Tuberculose: Conceito, Agente Etiológico e Transmissão

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José Eduardo Palacio Soares – Bloco Síndromes Respiratórias– GT4 
TUBERCULOSE 
CONCEITO 
É uma doença infecciosa, crônica, granulomatosa, necrosante, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Mycobacterium tuberculosis. Também conhecida como como bacilo de Koch (BK). 
É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e 
arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita 
sua sobrevida nos macrófagos. 
TRANSMISSÃO: 
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, através da inalação de aerossóis contaminados, exalados por pessoas 
com tuberculose por meio da tosse, fala ou espirro. 
Obs.: As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas 
menores. Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão 
no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-
infecção. 
Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por 
isso, não têm papel na transmissão da doença. 
RISCO DE ADOECIMENTO 
• Pessoas com HIV positivo; 
• Pessoas imunossuprimidas; 
• Pessoas privadas de liberdade; 
• Pessoas vivendo em situação de rua; 
• Profissionais de saúde; 
• Pessoas que convivem com portadores da doença. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS para o controle da 
doença no mundo. 
No ano de 2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, o que corresponde ao coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos 
por 100.000 habitantes. 
Em 2017, o número de casos notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência variaram de 10,0 a 74,7 casos 
por 100 mil habitantes entre as Unidades Federadas (UF). Dos casos de TB notificados em 2017, 77,8% foram testados 
para HIV, apresentando 9,5% de coinfecção. 
FISIOPATOLOGIA 
REAÇÕES DO HOSPEDEIRO 
A agressão por um microrganismo é seguida de uma reação inflamatória inespecífica (resposta imunitária inata), que 
consiste na migração de leucócitos (células efetoras) para os tecidos a fim de eliminar ou conter o agente invasor. Em 
geral, essa reação consegue conter a multiplicação da maioria dos agentes agressores. 
 
Quando esse mecanismo é insuficiente, o organismo dispõe de outra forma de resposta, que é a reação imunitária 
adaptativa, específica; na tuberculose, esta se faz mediante reação inflamatória granulomatosa. 
 
 
 
 
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O Mycobacterium tuberculosis possui três componentes em sua parede, cada um com determinada função na reação 
inflamatória: 
 
(1) lipídeos, que são responsáveis pela ativação de monócitos e macrófagos e sua posterior transformação em 
células epitelioides e células gigantes multinucleadas; 
 
(2) proteínas (tuberculoproteína), que conferem sensibilização ao bacilo e contribuem para a formação de 
células epitelioides e células gigantes; 
 
(3) carboidratos, responsáveis pela reação neutrofílica. 
 
Dependendo da carga inalada, alguns bacilos escapam dos mecanismos habituais de fagocitose e ganham acesso aos 
alvéolos, após vencerem as defesas usuais nas porções superior e inferior do trato respiratório. 
 
Por características anatômicas da ventilação pulmonar, a maior quantidade de bacilos aloja-se inicialmente na região 
superior do lobo inferior ou segmento inferior do lobo superior, onde se forma o nódulo subpleural do complexo 
primário (ver adiante). 
 
Dessa região, pode haver disseminação linfática ou hematogênica para outros órgãos, onde mais tarde pode surgir a 
tuberculose de órgãos isolados. 
 
Uma vez nos alvéolos e com todas as condições de aeração, inicia-se a sequência de reações descritas a seguir. 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
Tuberculose primária, que ocorre em indivíduos que não tiveram contato prévio com o M. tuberculosis, é mais comum 
em crianças, mas pode acometer também adultos ou idosos que se mudam de ambiente pouco contaminado para 
locais com maior risco de contágio. 
 
Na maioria dos indivíduos, a tuberculose primária é assintomática e tem evolução “benigna”. 
 
O primeiro contato do bacilo com o indivíduo (primoinfecção) determina diversas reações: exsudativa (nódulo 
exsudativo), produtiva (granuloma duro), produtivo-caseosa (granuloma com necrose caseosa) ou cicatrizante (nódulo 
calcificado). 
 
