ESCLEROSE MÚLTIPLA

Prévia do material em texto

Yslane Costa - Medicina 
ANALISAR A ESCLEROSE MÚLTIPLA CONSIDERANDO O 
CONCEITO, EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO 
CLÍNICO, PROGNÓSTICO E TRATAMENTO; 
CONCEITO 
Esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema 
nervoso central (SNC) de causa desconhecida. A evolução é variada, a maioria dos 
pacientes apresenta inicialmente recidivas/surtos com recuperação parcial ou completa 
intercaladas com períodos de remissão clínica e uma porcentagem pequena dos 
pacientes tem apenas sintomas mínimos, muitos ficam incapacitados com o transcorrer 
do tempo, em consequência da recuperação parcial das recidivas ou da conversão para 
uma forma progressiva da doença. 
Tipos: 
EMSR: Forma surto/remissão 
EMPP: Forma primariamente progressiva 
EMRR: Forma recidivante - remitente 
EMPS: Forma secundariamente progressiva 
EMRP: Forma recidivante progressiva 
EPIDEMIOLOGIA 
-Entre as doenças desmielinizantes, a esclerose múltipla (EM) é a mais comum e 
conhecida. 
- A EM acomete cerca de 400.000 pacientes nos EUA e 2,5 milhões em todo o mundo. 
-Na população de adultos jovens, essa doença é a causa principal de déficits 
neurológicos não relacionados com traumatismo. 
-Nos casos típicos, a EM começa entre as idades de 20 e 40 anos. Os primeiros sintomas 
raramente ocorrem antes da idade de 10 anos ou depois dos 60 anos. 
-As mulheres são afetadas com frequência cerca de duas vezes maior que os homens, 
com exceção dos pacientes que desenvolvem a forma progressiva primária da doença, 
que não tem predomínio em um dos sexos. 
FISIOPATOLOGIA 
- A etiologia da EM é desconhecida, mas provavelmente resulta de interações de fatores 
ambientais e genes de suscetibilidade, que desencadeiam uma resposta imune anormal e 
provocam destruição da bainha de mielina, oligodendrócitos, axônios e neurônios. 
 CAUSA AUTOIMUNE: 
Estudos realizados com um modelo experimental de EM dos camundongos 
(encefalomielite autoimune experimental, ou EAE), estudos histopatológicos das lesões 
da EM e pesquisas sobre marcadores imunes do soro e do líquido cefalorraquidiano 
(LCR) dos pacientes com a doença sugeriram que a EM seja uma doença mediada 
por mecanismos imunes. 
Yslane Costa - Medicina 
-Onde um vírus, uma bactéria ou outra toxina ambiental poderia ativar uma 
resposta imune nos indivíduos geneticamente predispostos. As células 
apresentadoras de antígenos (CAA) levam os antígenos relevantes aos linfócitos T 
auxiliares (CD4+) na periferia e isto provoca sua ativação com geração dos linfócitos T 
auxiliares (Th) pró-inflamatórios autorreativos dos subtipos 1 e 17. Linfócitos B e 
monócitos também são ativados. 
-Esses linfócitos T autorreativos interagem com moléculas de adesão existentes na 
superfície endotelial das vênulas do SNC e, com os anticorpos e os monócitos, 
atravessam a barreira hematencefálica danificada com a ajuda de proteases (p. ex., 
metaloproteases matriciais) e quimiocinas. 
-Dentro do SNC, os antígenos-alvo são reconhecidos (os supostos antígenos são a 
proteína básica da mielina, a glicoproteína associada à mielina, a glicoproteína da 
mielina-oligodendrócito, a proteína proteolipídica [PLL], a αB-cristalina, as 
fosfodiesterase e a proteína S-100). Os linfócitos T são reativados e a resposta imune é 
amplificada. 
-As células T auxiliares proinflamatórias proliferam e os linfócitos B continuam 
sua maturação em plasmócitos, enquanto os monócitos transformam-se em macrófagos 
ativados. Células imunes produzem citocinas inflamatórias ( IL-12 e IL-23, 
gamainterferona, fator alfa de necrose tumoral [TNF-α]), proteases, radicais livres, 
anticorpos, óxido nítrico, glutamato e outros fatores de estresse que causam danos à 
mielina e aos oligodendrócitos. 
-Em um meio com citocinas apropriadas, as células Th2 CD4+ proliferam e secretam 
citocinas anti-inflamatórias (ex., IL-4, IL-5, IL-13 e fator beta transformador do 
crescimento), que suprimem a resposta imune. 
-As células Th17 secretam algumas citocinas, inclusive TNF-α e GM-CSF (fator de 
estimulação das colônias de macrófagos), que são essenciais ao desenvolvimento da 
EAE. Os pacientes com EM têm células dendríticas derivadas dos monócitos, que 
secretam quantidades maiores de IL-23 que os controles normais. No soro dos pacientes 
com EM e recidivas, as contagens de células mononucleares portadoras de mRNA da 
IL-17 são maiores que as dos pacientes em remissão. 
- Com a perda do suporte trófico dos oligodendrócitos, os axônios podem 
degenerar e isto causa déficits neurológicos irreversíveis. Dependendo da 
localização e da extensão dos danos, a desmielinização pode dificultar ou impedir a 
condução neural e causar sinais e sintomas neurológicos. 
- A melhora espontânea dos sintomas é atribuída à regressão da inflamação, aos 
mecanismos adaptativos (ex., reorganização dos canais de sódio) ou à remielinização. 
-Embora a EM geralmente seja considerada uma doença mediada pelos linfócitos T, 
existem evidências crescentes a favor da participação patogenética dos linfócitos B, 
inclusive a observação frequente da produção intratecal de imunoglobulina nos 
pacientes com EM; a descrição de anticorpos que reagem com antígenos específicos da 
mielina dentro das lesões da EM; um padrão patológico de EM caracterizada por 
Yslane Costa - Medicina 
desmielinização associada aos anticorpos; e a descoberta de folículos com linfócitos B 
nas meninges dos pacientes com EM progressiva secundária. 
-Estudos patológicos demonstraram que os clones de linfócitos B são compartilhados 
pelas meninges e pelo parênquima dos pacientes com EM. 
-Os linfócitos B são células apresentadoras eficientes e a depleção das células B é uma 
abordagem terapêutica promissora para os pacientes com EM. 
-As placas de desmielinização crônica parecem translúcidas e nitidamente demarcadas 
e, na maioria dos casos, são encontradas na substância branca periventricular, no tronco 
encefálico, no cerebelo e na medula espinal. 
-As lesões caracterizam se por desmielinização extensiva, gliose, destruição axonal 
variável e infiltrado inflamatório mínimo composto de linfócitos T e macrófagos. 
Nas lesões desmielinizantes em atividade, a anormalidade típica é desmielinização 
acompanhada de infiltrado perivascular constituído basicamente por linfócitos T, 
macrófagos abarrotados de lipídios e astrócitos reativos proeminentes. 
-Embora a desmielinização com preservação relativa dos axônios geralmente seja 
considerada a alteração patológica típica da EM, é comum encontrar transecção dos 
axônios, especialmente nas áreas com inflamação e desmielinização ativas. 
-Em um estudo imuno-histopatológico das lesões desmielinizantes ativas da EM, 
Lucchinetti e colaboradores identificaram quatro padrões patológicos diferentes em 83 
pacientes (51 biopsias e 32 necropsias). Todos os quatro padrões tinham infiltrados 
inflamatórios, que consistiam em linfócitos T e macrófagos. O padrão I caracterizava-se 
por desmielinização associada aos macrófagos O padrão II (tipo mais comum) 
caracterizava-se pela deposição de imunoglobulina e complemento. Nos pacientes com 
os padrões III e IV, a desmielinização era causada por uma oligodendrogliopatia. O 
padrão III era diferenciado do padrão IV pela perda preferencial da glicoproteína 
associada à mielina. O mesmo padrão de lesão foi observado em todos os pacientes, 
mas havia heterogeneidade marcante entre cada paciente, sugerindo que a EM pudesse 
ter vários mecanismos patogênicos. Contudo, os resultados desse estudo foram 
questionados por um outro estudo de necropsias de 12 pacientes com EM recidivante-
remitente, que haviam morrido durante episódios de recidivas agudas. A maioria dos 
casos, incluía lesões evidenciadas por apoptose extensiva dos oligodendrócitos com 
bainhas de mielina intactas e infiltrados inflamatórios discretos ou ausentes. Em alguns 
pacientes, os autores encontraram mais de um dospadrões descritos antes. Eles 
concluíram que as lesões do padrão III representam um estágio inicial de 
desenvolvimento das lesões, que precede a inflamação e a desmielinização. Entretanto, 
estudos de biopsia e alguns de necropsia estão sujeitos ao viés de seleção intrínseco e 
seus resultados podem não ser representativos da EM típica. 
 FATORES DE RISCO GENÉTICOS: 
- Dentre os fatores genéticos que afetam reconhecidamente a suscetibilidade à EM, o 
mais potente é o haplótipo DRB1*1501 dos antígenos leucocitários humanos (HLA-
DRB1*1501). Entretanto, ele não é essencial ao desenvolvimento da EM, embora 
aumente o risco em duas a quatro vezes e esteja presente em 20 a 30% dos indivíduos 
normais. 
Yslane Costa - Medicina 
-Análises de ligação e associação genética em 931 trios familiares (pacientes com EM e 
seus dois pais) rastrearam a existência 300.000 polimorfismos de nucleotídios únicos e 
identificaram dois geres situados fora da região HLA – o gene do receptor alfa de 
interleucina 2 (IL2RA) e o gene do receptor alfa da interleucina 7 (IL7RA) – que 
também aumentam o risco de desenvolver EM. 
-O gene IL2RA codifica a cadeia alfa do receptor de IL-2, que é essencial à regulação 
das respostas dos linfócitos T e foi implicado na patogenia de outras doenças 
autoimunes, inclusive doença de Graves e diabetes melito tipo 1. O gene IL7RA 
codifica a cadeia alfa do receptor de IL-7. Essa interleucina atua na homeostasia dos 
linfócitos T de memória e pode desempenhar um papel importante na geração de células 
T autorreativas dos pacientes com EM. 
-Outros estudos de associação genética do genoma completo identificaram 110 variantes 
de risco para EM em 103 loci, que não estavam na região do complexo de 
histocompatibilidade principal. 
-Outras evidências de uma predisposição genética são o risco mais elevado observado 
em alguns grupos étnicos (p. ex.,caucasoides descentes do norte europeu) e o risco 
reduzido em outros (p. ex., índios americanos); os índices de prevalência variáveis 
entre os diversos grupos raciais da mesma região geográfica; aumento de 20 a 40% do 
risco de EM entre os parentes de primeiro grau; concordância de 25 a 30% entre os 
gêmeos monozigóticos, em comparação com 5% dos gêmeos dizigóticos. No entanto, 
70% dos gêmeos univitelinos são discordantes quanto à ocorrência de EM, de forma 
que fatores ambientais e outras influências desconhecidas devem contribuir para a 
suscetibilidade à doença 
-O efeito dessas variantes alélicas no risco global de desenvolver EM é pequeno, 
embora seja estatisticamente significativo. 
 INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS 
-Em geral, há um gradiente latitudinal com aumento da prevalência da EM à 
medida que se afasta do equador nos dois hemisférios. 
- Diferenças marcantes na frequência da doença são observadas em algumas populações 
homogêneas que vivem em latitudes diferentes. Várias regiões com latitudes 
semelhantes têm índices de prevalência de EM muito diferentes que, em alguns casos, 
podem ser explicados pelas diferenças de suscetibilidade étnica (p. ex., ingleses e 
japoneses vivem na mesma latitude, mas a prevalência da doença na Grã-Bretanha é 
cerca de 60 vezes maior que no Japão). 
-Outras evidências do efeito ambiental provêm dos estudos das migrações e das 
epidemias e concentrações aparentes da doença. Em geral, os imigrantes que se mudam 
de uma região para outra antes da idade de 15 anos adquirem o índice de prevalência da 
EM na região em que passam a viver. 
-Em algumas situações, a genética pode ser mais importante que a influência ambiental. 
 
