Fisiopatologia da bilirrubina

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Milena e Eduardus 
FÍGADO - 3 PARÂMETROS IMPORTANTES 
1. INTEGRIDADE: 
 normalidade 
- Avalia se as enzimas hepáticas estão sendo sintetizadas gradativamente, linearmente. Índices 
enzimáticos em valores normais; 
- TGO, TGP, Fosfatase alcalina, Gama-GT, lipase; 
2. CAPACIDADE DE SECREÇÃO: 
 bilirrubina 
- Avalia se a bilirrubina está sendo secretada continuamente pelo fígado, de forma linear e 
cronológica; 
- Turnover, renovação de hemácias diariamente; 
3. CAPACIDADE DE SÍNTESE: 
 proteínas 
- Avalia: albumina, proteínas da cascata da coagulação, os cofatores – devem manter as 
concentrações normais; 
BILIRRUBINA 
- É o principal marcador hepático; 
- O sistema porta-hepático é o principal sistema que vai levar nutrientes e oxigênio para o 
fígado; 
BAÇO: 
- Ligado intimamente com a síntese da bilirrubina; 
- É pela artéria esplênica que chega o sangue; 
- No sistema endotelial(retículo) haverá a síntese de um componente tóxico; 
CÉLULAS: 
 - Anucleada para exercer sua função de microcapilaridade – transportar oxigênio; 
- Hemácias duram 120 dias, com o passar do tempo perde sua capacidade de flexibilização 
→ enrijece; 
- Hemoglobina liberada é fagocitada pelos macrófagos teciduais (também denominado 
sistema reticulo endotelial); 
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- Hemoglobina perde a capacidade de saturação – é oxidada; 
 - As hemácias ao passar pelo canal do baço são lisadas / quebradas, liberando o componente 
heme e o componente globina; 
• Globina → é reutilizado no fígado e se transforma, liberando aminoácidos; 
• Heme → é dregradada, jogada fora, por ser tóxica para o organismo(porfirina); 
- Ocorre uma reação enzimática, na qual o grupo heme forma a biliverdina – lipossolúvel, 
mas tenta ser hidrossolúvel, para ser jogada fora; 
 É catalisado pela hemeoxigenase, que converte heme em biliverdina; 
 O grupo ferro-porfirina (heme) da hemoglobina, liberado no baço a partir de 
eritrócitos em degeneração, é degradado, produzindo Fe2 livre e, por fim, bilirrubina. 
 Os demais produtos da reação são Fe2 livre e CO. O Fe21 é rapidamente ligado à 
ferritina. 
 O monóxido de carbono é um tóxico que se liga à hemoglobina. 
Biliverdina → bilirrubina 
 catalisado pela biliverdina-redutase. 
- Bilirrubina não conjugada / indireta / insolúvel: hidrofóbica – jogada na circulação esplênica, 
carregada até o fígado, ligada pela albumina (conjugada a albumina); 
- A bilirrubina é transportada (junto com a albumina) do baço pela veia esplênica até chegar 
aos hepatócitos; 
- Ela entra no hepatócito e a albumina volta para buscar mais bilirrubina; 
 Essa via é surpreendente por sua capacidade de conferir cor à bioquímica humana. 
**Observação: quando você sofre um machucado que resulta em hematoma, a cor negra 
e/ou púrpura resulta da hemoglobina liberada pelos eritrócitos danificados. Com o tempo, a 
cor muda para o verde da biliverdina e, após, para o amarelo da bilirrubina. 