1. Reação exsudativa (nódulo exsudativo): 
Nos alvéolos, os bacilos enfrentam a primeira linha de defesa, composta por macrófagos alveolares e 
neutrófilos, que são atraídos pela fração de carboidrato presente na bactéria. 
Nas três primeiras semanas de infecção, a resposta inflamatória pulmonar é inespecífica (pneumonia) e feita 
por neutrófilos e macrófagos 
 
Os macrófagos tentam destruir o bacilo através da fagocitose. Entretanto, o bacilo possui mecanismos que 
impedem a fusão do fagossomo com o lisossomo, o que garante sua sobrevivência. Dentro do fagossomo, o 
bacilo encontra condições propícias de replicação. 
 
Os neutrófilos liberam substâncias oxidantes e elastases. 
 
Com isso, forma-se um foco de alveolite aguda oxidativa (nódulo exsudativo) caracterizada por necrose 
alveolar, exsudação de fibrina, degeneração de neutrófilos e presença de numerosos bacilos vivos. 
 
 
 
 
 
 
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2. Reação produtiva (granuloma duro): 
Para conter a proliferação do bacilo, a segunda linha de defesa é acionada. 
• Macrófagos contendo bacilos fagocitados liberam IL-12, que estimula linfócitos T (Th1) a liberar 
IFN-gama. 
 
• IFN gama ativa os macrófagos, tornando-os capazes de destruir o bacilo. 
 
Ao mesmo tempo, macrófagos liberam mediadores inflamatórios que comandam a formação de granulomas: 
• Por ação do IFN-gama, macrófagos ativados transformam-se em células epitelioides, que 
aglomeram-se e formam sincícios, originando células gigantes multinucleadas. 
 
• Com a organização dessas células, a inflamação adquire um padrão granulomatoso. 
 
3. Reação produtivo-caseosa (granuloma com necrose caseosa): 
Macrófagos, células epitelioides e linfócitos T causam a morte dos bacilos presentes no granuloma. 
 
Dependendo do número de bacilos e do grau de hipersensibilidade do hospedeiro, surge necrose caseosa no 
centro do granuloma. 
 
4. Reação de cicatrização: 
Com a morte dos bacilos e o controle da multiplicação bacteriana, o granuloma segue o curso natural de 
reparação de toda reação inflamatória, que é sua colagenização induzida pelo fator de crescimento de 
fibroblastos (FGF) secretado por macrófagos. 
 
Com isso, a lesão entra em processo de cicatrização, hialinização e calcificação. 
 
COMPLEXO DE GHON: 
 
A reação inflamatória inicial e os granulomas, com ou sem necrose, formam-se preferencialmente na região inferior 
do lobo superior ou na superior do lobo inferior. O conjunto desses granulomas recebe o nome de nódulo de Ghon. 
 
A partir deste, os bacilos alcançam os vasos linfáticos e os linfonodos hilares, onde promovem o mesmo tipo de reação 
inflamatória, ou seja, linfadenite granulomatosa. Ao conjunto de nódulo de Ghon e linfadenite dá-se o nome de 
complexo primário ou complexo de Ghon. 
 
O Complexo pode ter dois destinos: 
 
(1) Cura, que ocorre na grande maioria dos casos. 
 
A cura se dá pela destruição do microrganismo e por cicatrização e calcificação das lesões, tanto no 
parênquima pulmonar quanto nos linfonodos. 
 
A infecção deixa apenas uma pequena cicatriz, indicativa de que algum dia o indivíduo entrou em contato 
com o bacilo, desenvolveu hipersensibilidade, conseguiu controlar o crescimento bacteriano e não 
desenvolveu a doença. 
 
Em certas pessoas, alguns bacilos podem permanecer latentes (viáveis) nesses locais por muito tempo,mas sem provocar lesões (forma latente). Se, por qualquer motivo, o indivíduo sofre queda de suas 
defesas, os microrganismos voltam a se multiplicar e originam doença (tuberculose secundária) 
 
 
 
 
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(2) Tuberculose-doença: Quando não há cura da infecção, os bacilos persistem nos tecidos, multiplicam-se 
e podem se disseminar para os próprios pulmões (pelas vias aéreas) ou para outros órgãos (pela via 
sanguínea). Esse quadro constitui a tuberculose primária progressiva, que acomete a minoria dos 
indivíduos que têm o primeiro contato com o bacilo (< 5%), 
 
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA: 
 
Mais comum em adultos, é aquela que ocorre em indivíduo que teve anteriormente a primoinfecção. 
 
Como já comentado, após a infecção primária os bacilos podem se retirar a um estado latente e metabolicamente 
inerte. Na vida adulta, por qualquer condição que resulte em queda da imunidade, os bacilos latentes voltam a se 
multiplicar e dão origem a novos granulomas e a novas lesões (tuberculose por reativação). 
 