-Diversos fatores ambientais podem influenciar o risco de desenvolver EM, inclusive a 
vitamina D, que se evidenciou como uma possibilidade convincente. Vários estudos 
Yslane Costa - Medicina 
demonstraram uma correlação inversa entre exposição à luz solar (fonte mais comum de 
vitamina D) e ingestão dietética de vitamina D e risco de desenvolver EM. A relação 
com a exposição à luz solar pode ajudar a explicar a variação latitudinal da prevalência 
da doença. Além disso, um estudo realizado com militares americanos mostrou que 
os níveis séricos mais altos de 25-hidroxivitamina D3 (25[OH]D3) estavam 
associados a um risco menor de desenvolver EM. Ainda não está claro se a 
suplementação de vitamina D modifica a doença dos pacientes que já foram 
diagnosticados. 
-Dieta rica em sal também aumenta a gravidade da EAE e induz a formação de células 
TH17 patogênicas nos seres humanos. Essa relação foi sugerida como hipótese para 
explicar em parte a incidência crescente da EM e outras doenças autoimunes nos países 
que adotam uma “dieta ocidental”. 
-É possível que alguns vírus ou bactérias atuem como “gatilhos” inespecíficos da 
EM nos indivíduos geneticamente predispostos. 
-Traumatismo físico ou estresse psicológico podem preceder o início ou as 
exacerbações da EM. Embora seja comum demonstrar associações temporais, não há 
uma relação causal nítida. O Subcomitê de Avaliação de Tecnologia e Terapêutica 
da American Academy of Neurology concluiu que não existe qualquer relação 
significativa entre traumatismo e início ou agravação da EM. Além disso, essa 
comissão concluiu que, embora seja possível, não há qualquer relação inequívoca 
entre estresse psicológico pregresso e início ou exacerbações da doença. Contudo, 
um estudo realizado em Israel concluiu que o estresse associado à guerra de 2006 entre 
o Líbano e este país aumentou as exacerbações entre pacientes civis com EM. 
QUADRO CLÍNICO 
-Uma síndrome clínica isolada (p. ex., neurite óptica, mielite transversa ou uma 
síndrome cerebelar ou referida ao tronco encefálico) prenuncia o início da doença em 
cerca de 85 a 90% de todos os casos. 
-Em seguida, a evolução é recidivante remitente e comumente é seguida de uma fase 
progressiva da doença. 
-Os sinais e sintomas, que dependem da localização das lesões e da extensão da 
destruição dos tecidos, variam de brandos e intermitentes a graves e persistentes ou 
progressivos 
-Nos demais 10 a 15% dos pacientes, a doença tem início insidioso e piora 
gradativamente e é conhecida como esclerose múltipla progressiva primária. 
-A neurite óptica (NO), a mielite transversa aguda (MTA) e as síndromes 
desmielinizantes de tronco cerebral podem se apresentar como uma doença monofásica 
ou caracterizar o primeiro sintoma de esclerose múltipla (EM) 
Yslane Costa - Medicina 
 
