Neoplasias do SNC

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O cérebro e a medula espinhal formam o SNC. Os 
tumores do SNC devem-se ao crescimento de 
células anormais nos tecidos dessas localizações. O 
câncer do SNC representa de 1,4 a 1,8% de todos 
tumores malignos no mundo e, a despeito de sua 
relativa raridade, apresentam morbimortalidade 
desproporcionalmente alta. Cerca de 88% dos 
tumores de SNC são no cérebro. 
 
Segundo o site do INCA: 
Estimativas de novos casos para 2020: 11.090, 
sendo 5.870 homens e 5.220 mulheres. 
Número de mortes em 2018: 9.309, sendo 4.803 
homens e 4.506 mulheres (Atlas de Mortalidade 
por Câncer - SIM). 
 
Os tumores cerebrais primários são um grupo 
extremamente heterogêneo de neoplasias, e 
atualmente representam o tipo mais frequente de 
câncer em crianças de 0 a 19 anos, seguido pelas 
leucemias, já no adulto, apresentam incidência 
semelhante aos linfomas não Hodgkin, melanoma 
e carcinoma de bexiga, bastante inferior aos 
tumores de mama na mulher e próstata no homem, 
segundo o último relatório do Registro de Câncer 
Cerebral dos EUA, de novembro de 2015; 
 
 
As causas de tumores do SNC ainda são alvo de 
muitos estudos; 
Entende-se atualmente que essa doença é 
multifatorial, ou seja, ela é causada pelo somatório 
de várias alterações genéticas; 
→ Algumas dessas alterações são adquiridas 
durante a vida, por predisposição ou por 
exposição e outras são hereditárias e estão 
presentes em algumas síndromes 
familiares associadas com tumores do SNC, 
como a neurofibromatose; 
Os fatores que conhecidamente aumentam o risco 
são: 
→ Exposição à radiação ionizante - por 
exemplo, profissionais que lidam com 
raios-X, pessoas que se submetem à 
radioterapia ou a exames excessivos com 
radiação (tomografia). 
→ Imunodeficiência - seja causada pelo vírus 
HIV ou pelo uso de medicamentos ou 
drogas que suprimem o sistema 
imunológico; 
Muitos outros possíveis fatores de risco para o 
desenvolvimento desses tumores já foram 
estudados, mas até hoje não se confirmou sua 
relação com a doença. Entre eles: 
→ Traumatismos na região da cabeça; 
→ Várias substâncias químicas (entre elas 
alguns derivados do petróleo); 
→ Consumo de aspartame (adoçante 
artificial); 
Alguns estudos tentaram relacionar a exposição 
excessiva ao celular (radiofrequência) e 
transformadores/cabos de alta tensão (ondas 
eletromagnéticas) com um possível aumento de 
risco de tumores do SNC, mas até agora nada ficou 
estabelecido. 
As causas ambientais e ocupacionais relacionadas 
ao maior risco de tumores do SNC são: 
→ Radiação (raios-x e gama): aumento do 
risco para gliomas como consequência do 
tratamento de radioterapia para tumores 
primários; 
→ Exposição a arsênico, chumbo, mercúrio, 
óleo mineral e HPA; 
→ Trabalhar na indústria petroquímica 
(combustíveis), nas indústrias da borracha, 
plástico, gráfica, papel, têxtil e de 
agrotóxicos; refinaria, usina nuclear, 
produção e reparo de veículos a motor, na 
prestação de serviços elétricos e de 
telefonia e na agricultura (devido ao 
contato com agrotóxicos, solventes, diesel, 
poeiras, dentre outros); 
 
 
→ Campos magnéticos de muita baixa 
frequência (<3 mG) parecem estar ligados a 
glioblastomas em homens, mas não nas 
mulheres; 
→ Estudos apontam fortes evidências da 
relação do excesso de gordura corporal 
com o aumento do risco para o 
desenvolvimento de meningioma; 
Em algumas condições genéticas raras, pode haver 
aumento da incidência de tumores cerebrais; 
→ Como exemplos, podem ser citadas 
neurofibromatose, esclerose 
tuberosa,sindromes de Turcot, Li-
Fraumeni, Cowden e Gorlin e doença de 
von Hippel-Lindau; 
 