Por serem aeróbios, os bacilos multiplicam-se preferencialmente nos ápices pulmonares (porções mais aeradas, com 
maior tensão de oxigênio e menor fluxo sanguíneo), onde as lesões da tuberculose secundária são mais comuns. 
 
Outras vezes, o indivíduo que teve a primo-infecção curada bacteriologicamente sofre uma nova infecção. Por isso, a 
tuberculose secundária é também conhecida como tuberculose do adulto ou tuberculose de reinfecção, podendo esta 
ser endógena ou exógena. 
 
As lesões da tuberculose secundária apresentam-se em quatro formas macroscópicas: apical, cavernosa, ácino-nodosa 
e miliar. 
 
▶ Tuberculose apical. A reativação dos bacilos dá origem a granulomas produtivos, granulomas produtivo-
caseosos e nódulos fibrocalcificados, em razão de surtos repetidos de ativação, formação de granulomas e 
neoformação conjuntiva. Por essa razão, nesses casos são frequentes extensas lesões fibrocaseosas nos ápices 
pulmonares. 
 
▶ Tuberculose ácino-nodosa. A partir da lesão apical ou de reativação da lesão primária, pode haver 
proliferação dos bacilos e sua disseminação pelas vias aéreas. 
 
O transporte dos bacilos através dos brônquios por ação dos movimentos respiratórios leva ao aparecimento 
de lesões axiais peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. 
 
Nesses casos, a inflamação granulomatosa compromete caracteristicamente ácinos pulmonares inteiros, 
podendo ser reconhecida macroscopicamente como condensação parenquimatosa com a forma acinar. 
 
Quando ácinos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. Se os bacilos atingem a pleura, 
forma-se pleurite tuberculosa, com derrame pleural. 
 
▶ Tuberculose cavernosa. Quando ocorre necrose extensa nos locais atingidos, o material necrótico se 
liquefaz e é drenado por um brônquio, dando origem a grandes cavitações conhecidas como cavernas 
tuberculosas. 
 
Quando há destruição também de vasos sanguíneos, surge hemoptise. 
 
O número, o tamanho e a forma das cavernas variam bastante. 
 
Com a fibrose que se forma na sua parede e no parênquima adjacente, às vezes podem surgir outras lesões 
pulmonares (obstrução brônquica, bronquiectasia, enfisema cicatricial etc.). 
 
▶ Tuberculose miliar. Tal como na tuberculose primária progressiva, a penetração dos bacilos nos vasos 
sanguíneos leva ao implante do agente em outras áreas do pulmão e em outros órgãos, formando as lesões 
miliares. 
 
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OBSERVAÇÃO: A tuberculose pulmonar pode se disseminar também para outros órgãos. Por contiguidade, pode atingir 
a pleura, causando pleurite tuberculosa. 
 
Pela via aérea, pode provocar infecção da laringe. Bacilos deglutidos passam pelo estômago e chegam ao intestino 
delgado, onde provocam tuberculose intestinal. 
 
Por via sanguínea, além da forma miliar, pode haver disseminação dos bacilos para diversos órgãos (rins, ossos, sistema 
nervoso, órgãos genitais etc.), constituindo a tuberculose de órgãos isolados. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINAIS E SINTOMAS: 
• Tosse persistente (por 3 semanas ou mais; pode ser seca ou produtiva – pode ser purulenta ou mucoide, 
com ou sem sangue) 
• Febre vespertina (sem calafrios, não costuma ultrapassar 38,5 °C); 
• Sudorese noturna; 
• Emagrecimento. 
ACHADOS DO EXAME FÍSICO: 
• Inspeção: geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento (embora indivíduos com bom estado 
geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar); 
 
• Ausculta pulmonar: pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal. 
DIAGNÓSTICO 
O Diagnóstico é feito através das manifestações clínicas em associação com os exames complementares (como 
radiografia de tórax, Tomografia computadorizada e baciloscopia de escarro {pesquisa de BAAR - bacilo álcool-ácido 
resistente}). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
I. RADIOGRADIA DE TÓRAX: É o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento 
da tuberculose pulmonar. 
 
O acometimento é, em geral, visto no lobo superior dos pulmões ou na porção superior do lobo inferior. 
 
