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AT 1 2 32 S U M Á R IO 3 UNIDADE 1 - Introdução 5 UNIDADE 2 - Envelhecimento: Uma Experiência Individual 9 UNIDADE 3 - Alterações Decorrentes do Envelhecimento 9 3.1 Modificações anatômicas 12 3.2 Modificações funcionais 14 3.3 Alterações emocionais 16 UNIDADE 4 - Avaliação Física / Antropométrica no Idoso 23 UNIDADE 5 - Avaliação Nutricional/ Dietética 28 UNIDADE 6 - Aspectos Psicológicos e Neurológicos 28 6.1 Aspectos psicológicos 30 6.2 Aspectos neuropsicológicos 32 6.3 Avaliação psicológica e neuropsicológica do idoso 35 6.4 Caminhando para a depressão 38 6.5 Características da Depressão no Idoso 41 REFERÊNCIAS 44 ANEXOS 2 33 UNIDADE 1 - Introdução Um dos primeiros passos a dar quando o foco é trabalhar com pessoas idosas ou no ambiente voltado para elas é conhecer os meandros dessa fase da vida que para al- guns pode ser realmente a melhor idade, enquanto para outros é uma fase cercada de problemas físicos, biológicos e psicológicos, inspirando e requerendo muitos cuidados, ou seja, quando pensamos o processo do en- velhecimento em termos de tempo, é preci- so considerar vários aspectos, dentre eles: físico – também chamado de tempo objetivo, é medido em calendários, relógios, data de nascimento e outros. Mensurável e quantificável, pode ser relacionado à idade do organismo. O tempo físico não correspon- de ao tempo biológico; biológico – é aquele que se refere aos relógios biológicos, ritmos circadianos e me- tabólicos de sincronização individual. A idade biológica reflete as variações entre indivídu- os com a mesma idade cronológica e se defi- ne como a posição do indivíduo em relação à sua expectativa de vida. O envelhecimento, neste caso, poderia refletir modificações ou dessincronização dos relógios internos; psicológico – definido como a expe- riência subjetiva do tempo, e o modo como é percebido e vivenciado pelo indivíduo. No idoso encontra-se uma vivência interna de lentificação da passagem do tempo, ao pas- so que externamente este parece acelerado; social – refere-se à posição e hábitos sociais adquiridos e sentidos pelo indivíduo como pertencentes ao papel social e cultu- ral, esperado para a idade. O envelhecimen- to, por este parâmetro, é avaliado de acordo com o papel social desempenhado pelo indi- víduo (VELASCO, 2006). Embora a definição dada pelos geronto- logistas reporte ao envelhecimento como o responsável por diminuir a capacidade de so- brevivência do organismo, ela é muito vaga, nos diz muito pouco sobre o envelhecimento. A principal dificuldade está em separar o processo biológico primário do envelhe- cimento, das doenças associadas e fatores ambientais. Essa separação é fundamental para o entendimento do processo em nossa vida. Velasco (2006) chama a atenção tam- bém sobre o fator desuso, ou seja, a utili- zação inadequada dos sistemas orgânicos, geneticamente determinados para a rea- lização de diversas funções e atividades; o sedentarismo atual diante das característi- cas ancestrais da espécie humana de caça e coleta implicando em grande atividade física; os níveis de colesterol nas diferentes popu- lações, além do elevado índice de doenças cardiovasculares, da fragilidade musculoes- quelética, da obesidade, do envelhecimento precoce e da depressão. Somar esses fatores ou promover um ba- lanço entre eles, com certeza generalizando, podemos creditar 20% para a herança gené- tica; 10% para o meio ambiente e 70% para o estilo de vida. Essas percentagens nos mostram tam- bém que o envelhecimento é um processo altamente individual, com os indivíduos en- velhecendo em ritmos que podem ser muito diferentes dos de outros com a mesma idade cronológica. Na verdade, as diferenças indi- viduais são uma marca do envelhecimento tanto quanto o declínio na função relaciona- do à idade. São medidas calculando-se o des- 4 54 vio-padrão dos indivíduos dentro de um gru- po de pessoas mensuradas. As diferenças individuais também podem ser mostradas graficamente e analisadas como distribuição de frequência cumulativa. As várias fontes de diferenças individuais incluem diferenças genéticas, doenças e di- versos índices de envelhecimento dos siste- mas fisiológicos e biológicos nos indivíduos. Variações no estilo de vida e comportamen- tos compensatórios dos adultos mais idosos também criam diferenças. Outras fontes são o sexo, a cultura, a educação e a condição so- cioeconômica. Mudanças na função e desempenho re- lacionadas ao tempo seguem padrões dife- rentes: nenhuma mudança (estabilidade), mudança relacionada a doença, declínio constante na função, manifestação precipi- tada de doença, mudança compensatória e mudanças culturais. Essa diversidade de ma- neiras em que uma mudança pode ocorrer (ou não ocorrer) nos e entre os indivíduos, aumenta as diferenças individuais. Pois bem, estes aspectos e fatores dividi- dos aqui em físicos, psicológicos e nutricio- nais que, digamos, determinam e/ou influen- ciam o envelhecimento serão abordados ao longo deste módulo. Em anexo disponibilizamos alguns mode- los de ficha para avaliação física e funcional do idoso que podem auxiliar na elaboração de sua própria ficha. Ressaltamos em primeiro lugar que embo- ra a escrita acadêmica tenha como premissa ser científica, baseada em normas e padrões da academia, fugiremos um pouco às regras para nos aproximarmos de vocês e para que os temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos científicos. Em segundo lugar, deixamos claro que este módulo é uma compilação das ideias de vá- rios autores, incluindo aqueles que conside- ramos clássicos, não se tratando, portanto, de uma redação original e tendo em vista o caráter didático da obra, não serão expres- sas opiniões pessoais. Ao final do módulo, além da lista de refe- rências básicas, encontram-se outras que foram ora utilizadas, ora somente consulta- das, mas que, de todo modo, podem servir para sanar lacunas que por ventura venham a surgir ao longo dos estudos. 