 
O quadro clínico dos pacientes com tumor cerebral 
é variável, dependendo do tamanho e da 
localização das lesões e de seu comportamento 
biológico; 
Desse modo, podem ocorrer sinais de 
comprometimento focal ou generalizado; 
→ Cefaleia é o sintoma mais frequentemente 
referido, ocorrendo em cerca de 35% dos 
pacientes e relacionada ao efeito 
expansivo exercido pela neoplasia; 
→ Crises convulsivas são observadas em 1/3 
dos pacientes, especialmente nos tumores 
de baixo grau, nos quais podem ser a 
primeira e única manifestação clínica em 
até 80% dos pacientes; 
➢ O tipo de crise está relacionado à 
localização da lesão; 
→ Perda de funções neurológicas (déficits 
focais) quando há perda de força ou do tato 
nos membros; de visão ou de audição; 
alterações da fala ou da capacidade 
intelectual (compreensão, raciocínio, 
escrita, cálculo, reconhecimento de 
pessoas); ou de comportamento (apatia, 
agitação ou agressividade) em relação ao 
padrão normal da pessoa; 
➢ Alterações cognitivas e 
comportamentais também podem 
ter associação com tratamentos 
realizados previamente, como 
cirurgia, radioterapia (RT), 
quimioterapia (QT) e uso de 
drogas antiepilépticas e 
corticosteroides; 
→ Náuseas e vômitos, frequentemente 
associados a cefaleia e déficits focais, 
podem ser o sintoma inicial em até 1/3 dos 
pacientes com gliomas de alto grau; 
Os sintomas de disfunção cognitiva podem ocorrer 
em pacientes com gliomas de baixo grau, tanto 
pelo comportamento lentamente infiltrativo 
dessas neoplasias quanto pela maior sobrevida 
dos pacientes, o que possibilita o seu aparecimento 
como consequência dos efeitos adversos 
(geralmente tardios) das modalidades de 
tratamento empregadas; 
 
 
Os métodos mais comumente empregados para 
avaliação diagnóstica dos pacientes com suspeita 
de tumor cerebral são a tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância magnética 
(RM) de crânio, ambos com utilização de contraste; 
A RM de crânio com gadolínio é o método de 
escolha, pois permite melhor avaliação da extensão 
da lesão e do envolvimento de estruturas 
anatômicas, possibilitando melhor planejamento 
cirúrgico; 
→ Sequências específicas da RM, como 
difusão e espectroscopia, podem fornecer 
informações adicionais sobre densidade 
celular e aspectos bioquímicos e 
metabólicos da lesão em comparação com 
o tecido cerebral normal, úteis canto para o 
diagnóstico diferencial quanto para o 
seguimento dos pacientes; 
→ O estudo de perfusão por RM também 
auxilia na detecção de aumento de 
densidade capilar, podendo refletir a 
característica de maior vascularização 
(p.ex., oligodendroglioma, em comparação 
com astrocitoma) ou a presença de 
proliferação microvascular (angiogênese), 
critério importante relacionado à maior 
agressividade do tumor nos gliomas, por 
exemplo; 
Outras técnicas, como RM funcional, tractograf1a 
e angio-RM, também são uteis, particularmente no 
planejamento cirúrgico; 
Contudo, é importante ressaltar que o diagnóstico 
definitivo é estabelecido por meio da avaliação 
histopatológica da lesão; 
 
 
Caracteristicamente, os tumores cerebrais 
primários ficam restritos, com algumas exceções, 
ao compartimento intracraniano, de modo que o 
estadiamento sistêmico não é necessário; 
→ Entretanto, tumores neuroectodérmicos 
primitivos (PNET), ependimomas, tumores 
de células germinativas e linfoma primário 
do SNC frequentemente se disseminam via 
espaço subaracnóideo, e, nestes casos, 
habitualmente realiza-se investigação 
complementar do neuroeixo; 
→ No caso de linfoma primário do SNC, 
também se investiga comprometimento 
ocular por meio do exame com lâmpada de 
fenda e avaliação sistêmica (exames de 
tórax, abdome, medula óssea e testículos, 
particularmente em idosos) para 
diagnóstico diferencial com linfoma 
sistêmico com eventual comprometimento 
do SNC, além da investigação para 
imunodeficiência adquirida (HIV), tendo em 
vista as diferenças prognósticas e de 
tratamento; 
 