-Neurite óptica aguda é uma das manifestações clínicas mais comuns. 
-Nos casos típicos: os pacientes percebem perda visual unilateral, que evolui ao longo 
de alguns dias e é precedida ou acompanhada de dor orbital com ou sem exacerbação 
pelos movimentos oculares. Não é comum ocorrer déficit visual progressivo ao longo de 
alguns anos. 
-Ao exame, o déficit visual pode ser discreto a grave. 33% dos pacientes têm acuidade 
visual de 20/200 ou menos, mas é raro encontrar perda completa da visão. É comum 
detectar discromatopsia e um escotoma central ou outros déficits dos campos visuais. 
Em quase todos os casos, há um déficit pupilar aferente relativo (DPAR), que pode ser o 
único indício clínico da neurite óptica, a menos que o paciente tenha história pregressa 
ou refira um episódio anterior de neurite óptica do olho contralateral. A inexistência de 
um DPAR nos pacientes com perda visual aguda sugere a possibilidade de uveíte, que é 
mais comum na EM. O exame do fundo de olho dos pacientes com neurite óptica 
geralmente é normal, mas 35% dos casos têm edema do disco óptico. 
Hemorragias e exsudatos da retina não são comuns. Em geral, a recuperação espontânea 
da visão ocorre no primeiro mês, mesmo quando o déficit visual é grave. 
-A persistência do déficit sugere outro diagnóstico, porque 98% dos pacientes com 
acuidade visual de 20/50 ou pior melhoram ao menos três linhas do gráfico de letras de 
Snellen nos primeiros 6 meses depois do início dos sintomas. Depois que o episódio 
agudo regride,frequentemente se observa atrofia do nervo óptico. 
-A deterioração transitória da visão durante alguma atividade física foi descrita 
inicialmente por Uhthoff em 1890. Hoje, o fenômeno de Uhthoff refere-se aos sintomas 
neurológicos novos ou agravados, que ocorrem em alguns pacientes quando há 
elevações da temperatura (em geral, durante atividades físicas ou banhos quentes). 
Yslane Costa - Medicina 
Os sintomas são transitórios e atribuídos ao bloqueio reversível da condução neural ao 
longo das fibras desmielinizadas. 
-Anormalidades oculomotoras são comuns. Em geral, a diplopia resulta da paralisia do 
VI nervo ou da oftalmoplegia internuclear. 
-Outras formas de nistagmo (p. ex., evocado pela fixação do olhar ou pendular) 
também são frequentes. Alguns pacientes têm anormalidades leves dos movimentos 
oculares sacádicos (rápidos) e de busca. 
-Paralisias do III ou IV nervos, síndrome de “um e meio” (que reflete a lesão da 
formação reticular parapontina ou do núcleo do VI nervo, causando paralisia do olhar 
ipsilateral e também déficit de adução do olhar contralateral em consequência da lesão 
do fascículo longitudinal medial), opsoclonia e déficits homônimos sintomáticos dos 
campos visuais são raros. 
-A parestesia (dormência) facial e a vertigem podem ser difíceis de diferenciar da 
disfunção vestibular periférica, ou da fraqueza facial (geralmente do tipo associado ao 
neurônio motor superior), mas estas queixas podem simular uma paralisia de Bell 
idiopática. 
-Perda súbita da audição não é comum 
-Soluços incontroláveis são raros, mas podem ser causados pelas lesões do bulbo ou na 
medula cervical alta. Soluços incontroláveis ou vômitos devem sugerir a possibilidade 
de NMO. 
-Disfagia não é comum, exceto nos casos avançados de EM. 
-Fraqueza dos membros é comum e pode ocorrer durante uma exacerbação aguda ou 
com a recuperação parcial de uma exacerbação aguda. As pernas são mais afetadas os 
braços e as mãos, no geral. 
-Cerca de 70% dos pacientes têm alguma espasticidade que, na maioria dos casos, 
afeta as pernas. A espasticidade comumente está associada a espasmos dolorosos e 
sinais referidos ao neurônio motor superior. Em muitos casos, a espasticidade limita 
a mobilidade e as atividades da vida diária e interfere no sono. 
-Distúrbios da marcha são frequentes e, em geral, resultam da ataxia, fraqueza ou 
espasticidade. Entretanto, em alguns pacientes, a espasticidade dos extensores das 
pernas permite sustentar peso e melhora a marcha. Nos pacientes que não conseguem 
andar, a espasticidade pode dificultar transferências e higiene pessoal. 
-Resposta plantar extensora raramente é o único sinal de disfunção do trato 
corticoespinal. Ocasionalmente, as lesões desmielinizantes das células do corno anterior 
e das zonas de entrada das raízes dorsais causam atrofia e hiporreflexia. 
-Parestesias, disestesias, hipoestesias e sinal de Lhermitte (a flexão do pescoço provoca 
uma sensação de choque elétrico, que geralmente se irradia da parte posterior do 
pescoço para as regiões lombares baixas e, possivelmente, um ou dois membros) 
Yslane Costa - Medicina 
são manifestações iniciais comuns da EM e ocorrem em alguma fase da evolução da 
maioria dos pacientes. 
-Tremores cinéticos dos braços são comuns nos pacientes com EM. Em muitos casos, 
tremor acompanha-se de outros sinais de doença cerebelar, inclusive ataxia da marcha, 
dismetria, disdiadococinesia e disartria. 
-Os tremores da cabeça, do tronco e das pernas são muito menos frequentes. 
-Tremor incapacitante, fala escandida e ataxia do tronco são observados com a doença 
avançada. 
-Os sintomas paroxísticos da EM são episódios breves, repetitivos e estereotipados de 
disfunção neurológica, que parecem ser resultantes da disseminação efática das 
descargas elétricas anormais geradas pelas fibras nervosas parcialmente desmielinizadas 
(“linha cruzada”). Essas descargas podem originar-se das áreas com inflamação e 
desmielinização ou lesão tecidual crônica. Em geral, os sintomas persistem por poucos 
segundos a alguns minutos e podem ocorrer a qualquer tempo, desde alguns poucos até 
200 por dia. As crises podem ocorrer espontaneamente ou ser provocadas por ruídos 
repentinos, emoção, movimentos, hiperventilação ou estimulação tátil. 
-Os sintomas mais comuns são de neuralgia do trigêmeo e espasmos tônicos. Os 
paroxismos de disartria, ataxia, diplopia, prurido, parestesias, dor, espasmo 
hemifacial e neuralgia glossofaríngea são menos frequentes. 
-Cerca de 2% dos pacientes com EM têm neuralgia do trigêmeo. Em geral, as 
características e o tipo de dor são indistinguíveis da neuralgia do trigêmeo idiopática. 
Os casos associados à EM têm mais tendência a acometer os dois lados da face e 
comumente se acompanham de neuropatia do trigêmeo ou outros sinais de disfunção do 
tronco encefálico. 
-A distonia (ou espasmos tônicos) paroxística é o segundo distúrbio do movimento mais 
comum nos pacientes com EM (tremores isolados são mais comuns); os paroxismos são 
estereotipados e, em alguns casos, consistem em crises dolorosas de posturas distônicas 
unilaterais dos membros. Ocasionalmente, as crises são bilaterais e raramente afetam a 
face. Os episódios duram cerca de 30 a segundos a dois minutos e podem ocorrer até 60 
vezes/dia. Os espasmos tônicos provavelmente são causados pelas lesões 
desmielinizantes do trato corticoespinal. Entretanto, eles não são patognomônicos da 
EM e, em alguns casos, ocorrem nos pacientes com isquemia cerebral ou traumatismo 
raquimedular. 
O afeto pseudobulbar caracteriza-se por episódios de riso ou choro, que não coincidem 
com o estado emocional do paciente. Isso pode causar constrangimento emocional 
significativo para os pacientes e seus cuidadores. 
-Fadiga é um dos sintomas mais incapacitantes e comuns da EM. A fadiga é 
desproporcional às atividades físicas realizadas e, nos casos típicos, piora ao entardecer. 
Em um terço dos pacientes, a fadiga pode preceder o primeiro episódio de 
desmielinização detectável clinicamente em meses ou anos. 
-A disfunção vesical, que pode causar incapacidade de reter ou eliminar a urina 
(ou uma combinação de ambas), afeta cerca de 75% dos pacientes. 
Yslane Costa - Medicina 
-Em 15% dos casos, os sintomas são suficientemente graves para impedir que os 
pacientes saiam de casa ou participem de atividades sociais. 
-As lesões desmielinizantes situadas acima do nível da ponte podem causar 
hiperreflexia do detrusor com contrações vesicais desinibidas, que resultam em 
urgência urinária comumente acompanhada de aumento da frequência urinária, 
noctúria e incontinência de urgência. 
-As lesões que afetam as vias reticuloespinais acima de S2 e abaixo da ponte 
também podem causar contrações vesicais involuntárias, ou contração simultânea 
da parede vesical e da uretra – uma condição conhecida como dissinergia detrusor-
esfíncter. Esses pacientes têm dificuldades de armazenar e eliminar urina e mostram 
uma combinação de sinais/sintomas como urgência, aumento da frequência, 
dificuldade de iniciar a micção, esvaziamento parcial e incontinência. As lesões das 
vias urinárias superiores e dos rins em consequência da pressão intravesical elevada são 
raras. Com a desmielinização das células do corno anterior dos segmentos sacrais 
inferiores, os pacientes têm hipocontratilidade e incapacidade de esvaziar a bexiga por 
completo. 
-Em muitos casos, a disfunção intestinal coexiste com a disfunção vesical e acomete 
até 70% dos casos. É comum ocorrer constipação intestinal, que pode ser causada pela 
imobilidade, pela ingestão insuficiente de líquidos ou pelos efeitos colaterais dos 
fármacos (especialmente os que são usados para tratar disfunção vesical). 
-Até 90% dos pacientes com EM têm disfunção sexual. Isso é mais provável nos casos 
de EM progressiva, mas afeta até dois terços dos pacientes com doença recidivante-
remitente. Nos homens, as queixasmais comuns são disfunção erétil e distúrbios 
ejaculatórios. As mulheres têm dificuldade de chegar ao orgasmo, lubrificação vaginal 
reduzida e diminuição da sensibilidade vaginal. Os homens e as mulheres podem referir 
perda da libido. Fatores fisiopatológicos (p. ex., fadiga, fraqueza, espasticidade, dor e 
hipoestesia) e psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade desencadeada pelos distúrbios 
vesicais e intestinais) podem interferir com a atividade sexual. Alguns dos fármacos 
usados comumente para tratar outros sintomas da EM, inclusive anticolinérgicos, 
antidepressivos e baclofeno, podem interferir negativamente na função sexual. 
-Depressão certamente é o transtorno afetivo mais comum dos pacientes com EM e sua 
prevalência entre os pacientes com menos de 60 anos é de 50% em alguma época da 
vida. Alguns pacientes têm sintomas depressivos, mas não preenchem os critérios 
diagnósticos de depressão maior. A etiologia provavelmente é multifatorial, porque 
fatores biológicos e psicossociais contribuem para sua frequência elevada. Existe a 
preocupação de que as betainterferonas possam agravar a depressão. Episódios de 
depressão maior podem ocorrer durante os períodos de exacerbação, remissão ou 
progressão da doença. 
-Outros transtornos psiquiátricos frequentes nos pacientes com EM são transtorno 
bipolar, ansiedade, afeto pseudobulbar e euforia. 
-Até 65% dos pacientes com EM têm disfunção cognitiva. Memória a curto prazo, 
atenção, concentração, inteligência verbal, habilidades visuoespaciais e 
Yslane Costa - Medicina 
processamento de informações são os domínios afetados mais comumente. 
Distúrbios da linguagem e déficits de memória de médio e longo prazos são menos 
frequentes. Em geral, limitações físicas e duração da doença são previsores 
desfavoráveis de disfunção cognitiva, que pode ocorrer nos estágios iniciais da evolução 
da EM. Entretanto, os pacientes cognitivamente limitados têm mais lesões, destruição 
mais extensiva dos tecidos e volumes cerebrais menores que os pacientes sem estas 
limitações, com base nas técnicas de RM convencionais e mais modernas. Na maioria 
dos pacientes, a disfunção cognitiva é sutil e passa despercebida na avaliação realizada 
no consultório do neurologista. 
-O Miniexame do Estado Mental não é útil, porque pode não identificar cerca de 75% 
dos pacientes com EM considerados cognitivamente limitados com base nos exames 
neuropsicológicos detalhados. 
-Cerca de 70% dos pacientes referem dor em alguma época. A dor pode ocorrer 
durante uma exacerbação aguda (p. ex., dor ocular com neurite óptica ou disestesias 
com placas de desmielinização na medula espinal), mas quase 50% dos pacientes com 
EM têm dores crônicas. Além dos espasmos musculares dolorosos, dos fenômenos 
paroxísticos e dos sintomas sensitivos descritos antes, os pacientes com EM estão mais 
sujeitos a referir dor nas articulações, nos músculos e nos membros que os controles 
pareados por sexo e idade. Alguns pacientes também se queixam de dores no pescoço e 
na cabeça, que podem ser atribuídas às anormalidades da postura ou da marcha. 
 
Na forma EMPP, o comprometimento de tratos longos é comum, e o motor é o mais 
frequente seguido pelo cerebelar. Alterações piramidais estão presentes em até de 80% 
dos pacientes), e a fraqueza está, em geral, relacionada com a mielopatia, primeiro nos 
membros inferiores, evoluindo de modo gradua para tetraparesia. Na progressão, 
distúrbios sensitivos, alterações cerebelares, síndromes de tronco cerebral, perda visual, 
disfunção esfincteriana e sexual, além do comprometimento cognitivo podem-se 
desenvolver, demonstrando a evolução da doença no espaço e no tempo. A fase 
Yslane Costa - Medicina 
progressiva se iniciaria em torno da mesma época, por volta dos 40 anos, em ambas as 
formas clínicas, EMPP e EMSR com progressão secundária. 
Na forma EMSR, ao contrário da EMPP, os sintomas iniciais mais frequentes foram 
alterações sensitivas e neurite óptica. A fase progressiva se iniciaria em torno da mesma 
época, por volta dos 40 anos, em ambas as formas clínicas, EMPP e EMSR com 
progressão secundária. 
Na forma EMPS diferença também com relação aos sintomas iniciais da doença da 
EMPP, considerando que a EMPS é uma extensão da doença surto-remissão. 
Nas formas progressivas quando comparados os sintomas iniciais da fase progressiva, 
em ambas as formas progressivas, as manifestações de vias longas predominaram. 
 
NEURITE ÓPTICA 
-A neurite óptica (NO) resulta da desmielinização de um ou de ambos os nervos ópticos. 
Pode ocorrer como evento isolado ou ser a primeira manifestação de uma doença 
desmielinizante, como a EM, pode ser o primeiro sintoma de EM. 
-A maioria dos pacientes inicialmente se queixa de dor à movimentação ocular e perda 
visual que, caracteristicamente, piora com os dias. O exame oftalmológico confirma a 
perda da visão, que pode ser parcial ou total. Podemos caracterizar uma variedade de 
alterações de campo visual, incluindo escotomas centrais, hemianopsia, 
quadrantonopsia, e defeitos altitudinais. A visão para cores está comprometida na 
maioria dos pacientes e, inicialmente, o exame de fundo de olho é normal, porém em 
aprox.. um terço dos pacientes pode haver um discreto edema de papila. Nas semanas 
subsequentes podemos constatar uma palidez de papila e reação pupilar à luz anormal 
na maioria dos casos, mas entretanto preservando o reflexo consensual. A ressonância 
magnética de crânio pode demonstrar aumento do sinal no nervo comprometido com 
captação de contraste e, em alguns pacientes, podemos detectar anormalidades 
desmielinizantes assintomáticas. 
-O prognóstico de melhora da visão após a NO é geralmente bom. Mais de 50% dos 
pacientes recuperam totalmente a visão e menos de 10% terão uma recuperação somente 
discreta (acuidade visual de > 20/50) 
Yslane Costa - Medicina 
 
MIELITE TRANSVERSA AGUDA 
- É causada por desmielinização aguda na medula espinal à semelhança da NO. Pode 
ocorrer também como um evento isolado ou fazer parte de uma doença desmielinizante 
(EM). Há duas formas clínicas de MTA: a completa e a incompleta. 
- A MTA completa costuma ser um quadro dramático, precedido ou não de uma 
infecção viral após 1 a 4 semanas. Clinicamente os pacientes apresentam paralisia, que 
compromete os membros inferiores, acompanhada às vezes de fraqueza ou não dos 
membros superiores, retenção urinária e alterações sensitivas abaixo do nível da lesão 
medular. Alguns pacientes podem apresentar febre, ou por infecção associada (urinária) 
ou pelo próprio quadro medular. Em outros, podemos constatar o choque espinal – 
paraplegia flácida, arreflexia e retenção urinária. Pacientes com lesão cervical 
apresentam o sinal de Lhermitte, que consiste na presença de sensação de choque 
elétrico ou de parestesias, que se irradiam para os membros superiores e inferiores com 
a flexão do pescoço. Na MTA incompleta o quadro motor e sensitivo é assimétrico e 
menos grave. 
 