4 55 UNIDADE 2 - Envelhecimento: Uma Experiência Individual Segundo Spirduso (2005), o envelheci- mento é uma experiência individual, uma vez que as pessoas diferem não só em suas ca- racterísticas e comportamentos, mas tam- bém na maneira como elas mudam com o tempo. Os resultados de centenas de expe- rimentos e de projetos de pesquisa usando tanto animais como humanos demonstra- ram que a idade cronológica não é uma boa forma para prever-se a função ou o desem- penho de um indivíduo na maioria das variá- veis. O envelhecimento é um processo alta- mente pessoal, não só com indivíduos di- ferentes um dos outros, mas também com sistemas fisiológicos com índices de enve- lhecimento diferentes. A pressão arterial média, por exemplo, aumenta gradualmen- te em uma coorte de idade, com o passar do tempo. Contudo, quando os indivíduos são medidos longitudinalmente, a pressão arte- rial não aumenta de jeito nenhum em algu- mas pessoas, todavia, nesses indivíduos cuja pressão arterial não muda outros sistemas podem estar deteriorando-se mais rapida- mente. As diferenças individuais originam-se de muitas fontes. Os indivíduos herdam carac- terísticas, comportamentos e predisposi- ções diferentes, e uma vida inteira de inte- ração com o meio ambiente, desenvolvendo comportamentos únicos de compensação, que magnificam essas diferenças. As pesso- as diferem na idade, peso, altura, sexo, cor da pele e dos olhos, força, inteligência e uma série de outras variáveis. Cada uma dessas variáveis, sozinhas ou combinadas, contribui para as diferenças individuais. Além disso, os sistemas fisiológicos envelhecem em ritmos diferentes para cada pessoa, também, con- forme ficam mais idosas, as pessoas têm um desempenhomenos consistente em vários tipos de testes. Sexo, diferenças culturais, educação e condição socioeconômica são fontes adicionais de diferenças individuais. Os modelos de pesquisa adotados na avalia- ção gerontológica também contribuem para as observações das diferenças individuais. As pessoas nascem com genótipos úni- cos (formações genéticas), que variam em muitas dimensões e centenas de caracterís- ticas. Não só muitas diferenças individuais de características e função são expressas geneticamente, mas estudos de comporta- mento genético das crianças mostraram que os hábitos de atividades físicas e sociais são também determinados pela hereditarieda- de (BUSS e PLOMIN, 1984 apud SPIRDUSO, 2005). Estudos de gêmeos adultos também indicaram que a influência genética na ativi- dade física perdura até a segunda metade do tempo de vida. Em outras palavras, alguns padrões de comportamento pelos quais os indivíduos interagem com seu meio ambiente são rela- tivamente estáveis durante todo o tempo de vida, e muitas evidências sugerem que esses padrões podem refletir uma tendência da diferença individual para certos comporta- mentos que se originam na herança genética e primeiras experiências. Outro contribuinte para as discrepâncias individuais é a diferente taxa, na qual os sis- temas fisiológicos e comportamentais enve- lhecem dentro do indivíduo. A deterioração dos sistemas é progressiva, mas não na mes- ma taxa em todas as modalidades sensoriais 6 7 e sistemas fisiológicos. Em nenhum lugar isso está tão claramente demostrado quan- to no clássico gráfico publicado por Shock, em 1962. Veja abaixo: Por exemplo, a velocidade de condução do nervo diminui relativamente pouco durante o tempo de vida, porém a capacidade respi- ratória máxima deteriora-se muito. A capaci- dade vital diminui significativamente, mas o índice cardíaco diminui muito menos. Mesmo em um sistema único, por exemplo, o siste- ma cardiovascular, a frequência cardíaca máxima diminui lenta, mas gradualmente no adulto idoso ativo, o que não se dá com ou- tros componentes cardiovasculares, como o débito cardíaco. Alguns aspectos da fun- ção psicomotora, como a memória de longo prazo, são mantidos, enquanto outros, como uma tomada de decisão rápida, deterioram- -se. Outra fonte de diferenças individuais é a variabilidade interna do sujeito, ou consis- tência do sujeito. Quando os pesquisadores medem as funções ou os comportamentos dos indivíduos, eles esperam que suas men- surações representem o valor real dessa função ou desse comportamento. Contudo, resultados verdadeiros de uma função ou de um comportamento só podem ser estima- dos obtendo duas ou mais medidas do mes- mo indivíduo e usando a média dessas várias observações. A quantidade de variação que ocorre em várias mensurações de uma variável de um mesmo indivíduo é chamada de variabilidade interna do sujeito. Essa variação é descrita como o desvio-padrão de todas as tentativas do sujeito em relação à média do sujeito. O princípio é o mesmo usado para determinar as diferenças individuais dentro de um gru- po: para determinar as diferenças individu- ais, calcula-se a distância média do resultado de cada pessoa em relação à média do grupo. Para determinar a variabilidade interna do sujeito, calcula-se a distância média de cada resultado do sujeito em relação à média do próprio sujeito. Em algumas variáveis, a variação interna do sujeito é muito pequena. Medidas varia- das da velocidade de condução do nervo, por exemplo, proporcionam valores quase idên- ticos, a não ser que as mensurações sejam realizadas em horários diferentes do dia. Se a frequência cardíaca em repouso for medi- da dez vezes durante um minuto, o resultado não será igual, nas dez tomadas, mas as me- didas serão muito próximas. A variabilidade interna do sujeito pode ocorrer em razão da natureza das oscilações dos sistemas bioló- gicos ou pode ser causada por erros de men- suração. Em outras variáveis, como o tempo de reação, as respostas dos sujeitos são tão variadas que um número maior de tentati- vas tem de ser realizado para que a média ou mediana dessas tentativas possa ser usada para estimar a verdadeira velocidade de res- posta do sujeito. A motivação, o cansaço, o aprendizado do sujeito e o uso experimental de estratégias diferentes em vários testes explicam algu- mas das variabilidades internas do sujeito 6 7 nesses comportamentos. As diferenças individuais na juventude e na meia-idade também podem ser acentu- adas com o aumento da idade, porque em muitas culturas as restrições sobre as pes- soas mais idosas são abrandadas. Pessoas mais idosas, na maioria das culturas, têm mais liberdade para comportar-se da manei- ra como desejarem. Uma outra forma de diferença individual é a educação. O histórico educacional