PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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Bruna  Costa  Wanderley   Pediatria   Maio/2019   1  
PNEUMONIA  ADQUIRIDA  NA  COMUNIDADE  
1.   CONCEITO:  
•   O   termo   Pneumonia   ou   Pneumonite   representa   qualquer  
condição  inflamatória  que  envolva  os  pulmões:  
–   Pleura  visceral;  
–   Tecido  conjuntivo;  
–   Vias  aéreas;  
–   Alvéolos;  
–   Estruturas  vasculares.  
•   Pneumonia   é   uma   condição   associada   a   febre,   sintomas  
respiratórios  e  evidência  de  envolvimento  do  parênquima  
pulmonar  (exame  físico  ou  radiografia  de  tórax).  
  
2.   EPIDEMIOLOGIA:  
OMS    
•   156  milhões   de   casos   por   ano   em   crianças  menores   de   5  
anos;  
•   20  milhões  necessitam  de  internação  hospitalar;  
•   A  maioria  das  crianças  tem  de  4  a  6  infecções  respiratórias  
agudas  (IRA)  por  ano;  
•   Apenas  2-­‐3%  evoluem  para  pneumonia;  
•   80%  das  mortes  por  IRA  é  devido  à  pneumonia.  
Obs:  é  muito  comum  pegar  IRA,  pouco  comum  evoluir  para  
pneumonia  mas  quando  evolui  a  chance  de  morte  é  alta.    
  
3.   FATORES  DE  RISCO:  
•   Baixo  nível  sócio-­‐econômico;  
•   Cardiopatia  congênita;  
•   Displasia  broncopulmonar;  
•   Fibrose  cística;  
•   Asma;  
•   Anemia  falciforme;  
•   Doenças  neuromusculares;  
•   DRGE  e  fístula  traqueoesofágica;  
•   Imunodeficiências  primárias;  
•   Tabagismo.  
  
4.   PATOGENIA  
è   Proteção  respiratória  natural:  
•   Nariz  
o    Filtração  das  partículas  
•   Boca  
o    Produção  de  IgA  e  complemento  
•    Faringe,  laringe  e  traquéia    
o    Reflexo  da  epiglote  
o    Reflexo  da  tosse  
o    Adesão  e  expulsão  de  partículas  pelo  muco  secretado  pelas  
células  ciliadas  
•    Pulmão  
o    Substâncias  imunes  locais  (complemento,  antiproteases,  Ig,  
lisoenzimas  e  fibronectina)    
o    Neutrófilos  e  macrófagos  
è   A   infecção  ocorre  quando  um  ou  mais  desses  mecanismos  
estão   alterados   e/ou   são   suplantados   pela   virulência   do  
agente  infeccioso.  
o   Infecção  viral  prévia:  
§   ↑  secreção;    
§   ↓  atividade  ciliar;  
§   ↓  da  ação  bactericida  dos  macrófagos  alveolares;  
§   Alteração  da  produção  de  anticorpos.    
  
Obs:  Quando  o  paciente  possui  uma  IRA,  o  corpo  se  “dedica”  
a  combater  essa  infecção  e  as  vezes  deixa  “escapar”  outra  
infecção  e  por  isso  se  instala  a  pneumonia.    
  
  
Obs:  A  ausculta  é  prejudicava  tanto  na  inspiração  quanto  na  
expiração.   Como   tem   líquido   no   alvéolo,   auscultamos  
estertores.    
  
5.   ETIOLOGIA  –  precisa  saber  a  tabela.  
  
  
•   Qual  o  agente  etiológico  mais  comum  nas  
Pneumonias???  Vírus  
•   Qual  agente  etiológico  BACTERIANO  mais  comum  nas  
Pneumonias???  Pneumococo  
•   Numa  pneumonia  complicada  com  derrame  pleural,  qual  
o  agente  etiológico  mais  comum?  Pneumococo  
  
  
•   S.  pneumoniae  é  o  agente  mais  comum  de  pneumonia  
bacteriana  em  crianças.    
•   Vírus   podem   corresponder   de   14   a   35%   dos   casos   de  
pneumonia,   podendo   chegar   a   50%   em   crianças  
menores.  
•   Em   crianças   maiores   de   5   anos,   Mycoplasma  
pneumoniae  e  Chlamydia  pneumoniae  são  comuns.  
  