FÍGADO: 
- Quando a bilirrubina entra dentro do hepatócito (proteína P450) sofre a reação da UDP-
Glicuronil Transferase; 
• É conjugada ao ácido glicurônico, formando dois tipos: 
- Monoconjugada; - Biconjugada ;
4 TIPOS DE BILIRRUBINA: 
• Alfa – livre; 
• Beta – monoconjugada, sofreu monoglicuronidação – menos hidrossolúvel; 
• Gama – biconjugada; 
• Delta – transportada, ligada a proteína albumínica; 
 
Milena e Eduardus 
APÓS A REAÇÃO DA UDP-GT 
- Transforma-se de lipo para hidrossolúvel; 
- Entra pelos canalículos intra-hepáticos e vai para o ducto hepático, formando o colédoco; 
- Com ela, chega colesterol, enzimas, carbonatos → forma o liquido biliar (armazenado na 
bile); 
**Observação: quanto mais hemólise o baço causar, mais sinalização a medula vai receber, 
produzindo e liberando mais hemácia na corrente sanguínea; 
AUMENTO DA FUNÇÃO ESPLÊNICA: 
• Aumento da destruição pelo baço: 
- Agente infecciosos: parasitas, vírus, 
bactérias; 
- Qualquer coisa da corrente sanguínea: 
malária, toxoplasmose, lúpus, 
autoimunidade; 
- Caso produza mais, a bilirrubina vai ser livre, pois existe ordem na produção – não vai ser 
metabolizada, nem conjugada → vai cair na corrente sanguínea; 
DOSAGEM DA BILIRRUBINA: 
Dosava-se somente a hidrossolúvel – direta , já era conjuda bi ou mono; 
Bili + reagente = cor 
- B. direta: dosagem direta, é hidrossolúvel; 
- B. indireta: lipossolúvel - Indireta – livre - não era dosada; 
 Cálculo: Total – Direta = indireta; 
- Total: transforma as bílis; Direta + Indireta; 
EXAMES: 
- Hemograma; 
- Hematócrino, glóbulo vermelho → queda deles + bilirrubina indireta = anemia hemolítica 
com aumento de bilirrubina indireta; 
- VCM; 
- CHCM; 
LESÕES 
PRÉ-HEPÁTICO 
- No baço ou corrente sanguínea; 
• Causas: 
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- Anemia hemolítica autoimune; 
- Anemia hemolítica parasitaria – malária, herpes; 
- Anemia oncológica – linfomas; 
- Anemia falciforme - má formação congênita; 
- Déficit enzimático da glicogese-6-fosfofato; 
*** Exceção: anemia Vera; 
1° SINAL PATOGNOMÔNICO: 
- A bilirrubina volta na corrente sanguínea, depositando-se nos tecido; 
→ Icterícia - Kenicterius; 
- Insuficiência da função hepática ou bloqueio da secreção de bile determina o 
extravasamento da bilirrubina do fígado para o sangue, resultando em coloração amarela da 
pele e da esclera dos olhos; 
- A causa usual de icterícia é a grande quantidade de bilirrubina nos líquidos extracelulares, 
tanto em sua forma não conjugada como na conjugada. 
HEPÁTICA 
- Caso não seja lesão pré- hepática, devido bilirrubina direta estar aumentada também; 
- Marcadores – enzimas hepáticas vão se alterar; 
- Caso de hepatite; 
INSTESTINO 
- A bilirrubina derrama na vesícula biliar → transforma em urubilinogênio; 
- Sofre redução; 
 - Urobilinogênio é 20 % reabsorvido, o restante se transforma em componentes bilirrubinicos 
(ex. estercobilina); 
Restante → Passar pelo rim → bexiga → cor amarela da urina; 
 A bilirrubina é transformada no pigmento da bile, bilirrubina-diglicuronato. Esse 
produto é suficientemente hidrossolúvel para ser secretado com outros 
componentes da bile para o intestino delgado, onde enzimas microbianas o 
convertem em diversos produtos, predominantemente urobilinogênio; 
 Algum urobilinogênio é absorvido e chega ao sangue, sendo transportado até os 
rins, onde é convertido em urobilina, o componente que confere à urina sua coloração 
amarela. O urobilinogênio que permanece no intestino é convertido (em outra reação 
dependente dos microrganismos da flora intestinal) em estercobilina, que confere às 
fezes a cor marrom-avermelhada; 
 
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2° SINAL PATOGNOMÔNICO: 
- Quando tem problema, os componentes bilirrubínicos vão para bexiga; 
→ Colúria - urina escura; 
- Fezes esbranquiçadas; 
PÓS-HEPATICA 
- Obstrução na cabeça do pâncreas; 
- Regurgita para corrente sanguínea, aumento da bilirrubina 
 Câncer, Schistosoma mansoni (Esquistossomose); 
- Dosagem da fosfatase alcalina alterada – potássio normal(hemolise), TGO, TGP 
• Exames: 
- Capacidade de coagulação do sangue – atividade de pro trombina 100% 
- Proteínas da cascata da coagulação; 
** No alcoolismo crônico – enzimas são diminuídas, pois não há muitos hepatócitos; 
 
 
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A concentração normal de bilirrubina no plasma, que é quase inteiramente da forma não 
conjugada é, em média, de 0,5 mg/dL de plasma. Em certas condições anormais, essa 
quantidade pode se elevar a níveis tão altos quanto 40 mg/dL e grande parte dela pode ser 
do tipo conjugado. A pele geralmente começa a parecer ictérica, quando a concentração se 
eleva por cerca de três vezes o normal — isto é, acima de 1,5 mg/dL. 
• Causas comuns de icterícia são: 
(1) Hemolítica: destruição aumentada de hemácias, com rápida liberação da bilirrubina no 
sangue; 
(2) Obstrutiva: obstrução dos ductos biliares ou lesão das células hepáticas, de modo que, 
mesmo as quantidades normais de bilirrubina, não possamser excretadas pelo trato 
gastrointestinal. 