 
O tratamento dos tumores cerebrais primários, 
assim como no caso do comprometimento 
metastático, compreende 2 etapas fundamentais: 
→ Tratamento sintomático, visando à 
estabilização clínica do paciente, e 
→ Tratamento definitivo; 
As modalidades terapêuticas habitualmente 
empregadas são tratamento cirúrgico, RT e QT, 
objetivando a melhora neurológica e da qualidade 
de vida; 
→ A cirurgia possibilita odiagnóstico 
histopatológico e a redução dos sintomas 
decorrentes do efeito expansivo do tumor, 
com resultante melhora neurológica; 
Em virtude da natureza infiltrativa das neoplasias, 
muitas vezes não é possível uma ressecção 
cirúrgica muito extensa e, por vezes, indica-se a 
realização de biópsia por estereotaxia para 
diagnóstico, quando o tumor se encontra em local 
inacessível cirurgicamente ou com alto risco de 
sequelas decorrentes do procedimento; 
A decisão de realizar uma ressecção ampla deve ser 
baseada na localização e na extensão do tumor, 
sempre com objetivo de preservar a função 
neurológica; 
→ Nos gliomas, embora não haja evidências 
classe 1, a ressecção ampla é um fator 
prognóstico classicamente aceito; 
A RT pós-operatória é essencial no tratamento da 
maior parte dos tumores primários do SNC, sendo 
utilizada de modo localizado na maioria dos casos, 
ou no encéfalo total, especificamente nos PNET/ 
meduloblastoma ou linfoma primário; 
A RT externa consiste na aplicação de radiação de 
modo fracionado, enquanto a radiocirurgia 
permite a utilização de alta dose de radiação em 
uma única aplicação e, de modo geral, é reservada 
para o tratamento de lesões pequenas e bem 
delimitadas ou em situação de recidiva de tumor 
tratado previamente com RT convencional; 
A QT tem sido utilizada para tratamento de alguns 
tumores com respostas variáveis; 
→ A presença da barreira hematoencefálica, o 
microambiente e a resistência intrínseca de 
muitos dos tumores e interações 
medicamentosas são alguns dos fatores 
que ainda limitam a eficácia desse tipo de 
abordagem; 
 
 
Os tumores de origem glial representam cerca de 
80% das neoplasias primárias malignas do SN no 
adulto e derivam de astrócitos, oligodendrócitos ou 
células ependimárias, referidos conjuntamente 
como gliomas; 
De acordo com a classificação da OMS de 2007, os 
gliomas são divididos em graus histológicos 
correlacionados ao seu comportamento biológico, 
de modo que os tumores de graus I e II são 
denominados tumores de baixo grau de 
malignidade, e os de grau III e IV são de alto grau 
de malignidade; 
Entre os gliomas, os astrocitomas difusos (grau II), 
os astrocitomas de alto grau (III e IV), os 
oligodendrogliomas (graus II e III) e os 
oligoastrocitomas (graus II e III) são os mais 
frequentes nos adultos e, por muitos anos, foram 
estudados como um só, por sua semelhança em 
apresentação clínica, imagem e tratamento; 
 
 
 