SÍNDROMES DESMIELINIZANTES DE TRONCO CEREBRAL 
- Quadros desmielinizantes de tronco cerebral podem ocorrer isoladamente ou no 
contexto da EM. Ao contrário do que ocorre com a NO e MTA. 
Yslane Costa - Medicina 
- Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas restritos ao tronco, como 
parestesias em hemiface, paresia facial, diplopia, vertigem e desequilíbrio. Os sintomas 
podem evoluir por dias e o exame neurológico dependerá das vias comprometidas, 
como perda da sensibilidade táctil, térmica e dolorosa envolvendo as três divisões do 
trigêmeo, oftalmoplegia internuclear, paralisia do reto lateral, nistagmo, paralisia facial 
do tipo periférico, ataxia à marcha, tremor cerebelar e outros. 
FORMAS REMITENTE-RECORRENTES DA ESCLEROSA MÚLTIPLA 
- A doença pode se manifestar no início com sintomas isolados, tais como sintomas 
sensitivos, motores ou neurite óptica isolada (início monossintomático – síndrome 
clínica isolada),ou por associação destes (início polissintomático). 
 
- Surto: as aceitas por todos como adequadas para o atendimento de pacientes suspeitos 
de portar EM. Assim, alterações neurológicas subjetivas ou evidência destas 
comprovadas ao exame neurológico, com duração mínima de 24 horas, na ausência de 
febre ou aumento de temperatura corpórea. 
-Remissão: a resolução parcial ou total das alterações neurológicas causadas pelo surto, 
com duração mínima de um mês. 
- Classificar a EM nas seguintes formas: remitente-recorrente (EMRR), 
secundariamente progressiva (EMSP) e primariamente progressiva (EMPP). 
- Estima-se que aproximadamente 80% dos pacientes iniciam a doença com a forma 
remitente recorrente, caracterizado por episódios alternados de surtos e remissões, 
com duração e intervalosvariáveis entre os eventos, que variam de caso para caso. 
Habitualmente se observa, após os primeiros surtos, que os pacientes se recuperam 
integralmente, ao passo que a ocorrência repetida desses surtos pode causar progressão 
da doença e recuperação menos acentuada com o tempo (sequelas). 
- Na maioria dos casos, a doença se inicia com um surto e, frequentemente, de forma 
polissintomática. 
- Aproximadamente 90% dos pacientes com EM apresentam a EMRR no início da 
doença. Durante o surto, a doença está ativa e a desmielinização aguda ocorre. Pacientes 
podem desenvolver novos sinais e sintomas neurológicos ou piora dos problemas 
preexistentes. Os sintomas tipicamente pioram durante vários dias ou semanas, quando 
os pacientes iniciam uma melhora. Os pacientes podem recuperar completamente após o 
surto ou permanecer com pequena lesão sequelar. A fase seguinte, é quando permanece 
com a doença aquiescente, caracteriza a remissão. A maioria dos pacientes apresentam 
sintomas neurológicos persistentes durante a remissão podem persistir por meses ou 
Yslane Costa - Medicina 
anos. A frequência dos surtos varia de paciente p/ paciente, mas a média é um surto a 
cada 1 a 2 anos nos cinco anos iniciais da doença. Aproximadamente 50% dos pacientes 
com EMRR evoluem para formas progressivas após 10 a 15 anos dos primeiros 
sintomas. Durante esta fase os pacientes pioram lenta e gradativamente e os períodos de 
melhora diminuem. 
- Os sintomas são muito variáveis de caso para caso e refletem o comprometimento dos 
vários tratos da substância branca. Sintomas comuns são perda visual, alterações na 
visão em cores, edema de papila, diplopia, paralisia internuclear, nistagmo, disartria, 
ataxia, tremores, nevralgia do trigêmeo, fraqueza, espasticidade, alterações do trato 
piramidal nos membros superiores e inferiores, disestesias, parestesias, sinal de 
Lhermitte, urgência urinária, disfunção sexual, alterações à marcha, alterações 
cognitivas e depressão. Muitos pacientes se queixam de fadiga que provavelmente 
reflete o aumento da energia para condução dos potenciais de ação. Axônios 
desmielinizados são sensitivos ao calor, o que leva os pacientes a apresentar piora do 
quadro com aumento de temperatura corpórea (febre) ou ambiental (calor ou banho 
quente) 
 Evolução da doença 
Nenhum marcador biológico ou anormalidade da MR diferencia as diferentes 
apresentações clínicas da EM. 
-O sistema de classificação clássico baseia-se no consenso quanto à evolução clínica. 
-A classificação adequada dos pacientes é fundamental à escolha do tratamento 
apropriado com fármacos que modificam a evolução da doença 
-A EM recidivante-remitente é a apresentação inicial da doença em 85 a 90% dos casos 
e caracteriza-se por recidivas agudas intercaladas por remissões clínicas. 
-Nos casos típicos, os sintomas de uma recidiva estendem-se por vários dias ou 1 
semana, antes de chegar a um nível de gravidade mínimo. A recuperação é variável, 
cerca de 40% das recaídas causam déficits neurológicos persistentes e os pacientes 
podem acumular limitações físicas progressivas. Quando os pacientes com EM 
recidivante-remitente não são tratados, a maioria entra na fase progressiva secundária da 
EM, que se caracteriza por deterioração gradativa com ou sem recidivas ocasionais 
sobrepostas. 
-Dez a 15% dos pacientes têm EM progressiva primária, que se caracteriza por 
deterioração contínua e geralmente gradativa da função neurológica (p. ex., 
monoparesia lentamente progressiva). Podem ocorrer períodos de estabilização e 
flutuações discretas, mas não há recidivas. 
-Quinze a 40% dos pacientes que começam com a forma progressiva primária depois 
têm recidivas agudas, que não ocorrem senão muitos anos depois dos primeiros 
sintomas em alguns casos. Essa evolução da doença é conhecida como esclerose 
múltipla recidivante progressiva e é a menos comum. 
Yslane Costa - Medicina 
-Diversos mecanismos podem ser responsáveis pela agravação dos sintomas. Um 
componente inflamatório pode causar as recidivas, enquanto o processo 
neurodegenerativo pode ser responsável pela progressão da doença 
 
A evolução da EM foi dividida em quatro subtipos com base no consenso entre os 
especialistas. A maioria dos pacientes começa com evolução recidivante-remitente 
(EMRR). alguns deles mostram um padrão progressivo secundário (EMPS). 10 a 15% 
dos pacientes têm doença progressiva primária (EMPP), enquanto a forma recidivante 
progressiva (EMRP) é muito rara. 
-As duas linhas superiores mostram que a doença é classificada como EMRR, 
independentemente se a recuperação das recidivas é completa (primeira linha) ou 
parcial (segunda linha), contanto que a linha de base estável seja restabelecida. 
-As duas linhas seguintes monstram que a doença é classificada como esclerose 
múltipla progressiva secundária, independentemente se as recaídas continuam ou não, 
contanto que a doença piore progressivamente entre as crises ou mesmo sem crises 
adicionais. 
-As duas linhas seguintes mostram que a doença pode piorar de modo constante 
(primeira linha) ou pode atingir um platô periodicamente (segunda linha). 
-A linha inferior mostra progressão depois do início, seguida da ocorrência de recidivas. 
Tipos: 
EMSR: Forma surto/remissão 
EMPP: Forma primariamente progressiva 
EMRR: Forma recidivante - remitente 
EMPS: Forma secundariamente progressiva 
EMRP: Forma recidivante progressiva 
EMRR com recuperação 
das recidivas completa 
EMRR com recuperação 
das recidivas parcial 
 EMPS com recaídas ou não, 
e a doença piora 
progressivamente com ou 
sem crises. 
Doença pode piorar de 
modo constante 
Doença pode atingir um 
platô 
Progressão depois do início, seguida 
da ocorrência de recidivas 
Yslane Costa - Medicina 
 
