologia 
● Traumática: 
○ Acidentes; 
○ Versão cefálica externa (mudar a 
apresentação); 
○ Cordão curto; 
○ Diminuição súbita da pressão Intra 
Uterina: saída de LA (polidrâmnio); 
○ Movimentação fetal excessiva. 
● Não traumática: 
○ DPPNI prévio 
○ Pré-eclâmpsia 
○ Hipertensão crônica 
○ Gestação múltipla 
○ Polidrâmnio 
○ Rotura prematura de membranas 
○ Corioamionite 
○ Tabagismo 
○ Idade materna e multiparidade 
Fisiopatologia 
1. Sangue proveniente das artérias espiraladas 
da mãe na decidua basal 
2. Sangue alcança área de clivagem placenta- 
decidua 
3. Hipertonia: estimula o descolamento de outras 
áreas (processo autoalimentado devido a 
irritação causada pelo sangue) 
a. Hematoma retroplacentário - fica 
contido alimentando o processo 
b. Hemorragia externa (80%) 
c. Aumento da pressão intramniótica 
(pode haver hemoâmnio) 
d. Ideal fazer amniotomia: diminui a 
pressão intrauterina e acelera a 
dilatação cervical 
e. Parto em alude: expulsão de feto, 
placenta e anexos em turbilhão 
4. Quanto mais coágulos mais aumenta a 
tromboplastina na circulação materna, 
predispondo a coagulopatias. 
5. Sangue invade o miométrio e dissocia as 
miofibrilas 
6. Útero de couvelaire ou apoplexia útero 
placentária - útero que não se contrai. 
 
● Sugere-se que seja recorrente da 2° onda de 
invasão trofoblástica deficiente 
● A área descolada não realiza troca de 
nutrientes ou oxigênio, e quando chega a 50% 
evolui para óbito fetal. 
 
 
Quadro Clínico 
● Sangramento vaginal súbito, escuro, de 
pequena a moderada quantidade: não prediz 
magnitude do deslocamento (coágulo) 
● Dor abdominal importante (irritação das 
fibras uterinas por causa da dissociação 
anatomica causada pelo sangue) 
● Hipertonia uterina 
● Vitalidade fetal comprometida ou não 
(depende da quantidade de placenta que se 
descolou) 
● Sinais de choque maternos 
Bruna Oliveira - 144 
● Demora em média 4h para o coágulo se 
formar e ficar visualizavél, diagnóstico é 
clínico (não esperar confirmação por exame) 
Classificação de Sher 
● Grau I: 
○ Assintomático ou oligossingomático 
○ Sangramento discreto e escuro 
○ Sem hipotonia uterina importante 
○ Vitalidade fetal preservada 
○ Achado pós-parto de coágulo 
retroplacentario 
● Grau II: 
○ Sangramento importante; 
○ Alterações hemodinâmicas maternas; 
○ Queda do fibrinogênio; 
○ Vitalidade fetal comprometida; 
● Grau III - existiu óbito fetal: 
○ IIIa: 
■ Óbito fetal; 
■ Hipertonia uterina importante 
■ Hipotensão materna 
■ SEM coagulopatia 
○ IIIb: 
■ Óbito fetal; 
■ Hipertonia uterina importante 
■ Hipotensão materna 
■ COM coagulopatia 
Complicações 
● Hipovolemia, IRA por necrose tubular renal 
(reversível) 
● Causa mais comum de necrose cortical renal 
aguda na gravidez (irreversível) 
● Liberação de tromboplastina na circulação 
materna: consumo de fatores da coagulação 
(CIVD) - IIIb 
● Hemorragia pós-parto: atonia uterina e 
distúrbios da coagulação 
Diagnóstico Diferenciais 
● Trabalho de parto 
● Placenta prévia/ inserção baixa 
● Ruptura uterina 
● Hematoma subcoriônico 
Manejo 
● Dx clínico 
● Situação de emergência/urgência 
● Nem sempre da pra visualizar coágulo em USG 
● G(Esquema) 
Descolamento crônico 
● Sangramento vaginal recorrente, de pequena 
monta 
● Hipertonia uterina ausente ou discreta 
● 20% dos descolamentos 
● Cardiotocografia geralmente normal, ausência 
de coagulopatia materna 
● Parto geralmente ocorre em até 1s após o dx 
● Pode haver conduta expectante se feto com 
boa vitalidade e condições maternas estáveis 
○ Avaliar corticoterapia, tocografia é 
questionável 
● Sequência de descolamento crônico - 
oligoâmnio (CAOS): Geralmente é de mau 
prognóstico se aparece no 2° trimestre 
○ Hipoplasia pulmonar 
Ruptura do Seio Marginal 
● Necessita de confirmação histológica no 
momento do parto 
● Sangramento de origem materna 
● Sangramento indolor, intermitente,vermelho 
vivo ou escuro 
● Seio marginal: porção periférica do espaço 
interviloso, quase sempre desprovida de 
vilosidades propriamente rita's 
● Após banhar as microvilosidades, o sangue 
retorna através de orifícios venosos na placa 
basal e é drenado 
● Volume total 150mL = substituído 3-4x por 
minuto 
Vasa Prévia 
● Vasos umbilicais estão desprotegidos da geleia 
de Wharthon e passam, através das 
membranas, sobre o orifício cervical interno 
● Vasos interpostos entre a apresentação e o 
canal vaginal 
● Tipo 1: inserção velamentosa do cordão 
● Tipo 2: vasos entre os lobos da placenta bilobada 
 
● Fatores de risco: 
○ Placenta de inserção baixa no 2° 
trimestre 
○ Placenta sucenturiada/bilobada (tem 
que pesquisaram vasa prévia) 
○ Fertilização in vitro 
● Sangramento de origem fetal 
○ 100mL perdidos = choque hemorrágico 
fetal 
○ Cardiotocografia categoria 3: 
traçado sinusoidal (iminente morte 
fetal) 
● Resolução: cesárea 
 
Referências: aula de Débora 2020.1