 
Entre os rumores gliais, o glioblastoma (GBM) 
(grau IV) é o mais frequente; 
→ Os achados anatomopatológicos incluem: 
atipia nuclear, pleomorfismo celular, 
atividade mitótica, trombose vascular, 
proliferação microvascular e necrose; 
→ Sendo necessária a presença de necrose ou 
proliferação microvascular para que a 
neoplasia seja classificada como GBM; 
Os GBM são tumores histológica e geneticamente 
heterogêneos; 
O GBM pode se desenvolver a partir de um 
astrocitoma difuso (astrocitoma grau II) ou 
anaplásico, sendo classificado como GBM 
secundário ou, como ocorre mais frequentemente, 
se manifestar sem evidência de uma lesão 
precursora, sendo denominado GBM primário; 
Embora os GBM primário e o secundário tenham 
características macroscópicas e histológicas 
similares, há diferenças significativas tanto de seu 
comportamento e sua evolução clínica quanto dos 
aspectos genéticos envolvidos; 
→ Foram descritas várias alterações 
genéticas, como instabilidade genômica e 
alterações no controle do ciclo celular e 
das vias de transdução de sinais tanto 
intra como intercelular; 
→ A perda de heterozigosidade do 
cromossomo 10 é a alteração 
cromossômica mais frequente no GBM, 
sendo observada em 70% dos casos de 
GBM primário e em 63% na forma 
secundária; 
→ O GBM primário apresenta, do ponto de 
vista molecular, amplificação ou aumento 
da expressão do receptor do fator de 
crescimento epidérmico (EGFR) ou 
mutações do PTEN, com a consequente 
desregulação da via de sinalização PI3K/ 
AKT; 
→ Caracteristicamente, as mutações do gene 
P53 são raras no GBM primário e muito 
frequentes nos casos de GBM secundário; 
→ A mutação do gene IDH1/2 é também rara 
no GBM primário e muito frequente no 
secundário e representa, hoje, o meio mais 
confiável para distinção entre GBM 
primário e secundário, sugerindo um 
prognóstico mais favorável quando 
presente; 
→ A inativação, decorrente da metilação do 
promotor, do gene MGMT também pode 
ser considerada um fator de melhor 
prognóstico desses pacientes, pois esse 
gene codifica uma enzima de reparo que 
tem sido associada à resistência tumoral 
aos agentes alquilantes; 
 
 
 
 
 
 
Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, o 
GBM acomete preferencialmente adultos, com 
pico de incidência entre os 45 e 75 anos de idade e 
discreto predomínio no sexo masculino; 
→ A forma primária é mais comum nas faixas 
etárias maiores (pico aos 55 anos), 
enquanto o GBM secundário ocorre 
principalmente nos pacientes mais jovens 
(pico de incidência aos 40 anos); 
Caracteristicamente, os hemisférios cerebrais são 
acometidos, sobretudo nas regiões frontal, 
temporal e parietal, com localização subcortical e 
comprometimento da substância branca e do 
córtex adjacente; 
→ Todavia, também é encontrado no tronco 
cerebral (principalmente em crianças) e, 
mais raramente, no cerebelo e na medula 
espinal; 
A história clínica dos pacientes com GBM primário 
é curta, em geral, menor que 3 meses em mais de 
50% dos casos, e pode ser mais longa no caso de 
GBM secundário; 
A apresentação clínica com hipertensão 
intracraniana e sinais focais é relativamente 
comum; 
→ Os sinais e sintomas comuns a outras 
neoplasias cerebrais incluem cefaleia, 
crises convulsivas, mudanças de 
personalidade e outros sinais 
localizatórios; 
→ Por volta de 1/3 dos pacientes apresenta 
crises convulsivas; 
Em relação aos métodos de neuroimagem, a TC de 
crânio e especialmente a RM de encéfalo 
possibilitam o diagnóstico presuntivo de GBM; 
→ As lesões têm aspecto heterogêneo, podem 
ser únicas ou, mais raramente, múltiplas, 
com padrões de realce periférico e/ou 
sólido e irregular e com limites imprecisos; 
→ De modo geral, as lesões apresentam área 
central hipodensa que pode corresponder 
à necrose e comumente apresentam 
edema perilesional; 
Nos últimos anos, o uso da RM tornou-se mais 
difundido e as novas técnicas utilizadas permitem 
melhor avaliação anatômica da extensão do 
comprometimento, bem como o planejamento 
cirúrgico e radioterápico; 
→ Os GBM têm aspecto iso ou hipointenso na 
sequência T1 da RM e hiperintenso nas 
sequências T2 e FLAIR; 
 