Gravidez 
A gravidez confere proteção às mulheres com EM, principalmente no terceiro trimestre, 
quando o índice de recidivas anual diminui em 70%, em comparação com o ano anterior 
ao da gravidez. 
Entretanto, quando a EM não é tratada, cerca de 30% das mulheres têm recidiva nos 
primeiros 3 meses depois do parto, antes que o risco volte aos níveis pré-concepcionais 
entre os 4o e o 6 meses depois do parto. Esses efeitos podem ser atribuídos às alterações 
das respostas imunes Th1 e Th2 mediadas pelo estriol ou pela vitamina D, na medida 
em que ambos aumentam consideravelmente no último trimestre da gravidez e 
diminuem abruptamente depois do parto; outras alterações hormonais que ocorrem 
durante a gravidez também podem ser importantes. 
-As mulheres que têm recidivas durante a gravidez ou no ano anterior estão mais 
sujeitas a apresentar recaídas nos primeiros 3 meses depois do parto que as pacientes 
que não têm recidivas nestes períodos; contudo, não é possível prever com 
precisão quem terá uma recaída. 
O aleitamento materno não altera a evolução puerperal da EM. 
Vacinação 
As infecções, inclusive infecções leves das vias respiratórias superiores, aumentam o 
risco de exacerbação da EM. Por essa razão, devem ser adotadas estratégias que 
reduzam o risco de infecção. Os temores de que as vacinas possam provocarexacerbações da doença estão baseados em relatos informais. 
TRATAMENTO 
-O tratamento da EM consiste em medidas para controlar as exacerbações agudas, 
fármacos que modificam a evolução da doença e medidas sintomáticas. O tratamento 
ideal requer uma abordagem multidisciplinar com uso de fármacos e intervenções não 
farmacológicas. 
Yslane Costa - Medicina 
 Tratamento do surto 
-O seu manejo é realizado, de preferência, com o uso de glicocorticosteroides em altas 
doses. 
-Estudos compararam o uso de metilpredinosolona endovenosa (MPEV) e ACTH 
(intramuscular) 
 Tratamento das exacerbações agudas 
-Corticosteroides intravenosos (IV) em doses altas aceleram a recuperação das 
exacerbações agudas, mas não parecem afetar o grau de recuperação. Um esquema 
típico consiste em um ciclo de 3 a 5 dias de tratamento com 1.000 mg de 
metilprednisolona IV, com ou sem prednisona oral em doses decrescentes. Alguns 
pacientes com episódios graves parecem responder melhor a mais 2 a 5 dias de 
tratamento. Como esse tratamento não parece afetar o prognóstico a longo prazo, nem 
todas as exacerbações da EM (p. ex., sintomas sensoriais leves) precisam ser tratadas. 
Febre e infecções, inclusive infecções urinárias assintomáticas, podem agravar os sinais 
e sintomas da EM, sem deterioração correspondente da doença de base. Isso é 
conhecido como pseudoexacerbação. Nos pacientes com deterioração ou aparecimento 
de sintomas novos, deve-se excluir a existência de uma infecção, antes de iniciar o 
tratamento com corticosteroides; além disto, a febre deve ser controlada rigorosamente. 
-A plasmaférese (troca de plasma) pode ser recomendada para tratar recidivas agudas 
que causem déficits neurológicos residuais significativos, apesar do tratamento com 
corticosteroide IV em doses altas 
 Fármacos que modificam a evolução da doença 
-As betainterferonas e o acetato de glatirâmero são usados comumente para tratar 
EM recidivante-remitente. Esses dois fármacos têm eficácia modesta na redução das 
recidivas e produzem efeitos positivos em vários déficits neurológicos e parâmetros de 
RM, alteram a evolução a curto prazo da doença. 
Os efeitos terapêuticos das interferonas podem ser atribuídos à sua ação 
antiproliferativa, à hiporregulação das moléculas coestimuladoras, à redução das 
citocinas proinflamatórias ou aos seus efeitos nas metaloproteases matriciais e 
moléculas de adesão, que reduzem a permeabilidade da barreira hematencefálica e 
dificultam o trânsito dos linfócitos T para dentro do SNC. 
Os efeitos benéficos do acetato de glatirâmero (um polipeptídio sintético composto de 
quatro aminoácidos: L-alanina, ácido Lglutâmico, L-lisina e L-tirosina) podem resultar 
das células Th2 reativas, que atravessam a barreira hematencefálica e aumentam 
a secreção das citocinas imunossupressoras e causam hiporregulação da atividade 
inflamatória dentro do SNC – um processo conhecido como supressão do espectador 
(bystander supression, em inglês). 
-O natalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado altamente eficaz para reduzir 
o índice de recidivas e o aparecimento de lesões novas na RM (lesões com 
intensificação em T2) dos pacientes com EM recidivante. Contudo, como esse fármaco 
está associado a um risco baixo de leucoencefalopatia multifocal progressiva 
(LMP), ele é associado a um teste de anticorpo para o vírus de John Cunningham (VJC) 
Yslane Costa - Medicina 
para prever o risco de ter esta complicação. O natalizumabe provavelmente exerce seus 
efeitos terapêuticos bloqueando a ligação da subunidade α4 da integrina α4β1 expressa 
na superfície dos linfócitos T ativados com seu receptor da molécula de adesão da célula 
vascular (VCAM-1) na superfície do endotélio vascular da barreira hematencefálica. A 
interação da subunidade α4 com a VCAM-1 é fundamental a que os linfócitos T 
consigam entrar no SNC. 
-A teriflunomida é um inibidor da síntese de pirimidinas, que retarda a expansão dos 
clones de linfócitos ativados. 
-O dimetilfumarato é um éster do ácido fumárico, que se mostrou eficaz para reduzir a 
frequência das recidivas e a atividade das lesões à RM nas formas ecidivantes da EM. 
Teoricamente, o mecanismo de ação desse fármaco está relacionado com a “varredura” 
dos radicais livres e modulação das vias do NF-κB e Nrf2. 
-As decisões quanto ao tratamento inicial devem ser individualizadas e baseadas na 
combinação de fatores como eficácia, via de administração e efeitos colaterais 
potenciais, principalmente em relação com as comorbidades existentes. 
-Anticorpos neutralizantes (NAbs) desenvolvem-se em 15 a 25% dos pacientes tratados 
com interferona β-1a (44 μg SC, 3 vezes/semana) e em 25 a 40% dos que são tratados 
com interferona β-1b. 
-A EM progressiva secundária é mais difícil de tratar que a forma recidivante-
remitente da doença. Interferonas em doses altas e uma dose dupla semanal de 
interferona β-1a intramuscular reduzem o número de recidivas e a atividade das lesões 
na RM, mas não têm efeitos consistentes na progressão dos déficits neurológicos. Os 
pacientes com recidivas sobrepostas, lesões intensificadas por gadolínio ou déficits 
neurológicos acumulados rapidamente podem ter mais chances de responder a esse 
tratamento. 
Os ciclos (pulsos) periódicos de metilprednisolona IV não conseguem evitar déficits 
neurológicos nos pacientes com EM progressiva secundária. 
-A mitoxantrona é uma antracenediona com propriedades imunossupressoras e 
imunomoduladoras e foi aprovada pela FDA americana apenas para tratar EM 
progressiva secundária. Contudo, seus efeitos são modestos e sua segurança é 
preocupante, de forma que os riscos e benefícios devem ser considerados 
cuidadosamente, antes de iniciar o tratamento. Também é eficaz nos pacientes com EM 
recidivante altamente ativa. Seis infusões mensais de 20 mg de mitoxantrona 
mcombinada com 1 g de metilprednisolona IV reduzem drasticamente as lesões 
cerebrais intensificadas por gadolínio e parecem reduzir as recidivas e os déficits 
neurológicos dos pacientes com EM recidivante-remitente rapidamente progressiva e 
EM progressiva secundária com lesões ativas na RM cerebral. 
-Nenhum tratamento foi comprovadamente eficaz na EM progressiva primária. A 
mitoxantrona e as interferonas parecem ser ineficazes. O acetato de glatirâmero foi 
avaliado em um estudo clínico de grande porte, mas ele foi interrompido 
prematuramente em razão da inutilidade do tratamento. Um estudo com rituximabe (um 
anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 da superfície dos linfócitos B) 
Yslane Costa - Medicina 
também mostrou resultados negativos. Contudo, análises post hoc desses dois estudos 
sugeriram que o acetato de glatirâmero possa ser eficaz nos homens e um efeito 
terapêutico possível com rituximabe em diversos subgrupos, inclusive pacientes com 
menos de 51 anos e portadores de lesões iniciais intensificadas por gadolínio. 
 Tratamento sintomático 
-Os tratamentos para atenuar os sintomas cotidianos da EM fazem parte dos 
cuidados prestados aos pacientes. O tratamento eficaz consiste em uma combinação 
de fármacos com medidas não farmacêuticas, inclusive reabilitação, exercícios ou 
modificações do estilo de vida e do ambiente. 
-O controle da espasticidade depende da avaliação e do tratamento dos fatores 
potencialmente agravantes. Depois de atenuar os fatores agravantes, o ideal é adotar 
uma abordagem combinada de fisioterapia e tratamento farmacológico. Os fármacos 
usados mais comumente são baclofeno e tizanidina, isoladamente ou combinados. Os 
efeitos adversos comuns do baclofeno são fraqueza dos membros, sedação e confusão 
mental. Com doses mais altas, a fraqueza pode anular o efeito benéfico de redução da 
espasticidade. O uso de tizanidina é limitado principalmente pela sonolência. Em geral, 
a intensificação da fraqueza não é problema. A gabapentina também pode ser eficaz. O 
uso dos benzodiazepínicos foi praticamentesuplantado pelo baclofeno e pela tizanidina, 
que são mais bem tolerados. A toxina botulínica pode ser eficaz para atenuar 
spasticidade localizada. A infusão intratecal de baclofeno pode ser eficaz nos pacientes 
com espasticidade grave dos membros inferiores, que não melhore com os fármacos 
orais nas doses mais altas toleradas. 
-Fisioterapia e terapia ocupacional são fundamentais ao tratamento das limitações 
motoras. 
-A dalfampridina (uma preparação de liberação contínua de 4-aminopiridina) é um 
bloqueador do canal de potássio, que facilita a condução através das fibras neurais 
desmielinizadas. Em dois estudos terapêuticos, esse fármaco aumentou a força dos 
membros inferiores e a velocidade da marcha de alguns pacientes com as formas 
recidivante-remitente e progressiva da EM. A dalfampridina aumenta o risco de crises 
epilépticas (especialmente com doses mais altas) e está contraindicada aos pacientes 
com história de epilepsia ou disfunção renal. 
-A depressão reage bem à psicoterapia e aos antidepressivos, seja isoladamente ou 
combinados. A amitriptilina é eficaz como tratamento do afeto pseudobulbar (riso ou 
choro patológico), assim como uma mistura de dextrometorfano e quinidina 
-Até hoje, não existe tratamento comprovadamente eficaz para disfunção cognitiva 
associada à EM. Alguns pacientes podem melhorar com reabilitação cognitiva e 
estratégias para compensar os déficits 
-Os fármacos que modificam a evolução da doença e retardam o desenvolvimento 
das lesões, a destruição dos tecidos ou a atrofia cerebral podem atenuar o declínio 
cognitivo. 
Yslane Costa - Medicina 
-A disfunção vesical dos pacientes pode ser bem caracterizada por uma avaliação 
urológica e pelos testes urodinâmicos. A combinação de um anticolinérgico e um 
antagonista alfaadrenérgico (doxazosina, prazosina, tansulosina, terazosina) pode 
facilitar o esvaziamento vesical dos pacientes com dissinergia detrusor-esfíncter. A 
cateterização intermitente limpa combinada com um anticolinérgico pode ser necessária 
em alguns casos. Os pacientes que não conseguem tolerar os fármacos ou realizar a 
autocateterização podem precisar de cateteres de longa permanência. A cateterização é a 
medida terapêutica principal para pacientes com hipocontratilidade do músculo detrusor 
e dificuldade de esvaziar a bexiga. Os pacientes com função preservada dos membros 
superiores geralmente conseguem realizar cateterização intermitente limpa. O cateter 
urinário de longa permanência pode ser necessário aos pacientes que não conseguem 
fazer autocateterização, porque a cateterização intermitente crônica por um cuidador 
geralmente não é exequível. 
-Alguns fármacos foram considerados para tratar os tremores associados à EM, 
inclusive carbamazepina, clonazepam, gabapentina, levetiracetam, primidona, 
ondansetrona, propranolol e tetraidrocanabinol. Esses fármacos raramente são eficazes e 
o tremor pode ser o sintoma da EM mais difícil de tratar. A estimulação talâmica 
cerebral profunda pode causar melhora notável. Os melhores candidatos são pacientes 
com EM estável e tremor incapacitante há no mínimo 1 ano, apesar do tratamento 
clínico, embora sem disfunção cognitiva, distúrbios da fala ou da deglutição ou outros 
déficits nos membros afetados. 
Quando o tratamento é necessário, as disestesias e a dor geralmente melhoram com 
anticonvulsivantes e antidepressivos, seja isoladamente ou combinados. Gabapentina, 
pregabalina, amitriptilina, nortriptilina e duloxetina comumente atenuam os 
sintomas. A dor mielopática melhora com opioides, que podem ser necessários em 
alguns casos. O encaminhamento a um especialista em dor pode ser benéfico aos 
pacientes com dor resistente ao tratamento. 
 