6.   CLASSIFICAÇÕES:  
a)   Pneumonia  afebril  do  lactente:  
o   Menores  de  1  ano  de  idade  (2  semanas  –  4  meses  de  
idade).  
o   Etiologia:  Chlamydia  trachomatis.  
  
b)   Pneumonia  aspirativa  –  ppt  para  o  brônquio  fonte-­‐
direito.  
o   Crise  convulsiva  
o   Anestesia  
o   Rebaixamento  do  nível  de  consciência  
o   Doença  neurológica  
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o   DRGE  
o   Alcoolismo  e  abuso  de  substâncias  
o   Aspiração  de  corpo  estranho  
  
Caso:  
Wilklesom,   tem   2   anos   de   idade.   Nas   últimas   6  
semanas  vem  apresentando   tosse  produtiva.  Ele   foi  
duas   vezes   ao   HGE   e   foi   tratado   como   tendo  
Pneumonia.  Na  ausculta  ele  apresenta  sons  normais  
em   HTE.   No   HTD   você   ausculta   murmúrios  
diminuídos   durante   a   inspiração   e   não   ausculta  
murmúrios   durante   a   expiração.   Radiografias   de  
tórax   na   inspiração   (A)   e   na   expiração   (B)   são  
mostradas   abaixo.   Qual   a   conduta  mais   apropriada  
para  se  chegar  a  um  diagnóstico  para  Wilklesom?  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Solicitar  broncoscopia  –  corpo  estranho.  
  
  
  
Etiologia:  
•   Estreptococos  anaeróbicos  (Ex:  Peptostreptococcus)  
•   Fusobacterium  spp  
•   Bacteroides  spp  
•   Prevotella  melaninogenica  
  
7.   DIAGNÓSTICO:  
História  Clínica:  
•   Geralmente  precedida  por  uma  IVAS  
•   Episódio  recente  de  engasgo  
•   Duração  dos  sintomas  
•   Vacinação  
•   Contactantes  com  TB  
  
Exame  Clínico:  
•   Febre  
o   Não  é  específico  e  pode  estar  ausente;  
o   É  um  sinal  importante  para  Pneumonia;  
o   Estudo  com  n=146  pacientes  (<5  anos),  com  febre  
>39ºC   e   leucócitos   >   20.000,   sem   nenhum   sinal  
clínico   de   Pneumonia   tinham   alterações  
radiológicas  compatíveis  com  Pneumonia.  
  
•   Taquipnéia  –  OBRIGATORIO  TER!!!!  
o   Sinal   clínico  mais   sensível   e   específico   em   crianças  
com   imagem   radiológica   compatível   com  
Pneumonia.  
o   É   o   único   sinal   que,   se   ausente,   pode   excluir  
Pneumonia.  
o   A  FR  pode  aumentar  10  ipm  para  cada  grau  celsius  
de  febre  em  criança  sem  Pneumonia.  
Idade   Frequência  respiratória  
<2  meses   >  60  ipm  
2  –  12  meses   >  50  ipm  
1  –  5  anos   >  40  ipm  
>5  anos   >  20  ipm  
•   Desconforto  respiratório  –  utilizado  como  critério  de  
gravidade.  
–   Taquipnéia,   hipoxemia,   uso   de   musculatura  
acessória,  apnéia  e  alteração  do  estado  mental.  
–   É  mais  específico  que   febre  ou   tosse  para  infecção  
de  via  aérea  inferior.  (E:93%  -­‐  S:59%)  
–   A  ausência  de  desconforto  respiratório  NÃO  EXCLUI  
o  diagnóstico  de  Pneumonia.  
•   Ausculta  pulmonar  
•   Exame  pulmonar  
–   Crepitação  
–   Diminuição  do  MV  
–   Sibilância:  agentes  atípicos  e  vírus.  
–   Frêmito  tóraco-­‐vocal:  aumentado  nas  consolidações  
e  diminuído  nos  derrames.  
–   Percussão:  macicez.  
  
SINAIS  DE  GRAVIDADE    
  
•   Pneumonia  em  pacientes  <2  meses  à  SEMPRE  
Internação!!    
•   Pneumonia  em  pacientes  >2meses    
Interna  SE:  
–   Falha  terapêutica  ambulatorial;  
–   Doença  grave  concomitante;  
–   Sinais  radiológicos  de  gravidade;  
–   Desidratação;  
–   Toxemia;  
–   Evidência  de  Pneumonia  por  S.  aureus.  
  