extre- mamente diferente dos indivíduos com 70 e 80 anos, comparados aos indivíduos com 20 anos, torna excepcionalmente difícil en- tender mudanças cognitivas relacionadas à idade que sejam independentes do histórico educacional. Se os pesquisadores simples- mente comparam o desempenho cognitivo de indivíduos com 20 e 80 anos, eles tam- bém comparam grupos que têm experiên- cias educacionais extremamente diferentes. Contrariamente, se comparam o nível edu- cacional, para observar apenas sujeitos que tenham o mesmo nível de educação, eles es- tão estudando um grupo de indivíduos com 80 anos que representa uma faixa mais eliti- zada da população, em termos de educação, do que o grupo de indivíduos com 20 anos. Isso é especialmente verdadeiro quando se estudam as mulheres. Tão poucas mulheres fizeram faculdade nos anos 1930, que aque- las com 80 anos que fizeram curso superior podem representar uma população com um perfil intelectual e de personalidade muito diferente. A influência do nível educacional não está restrita a testes cognitivos, está re- lacionada também a muitos tipos de desem- penho físico. A condição socioeconômica proporciona um ambiente totalmente diferente para os indivíduos e é, portanto, outra fonte de dife- renças individuais. Ainda outra maneira pela qual a condição socioeconômica pode in- fluenciar a análise das diferenças individuais feita por um pesquisador é que adultos ido- sos com baixa renda, que estão estressados “financeiramente”, podem ser voluntários de um estudo apenas pelo incentivo monetário, enquanto adultos jovens podem ser volun- tários por outras razões (SPIRDUSO, 2005). Vale a pena conferir os quatro tipos de en- velhecimento individual, proposto por Mora- es; Moraes e Lima (2010) que dependerá do grau de fragilidade do organismo e psiquis- mo. São eles: 1. Robustez física e cristalização psíqui- ca: o envelhecimento somático não está as- sociado a alguma perda física limitante, mas o indivíduo apresenta perturbação do seu psiquismo, que o impede de compreender o sentido da vida. 2. Robustez física e maturidade psíqui- ca: o envelhecimento somático não está as- sociado a alguma perda física limitante e o psiquismo atinge a maturidade mental, a paz e a sabedoria. 3. Fragilidade física e cristalização psí- quica: o envelhecimento somático é patogê- nico, com limitações e/ou incapacidades físi- cas e seu psiquismo encontra-se cristalizado na infância psíquica. 4. Fragilidade física e maturidade psí- quica: o envelhecimento somático é pato- gênico, com limitações e/ou incapacidades físicas. Todavia, o psiquismo do indivíduo evoluiu, conquistando a maturidade mental. O seu viver é pautado na aceitação da reali- dade e na tolerância à dor e seus estados de equilíbrio são cada vez mais flexíveis, pois seus dispositivos de segurança são cada vez 8 98 mais eficazes na relação com o mundo. A fe- licidade pode ocorrer, casoas limitações físi- cas não sejam suficientemente graves para comprometer os mecanismos homeostáti- cos do organismo (ilustrado a seguir). Tipos de envelhecimento individual Fonte: Moraes; Moraes; Lima (2010, p. 72). De todo modo, é preciso termos claro que o envelhecimento é individualizado, pesso- al e as médias de função e comportamento para diferentes faixas etárias cronológicas são apenas médias, que dão ideia das capa- cidades de um grande número de pessoas para certa idade, tanto que aquele que estu- da e trabalha o envelhecimento deve inter- pretá-lo dentro das estruturas das diferen- ças individuais. 8 99 UNIDADE 3 - Alterações Decorrentes do Envelhecimento No processo natural do envelhecimento, há peculiaridades anatômicas, funcionais e emocionais. Por essa razão, é preciso saber discernir, com precisão, os efeitos naturais deste processo (senescência) das alterações produzidas pelas inúmeras afecções que po- dem acometer o idoso (senilidade). Jacob Filho e Souza (2000), no capítulo 3 do livro “Anatomia e Fisiologia do Envelheci- mento”, apresentam as principais modifica- ções anatômicas e funcionais hoje atribuí- das, exclusivamente ao processo natural de envelhecimento. 3.1 Modificações anatômi- cas Nem sempre o que os olhos veem é a rea- lidade. Não são todas as pessoas a aparenta- rem fisicamente a idade que possuem, mas as alterações anatômicas ocorrem, indepen- dentemente das “intervenções plásticas”. a) Composição e forma do corpo A estatura começa a diminuir, a partir dos 30 anos, cerca de 1 cm por década. Tal perda se deve à diminuição dos arcos do pé e ao au- mento das curvaturas da coluna, além de um encurtamento da coluna vertebral devido a alterações nos discos intervertebrais. Os diâ- metros da caixa torácica e do crânio tendem a aumentar. O nariz e os pavilhões auditivos continuam a crescer, dando a conformação típica do idoso. Há alterações evidentes na composição do corpo e, com a perda de mas- sa corpórea, os órgãos internos mais afeta- dos são os rins e o fígado. Os músculos são os que mais sofrem prejuízo com o passar do tempo. b) Pele e pelos As fibras elásticas da derme formam fei- xes dispostos segundo direções preferen- ciais, conforme as linhas de tensão. Por este motivo, quando se perfura a pele com cilin- dros, obtém-se uma fenda e não um orifício circular; daí a noção das linhas de fenda. Com o envelhecimento, estas fibras se alteram, a elastina fica “porosa”, perdendo a elasti- cidade. Estas alterações são mais intensas na pele exposta à luz solar, que, somadas à diminuição das espessuras da pele e do sub- cutâneo, dão origem às rugas. A pele torna- -se seca, áspera e pálida. No dorso das mãos surgem as manchas hiperpigmentadas. Ocorre diminuição geral de pelos no corpo, com exceção das narinas, orelhas e sobran- celhas. Dependendo de vários fatores, ocor- re diminuição numérica de bulbos ativos, surgindo a calvície. c) Sistema ósseo O osso contém dois aspectos: compacto e esponjoso, havendo alterações de ambos no envelhecimento. A perda de tecido ósseo ocorre de maneira diferente no homem e na mulher. Nesta não há perda óssea significa- tiva antes da menopausa. Porém, após este fenômeno, o processo é mais intenso do que nos homens. d) Sistema articular Nas suturas do crânio, os ossos são unidos por tecido fibroso. Com o envelhecimento, o tecido vai