Yslane Costa - Medicina 
 
 
Yslane Costa - Medicina 
 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
Yslane Costa - Medicina 
-A EM é uma doença extremamente variável. 
-Por essa razão, o aconselhamento dos pacientes com síndromes clínicas isoladas e 
EM em estágio inicial é uma tarefa difícil para os médicos. 
-Contudo, a existência de anormalidades na RM cerebral depois de um primeiro 
episódio clínico de desmielinização fornece informações prognósticas importantes 
quanto à progressão da doença. 
-51% por cento dos pacientes que têm inicialmente neurite óptica e no mínimo três 
lesões hiperintensas nas imagens em T2 da RM cerebral desenvolvem EMCD nos 
próximos 5 anos, em comparação com apenas 16% dos que têm resultados 
normais na RM cerebral. 
-A EMCD desenvolve-se nos próximos 20 anos em 82% dos pacientes com CIS e no 
mínimo uma lesão nas imagens em T2 da RM cerebral, em comparação com 21% dos 
que têm resultados normais na RM cerebral inicial. 
-Em geral, quanto maior é o número de lesões na RM cerebral inicial por ocasião da 
manifestação de uma síndrome clínica isolada, maior é o risco de desenvolver déficits 
neurológicos persistentes. Também há uma correlação modesta entre a alteração do 
volume das lesões nas imagens em T2 nos primeiros 5 anos e os déficits neurológicos 
crônicos. Contudo, os prognósticos possíveis são muito variados. De acordo com um 
estudo sobre a história natural da doença, 45% dos pacientes com no mínimo 10 lesões 
na RM cerebral inicial alcançaram o escore 6 na EDSS (Escala Ampliada do Grau de 
Incapacidade) depois de 20 anos, mas 35% tinham apenas déficits neurológicos 
mínimos. 
-Embora seja praticamente impossível prever a evolução da EM em determinado 
paciente, os sinais de prognóstico favorável geralmente são sexo feminino, idade 
jovem por ocasião do início e poucos déficits neurológicos dentro dos primeiros 
5 anos depois do início dos sintomas. 
-Sexo masculino, idade avançada por ocasião do início, episódios frequentes nas fases 
iniciais de evolução da doença, intervalo curto entre os dois primeiros episódios, 
recuperação parcial do primeiro episódio, déficits neurológicos acumulados 
rapidamente, acometimento cerebelar como um dos sintomas iniciais e doença 
progressiva desde o início são fatores associados a um prognóstico desfavorável. 
-O desenvolvimento de neurite óptica no primeiro episódio da doença está associada a 
um prognóstico favorável de curto e médio prazos, mas a gravidade dos déficits 
neurológicos depois de 20 anos é semelhante nos pacientes que se apresentaram com 
neurite óptica ou síndromes referidas ao tronco encefálico ou à medula espinal. 
-Os afro-americanos têm prevalência mais baixa de EM que os caucasoides, mas 
tendem a acumular déficits neurológicos em menos tempo. 
 
Alguns pacientes têm uma forma muito branda de EM recidivante-remitente com 
déficits neurológicos mínimos ou nenhuma anormalidade no mínimo por 10 anos depois 
Yslane Costa - Medicina 
do início da doença; esta condição é conhecida comumente como esclerose múltipla 
benigna. 
Embora os estudos sobre a história natural da doença tenham produzido resultados 
conflitantes, a maioria sugere que muitos desses pacientes desenvolvam déficits 
neurológicos significativos e entrem na fase progressiva secundária da EM nos 
próximos 20 anos. 
Os testes neuropsicológicos demonstram disfunção cognitiva em 20 a 45% dos 
pacientes classificados como portadores de EM benigna. o diagnóstico de EM benigna 
deve incluir uma avaliação da função cognitiva e pode ser considerado apenas 
retrospectivamente e depois de um período de acompanhamento clínico. 
A variante Marburg da EM é uma doença fulminante rara, geralmente monofásica, que 
geralmente leva ao óbito dentro de 1 ano. Pode ser difícil diferenciar entre essa variante 
e a encefalomielite disseminada aguda. Ao exame anatomopatológico, a doença 
caracteriza-se por infiltrados abundantes de macrófagos e destruição axonal, além de 
desmielinização e necrose extensiva dos tecidos. 
A doença de Shilder, ou esclerose difusa mielinoclástica, é uma apresentação pediátrica 
extremamente rara, que se caracteriza pelo desenvolvimento de placas bilaterais no 
centrosemioval e patologia compatível com EM, sem outras lesões do SNC nos 
pacientes com função normal do sistema nervoso periférico, função suprarrenal normal 
e nenhuma anormalidade dos ácidos graxos de cadeia muito longa. 
 
DESCREVER OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
-O diagnóstico da EM é estabelecido com base em critérios clínicos, geralmente 
complementados pelos resultados da RM. O exame do LCR pode ser útil, mas 
isoladamente nenhum resultado é patognomônico dessa doença. 
- Os critérios diagnósticos mais utilizados são os de McDonald e colaboradores, ainda 
assim exigem do médico uma anamnese cuidadosa, exame neurológico minucioso e 
exames complementares adequados. 
-O diagnóstico precoce é extremamente importante, porque os fármacos que modificam 
a evolução da doença parecem ser eficazes quando são administrados nos estágios 
iniciais e porque o retardo do tratamento pode causar lesões neurológicas irreversíveis 
- O diagnóstico da EM reside no fato de demonstrar lesões na substância branca que se 
disseminam no tempo e no espaço excluem outra doença 
- Algoritmo para diagnóstico: 
Temporal – o paciente deve ter apresentado pelo menos dois episódios de alteração 
neurológica consistente com doença desmielinizante. 
Yslane Costa - Medicina 
Anatômico – o paciente deve apresentar evidência clínica ao exame neurológico de 
pelo menos duas áreas distintas de comprometimento de substância branca e/ou à IRM 
e/ou por potenciais evocados. 
Exclusão – outra doença que justifique os sintomas. 
 Critérios diagnósticos 
Os critérios diagnósticos mais recentes da EM, também conhecidos como critérios de 
McDonald (em homenagem a Ian McDonald), foram estabelecidos em 2001 e revisados 
em 2005 e 2010 (Tabela 69.2). 
-As anormalidades da RM podem ser usadas para demonstrar progressão no 
tempo e espaço, contando que o indivíduo tenha apresentado um episódio de disfunção 
neurológica compatível com doença desmielinizante. Isso permite que o diagnóstico 
seja estabelecido mais precocemente. 
- Os pacientes devem referir dois ou mais eventos neurológicos (surtos) separados pelo 
intervalo mínimo de um mês, com confirmação objetiva ao exame neurológico de duas 
ou mais áreas comprometidas na substância branca, RM compatível com a doença ou 
presença de alterações nos potenciais evocados. O exame do líquido cefalorraquidiano 
(LCR) auxilia no fato de confirmar a natureza inflamatória da doença, mas não 
demonstra a disseminação das lesões no tempo. Não deve haver outra justificativa para 
o quadro do paciente, como acidente vascular cerebral, deficiência nutricional e outros. 
Os critérios de diagnóstico de McDonald, revisados em 2005 permitem demonstrar a 
disseminação no tempo da EM pelo fato de, numa segunda IRM, obtida no período de 
até três meses da primeira manifestação clínica, ocorrer uma nova lesão em T2 
excluindo a necessidade de um segundo evento para confirmar EM definida. Ou o 
acompanhamento do paciente com exames de imagem periódicos (RM de crânio e 
coluna). 
-A RM de crânio demonstra com frequência lesões hemisféricas de substância 
branca e menos prevalentes no tronco e cerebelo. É importante ressaltar que imagens 
semelhantes ocorrem em pacientes idosos e em outras patologias (quadros vasculares, 
enxaqueca, doenças desmielinizantes monofásicas e outras doenças autoimunes que 
comprometem o sistema nervoso central). Estima-se que aproximadamente 10% dos 
pacientes com RM tem RM normal, pois as lesões ficam restritas a medula espinal e/ou 
nervos ópticos. RM de coluna exclui espondilose, hérnia de disco e tumores. O uso de 
gadolínio nos exames de imagem são imprescindíveis para detectar lesões ativas 
-Os potenciais evocados visual, auditivo e somatossensitivo permitem demonstrar a 
presença de lesões no sistema nervoso central detectando lesões nos nervos ópticos, 
tronco cerebral e medula, respectivamente. A maior indicação destes exames 
eletrofisiológicos é em localizar lesões em regiões assintomáticas, caracterizando 
disseminação de lesões, critério essencial para o diagnóstico de EM definida. 
-O LCR é usualmente utilizado para o diagnóstico de EM, tipicamente. tem aspecto 
claro, com menos de 5 células/mm3 e raramente superior a 50/mm3. A taxa de proteínas 
normalmente está em níveis normais ou levemente aumentada. Anormalidades na IgG 
Yslane Costa - Medicina 
são as mais importantes no diagnóstico de EM. A IgG total está aumentada e a presença 
de bandas oligoclonais está presente em 90 a 95% dos pacientes com EMCD, porém 
aproximadamente 10% dos pacientes tem valores normais. Convém ressaltar vem 
dentro da normalidade para estes índices, além do fato que anormalidades na IgG no 
LCR estão presentes em outras patologias inflamatórias. 
Critérios de diagnóstico de Mc Donald 
1. Dois ou mais surtos e evidências clínicas de duas lesões 
2. Dois surtos, evidência clínica de uma lesão e disseminação no espaço ou lcr/bo ou um 
novo surto da doença 
3. Um surto, evidência clínica de duas ou mais lesões e disseminação à RM no tempo, 
ou um novo surto da doença 
4. Um surto, evidência clínica de uma lesão e disseminação à irm no espaço ou 
LCR/BO e duas ou mais lesões à IRM compatíveis com em e disseminação à IRM no 
tempo, ou um novo surto 
5. Dois ou mais surtos e evidências clínicas de duas lesões 
6. Dois surtos, evidência clínica de uma lesão e disseminação no espaço ou LCR/BO ou 
um novo surto da doença. 
Disseminação espacial à IRM 
Três dos seguintes: 
– Uma ou mais lesões gadolíno captantes ou nove ou mais lesões T2 hiperintensas se 
não houver 
Lesão captante 
– Uma ou mais lesões infratentoriais 
– Uma ou mais lesões juxtacorticais 
– Três ou mais lesões periventriculares 
ou 
– Uma lesão espinal substitui uma lesão cerebral 
– Duas lesões T2 + LCR/BO 
Disseminação temporal à IRM 
– A primeira RM realizada após três meses do evento com presença de lesão captante é 
suficiente para diagnóstico. Se a RM for negativa após três meses, deve-se realizar novo 
exame em três meses, se positivo confirma diagnóstico 
Yslane Costa - Medicina 
– Se a primeira RM realizada antes do terceiro mês após o evento for negativa, deve-se 
repetir o exame após três meses ou mais, e a presença de lesão captante confirma o 
diagnóstico 
-O diagnóstico da EM recidivante-remitente requer ao menos um episódio de 
disfunção neurológica compatível com inflamação e desmielinização, que ocorre sem 
febre ou infecção e estende-se por no mínimo 24 h, além de evidência objetiva de lesões 
progressivas no tempo e espaço. A progressão espacial pode ser demonstrada por duas 
lesões anatomicamente distintas ao exame, que sejam compatíveis com desmielinização 
do SNC (p. ex., reflexo plantar extensor e atrofia óptica), ou uma lesão focal ao exame 
clínico com evidência de progressão espacial à RM (Tabelas 69.2 e 69.3). Quando não 
ocorrem dois episódios clínicos, a progressão temporal pode ser demonstrada pela 
evolução subclínica da doença nas imagens de RM (Tabela 69.4). 
-O diagnóstico da EM progressiva primária requer ao menos 1 ano de progressão 
neurológica insidiosa, combinada com várias anormalidades da RM e do LCR (ver 
Tabela 69.2). Em alguns casos, as lesões típicas de EM são descobertas na RM de 
indivíduos sem história de sintomas neurológicos e com exame físico normal. Quando 
não há evidência clínica de desmielinização, mesmo quando as anormalidades da RM 
estão associadas à existência de detecta bandas oligoclonais no LCR, a um índice de 
IgG alto e aos potenciais evocados visuais prolongados, o diagnóstico de EM não pode 
ser estabelecido. Os critérios formais dessa condição conhecida como síndrome 
radiológica isolada foram estabelecidos em 2009 (Tabela 69.5). 
 