ICTERÍCIA HEMOLÍTICA: 
Na icterícia hemolítica, a função excretora do fígado não está comprometida, mas as hemácias 
são hemolisadas tão rápido que as células hepáticas simplesmente não podem excretar a 
bilirrubina com a mesma intensidade que é formada. Consequentemente, a concentração 
plasmática de bilirrubina livre se eleva acima dos níveis normais. Outrossim, a formação de 
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urobilinogênio no intestino fica bastante aumentada; muito dele é absorvido pelo sangue e 
posteriormente excretado na urina. 
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: 
Na icterícia obstrutiva, provocada pela obstrução dos ductos biliares (o que ocorre com maior 
frequência quando cálculo biliar ou câncer bloqueiam o ducto biliar comum) ou pela lesão 
dos hepatócitos (que ocorre na hepatite), a formação da bilirrubina é normal, mas a bilirrubina 
formada não pode passar do sangue para os intestinos. A bilirrubina não conjugada ainda 
adentra os hepatócitos, sendo conjugada do modo usual. Essa bilirrubina conjugada é então 
devolvida ao sangue, provavelmente pela ruptura dos canalículos hepáticos congestionados, 
drenando de forma direta a bile para a linfa que deixa o fígado. Consequentemente, a maior 
parte da bilirrubina no plasma é do tipo conjugado, em vez do tipo não conjugado. 
DIAGNÓSTICO DE BILIRRUBINA : 
Os exames químicos laboratoriais podem ser usados para diferenciar a bilirrubina não 
conjugada da conjugada no plasma. 
- Na icterícia hemolítica, quase toda a bilirrubina está na forma “não conjugada”; 
- Na icterícia obstrutiva, ela é principalmente da forma “conjugada”. 
O teste denominado reação de van den Bergh pode ser empregado para diferenciar entre as 
duas. Quando ocorre obstrução total do fluxo da bile, nenhuma bilirrubina pode chegar aos 
intestinos para ser convertida em urobilinogênio pelas bactérias. Portanto, nenhum 
urobilinogênio é reabsorvido pelo sangue e nenhum pode ser excretado pelos rins na urina. 
Consequentemente, na icterícia obstrutiva total, os testes para o urobilinogênio urinário são 
completamente negativos. Além disso, as fezes ficam com cor de argila, devido à ausência de 
estercobilina e outros pigmentos biliares. Outra diferença importante entre a bilirrubina não 
conjugada e a conjugada, é que os rins podem excretar pequenas quantidades muito solúvel 
bilirrubina conjugada, mas não da bilirrubina não conjugada ligada à albumina. Por 
conseguinte, na icterícia obstrutiva grave, quantidade significativa de bilirrubina conjugada 
aparece na urina. Isso pode ser demonstrado de modo simples, agitando-se a urina e 
observando a espuma, que fica intensamente amarela. Assim, pela compreensão da fisiologia 
da excreção da bilirrubina pelo fígado e do emprego de poucos testes simples, muitas vezes, 
é possível diferenciar entre múltiplos tipos de doenças hemolíticas e hepáticas, bem como 
determinar a gravidade da doença. 
LESÃO TECIDUAL: 
A análise de certas atividades enzimáticas no soro sanguíneo fornece informações valiosas 
para o diagnóstico de diversas condições patológicas. A alanina-aminotransferase (ALT; 
também denominada transaminase glutâmico-pirúvica, TGP) e a aspartato- -aminotransferase 
(AST; também denominada transaminase glutâmico-oxaloacética, TGO) são importantes para 
o diagnóstico de lesões cardíacas ou hepáticas causadas por infarto do miocárdio, toxicidade 
por drogas ou infecções. A TGO é a próxima a surgir e a TGP aumenta posteriormente. Esses 
testes (STGP e STGO) de avaliação das atividades das transaminases no soro também são 
importantes em medicina ocupacional, para se determinar se pessoas expostas a tetracloreto 
de carbono, clorofórmio ou outros solventes industriais sofreram lesão hepática. A 
degeneração hepática causada por esses solventes é acompanhada pelo surgimento de várias 
atividades enzimáticas no sangue, originárias dos hepatócitos lesionados. As 
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aminotransferases são muito úteis no monitoramento de pessoas expostas a essas substâncias 
químicas, pois essas atividades enzimáticas são altas no fígado e, assim sendo, provavelmente 
estarão entre as proteínas liberadas dos hepatócitos lesionados; além disso, elas podem ser 
detectadas no sangue em quantidades muito pequenas. 
Fosfatase Alcalina: Sugerem doença ou dano canalicular 
Bilirrubina Total: Bilirrubina Direta + Bilirrubina Indireta 
AST, ALT, TP, TTPA: Alteração nestes exames sugere hepatopatia 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
- Princípios da bioquímica – Lehninger; 
- Tratado de fisiologia médica - Guyton e Hall; 
- Patologia básica – Robbins;