Circulação posterior do SNC

Prévia do material em texto

O suprimento sanguíneo cerebral deriva das 
artérias carótidas internas; 
→ A artéria carótida interna de cada lado leva 
sangue por seus ramos principais, as 
artérias cerebral média e anterior e a 
artéria coroidal anterior (circulação 
anterior); 
→ As duas artérias vertebrais se unem na linha 
média da borda caudal da ponte e formam 
a artéria basilar, que leva sangue ao tronco 
cerebral e cerebelo, assim como a parte dos 
hemisférios cerebrais por seus ramos 
terminais, as artérias cerebrais posteriores 
(circulação posterior); 
A circulação anterior e posterior se comunicam 
através do círculo arterial de Willis; 
→ Há também muitas outras conexões 
anastomóticas entre as artérias que 
suprem o cérebro, portanto, a oclusão de 
um grande vaso não acarreta 
necessariamente um AVC, porque o tecido 
cerebral distalmente à oclusão pode estar 
sendo perfundido adequadamente por 
vasos colaterais; 
 
 
 
 
 A artéria vertebral se origina das artérias subclávias 
de cada lado e tem, com frequência, calibres 
diferentes dos dois lados; 
A artéria vertebral sobe no pescoço pelo canal 
ósseo formado pelos forames transversais das 
vértebras cervicais, no qual entra no nível de C6; 
→ No nível do Atlas, essa artéria sai do canal 
ósseo e circunda o corpo lateral dessa 
vértebra em direção dorsomedial, 
apoiando-se no sulco da artéria vertebral 
na superfície superior do arco posterior de 
C1; 
→ Em seguida, a artéria estende-se em 
posição ventral entre o occipício (parte 
posterior e inferior da cabeça, formada 
pelo osso occipital) e o Atlas e atravessa a 
membrana atlantoccipital; 
→ A artéria vertebral penetra na dura-máter 
no nível do forame magno; 
No espaço subaracnóideo, a artéria vertebral 
descreve uma curva em direção ventrocranial em 
torno do tronco encefálico e depois reúne-se à 
artéria vertebral contralateral à frente da parte 
caudal da ponte para formar a artéria basilar; 
 
A artéria vertebral origina alguns ramos que irrigam 
os músculos e os tecidos moles do pescoço, seus 
principais ramos intracranianos são: 
→ Artéria cerebelar inferior posterior (ACIP); 
➢ Sua origem está um pouco além do 
ponto em que a artéria vertebral 
entra no espaço subaracnóideo, 
por isso, a ruptura de um 
aneurisma na origem da ACIP pode 
ser extracraniana e, ainda assim, 
causar hemorragia subaracnóidea; 
→ Artéria espinal anterior; 
Esses ramos fornecem sangue aos segmentos 
superiores da medula cervical e formam 
anastomoses com as artérias espinais segmentares 
(originadas na parte proximal da artéria vertebral) e 
com as artérias da nuca; 
 
 
 