sendo substituído por osso, pro- cesso que começa por volta dos 30 anos, desaparecendo por completo em épocas diferentes em cada sutura. O crânio tende, portanto, a apresentar menor número de os- 10 11 sos, diminuindo sua resistência a fraturas. A espessura dos discos intervertebrais diminui, acentuam-se as curvas da coluna, especialmente a torácica, contribuindo para a cifose, comumente observada entre os idosos. As cartilagens ficam mais delgadas e surgem rachaduras e fendas na superfície, prejudicando os movimentos articulares. e) Sistema muscular O músculo é formado por fibras vermelhas e brancas. Essas fibras se degeneram com o passar dos anos. As que desaparecem são substituídas por tecido conjuntivo, haven- do um aumento do colágeno intersticial no músculo do idoso. O peso do músculo diminui junto à sua área de secção, demonstrando perda de massa muscular – a chamada sar- copenia. Os mecanismos que levam a essa perda são vários: diminuição da secreção do hormônio de crescimento, aumento da massa lipídica corporal, inatividade física, perda de unidades motoras alfa, alteração da atividade da unidade motora, diminuição de estrógenos e andrógenos, produção de citoquinas inflamatórias interleukinas e TNF e diminuição da ingestão de proteínas. Em relação à força muscular, existem algumas características conservadas: a força dos músculos envolvidos nas ati- vidades diárias; a força isométrica; as contrações excêntricas; as contrações de velocidade lenta; as contrações repetidas de baixa inten- sidade; a força angular de pequenas articula- ções; e, a força muscular no sexo masculino. Por outro lado, com o envelhecimento, há o declínio: da força muscular dos músculos de ati- vidades especializadas; da força dinâmica; das contrações concêntricas; das contrações de velocidade rápida; da produção de potência; da força angular de grandes articula- ções; e, da força muscular no sexo feminino. f) Sistema nervoso O peso e o volume do cérebro diminuem com a idade. Verifica-se certo grau de atrofia cerebral com o passar do tempo, ocorrendo também o aumento volumétrico dos ventrí- culos encefálicos. As contagens de neurô- nios, em várias idades, mostram uma perda contínua e muitas células neuronais mos- tram alterações variáveis, podendo evoluir até a sua morte completa. Convém mencionarmos que há também diversas alterações em sistemas neuro- transmissores com o envelhecimento, mas as repercussões causadas na função cere- bral ainda é material de muitas pesquisas científicas, assim como na doença de Parkin- son, de Alzheimer, na diminuição do contro- le motor, no esquecimento da senescência, nos distúrbios do sono, etc. Resumidamente, podemos afirmar que nas pesquisas realizadas, tem se constata- do a ocorrência da diminuição em todos os neurotransmissores (acetilcolina, dopamina, serotonina, noradrenalina e GABA), promo- vendo alterações bastante complexas no 10 11 mecanismo cerebral. g) Sistema circulatório Em se tratando dos vasos, com o envelhe- cimento, a aorta se dilata e seu diâmetro in- terno aumenta. Tal artéria se caracteriza por possuir grande quantidade de fibras elás- ticas nas suas paredes. Com a idade, essas fibras diminuem em números, enquanto o colágeno aumenta. Ocorre, ainda, deposição de cálcio em toda sua parede. Os processos arteroescleróticos atingem, também, as artérias menores e as arteríolas, sofrendo transformações idênticas a da aor- ta. Por exemplo, as carótidas se estreitam com o envelhecimento assim como as co- ronárias, sendo o processo mais intenso no homem do que na mulher. Portanto, a pres- são das artérias, em geral, aumenta. Nas ar- teríolas renais, mesmo sem hipertensão, o diâmetro é sempre menor no idoso do que no jovem. A arteríola do labirinto, no ouvido interno, também mostra, com a idade, pro- gressivo espessamento da parede. No coração, as alterações mais importan- tes ocorrem no miocárdio, nodo sinoatrial e aparelho valvar. Em relação ao miocárdio, contrariamente ao que acontece em outros órgãos, com o passar da idade, há um aumen- to no peso do coração e na espessura da pa- rede ventricular esquerda. O nodo sinoatrial, no jovem, é constituído por células muscula- res pequenas, fibras de tecido conjuntivo em quantidade moderada e fibroblastos. No ido- so ocorreinfiltração de gordura, aumento do conjuntivo e diminuição das células muscula- res. Nas valvas, as alterações são mais inten- sas nas cúspides da mitral e nas válvulas da aorta. No idoso aparecem placas arteroes- cleróticas, as cordas tendineas se espessam e o grau de esclerose aumenta. h) Sistema respiratório Os elementos que compõe a caixa toráci- ca são muito importantes para a mecânica respiratória. Entre o esterno e as cartilagens costais há articulações sinoviais. Com o en- velhecimento, elas desaparecem, os ele- mentos ósseos e cartilaginosos se fundem. Nas cartilagens costais, muitos condrócitos degeneram, diminuindo seu número, as fi- bras colágenas se espessam, o depósito de cálcio aumenta e a cartilagem fica mais rí- gida. O manúbrio e o corpo do esterno são unidos por fibrocartilagem. Com a idade, ela pode desaparecer, unindo-se às duas partes ósseas. Como a mobilidade da caixa torácica na respiração depende dessas articulações, as alterações citadas provocam importante di- minuição em todo o sistema. No pulmão, a superfície total alveolar mostra discreta diminuição com a idade. Há frequente presença de alvéolos dilatados em meio a outros normais, bem como fusão dos mesmos, formando cistos, devido à rup- tura dos septos interalveolares. O conteúdo de elastina no pulmão aumenta com a idade, embora não esteja claro em quais partes do tecido. i) Sistema digestivo No tubo digestivo o epitélio escamoso es- tratificado, na parte distal do esôfago, às ve- zes, é substituído, com a idade, por epitélio colunar. Por ser resultado de repetidas des- nudações epiteliais – pelo reflexo do ácido gástrico – há substituição das células parie- tais no estômago e diminuição da superfície do jejuno. A musculatura do colo se espessa, e a musculatura da parede intestinal parece degenerar-se discretamente no idoso. O peso absoluto do fígado diminui após os 12 13 65 anos, ocorrendo, também, com o número de células; portanto sua função passa a não ter