TCLE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - MODELO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS 
COORDENAÇÃO DO CURSO DE NUTRIÇÃO 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
Convidamos o(a) senhor(a) a participar do estudo denominado 
XXXXXXXXXXX que tem como objetivo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 
Para participar dessa pesquisa o(a) senhor(a) deverá responder umas 
perguntas sobre condições socioeconômicas e demográficas, sua condição de saúde, 
xxxxxxxxxxxxxxxx. A sua participação nesta pesquisa é voluntária e a qualquer 
momento o senhor(a) poderá desistir, sem que haja algum prejuízo para o senhor(a) 
(ex. no seu tratamento). Esta pesquisa não vai lhe causar nenhuma despesa e 
também não está previsto nenhum tipo de remuneração. 
Algumas perguntas desta pesquisa poderão lhe causar algum desconforto mas 
para evitar qualquer mal-estar, ficaremos distantes das outras pessoas durante a 
pesquisa. Informamos que o seu nome será mantido em segredo, e as suas respostas 
serão utilizadas somente para esta pesquisa. 
Informamos que, se porventura houver qualquer prejuízo decorrente desta 
pesquisa, os pesquisadores lhe orientarão a buscar os seus direitos nas instâncias 
legais. 
Esta pesquisa quando for concluída, informar sobre os benefícios da 
pesquisa. 
Para sua participação nesta pesquisa o (a) senhor(a) deverá assinar este 
documento chamado de “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)”, em 
duas vias, assim como rubricar todas as páginas. O pesquisador responsável também 
assinará as duas vias, sendo que uma via será sua e outra da pesquisa. 
Informamos ainda que para quaisquer esclarecimentos adicionais, o(a) senhor 
(a) poderá entrar em contato, em horário comercial, com a coordenadora do estudo 
ou com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade 
Federal do Maranhão (UFMA) nos endereços, e-mails e telefones anotados ao final 
deste termo. O Comitê de Ética em Pesquisa é um grupo não remunerado, formado 
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por diferentes profissionais e membros da sociedade que avaliam um estudo para 
julgar se ele é ético e se garante a proteção dos participantes. 
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na 
pesquisa, e que concordo em participar. 
 
Eu, ___________________________________________________________, 
declaro ter sido informado sobre a pesquisa e concordo em participar do estudo acima 
descrito, como voluntário. 
 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do Participante 
 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do Pesquisador 
 
 
São Luís, _____ de _________________ de ______. 
 
Contatos em casos de dúvidas ou esclarecimentos: 
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra (CEP-
HUUFMA) 
Coordenador: Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa 
Endereço: Rua Barão de Itapary nº 227, 4o andar. Centro. CEP: 65.020-070. 
São Luís (MA). 
e-mail: cep@huufma.br / Fone: (98)2109-1250 Fax: (98)2109-1223 
Horário de atendimento: 8:00h às 12:00h/ 14:00 às 18:00h 
 
Pesquisadora responsável: Profa. Dra. XXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXX 
Universidade Federal do Maranhão - UFMA 
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - CCBS 
Departamento de Ciências Biológicas- DCF / Curso de Nutrição 
End.: Av. dos Portugueses, 1966 
CEP 65080-805, São Luís – MA. 
Email: email@ufma.br / Fone: (98) 3272 8530/ 3272 8531 
Horário de atendimento: 8:00h às 12:00h/ 14:00 às 18:00h 
 
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mailto:cep@huufma.br
mailto:email@ufma.br