 
Pouco depois de penetrar a dura-máter, a A. 
vertebral origina ramos para a medula espinal 
cervical; 
→ A anatomia vascular dessa área é variável, 
mas a artéria espinal anterior quase sempre 
se origina da parte intradural da A. 
vertebral; 
A ACIP é o ramo mais calibroso da A. vertebral e 
também se origina de sua parte intradural, pouco 
antes da formação da artéria basilar; 
→ A ACIP irriga a parte basal dos hemisférios 
cerebelares, a parte inferior do verme, 
parte dos núcleos cerebelares, o plexo 
coroide do quarto ventrículo e a parte 
dorsolateral do bulbo; 
→ Ela estabelece várias anastomoses com 
outras artérias cerebelares; 
→ A dimensão do seu território é 
inversamente proporcional ao da artéria 
cerebelar inferior anterior (ACIA)!!!; 
➢ Quando uma ACIP é muito 
pequena, a parte basal do cerebelo 
é irrigada pela ICIA em sua parte 
ipsilateral e pela ACIP em sua parte 
contralateral; 
→ A A. vertebral congenitamente pequena 
(hipoplásica) pode terminar como ACIP e 
não contribuir para a artéria basilar que, 
nesses casos, é uma continuação da artéria 
vertebral contralateral; 
A artéria basilar origina-se da união das A. 
vertebrais à frente do tronco encefálico um pouco 
abaixo da ponte e seus principais ramos são: 
→ Artéria cerebelar inferior anterior (ACIA); 
➢ É o 1º ramo principal da A. basilar; 
➢ Irriga o flóculo e a parte anterior do 
hemisfério cerebelar; 
➢ Origina a artéria labiríntica da 
orelha interna; 
→ Artéria cerebelar superior (ACS); 
➢ Origina-se da artéria basilar abaixo 
de seu topo e irriga a parte 
posterior do hemisfério cerebelar e 
a parte superior do verme; 
➢ À medida que faz uma curva em 
torno do mesencéfalo, essa artéria 
origina ramos para o tegmento; 
→ A A. basilar também origina vários ramos 
perfurantes pequenos para o tronco 
encefálico – ramos paramedianos e 
também ramos circunferenciais curto e 
longo; 
→ As obstruções desses ramos causam 
síndromes do tronco encefálico; 
 
Figura 1. Território das artérias em corte sagital 
 
 
Figura 2. Território das artérias, visão inferior 
O topo basilar é o local onde a artéria basilar divide-
se para formar as duas artérias cerebrais 
posteriores (ACPs); 
→ A ACP estabelece conexões com as 
circulações anterior e posterior; 
→ A maior parte do sangue que flui por essa 
artéria provém do topo basilar, mas 
também há uma pequena contribuição da 
A. carótida interna por meio da A. 
comunicante posterior; 
→ A A. comunicante posterior une-se à ACP 
cerca de 10mm depois do topo basilar. O 
segmento da ACP a esse ponto é conhecido 
como segmento pré-comunicante, ou 
segmento P1, enquanto o segmento distal 
é conhecido como segmento pós-
comunicante, ou P2; 
➢ A ACP e a A. comunicante posterior 
originam ramos perfurantes para o 
mesencéfalo e tálamo; 
A ACP origina-se da bifurcação da artéria basilar e, 
em seguida, faz uma curva em torno do 
mesencéfalo e entra na cisterna ambiente, onde 
tem uma relação espacial direta com a crista 
tentorial; 
→ Dentro da cisterna ambiente, a ACP divide-
se em seus ramos corticais principais, 
inclusive as artérias calcarina e 
occipitotemporal e os ramos temporais; 
 
Figura 3. Relação anatômica entre a ACP e a crista tentorial 
A artéria talamoperfurante anterior (também 
conhecida como artéria talamotuberal) é um dos 
ramos da A. comunicante posterior e irriga 
principalmente a parte posterior do tálamo; 
A artéria talamoperfurante posterior (também 
conhecida como artéria talamoperfurante) origina-
se da ACP proximal à inserção da A. comunicante 
posterior e irriga as partes basal e medial do 
tálamo, assim como o pulvinar; 
→ As artérias talamoperfurante posteriores 
dos dois lados podem compartilhar um 
tronco único, também conhecido como 
artéria de Percheron; 
➢ Essa variante está associada a uma 
hipoplasia unilateral do segmento 
P1 e à origem fetal da ACP; 
A artéria talamogeniculada origina-se da ACP distal 
à origem da A. comunicante posterior e é 
responsável pela irrigação da parte lateral do 
tálamo; 
As artérias coróideas posteriores medial e lateral 
também são distais à origem da A. comunicante 
posterior e irrigam os corpos geniculados, os 
núcleos talâmicos mediais e posteromediais e o 
pulvinar; 
→ A artéria coróidea posterior medial origina 
ramos para o mesencéfalo e irriga o plexo 
coroide do terceiro ventrículo; 
→ A artéria coróidea posterior lateral irriga o 
plexo coroide dos ventrículos laterais e 
estabelece uma conexão anastomótica com 
a artéria coróidea anterior; 
 
 
 