a mesma eficiência. j) Sistema urinário O fato mais evidente no envelhecimento anatômico do rim é a diminuição do número de glomérulos com aumento do tecido fibro- so que os substitui. Porém, convém lembrar que cada rim necessita apenas de 25% do seu tecido original para funcionar normal- mente. Em cerca de 75% dos idosos, a prós- tata aumenta de volume, independente- mente da ocorrência de enfermidades. k) Sistema reprodutor Na mulher, com o envelhecimento, os órgãos diminuem de peso e se atrofiam. A menopausa ocorre entre os 40 e 50 anos. A vagina diminui de comprimento e largura; seu revestimento interno normalmente tor- na-se menos umidificado, atrófico, podendo favorecer a ocorrência de infecções. O tecido fibroso torna-se mais abundante, os cistos ovarianos são comuns e os vasos ficam en- durecidos. O útero, aos 50 anos, pesa meta- de do que aos 30, e sua elasticidade é perdida à medida que o tecido elástico é substituído por feixe de tecido colágeno fibroso. Os li- gamentos que mantém o útero, bexiga e o reto em posição podem tornar-se fracos na mulher idosa, possibilitando-os cair. As glân- dulas mamárias são substituídas por tecido fibroso, enquanto ocorre a perda do tecido gorduroso. Já os ligamentos que suportam as mamas tornam-se fracos, com isso elas ficam pendentes e flácidas. A quantidade de pelos púbicos gradualmente diminui, à se- melhança do tecido adiposo na região. No homem, as alterações nos órgãos re- produtores masculinos são menos eviden- tes. Embora o tamanho e o peso dos testí- culos não diminuam necessariamente com a idade, as células da parede dos túbulos seminíferos, envolvidas na reprodução e nu- trição dos gametas masculinos, tornam-se maiores e menos ativas. O número de esper- matozoides cai à metade, mas a fertilidade, frequentemente, perdura até o extremo da vida. Glândulas, como as vesículas seminais e próstata, podem atrofiar-se, e a secreção de testosterona diminui sem ultrapassar os limites da normalidade. A túnica albugínea do corpo cavernoso do pênis diminui de es- pessura com a idade, não ocorrendo o mes- mo com o corpo esponjoso, permanecendo inalterável. l) Sistema endócrino O sistema endócrino é fundamental na ativação e modulação de diversos órgãos e sistemas. As alterações associadas ao pro- cesso de envelhecimento são significativas na interpretação, resultantes de provas la- boratoriais e de diversas queixas e sintomas apresentados pelos idosos. Existem alte- rações importantes na produção, metabo- lização e atividade biológica dos principais hormônios – relacionados às funções repro- dutivas – ao metabolismo do cálcio e à regu- lação homeostática da glicose. 3.2 Modificações funcionais Fisiologicamente, o envelhecimento tem início no término da fase de desenvolvimen- to e estabilização, perdurando por longo período – pouco perceptível – até que as al- terações estruturais e funcionais tornam-se grosseiramente evidentes. As primeiras al- terações atribuídas ao envelhecimento são detectadas ao fim da terceira década de vida. Geralmente discretas e progressivas, as modificações não causam insuficiência ab- soluta do órgão ou do aparelho. Há exceção 12 13 de pelo menos dois órgãos, cujas funções declinam ou desaparecem em período relati- vamente precoce: os ovários e o timo. Nos demais sistemas, porém, ocorre uma diminuição da reserva funcional, compro- metendo a capacidade de adaptação às mo- dificações ao meio externo e/ou interno, prejudicando a eficácia dos mecanismos de manutenção da homeostasia. Tais mecanis- mos compõem-se fundamentalmente de sensores, responsáveis pela detecção do desequilíbrio, centros reguladores, encarre- gados da modulação da resposta, e efetores, capazes de executar as devidas correções. O processo natural de envelhecimento se acompanha de alterações no número de sensibilidade dos sensores, no linear de exci- tabilidade dos centros reguladores e na efi- ciência dos efetores. A quantidade de água corporal total declina, há o incremento do componente lipídico, diminuição do metabo- lismo basal, alteração da tolerância à glicose, redução da síntese de aldosterona, concomi- tante a um aumento da síntese de hormônio antidiurético. Com tanto sobe e desce, as funções dos órgãos ficam desequilibradas, promovendo alterações significativas. a) Alterações cardiorrespiratórias O coração envelhece e, com isso, ocorrem alterações no fluxo sanguíneo. Em estado de repouso ou de mínima solicitação, as condi- ções circulatórias do idoso saudável estarão perfeitamente adequadas à demanda. Mas, quando avaliamos a reserva funcional do aparelho cardiocirculatório do idoso, verifi- camos que esta se encontra bastante limita- da, em comparação aos 20 anos de idade. O fato se deve, principalmente, às alterações estruturais do miocárdio – reduzindo o volu- me sistólico máximo – e ao já conhecido de- clínio da frequência cardíaca máxima. b) Alterações respiratórias Com a diminuição da elasticidade pulmo- nar, há uma menor capacidade de expiração, favorecendo o incremento do volume resi- dual. Portanto, a capacidade ventilatória é alterada de maneira geral. Somam-se às al- terações modificações musculoesqueléticas do arcabouço torácico. Daí fica fácil entender como um processo fisiológico pode ser res- ponsável pela ocorrência de fenômenos pa- tológicos, como a retenção de secreção brô- nquica, e sua possível infecção. c) Alterações renais Em consequência das alterações na reser- va funcional do sistema, o rim do idoso apre- senta diminuição capacitativa de concentra- ção e diluição urinária, de absorção de sódio e da excreção de radicais ácidos. Por isso, o idoso requer maior tempo para equilibrar o meio interno, em função da menor eficiência dos seus mecanismoscompensatórios. A insuficiência renal não deve ser atribuí- da pela senescência, porém, esta cria condi- ções para que agressões pouco importantes aos jovens possam ser responsáveis por gra- ves disfunções em idosos. Não contradizendo um pouco o exposto sobre o envelhecimento ser individual, ele é um processo natural, absolutamente fisio- lógico e caracterizado pela manutenção de quase todas as funções orgânicas, em condi- ções habituais, com progressiva redução da reserva funcional dos órgãos e aparelhos. Portanto, as disfunções encontradas nos idosos, devem ser interpretadas como fruto de excessiva demanda, imposta a um siste- ma fisiologicamente incapaz de supri-la, ou pela existência de processos patológicos 14 15 que, embora geralmente camuflados nesta faixa etária, merecem toda a atenção diag- nóstica e terapêutica. 