Figura 1. Sequência T1 
A despeito de todos os avanços das técnicas 
neurocirúrgicas, do uso da RT e da QT, bem como 
dos conhecimentos da biologia molecular desse 
tumor, o prognóstico dos pacientes com GBM 
permanece reservado, e as opções terapêuticas 
ainda são limitadas; 
O tratamento clássico consiste em ressecção 
cirúrgica, RT e QT, com sobrevida mediana em 
torno de 12 a 15 meses; 
→ A ressecção cirúrgica deve ser tão ampla 
quanto possível; 
→ A RT é fundamental no tratamento do 
GBM, classicamente administrada de modo 
fracionado, com dose total de 60 Gy; 
O benefício da utilização da quimioterapia com o 
agente temozolomida (TMZ) associada à RT, 
seguida por 6 ciclos da mesma droga, foi 
demonstrado em um estudo de fase III e associado 
a aumento modesto, porém significativo, da sob 
revida global e do tempo livre de progressão, 
tornando-se o tratamento padrão desde 2005; 
→ Vários serviços, particularmente nos EUA, 
vêm utilizando 12 ciclos de TMZ de 
manutenção, em vez dos 6 ciclos aprovados 
pelo estudo; 
Um novo tratamento local e não invasivo foi 
aprovado pela agência americana FDA em 2015 
para GBM recém-diagnosticado, em associação 
com o tratamento padrão (TMZ e RT); 
→ Trata-se de um dispositivo portátil, capaz 
de gerar campos elétricos alternados de 
baixa intensidade e frequência 
intermediária, também chamado de 
"campos de tratamentode tumor" 
(TTFields), aplicados com eletrodos 
colocados na superfície do couro cabeludo; 
→ De acordo com estudos in vitro e in vivo, o 
TTF age dificultando a formação do fuso 
mitótico durante a metáfase e levando à 
interrupção da mitose e apoptose; 
→ A análise interina do estudo fase III mostrou 
aumento significativo de sobrevida global 
e livre de progressão dos pacientes 
tratados com o TTF em associação com o 
tratamento convencional; 
Entre as diversas estratégias estudadas atualmente, 
ressalta-se a imunoterapia, particularmente vacinas 
e imunomoduladores, entre as mais promissoras. 
 
(T2 e T1) (gliomas de borboleta) 
 
 
Os astrocitomas anaplásicos (grau III) são tumores 
de origem astrocítica que acometem 
preferencialmente adultos jovens, com pico de 
incidência por volta dos 45 anos, e que se 
diferenciam dos astrocitomas difusos (grau II) pela 
presença de mitoses; 
→ Muitas vezes, a heterogeneidade do tumor 
pode causar erros diagnósticos, pela falta 
de representatividade do tumor, 
particularmente nas biópsias ou ressecções 
parciais; 
→ A importância da correlação clínica e de 
imagem são essenciais para a confirmação 
diagnóstica nesses casos; 
O quadro clínico é variável e os pacientes podem 
apresentar convulsões, cefaleia, alterações de 
comportamento e outros sinais localizatórios; 
Nos exames de neuroimagem, a presença de realce 
é comum, embora cerca de 30% dos casos não o 
apresentem; 
 
O tratamento consiste na ressecção cirúrgica tão 
ampla quanto possível, seguida por RT (60 Gy, em 
30 frações); 
→ Muitos serviços optam por tratar os 
pacientes com o mesmo esquema utilizado 
para os GBM ou com RT seguida de TMZ. 
 
 
 
Embora tenham crescimento lento e baixo índice 
proliferativo, essas neoplasias frequentemente 
apresentam transformação maligna com evolução 
para um tumor de maior grau de malignidade; 
→ A heterogeneidade do tumor pode 
contribuir para erros de amostragem, que 
podem levar a diagnósticos incorretos; 
→ A necessidade de correlação 
clinicorradiológica é essencial para evitar 
esse tipo de interpretação; 
Entre os marcadores moleculares mais estudados, 
a presença de mutação do gene JDH 1/2 está 
associada ao melhor prognóstico; 
Acometem preferencialmente indivíduos jovens, 
com maior incidência nas 3ª e 4ª décadas da vida; 
De modo geral, manifestam-se com maior 
frequência por crises convulsivas (50 a 90% dos 
pacientes); 
No caso dos astrocitomas grau II, aspecto 
tomográfico sugestivo é o de lesões focais ou 
difusas, hipoatenuantes, homogêneas e sem 
realce significativo; 
Na RM, aparecem como lesões com iso ou 
hipossinal em T1 e hipersinal em T2 e FLAIR, 
geralmente sem realce pelo gadolínio; 
→ Embora possam apresentar aspecto 
aparentemente bem delimitado em alguns 
casos, são tumores infiltrativo; 
 
Figura 2. Sequência T1 
 
 
 