Figura 4. Irrigação do tálamo 
Os territórios da ACP e da artéria cerebral média 
variam amplamente quanto às suas dimensões; 
→ Em alguns casos, o território da ACP é 
delimitado pela fissura silviana, em outros, 
a artéria cerebral média irriga toda a 
convexidade do cérebro em seu trajeto até 
o polo occipital; 
→ O córtex visual do sulco calcarino sempre é 
irrigado pela ACP, entretanto, a radiação 
óptica geralmente é irrigada pela artéria 
cerebral média e, por isso, a hemianopsia 
homônima nem sempre significa isquemia 
no território da ACP; 
A ACP irriga não só o lobo occipital, mas também 
o lobo temporal medial por meio de seus ramos 
temporais; 
 
 
Se origina da artéria carótida interna (ACI) ao 
longo de seu trajeto intradural; 
→ Esta área de origem é predisposta à 
formação de aneurismas (geralmente 
conhecidos como aneurismas da PCom)→ Em geral, esses aneurismas originam-se da 
parede lateral da ACI e apenas em casos 
raros tem origem na própria artéria 
comunicante posterior; 
Nos estágios iniciais do desenvolvimento 
embrionário, essa artéria é o segmento proximal da 
artéria cerebral posterior, que inicialmente é um 
dos ramos da artéria carótida interna e apenas nos 
estágios mais avançados começa a ser irrigado pela 
artéria basilar; 
→ Em 20% dos casos, a artéria comunicante 
posterior continua a ser a fonte principal de 
sangue para a artéria cerebral posterior 
(origem fetal da artéria cerebral 
posterior); 
→ Quando o padrão fetal está presente, 
geralmente é detectável em apenas um dos 
lados; 
A artéria comunicante posterior termina no ponto 
em que se reúne ao segmento proximal da artéria 
cerebral posterior, cerca de 10mm ao lado do topo 
basilar; 
Essa artéria é um dos componentes do polígono de 
Willis e é a conexão anastomótica mais importante 
entre as circulações anterior e posterior; 
Ela origina ramos perfurantes finos para o túber 
cinéreo, corpo mamilar, núcleos talâmicos 
posteriores, subtálamo e parte da cápsula interna; 
 
 
As artérias cerebrais estão interconectadas por 
meio de vasos sanguíneos em configuração 
semelhante a uma coroa, que se localizam na base 
do cérebro e conhecidos como polígono de Willis; 
Esta interconexão permite a manutenção da 
perfusão dos tecidos cerebrais, ainda que uma das 
suas artérias principais esteja estenosada ou 
obstruída; 
O polígono propriamente dito consiste em 
segmentos das artérias principais e nas artérias 
comunicantes que os interligam; 
Começando de um lado do polígono e avançando 
em direção anterior ou posterior, temos a seguinte 
distribuição: 
1. Artéria comunicante anterior; 
2. Segmento proximal da artéria cerebral 
anterior (A1); 
3. Segmento distal da artéria carótida 
interna; 
4. Artéria comunicante posterior; 
5. Segmento proximal da artéria cerebral 
posterior (P1); 
6. Topo basilar; 
A redução do fluxo sanguíneo de uma das artérias 
principais situada abaixo de polígono geralmente 
pode ser compensada pela ampliação do fluxo 
colateral em torno do polígono, de forma que não 
ocorra infarto hemodinâmico; 
 
 
 
 
 