3.3 Alterações emocionais A velhice para muitas pessoas também é uma triste coleção de perdas e limitações, que diminuem visão e audição, força e pre- cisão manuais, robustez e flexibilidade, ra- pidez na execução de tarefas, memória, imaginação, criatividade, adaptação, aten- ção, energia, iniciativa e sociabilidade. Aquilo que é normal no idoso, seria deficiência no homem adulto. O idoso tenta justificar suas limitações através da doença. Para muitos é fácil acreditar que estão doentes e não ve- lhos. A velhice, esta anomalia normal, parece ser vivida no plano da saúde com um misto de indiferença e mal-estar. Afasta-se a ideia de doença invocando a idade, omite-se a no- ção de idade invocando a doença e, nesse deslizamento, chega-se a não acreditar nem numa coisa nem noutra. Além disso, as próteses dentárias, os ócu- los, os aparelhos acústicos, as meias elás- ticas e as cintas anti-hérnias, entre outras, dão ao velho a sensação de inautenticidade. A sexualidade é também fonte de angús- tias e contradições: para o homem é desejar sem ter como concretizar seu desejo, ao pas- so que para a mulher, a quem a cultura mui- tas vezes interdita a própria possibilidade do desejo, é chegar à velhice e não ser sequer desejada. Mas convém ressaltarmos que a idade não dessexualiza ninguém, apenas requer aceitação da mudança de padrões. Envelhecer deve ser a reinvenção criativa de si mesmo e a busca de novas fontes de satis- fação. O idoso, quando consciente de sua reali- dade, não pode ter projetos, não se permite pensar num depois, já que o depois da ve- lhice é a morte. Dessa forma, essa doença, que é a velhice, não oferece alternativas. Quase sempre, a única saída desse impasse é alienação ou enfermidade física (real ou imaginária) criando um falso depois; porque depois da cura restará a doença incurável – a velhice (VELASCO, 2006). A cultura ocidental valoriza excessiva- mente a capacidade de produção e consumo, retirando do idoso, que pouco produz e con- some, seu significado e importância social. Mas precisamos entender que a velhice não é necessariamente uma experiência desas- trosa, a não ser que se generalize o conceito que a idade adulta caminha para a senescên- cia. O desejo de manter na velhice o desem- penho e as aspirações da idade adulta é tão impróprio quanto este continuar vivendo em função de suas fantasias infantis. Apesar de todas as dificuldades de adaptação que o idoso pode enfrentar, a velhice não é neces- sariamente uma perda. É, também, a possi- bilidade de poder continuar desenvolvendo sua personalidade. Existem também alterações cognitivas na velhice, mas ainda encontramos divergên- cias entre os autores relacionadas à inteli- gência e às perdas em algumas habilidades intelectuais. Pode-se fazer uma observação importante em relação à memória, pois os idosos são menos capazes de manipular e organizar de forma adequada a memória de curta duração, e apresentam certa deterio- ração da lembrança. Em relação à linguagem, podemos afirmar que as habilidades verbais não deterioram com a idade, pelo contrário, muitos idosos têm algumas habilidades ver- bais superiores as dos jovens. Os idosos apresentam baixo desempenho 14 15 em tarefas que requeiram iniciativa, contro- le, planejamento e avaliação de comporta- mentos complexos, apontando, assim, para um envolvimento do córtex frontal. Apresentam também diminuição do de- sempenho intelectual, memória, capacidade de resolução de problemas e percepção, ten- do alguns parâmetros mais deteriorados que outros. Consequentemente, o desequilíbrio emocional se instala e a autoestima diminui. Isso tudo poderá promover o adoecer psíquico do idoso, assim como as principais síndromes psiquiátricas: Síndromes Depres- sivas, Mentais, Orgânicas, Delirantes, Neu- roses, Distúrbios Ansiosos, Somatoformes e Dissociativos, Distúrbios pelo Uso de Subs- tâncias Psicoativas e Distúrbios do Sono. Além do fato de estarem sujeitos a múl- tiplas variações que podem modificar subs- tancialmente o desenvolvimento esperado. Torna-se, portanto, bastante difícil distin- guir alterações fisiológicas da idade, de dimi- nuição de atividade física, motivação, expec- tativas sociais e a ocorrência de doenças. Em relação ao desempenho psicomotor, os efeitos da idade são diferentes para os diversos sistemas do organismo, para cada indivíduo e cada tarefa. Alguns aspectos da função psicomotora mantêm-se inalterados, como a memória de longo prazo para ativida- des motoras, enquanto outras, como deco- dificação e seleção de resposta, deterioram. Velocidade de resposta e coordenação de movimentos também são, aparentemente, deteriorados com a idade. Sendo que, de acordo com Velasco (2006), todos esses ele- mentos juntos nos dão uma fotografia (em branco e preto) da velhice e do processo de envelhecimento. 16 1716 UNIDADE 4 - Avaliação Física / Antropo- métrica no Idoso Vimos frisando ao longo do curso que o aumento da expectativa de vida leva à ne- cessidade de intervenção na população ge- riátrica. Hoje, sente-se a necessidade de dados específicos para esta população, pois no pro- cesso de envelhecimento normal ocorrem alterações fisiológicas e biológicas que afe- tam de modo geral a composição corporal do idoso. Entre estas podemos citar o aumento do tecido adiposo, a redução da massa mus- cular e a redução da água corporal total. Para uma adequada avaliação nutricional do idoso, os indicadores antropométricos são essenciais, mas para isto devemos tomar cuidados específicos e considerar as altera- ções que ocorrem com o envelhecimento, a fim de não comprometer a determinação de um diagnóstico antropométrico preciso. Nos idosos, a antropometria apresenta algumas limitações na aplicação dos méto- dos, como também na interpretação dos re- sultados, e é preciso lembrar que não existe um padrão ouro para avaliação nutricional do idoso. Na prática clínica, as medidas antropomé- tricas utilizadas na avaliação do estado