Yslane Costa - Medicina 
 
 
 
Yslane Costa - Medicina 
 
 
 
 Exames de imagem 
Mais de 90% dos pacientes com EM recém-diagnosticada têm anormalidades na RM 
cerebral.Yslane Costa - Medicina 
-Nos pacientes com EM recidivante, 5 a 10 lesões cerebrais novas ou que mostram 
acentuação por gadolínio em T2 são detectadas a cada exacerbação clínica. 
-As lesões da medula espinal são detectadas à RM de 75 a 90% dos pacientes com EM 
estabelecida. 
-Cinquenta a 70% dos pacientes com uma síndrome clínica isolada apresentam lesões 
cerebrais assintomáticas nas imagens em T2 e 27 a 42% têm outras lesões clinicamente 
inaparentes na medula espinal. 
-Contudo, a RM convencional não tem especificidade patológica e as áreas de edema, 
desmielinização, lesão axonal, gliose e remielinização aparecem como áreas de 
hiperintensidade em T2. Além disso, não há correlação satisfatória entre o grau de 
limitação neurológica e as anormalidades da RM em T2. 
-As técnicas de RM não convencionais – inclusive imageamento por tensor de difusão 
(ITD), imageamento por transferência de magnetização (ITM) e espectroscopia de 
prótons por ressonância magnética (EPRM) – têm mais especificidade patológica que as 
modalidades convencionais e podem detectar e quantificar os danos teciduais dentro das 
lesões demonstradas em T2 e nos tecidos cerebrais aparentemente normais. Essas 
técnicas podem aumentar a capacidade de monitorar a evolução da doença e 
compreender os mecanismos que causam déficits neurológicos irreversíveis. 
-Nas imagens em T2, as lesões cerebrais geralmente medem 3 a 15 mm de diâmetro, são 
arredondadas ou ovais e estão localizadas na substância branca periventricular, corpo 
caloso, centro semioval, regiões justacorticais, ponte, assoalho do quarto 
ventrículo e pedúnculos ou hemisférios cerebelares (Figuras 69.2 e 69.3). 
Ocasionalmente, a RM mostra lesões maiores situadas nos hemisférios cerebrais, que 
estão associadas a um efeito de massa, edema ou acentuação periférica, são semelhantes 
aos tumores e são conhecidas como lesões tumefacientes (Figura 69.4). As lesões 
corticais não são demonstradas claramente pelas técnicas convencionais de RM. 
-Nos pacientes com EM recidivante, a intensificação por gadolínio – que representa 
inflamação ativa e violação da barreira hematencefálica – é a fase mais precoce do 
desenvolvimento da lesão detectada pela RM convencional (Figura 69.5). 
-Quase todas as lesões cerebrais recentes nas imagens em T2 apresentam intensificação 
nas imagens em T1 depois da infusão de gadolínio e 65 a 80% são hipointensas na 
sequência pré-contraste em T1. Nos casos típicos, a intensificação por gadolínio 
regride depois de 2 a 4 semanas. Nas imagens em T2, as lesões podem 
parecer menores, mas raramente desaparecem, enquanto a maioria das lesões 
hipointensas em T1 torna-se isointensa dentro de 6 a 12 meses, provavelmente em 
consequência da regressão do edema e da remielinização. 
-Contudo, 30 a 45% das lesões hipointensas não se alteram e são conhecidas como 
buracos negros crônicos (Figura 69.6). Os buracos negros crônicos representam áreas 
de desmielinização e lesão axonal extensas e estão relacionadas muito mais diretamente 
com os déficits neurológicos que as lesões em T2, especialmente nos pacientes com EM 
progressiva secundária 
Yslane Costa - Medicina 
-As lesões da medula espinal são mais comuns na região cervical que torácica, são 
hiperintensas nas imagens em T2 e mostram predileção pela substância branca das 
colunas laterais e posteriores. A substância cinzenta adjacente também é afetada 
comumente. Nos casos típicos, as lesões ocupam menos da metade da área transversal 
da medula e estendem-se por menos que dois segmentos vertebrais (Figura 69.7). 
-Nos pacientes com EM, é raro encontrar lesões hipointensas na RM da medula espinal 
em T1. Ao contrário das lesões cerebrais intensificadas por gadolínio, as lesões em 
atividade na medula espinal geralmente estão associadas a sintomas clínicos. Contudo, 
também é comum encontrar lesões medulares assintomáticas. As lesões assintomáticas 
da medula são especialmente úteis para confirmar o diagnóstico de EM nos pacientes 
com queixas neurológicas vagas e anormalidades inespecíficas na RM cerebral, porque 
lesões intramedulares são raras nos indivíduos saudáveis. 
-Em geral, os pacientes com EM recidivante-remitente têm mais lesões intensificadas 
por gadolínio que os pacientes com EM progressiva. Os pacientes com EM progressiva 
secundária tendem a ter mais buracos negros crônicos que os com doença recidivante 
remitente ou progressiva primária. Os pacientes com EM progressiva primária tendem a 
ter menos lesões cerebrais e anormalidades difusas da medula espinal em T2. Contudo, 
as características das lesões à RM não confirmam o diagnóstico dos 
subtipos de EM, que está baseado no quadro clínico. 
 Biomarcadores 
-O exame do LCR pode ajudar a diagnosticar EM e facilita a exclusão de outros 
diagnósticos possíveis. O LCR contém menos de seis leucócitos por milímetro 
cúbico e a concentração de proteínas é normal na maioria dos pacientes com uma 
síndrome clínica isolada ou EM estabelecida. Cerca de 35% dos pacientes, há 
leucocitose linfocítica branda ou níveis elevados de proteína. Raramente há mais de 50 
leucócitos por milímetro cúbito ou concentração de proteínas acima de 100 mg/dℓ e isto 
deve sugerir a possibilidade de outro diagnóstico. Anormalidades das imunoglobulinas 
do LCR são comuns. O índice de imunoglobulinas G (IgG), que reflete a produção 
intratecal de IgG, está aumentado em 70 a 85% dos pacientes. A focalização 
isoelétrica seguida de Western blotting (immunoblotting) detecta bandas 
oligoclonais (BOC) em mais de 95% dos pacientes (duas ou mais bandas detectadas no 
LCR, mas ausentes no soro, são consideradas anormais). Um índice de IgG alto com 
BOC detectáveis não ocorrem apenas na EM, porque também são encontrados em 20 a 
40% dos pacientes com outras doenças inflamatórias, desmielinizantes ou infecciosas e, 
ocasionalmente, com outras doenças neurológicas como síndrome de Guillain-Barré e 
outras neuropatias periféricas. Por essa razão, as anormalidades do LCR sempre devem 
ser consideradas no contexto das manifestações clínicas e radiológicas (RM). 
Contudo, quando o LCR é reexaminado depois de um intervalo médio de 6 meses, um 
terço dos pacientes – dos quais a maioria tem doença desmielinizante – apresenta 
alteração de um padrão monoclonal para outro oligoclonal. 
Um nível elevado de proteína básica da mielina no LCR indica destruição da mielina, 
mas não ajuda a diferenciar a EM de outros distúrbios, inclusive doença vascular 
cerebral, infecções, neoplasias malignas ou doenças inflamatórias. 
Yslane Costa - Medicina 
-Os potenciais evocados visuais (PEV) são sensíveis para detectar lesões clinicamente 
assintomáticas nas vias visuais anteriores, embora não estejam mais incluídos nos 
critérios diagnósticos da EM. Os PEV são anormais (latência P100 prolongada, ou 
diferença interocular maior que 6 milissegundos quando as latências estão normais) em 
cerca de 30% dos pacientes com outras síndromes clínicas isoladas (exceto neurite 
óptica) ou evidência clínica de disfunção do nervo óptico. Entretanto, os PEV anormais 
podem ser detectados em pacientes com outros distúrbios, inclusive lesões compressivas 
do nervo ou quiasma óptico, glaucoma, doença da retina, deficiência de vitamina B12, 
infecções (p. ex., neuroborreliose, neurossífilis), lúpus eritematoso sistêmico (LES) e 
neurossarcoidose. 
Os PEV estão prolongados em quase todos os pacientes que tiveram um episódio 
recente de neurite óptica e o teste rotineiro com finalidade diagnóstica não está 
indicado. Entretanto, as latências diminuem (provavelmente em consequência da 
remielinização ou da reorganização dos canais iônicos) entre 3 meses e 2 a 3 anos 
depois da neurite óptica e voltam ao normal em cerca de 25% dos casos; por esta razão, 
respostas normais não excluem a possibilidade de neurite óptica no passado. Os 
PEV multifocais, que registram simultaneamente as respostas originadas de váriasregiões do campo visual, são mais sensíveis que os PEV convencionais, mas não estão 
amplamente disponíveis hoje em dia. 
-A RM praticamente suplantou o uso dos potenciais evocados somatossensitivos e do 
tronco encefálico, que raramente ajudam a identificar os pacientes em risco mais 
elevado de desenvolver EM e não estão incluídos nos critérios diagnósticos 
desta doença. 
-A tomografia de coerência óptica (TCO) é uma técnica não invasiva, que utiliza luz 
infravermelha de frequência baixa para medir a espessura da camada de fibras neurais 
da retina (CFNR) e o volume da mácula. Utilizada pelos oftalmologistas desde a 
para monitorar glaucoma, a TCO hoje é usada nos pacientes com EM. O adelgaçamento 
da CFNR ocorre depois da neurite óptica em consequência da destruição dos axônios 
retinianos. Os olhos dos pacientes com EM, mas sem história de neurite óptica, também 
sofrem adelgaçamento da CFNR. Nos estudos clínicos, a TCO é usada como variável 
prognóstica secundária e terciária e alguns neurologistas e oftalmologistas utilizam esta 
técnica para acompanhar seus pacientes com ou sem história de neurite óptica. 
 
