ICTERÍCIA e HIPERRUBILINEMIA

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ICTERÍCIA e HIPERRUBILINEMIA 
 
A bilirrubina é um pigmento amarelo, produto final do metabolismo do heme (composto derivado 
da destruição das hemácias senescentes – velhas, com cerca de 120 dias) que ocorre no sistema 
fagocítico mononuclear - macrófago. 
 
 
As causas comuns de icterícia são: 
 
 A produção excessiva de bilirrubina; 
 Hepatite; 
 Obstrução do fluxo biliar. 
 
A bile hepática tem duas funções principais: 
 
(1) a emulsificação da gordura dietética na luz intestinal pela ação detergente dos sais biliares; 
(2) a eliminação de bilirrubina, excesso de colesterol, xenobióticos e outros produtos residuais que 
não são suficientemente hidrossolúveis para que sejam excretados na urina. 
 
As alterações da formação de bile tornam-se clinicamente evidentes como uma coloração 
amarela da pele e da esclera (icterícia e íctero, respectivamente), devida à retenção de 
bilirrubina, e como colestase, caracterizada pela retenção sistêmica não apenas de bilirrubina, 
mas também de outros solutos eliminados na bile. 
 
 
 MECANISMOS DE PRODUÇÃO, TRANSPORTE E METABOLISMO HEPÁTICO DA BILIRRUBINA 
 
1. As hemácias idosas morrem e são quebradas em heme + globina; 
2. As células fagocíticas fagocitam o heme; 
3. Por meio da enzima heme oxigenasse, o heme se torna biliverdina; 
4. A biliverdina é convertida por meio da biliverdina redutase em bilirrubina insolúvel; 
5. Essa bilirrubina precisa chegar ao fígado, então ela se liga a albumina plasmática; 
6. Ao chegar no fígado, ela é conjugada pelo ácido glicurônico em diglicuronato, 
tornando-se uma bilirrubina solúvel; 
7. Essa bilirrubina solúvel está pronta para desembocar no duodeno; 
8. Um composto dessa bilirrubina é o urobilinogênio – sendo a urobilina excretada na urina e 
as estercoblina nas fezes. 
Amarelo – célula fagocítica 
Vermelho – sangue 
Laranja – fígado 
Fisiopatologia da Icterícia 
Tanto a bilirrubina não conjugada quanto a bilirrubina conjugada (glicuronídeos de bilirrubina) 
podem sofrer acúmulo sistêmico. Existem duas diferenças fisiopatológicas importantes entre as 
duas formas de bilirrubina. 
Bilirrubina não conjugada 
A bilirrubina não conjugada é praticamente insolúvel em água em pH fisiológico e existe na 
forma de complexos estáveis com albumina sérica. Esta forma não pode ser excretada na urina, 
mesmo que os níveis sanguíneos estejam elevados. 
Normalmente, existe uma pequena fração de albumina insolúvel livre no sangue. A fração 
plasmática não ligada pode aumentar na doença hemolítica severa ou quando medicamentos 
que se ligam a proteínas deslocam a bilirrubina da albumina. 
Consequentemente, a doença hemolítica do recém-nascido (eritroblastose fetal) pode levar ao 
acúmulo de bilirrubina não conjugada no cérebro, o que pode causar uma lesão neurológica 
grave, conhecida como kernicterus. 
Bilirrubina conjugada 
Em contraste, a bilirrubina conjugada é hidrossolúvel, atóxica e está ligada apenas frouxamente 
à albumina. Em virtude de sua solubilidade e fraca associação com a albumina, o excesso de 
bilirrubina conjugada no plasma pode ser excretado na urina! 
Icterícia Neonatal 
Uma vez que o maquinário hepático para conjugação e excreção da bilirrubina não 
amadurece completamente até cerca de 2 semanas de idade, quase todo recém-nascido 
desenvolve uma hiperbilirrubinemia não conjugada leve e transitória, chamada de icterícia 
neonatal ou icterícia fi siológica do recém-nascido. Esta pode ser exacerbada pela 
amamentação, como resultado da presença de enzimas que desconjugam a bilirrubina no leite 
materno. Entretanto, uma icterícia que persiste no recémnascido é anormal, discutida mais 
adiante em hepatite neonatal. 
Hiperbilirrubinemias Hereditárias 
Múltiplas mutações genéticas podem causar hiperbilirrubinemia hereditária, algumas síndromes 
são: 
 Na síndrome de Crigler-Najjar de tipo I: a UGT1A1 hepática está completamente ausente, 
e a bile incolor contém apenas quantidades mínimas de bilirrubina não conjugada. 
Contudo, a bilirrubina não conjugada sérica atinge níveis muito elevados, produzindo 
icterícia e íctero severos. Sem um transplante de fígado, essa condição é invariavelmente 
fatal, causando a morte secundária a kernicterus dentro de 18 meses após o nascimento. 
 
 A síndrome de Crigler-Najjar de tipo II: é um distúrbio menos severo e não fatal, no qual a 
atividade da enzima UGT1A1 está grandemente reduzida e a enzima é capaz apenas de 
formar bilirrubina monoglicuronidada. Ao contrário da síndrome de CriglerNajjar de tipo I, 
a única consequência significativa é a pele extraordinariamente amarela. 
 
 A síndrome de Gilbert: é uma condição hereditária, relativamente comum, benigna, que 
se manifesta por hiperbilirrubinemia leve, fl utuante, na ausência de hemólise ou doença 
hepática 
 
 A síndrome de Dubin-Johnson: é um distúrbio autossômico recessivo caracterizado por 
hiperbilirrubinemia conjugada crônica. É causada por um defeito na excreção 
hepatocelular de glicuronídeos de bilirrubina pela membrana canalicular. A base 
molecular desta síndrome é a ausência da proteína canalicular, a proteína associada à 
resistência a múltiplos medicamentos 2, que é responsável pelo transporte dos 
glicuronídeos de bilirrubina e ânions orgânicos relacionados para a bile. Com exceção de 
uma icterícia crônica ou recorrente de intensidade flutuante, a maioria dos pacientes é 
assintomática e tem uma expectativa de vida normal. 
 
 A síndrome de Rotor: é uma forma rara de hiperbilirrubinemia conjugada assintomática 
associada a múltiplos defeitos na captação hepatocelular e excreção dos pigmentos de 
bilirrubina. A base molecular precisa desta síndrome é desconhecida. O fígado é 
morfologicamente normal. Como na síndrome de Dubin-Johnson, pacientes com a 
síndrome de Rotor apresentam icterícia, mas têm vida normal sob outros aspectos.