O quadro clínico do AVCI é muito variado, depende 
da artéria acometida e de outros fatores como a 
presença de circulação colateral e local de oclusão 
do vaso; variações anatômicas determinam a 
topografia da isquemia; 
As principais manifestações clínicas, dependendo 
do local de oclusão do vaso, são descritas a seguir; 
→ Mas deve-se ter em mente que, devido aos 
fatores acima descritos, nem sempre o 
paciente apresenta a síndrome clínica 
característica. 
Artéria Cerebral Posterior: 
→ Síndromes associadas à oclusão dessa 
artéria são altamente variáveis; 
→ A maioria dos pacientes tem sintomas 
visuais (hemianopsia, quadrantanopsia); 
→ Queixas sensitivas (pelo 
comprometimento do tálamo) também 
podem estar presentes, assim como 
distúrbios de memória ou linguagem; 
Artéria basilar: 
→ Pode levar às síndromes de tronco 
encefálico, principalmente de localização 
na ponte e mesencéfalo; 
→ Quando a ponte está comprometida, o 
paciente pode apresentar desde 
hemiparesia/hemiataxia até síndrome do 
cativeiro; 
→ Em infartos mesencefálicos, 
frequentemente há envolvimento do 
núcleo do nervo oculomotor (ptose 
palpebral, estrabismo, midríase) associado 
ou não a hemiparesia contralateral. 
Artéria vertebral: 
→ Pode cursar com comprometimento bulbar 
medial (Síndrome de Dejerine*) ou bulbar 
lateral (síndrome de Wallenberg**). 
 
*A Síndrome de Dejerine-Roussy, ou Síndrome 
talâmica de Dejerine-Roussy, trata-se de uma 
condição que surge após o derrame talâmico. É uma 
síndrome dolorosa. 
Quando o tálamo é lesado junto com o córtex, a 
perda da função cerebral é muito maior que 
quando apenas o córtex é lesado, pois é necessária 
a excitação talâmica para quase toda atividade 
cortical. O núcleo ventral póstero-lateral é a 
conexão talâmica para as vias que conduzem as 
sensibilidades tátil, térmica e dolorosa e profunda 
consciente. Sua lesão, por isquemia, infecções ou 
trauma produz uma série de sinais e sintomas, 
como: 
→ Anestesia – de todas as formas de 
sensibilidade no hemicorpo contralateral à 
área lesada; 
→ Dor talâmica - dor severa (intensa e não 
melhora com analgésico) na presença de 
pouco ou nenhum estímulo; 
→ Hemiparesia contralateral, com déficit 
motor discreto; 
→ Hemianestesia superficial – não tem 
sensibilidade, porém sente dores que são 
espontâneas; 
→ Estereognosia - perde a capacidade de 
identificar a natureza, forma e 
propriedades físicas de objetos apenas com 
o tato (percepção tátil); 
→ Ataxia e tremor contralateral; 
→ Hemianopsia homônima quando a lesão 
compromete os núcleos posteriores do 
tálamo; 
→ Hemiplegia contralateral; 
 
**A síndrome de Wallenberg vale-se de um 
conjunto sintomático dirigido da obstrução das 
artérias bulbares, originando características 
fundamentais homolaterais à lesão; 
O quadro, de instalação da síndrome bulbar é 
geralmente súbita e, costuma ocorrer após os 40 
anos de idade; 
As manifestações iniciais caracterizam-se por: 
→ Vertigens; 
→ Vômitos; 
 
→ Soluços; 
→ Disfagia; 
→ Disartria; 
→ Ataxia; 
→ Dor ou adormecimento numa hemiface e 
no tronco e membros do lado oposto; 
→ Ocasionalmente o doente refere diplopia; 
Por influência irritativa de edema ou por extensão 
maior da lesão, o comprometimento do núcleo do 
hipoglosso ou dos núcleos do VIII par, 
especialmente do núcleo vestibular, pode 
processar-se; 
Em consequência, síndrome de Wallenberg é 
frequentemente acompanhada de paresia da 
hemilíngua, vertigens e nistagmo; 
 
 
ADRY, Rodrigo Antônio Rocha da Cruz; LINS, 
Catarina Couras; BRANDÃO, Marcio Cesar de 
Mello. Síndrome de Wallenberg secundária a 
aneurisma gigante de artéria vertebral. Arq. 
bras. neurocir, v. 29, n. 4, 2010. 
 
BAEHR, Mathias; FROTSCHER, Michael; 
Irrigação sanguínea e distúrbios vasculares do 
sistema nervoso central. In: BAEHR, Mathias; 
FROTSCHER, Michael; DUUS – Diagnóstico 
topográfico em neurologia. 5. ed. São Paulo: 
Dilivros, 2015. p. 313-365.