nu- tricional de idosos, por possuírem uma boa correlação com a composição corpórea dos indivíduos e ainda pela facilidade de aplica- ção, baixo custo e fácil aquisição, são: esta- tura, peso, circunferência da cintura, circun- ferência do braço, pregas cutâneas tricipital e subescapular e circunferência muscular do braço. As medidas de peso, da circunferência do braço e da circunferência da cintura pre- dizem tanto a massa muscular como o tecido adiposo, enquanto as pregas cutâneas trici- pital e subescapular determinam a massa de gordura corporal. Devido às alterações anatômicas asso- ciadas à idade, que afetam a postura e a es- tatura dos idosos, tais como: osteoporose, cifose dorsal, escolioses, arqueamento dos membros inferiores e do arco plantar, acha- tamento dos discos de cartilagens entre as vértebras, a altura é uma medida de difícil aferição entre a população idosa. a) Altura Estudosapontam uma redução na altura com a idade, que se inicia por volta dos 40 anos e torna-se mais acentuada com o avan- çar do tempo. Enquanto alguns autores fa- lam em decréscimo de 1 cm a cada década, Perissinotto et al. (2002 apud CABISTANI, 2007) fala em 2 a 3 cm de decréscimo por dé- cada de vida. Para aferição da estatura, deve ser usa- do um antropômetro. Os indivíduos devem estar descalços, de costas para o marcador, com os pés unidos, com os braços ao longo do corpo e em posição ereta, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altu- ra dos olhos. A leitura deve ser feita quando a haste horizontal da escala encostar na ca- beça, e o indivíduo estiver no máximo de sua inspiração. Na impossibilidade de o indivíduo postar- -se na posição adequada, podemos utilizar medidas alternativas de estimativa de altura como a do comprimento da perna (altura do joelho ou Knee height) que apresenta boa correlação com a altura. Para a realização da altura do joelho (AJ), o indivíduo deve estar sentado ou deitado, com a perna flexiona- da, formando um ângulo de 90° com o joe- 16 1717 lho (CHUMLEA et al., 1985 apud CABISTANI, 2007). O instrumento utilizado para a reali- zação desta medida pode ser do tipo estadi- ômetro infantil, que deverá ter a parte fixa colocada embaixo do calcanhar e a haste es- tendida até a base da cabeça da fíbula. Recomenda-se também a utilização das equações de Chumlea para estimar a estatu- ra a partir do comprimento da perna: Homens: [2,02 x AJ (cm)] - [0,04 x idade (anos)] + 64,19 Mulheres: [1,83 x AJ (cm)] - [0,24 x idade (anos)] + 84,88 b) Peso Quando utilizamos o peso como indica- dor nutricional, devemos considerar que o mesmo representa a soma de todos os componentes corporais, refletindo, assim, o equilíbrio energético-proteico do indivíduo. Estudos têm demonstrado que os homens ganham peso até os 65 anos de idade, e que, a partir daí passam a perder, e as mulheres têm um ganho de peso até os 75 anos, só en- tão iniciando a perda ponderal (GOING et al., 1998 apud CABISTANI, 2007). O peso é uma medida de simples realiza- ção. Para a sua obtenção, o indivíduo deve estar com o mínimo de roupa possível e, des- calço, posicionar-se em pé no centro da base de uma balança de plataforma ou eletrônica calibrada. No caso de impossibilidade do idoso em posicionar-se na balança, é possível esti- mar o peso corporal através da equação de Chumlea. Homens: (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + ( 0,37 x PCSE) - 81,69 Mulheres: (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) - 62,35 Esta equação apresenta limitações devi- do à quantidade de medidas corporais que utiliza: comprimento da perna (AJ), prega cutânea subescapular (PCSE), circunferência do braço (CB) e circunferência da panturrilha (CP). As variações do peso corporal, baixo peso, sobrepeso e obesidade são bons indicadores para diferentes patologias e estão relacio- nados com aumento no risco de morbimor- talidade. A perda de peso ou mudanças na composição corporal, verificada ou referida pelo idoso, devem ser sempre consideradas (GRANT et al., 2002 apud CABISTANI, 2007). Para avaliarmos o percentual de perda de peso, utilizamos a fórmula: Perda de peso (%) = (peso usual - peso atual) x 100 / peso usual Através do resultado obtido podemos ve- rificar a perda de peso em relação ao tempo e a sua gravidade, como demonstra a tabela abaixo. Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1-2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10 18 19 Mesmo que a recomendação para avalia- ção do estado nutricional do idoso seja o uso associado de medidas, esta forma de avalia- ção pode ser aplicada em todos os níveis de assistência. Os idosos que mantêm o peso constante ao longo do tempo podem apresentar um risco menor de serem acometidos por doen- ças crônico-degenerativas do que as pesso- as que engordam ou emagrecem, é o que su- gere alguns estudos realizados com homens e mulheres idosos acompanhados por vários anos. Os pesquisadores sugerem, ainda, que estes deveriam ser monitorados cuidadosa- mente. c) Índice de massa corporal Para o Índice de Massa Corporal (IMC) tam- bém chamado de índice de Quetelet, deve- mos utilizar o peso atual (em quilos) e dividir pela altura (em metros) ao quadrado. Este índice, apesar de ter uma boa relação com o peso e apresentar um bom parâmetro de avaliação do estado nutricional, no caso do idoso, ele deve estar associado a outros indi- cadores, pois o mesmo não reflete as modi- ficações na distribuição da gordura ocorridas no processo de envelhecimento (PERISSI- NOTTO et al., 2002 apud CABISTANI, 2007). Para classificação do estado nutricional, segundo o IMC, utilizam-se os seguintes cri- térios e diagnóstico nutricional, sugeridos por Lipschirz (1994 apud CABISTANI, 2007), como apresentado na tabela abaixo: Estes pontos de corte para o IMC dife- rem dos sugeridos pela OMS, em 1995, para a população adulta, com limites de eutro- fia menores entre 8,5 kg/m2 e 25,0 kg/m2, permitindo uma intervenção precoce nas alterações do estado nutricional do idoso, que apresenta uma necessidade maior de reservas, prevenindo assim formas graves de desnutrição. Valores baixos de IMC no ido- so geralmente estão relacionados a doenças graves como o câncer. E, ainda, o IMC acima de 27 kg/m2 em ho- mens e mulheres idosas pode