Em relação ao tratamento, a cirurgia possibilita a 
confirmação diagnóstica, mas ainda não há 
consenso sobre o impacto da extensão da ressecção 
na sob revida dos pacientes; 
A RT fracionada na dose de 50 a 54 Gy tem sido o 
tratamento padrão para os gliomas de baixo grau, 
mas há controvérsias sobre a dose e o momento 
ideal em que deve ser empregada, visto que não há 
diferença em termos de sobrevida global, embora 
a RT mais precoce promova maior tempo livre de 
progressão; 
→ Considerando o tempo de evolução desses 
tumores, particularmente na presença de 
fatores de bom prognóstico (pacientes 
jovens, oligossintomáticos, com ressecção 
radical, com bom estado funcional, índice 
de proliferação celular baixo e mutação do 
gene IDH-1/2), uma das possibilidades 
pode ser a manutenção do paciente sob 
estreita vigilância (controle clinico e 
radiológico) e postergar a RT para o 
momento de progressão; 
Recentemente, a associação RT e QT com o 
esquema denominado PCV (lomustina, 
procarbazina e vincristina) no tratamento dos 
gliomas de baixo grau com alto risco (idade > 40 
anos ou ressecções parciais) demonstrou benefício 
na sobrevida dos pacientes em longo seguimento; 
 
 
Os oligodendrogliomas são tumores relativamente 
incomuns, correspondendo a cerca de 2% das 
neoplasias cerebrais primárias; 
→ Podem se apresentar como lesão de baixo 
grau, o oligodendroglioma II ou 
oligodendroglioma anaplásico (grau III); 
Em geral, esses tumores acometem pacientes mais 
jovens, com pico de incidência entre as 4ª e 6ª 
décadas da vida, e que se apresentam com história 
de crises convulsivas, embora também possam ter 
sinais de comprometimento neurológico focal, 
hipertensão intracraniana ou mudanças de 
personalidade; 
O método de neuroimagem de escolha é a RM com 
gadolínio e, de modo geral, os oligodendrogliomas 
II aparecem como lesões com hipersinal em T2 e 
FLAIR, sem realce significativo e podendo 
apresentar calcificações; 
→ A presença de calcificações é sugestiva, 
mas não específica, de oligodendrogliomas; 
Os oligodendrogliomas anaplásicos costumam 
apresentar realce, mas é importante ressaltar que 
a ausência de realce não exclui a possibilidade de 
a lesão ser anaplásica; 
 
Figura 3. TC e RM sequência T1 
 
(aspecto de ovo frito) 
 
Os tumores oligodendrogliais puros costumam ter 
melhor prognóstico que os tumores astrocitários 
com o mesmo grau de malignidade; 
A presença da chamada deleção combinada ou 
codeleção 1p19q é considerada, atualmente, um 
marcador diagnóstico e prognóstico mais 
relevante que o aspecto morfológico, embora esse 
critério não esteja na classificação da OMS de 2007; 
As modalidades terapêuticas habitualmente 
empregadas nos oligodendrogliomas são a cirurgia, 
a RT e a QT; 
→ Recomenda-se ressecção tão ampla 
quanto possível sem comprometimento da 
função neurológica; 
→ Em relação ao uso exclusivo da RT, não 
existem estudos randomizados específicos 
para oligodendrogliomas II ou III, sendo 
estes estudados em conjunto com 
astrocitomas II; 
A quimiossensibilidade dos oligodendrogliomas foi 
demonstrada em estudos, nos quais se observou 
resposta clínica favorável em pacientes com 
oligodendroglioma anaplásico recorrente, com a 
utilização do esquema PCV; 
→ A associação de QT aumenta 
significativamente a sobrevida global em 
pacientes que apresentavam codeleção 
lpl9q; 
Os oligoastrocitomas, também chamados de 
gliomas mistos, são de difícil diagnóstico 
histológico, em decorrência da subjetividade e da 
falta de reprodutibilidade da classificação atual da 
OMS, essencialmente morfológica; 
→ Muitos autores questionam esse 
diagnóstico e, do ponto de vista prático, as 
decisões de tratamento tendem a se 
basear, atualmente, no marcador 
diagnóstico (do componente 
oligodendroglial), prognóstico e preditivo – 
a presença da codeleção 1 pl9q; 
A presença da codeleção, independentemente da 
morfologia, parece ser o critério mais importante 
para determinar o benefício pela associação de RT 
e quimioterapia com PCV nesses pacientes; 
 
 
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