Presença de cavitações sugerem tuberculose. Também pode apresentar: Infiltrado nodular nas regiões 
apicais e Linfonodomegalia mediastinal. 
 
II. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX: É indicada na suspeita de TB pulmonar quando a 
radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em 
pacientes imunossuprimidos. 
 
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III. BACILOSCOPIA DE ESCARRO 
Pesquisa-se a presença de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente), que é sugestiva de tuberculose. 
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato 
com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a 
coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar. 
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de 
tratamento da Tuberculose. 
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições: 
• No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa; 
• Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de 
tosse; 
• Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial. 
 
IV. CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS 
 
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. 
 
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o 
diagnóstico bacteriológico da doença. 
 
Normalmente utiliza-se o escarro do paciente. Entretanto, em pacientes sem expectoração, é possível 
adquirir a amostra através de broncoscopia com lavado bronquioalveolar ou lavado gástrico. 
 
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identificação de 
espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria. 
 
V. TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE 
 
Está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e 
adolescentes. 
 
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia 
da polimerase (PCR) em tempo real. 
 
O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo 
necessária somente uma amostra de escarro. 
 
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da 
baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. 
 
VI. TESTE TUBERCULÍNICO: Avalia se houve infecção pela bactéria e se há risco de desenvolvimento da 
doença. 
Técnica: Administra-seantígenos proteicos por injeção intradérmica no antebraço e avalia-se a resposta 
inflamatória cutânea. 
A leitura do resultado deve ser realizada 48 a 72h após a aplicação. 
 
Resultado: 0-4 mm = não reator, ou seja, não houve infecção; 5-9 mm = reator fraco (indicação de 
tratamento em casos específicos); ≥10 = reator forte (indicação de tratamento em casos específicos). 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com: 
• Silicose; 
• Infecções fúngicas; 
• Neoplasias; 
• Infecções bacterianas; 
• Outras micobacterioses; 
• Doenças autoimunes; 
• Embolia pulmonar. 
TRATAMENTO 
O esquema terapêutico anti-TB, para ser mais efetivo, deve atender a três grandes objetivos: 
• Ter atividade bactericida precoce; 
• Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e 
• Ter atividade esterilizante 
De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, compreende duas fases: a intensiva (ou de ataque), e a 
de manutenção. 
No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes é composto por quatro fármacos na 
fase intensiva e dois na fase de manutenção. 
O esquema básico em crianças (< de 10 anos de idade) é composto por três fármacos na fase intensiva (RHZ), e dois 
na fase de manutenção (RH). 
FASE INTENSIVA: tem o objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência 
natural a algum medicamento. Para tal, são associados medicamentos com alto poder bactericida. 
Duração: 2 meses. 
Medicamentos: Rifampicina; isoniazida; Pirazinamina; Etambutol. 
Obs.: se for tratamento de TB em crianças <10 anos de idade, usa-se apenas: Rifampicina; isoniazida e Pirazinamina. 
 
FASE DE MANUTENÇÃO: tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade 
de recidiva da doença. 
Nessa fase, são associados dois medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante, ou seja, com boa atuação 
em todas as populações bacilares. 
Duração: 4 meses. 
Medicamentos: Rifampicina e Isoniazida 
 
Observação: 
 
 
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ACOMPANHAMENTO ADULTOS 
 
 
 
 
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ACOMPANHAMENTO CRIANÇAS E ADOLESCENTES 
 
 
QUIMIOPROFILAXIA 
Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB pulmonar ou laríngea podem ser infectados pelo M. tuberculosis (MTB) 
e desenvolver formas graves da doença. 
Nessas situações, recomenda- -se a prevenção da infecção pelo MTB. 
O RN não deverá ser vacinado com a BCG ao nascer. 
RECOMENDA-SE UTILIZAR A ISONIAZIDA (H) POR TRÊS MESES e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica (PT). 
Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a ISONIAZIDA deve ser mantida por mais três meses, completando seis meses de 
tratamento, e o RN não deverá ser vacinado para BCG, uma vez que já apresenta resposta imune ao bacilo da 
tuberculose. 
Caso resultado da PT < 5mm, a ISONIAZIDA deve ser interrompida e a vacinação para BCG efetuada. 
CASO O RN TENHA SIDO INADVERTIDAMENTE VACINADO, RECOMENDA-SE O USO DE ISONIAZIDA POR SEIS MESES.