DESCREVER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA; 
OBS: NEUROMIELITE ÓPTICA 
-Como não há um exame diagnóstico definitivo, o diagnóstico da EM ainda é firmado 
por exclusão das outras possibilidades. A maioria das doenças que podem ser 
semelhantes à EM pode ser excluída com base na anamnese detalhada, no exame físico 
completo e nos testes laboratoriais e exames de imagem apropriados. 
-Entre as infecções que podem ser semelhantes à EM estão neuroborreliose, 
neurossífilis e, raramente, leucoencefalopatia multifocal progressiva. 
Yslane Costa - Medicina 
-As infecções pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) e pelo HIV 
devem ser consideradas nos pacientes com mielopatia progressiva. Diante de pacientes 
com história epidemiológica para essas infecções, a realização de testes específicos no 
soro e no LCR é fundamental. 
-Depois do primeiro episódio agudo de EM, pode ser impossível diferenciá-la da 
encefalomielite disseminada aguda. É mais provável que a encefalomielite disseminada 
aguda ocorra depois de uma infecção ou vacinação e é mais comum nas crianças e, em 
geral, inclui encefalopatia (manifestação rara da EM). 
-Embora os pacientes com sarcoidose possam apresentar sintomas neurológicos nos 
estágios iniciais, a avaliação clínica geralmente demonstra evidência de sarcoidose 
sistêmica. Outras doenças autoimunes que devem ser consideradas são síndrome de 
Behçet, síndrome de Sjögren, LES, vasculites e síndrome do anticorpo antifosfolipídico. 
A síndrome de Susac é uma endoteliopatia microangiopática autoimune, que afeta o 
cérebro, a retina e a cóclea e causa encefalopatia, surdez e obstruções dos ramos das 
artérias retinianas. Essa síndrome pode ser confundida com a EM, porque a RM cerebral 
mostra lesões proeminentes na substância branca. 
-A desmielinização induzida por fármacos é uma possibilidade bastante provável nos 
pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide ou psoriática tratados com 
anticorpos voltados ao fator de necrose tumoral. 
-Também pode ser difícil diferenciar a EM da NMO e o espectro de distúrbios 
relacionados, especialmente nos estágios iniciais da doença, nos pacientes com neurite 
óptica recidivante e anormalidades mínimas na RM cerebral, ou nos indivíduos com 
anormalidades mais típicas de EM na ressonância magnética. Na NMO, a 
soropositividade para IgG pode ajudar a diferenciar essas doenças. Em alguns casos, 
neoplasias malignas (principalmente linfoma primário do SNC e gliomas) são incluídas 
no diagnóstico diferencial. 
-Sintomas com início abrupto sugerem acidente vascular encefálico (AVE). 
-A esclerose lateral primária pode ser semelhante à EM progressiva, mas não recidiva e 
é monossintomática. Em geral, a RM e as análises do LCR ajudam a diferenciar essas 
duas doenças. A paraparesia espástica hereditária deve ser considerada nos pacientes 
com uma forma progressiva desta doença, especialmente quando há história familiar de 
uma doença semelhante. 
-Outras causas de mielopatia progressiva, que deve ser considerada nos pacientes 
supostamente portadores de EM, são adrenomieloneuropatia, deficiência de vitamina 
B12, deficiência de cobre, mielopatia espondilótica, tumores da medula espinal e fístula 
arteriovenosa da dura-máter espinal. 
- O diagnóstico diferencial com a EMPP é complexo, uma vez que inclui várias 
condições neurológicas com evolução lenta e progressiva além de doenças sistêmicas 
que podem determinar manifestações no sistema nervoso central (SNC) 
Yslane Costa - Medicina 
Algumas doenças semelhantes à EM: 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS/GRANULOMATOSAS 
Vasculite primária do SNC 
Lúpus eritematoso sistêmico 
Doença de Beçhet 
Síndrome de Sjögren 
Miastenia grave 
Sarcoidose 
Granulomatose de Wegner 
DOENÇAS INFECCIOSAS 
Doença de Lyme 
AIDS 
Neurolues 
Brucelose 
Meningites virais, por fungos 
Panencefalite esclerosante subaguda 
LEUCODISTROFIAS 
Início na vida adulta 
SÍNDROMES MEDULARES ISOLADAS 
Degeneração combinada de medula 
Malformação de Arnould-Chiari 
Mielopatia compressiva 
Mielopatia associada ao HTLV-1 
OUTRAS 
Síndrome Cadasil 
Doença de Leber 
Porfiria aguda intermitente 
Tumores intracranianos 
Doença mitocôndrias 
VASCULITES 
Arterite temporal 
Acidente vascular cerebral 
Encefalomielopatia 
Periarterite nodosa 
Yslane Costa - Medicina 
 
 
DOENÇA DO ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA 
-A doença do espectro da neuromielite óptica (DENMO) ou doença de Devic é um 
distúrbio desmielinizante inflamatório grave do SNC diferente da EM, caracterizada 
pela produção de anticorpos contra a barreira hematoencefálica. 
-Originalmente considerada uma doença monofásica evidenciada pela ocorrência 
simultânea de neurite óptica aguda ou subaguda e mielite transversa, hoje sabemos que 
os pacientes com DENMO geralmente têm episódios recidivantes e a doença nem 
sempre se limita aos nervos ópticos e à medula espinal. 
- Hoje reconhecemos duas formas clínicas: NMO monofásica (ou doença de Devic, 
descrita em 1894) e NMO recorrente (ou síndrome de Devic), com curso recorrente de 
neurites ópticas e mielites, não necessariamente de forma simultânea. A NMO já foi 
considerada uma variante de esclerose múltipla (EM), porém hoje é reconhecida como 
doença de fisiopatologia, curso clínico e tratamentos distintos da EM. 
-Embora exista superposição de alguns aspectos da EM, a DENMO tem um anticorpo 
patológico diferente e as manifestações clínicas da neurite óptica e da mielite são 
diferentes das que se observam na EM. 
Yslane Costa - Medicina 
-A síndrome clínica encontrada mais comumente é de mielite transversal 
longitudinalmente extensiva, em contraste com o acometimento de segmentos 
relativamente curtos da medula associado comumente à mielite da EM. 
-A neurite óptica pode ser unilateral ou bilateral e a recuperação frequentemente não é 
satisfatória. Outras manifestações clínica típicas são náuseas, vômitos ou soluços 
incontroláveis. 
- É importante ficar atento às características clínicas e radiológicas de pacientes com 
suspeita de doença desmielinizantes para a adequada identificação daqueles com NMO. 
A RM, o exame de liquor, a avaliação de autoanticorpos e a pesquisa de NMO-IgG são 
ferramentas disponíveis para identificar pacientes em fases iniciais e, principalmente, 
com risco de recorrência. 
-O anticorpo NMO-IgG deve ser solicitado a todos os pacientes acometidos por mielite 
transversa e/ou MNO para diferenciação precoce com EM e doenças inflamatórias, 
principalmente naqueles com RM de crânio normal ou não compatível com EM. As 
opções terapêuticas baseiam-se em séries observacionais com uso de 
imunossupressores, imunoglobulina ou plasmaférese. 
 Epidemiologia 
A incidência e a prevalência da DENMO não estão bem definidas. Contudo,