Internação  em  UTI  
•   Sat  O2  <  92%  com  fração  inspirada  de  oxigênio  >  60%  
•   Hipotensão  arterial  
•   Evidência  clínica  de  grave  falência  respiratória  e  
exaustão  
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•   Apnéia  recorrente  ou  respiração  irregular  
    
EXAMES  PARA  DIAGNOSTICO:  
•   Radiografia  de  tórax  
–   Comprovar  diagnóstico.  
–   NÃO   FAZER   PARA   CONTROLE   TERAPÊUTICO!!!  
Porque   a   imagem   da   pneumonia,   mesmo   que  
tratada,   permanece   por   6   semanas   após   o  
tratamento.  
–   Obrigatório  na  piora  apesar  do  tratamento  clínico.  
•   Hemograma  
–   Não  necessário  em  casos  leves.  
–   Leuco  <  15.000  è  etiologia  não  bacteriana  
–   Leuco   >   15.000   è   etiologia   bacteriana   (M.  
pneumoniae,  Influenza  e  Adenovirus)  
–   Eosinofilia  è  pneumonia  afebril  do  lactente  
–   Proteína  C  reativa:  Viral  (6x  o  valor  de  referencia)  x  
Bacteriana  (acima  de  6x  o  valor  de  referencia).  
•   Hemocultura  –  para  saber  o  agente  etiológico.  
–   Positivo  em  10-­‐12%  dos  pacientes.  
–   Aumenta  para  30-­‐40%  se  houver  empiema  ou  
derrame  pleural.  
–   Demora  até  7  diaspara  ficar  pronto.  
•   Culturas:  
–   Nasofaringe  –  não  adianta  muito.  
–   Escarro  –  não  adianta  muito.  
–   Líquido  pleural  –  é  para  ser  asséptico,  se  tiver  
alguma  coisa  está  alterado.  
•   Testes  rápidos:  
–   VSR;  
–   Influenza;  
–   Parainfluenza;  
–   Adenovírus;  
–   M.  pneumoniae;  
–   Chlamydia  spp;  
–   Metapneumovírus  humano;  
•   Broncoscopia   com   lavado   broncoaoveolar;   faz   em  
ultimo  caso.    
•   Punção  pulmonar  aspirativa;  ultimo  caso.  
•   Biópsia  pulmonar;  ultimo  caso  
  Para  trabalhos  
científicos.  
  
8.   PADRÕES  DE  PNEUMONIAS  BACTERIANAS  
•   Pneumonia  lobar;  
  
•   Broncopneumonia;  
  com  brocograma  aéreo.  
(ar  dentro  da  pneumonia)  
•   Pneumonia  redonda:  
  causada  ppt  por  
pneumococo.  
•   Pneumonia  necrotizante;  
•   Granuloma  caseoso;  
•   Pneumonia  intersticial.  
  
9.   TRATAMENTO  
•   Suporte  ventilatório,  se  necessário,  para  manter  
saturação  igual  ou  maior  de  94%;  
•   Hidratação  via  oral  ou  endovenosa.  
•   Nutrição  
•   Fisioterapia  
•   Tratamento  febre  e  dor  
  
Tratamento  ambulatorial  –  apenas  a  partir  de  2m  de  
idade.  
Idade   Antibiótico  inicial  
2  meses  
a  5  anos  
Amoxicilina  ou  Penicilina  
procaína  
6  a  18  
anos  
Amoxicilina  ou  Penicilina  
procaína  Segunda  opção:  
Macrolídeos  
Macrolídeos  (ex:  eritromicina,  azitromicina)  –  utilizado  para  
tratar  quadros  mais  arrastados  de  pneumonia.  Ex:  por  
clamídia.  
  
ANTIBIOTICOTERAPIA  
  
  
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10.   COMPLICAÇÕES  DAS  PNEUMONIAS:  
•   Derrame  pleural  e  empiema;    
  
•   Pneumonia  necrotizante;  
  
•   Abscesso  pulmonar;  
  
•   Pneumatocele  –  agente  etiológico  mais  comum  
Estafilococos.  
  
  
Obs:    Abcesso:  infiltrado  inflamatório  ao  redor  e  liquido  
livre  dentro.    
  
è   Derrame  Pleural  
•   Toda  criança  com  derrame  deve  ser  puncionada.  
•   Indicação  de  drenagem  torácica:  
o   Derrames  purulentos:  todos  
o   Derrames   citrinos   de   grande   volume   que  
necessitem  de  repetidas  punções  ou  com  cultura  
positiva.  
o   Derrames   citrinos   que   preencham   3   ou   +   dos  
seguintes  critérios:  
–   pH  <  7,2    
–   Celularidade  >  10.000  células/mm³  
–   Glicose  <  40  mg/dL  
–   Proteína  >  3,5  g/Dl  
–   LDH  >  1.000  U.I.  
  
  
É   mycoplasma   por   se   tratar   de   um   quadro  
mais  arrastado,  menos  grave.  Normalmente  S.  pneumoniae  
não  tem  simbilância  e  é  mais  grave.