estar relacio- nado com a piora da glicemia, da insulinemia, do colesterol HDL e dos triglicérides. d) Pregas cutâneas e circunferências Medidas de pregas cutâneas podem for- necer uma estimativa razoável da gordura corporal total, pois apresentam um bom pa- râmetro para avaliação do tecido adiposo subcutâneo. Entretanto, estas medidas es- tão sujeitas à variação inter e intraobserva- dor e, por isso, seus avaliadores devem ser treinados sobre suas técnicas de aplicação e seguir protocolos de padronização dos pro- cedimentos, a fim de que sejam minimizados os possíveis erros de aferição. A utilização de medida das pregas cutâne- as não é indicada caso o indivíduo apresente edema ou obesidade mórbida. Nos idosos, o processo de envelhecimento traz perda de água corporal, redução do tecido muscular e mudança na quantidade e distribuição da gordura subcutânea, ocorrendo diminuição da elasticidade e podendo, assim, modificar a compressibilidade do tecido conjuntivo e da gordura subcutânea. Isto pode levar a maior dificuldade na separação do tecido muscular e adiposo, interferindo na verificação das pregas cutâneas. Apesar disso, nos idosos, existe uma correlação significativa entre a quantidade total de gordura subcutânea e as pregas tricipital e subescapular. Diagnóstico IMC (kg/m2) Desnutrição <22,0 Eutrofia 22,0 a 27,00 Obesidade >27,0 18 19 A OMS recomenda o uso de padrões refe- rências específico da prega cutânea tricip- tal (PCT) de idosos, como as desenvolvidas pelo NHANES III (National Health and Nutri- tion Examination Survey), conforme as duas tabelas a seguir, a partir de um estudo com uma amostra representativa de idosos. Circunferência do braço, prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para mulheres de 60 anos ou mais, avaliadas no NHANES III. Obs: Todos os grupos étnicos; °Erro-padrão: CB= circunferência do braço; PCT = prega cutânea tricipital; EMB= circun- ferência muscular do braço. Fonte: Kuczmarski et al. (s.d. apud CABISTANI, 2007). Circunferência do braço, prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para homens de 60 anos ou mais, avaliadas no NHANES III. Obs: Todos os grupos étnicos; °Erro-padrão; CB= circunferência do braço; PCT = prega cutânea tricipital; EMB= circun- ferência muscular do braço. Fonte: Kuczmarski etaI. apud CABISTANI, 2007). 20 21 A técnica empregada para a realização da medição das pregas cutâneas segue àque- las descritas por Lonhan em 1991 (s.d. apud CABISTANI, 2007), como apresentamos a se- guir: Prega cutânea tricipital (PCT): a medida deve ser feita no braço não dominante, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna (entre o ombro e o coto- velo). O ponto médio deve ser obtido com o braço flexionado a 90°. Com o braço relaxado e solto ao longo do corpo, separa-se levemente a prega do bra- ço, desprendendo-a do tecido muscular; apli- ca-se então o calibrador formando um ângu- lo reto. Prega cutânea subescapular (PCSUB): a espessura da PCSUB deve ser obtida 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, obli- quamente ao eixo longitudinal, seguindo as orientações dos arcos costais. O indivíduo deverá estar com os ombros e braços relaxa- dos para a aplicação do calibrador. Circunferência do braço (CB): a medida da CB representa o somatório das áreas que constituem o braço, e nos dá uma estimati- va das reservas proteico-calóricas. Deve ser feita no ponto médio do braço não dominan- te como descrito anteriormente para a me- dida da PCT, utilizando-se uma fita métrica inextensível e flexível, e o resultado deve ser avaliado de acordo com os valores de re- ferência apresentados, em percentis, nas ta- belas apresentadas anteriormente. Circunferência muscular do braço (EMB): a circunferência muscular do braço nos fornece uma estimativa das reservas proteicas do organismo, mas não utiliza a correção da área óssea, e é obtida através da CB e da PCT de acordo com a fórmula a seguir: EMB(cm) = CB(cm) - TI x [ PCT(mm) 10] Igualmente ao CB, os resultados devem ser avaliados de acordo com os valores de referência do NHANES III, como recomenda a OMS. Área Muscular do Braço Corrigida (Ambc): a área muscular do braço corrigida também fornece uma estimativa das reser- vas proteicas do organismo, só que descon- tando a massa óssea, refletindo assim mais adequadamente o tecido muscular, e obtém- -se através da seguinte fórmula: Homens: AMB (cm2) = [ CB (cm) - π x PCT (mm) 10] – 10 / 4π Mulheres: AMB (cm2) = [ CB (cm) - π x PCT (mm) 10)2 - 6,5 / 4π Quanto o percentil >15 temos AMBc nor- mal, enquanto percentil entre 5 e 15 temos uma desnutrição leve a moderada e percen- til <5, um quadro de desnutrição grave. Circunferência da Panturrilha: esta medida é um bom indicador das modifica- ções que ocorrem na massa magra com o envelhecimento. Nos idosos é a medida mais sensível da massa muscular, de acordo com a OMS. A medida deve ser feita na maior cir- cunferência da panturrilha entre o tornoze- lo e o joelho, com fita métrica inextensível e flexível, com o joelho dobrado em ângulo de 90°. De acordo com a OMS 1995, valores me- nores de 35 cm indicam perda de massa mus- cular. Circunferência da Cintura (CC): dife- rentes estudos têm apontado a medida da circunferência da cintura como um dos me- lhores indicadores antropométricos de gor- dura visceral. E, ainda, têm demonstrado que a circunferência da cintura apresenta 20 21 relação com várias alterações metabólicas, e é um bom preditor no desenvolvimento do diabetes, além de ser um fator de risco para doença cardiovascular. Para sua medida de- vemos utilizar fita métrica flexível e inexten- sível, colocada em plano horizontal na linha natural da cintura, no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, e a leitura deve ser feita no momento da expiração. Não existem parâmetros específicos des- ta medida para idosos, por isto a OMS reco- menda a utilização dos padrões estipulados para adultos como demonstrado na tabela abaixo: Grau de risco associado a complica- ções metabólicas de acordo com a cir- cunferência da cintura por sexo e) Bioimpedância elétrica (BIA) A bioimpedância é um método que, de- vido a sua precisão, a sua simplicidade e ao seu baixo custo, substitui na prática clínica os métodos mais sofisticados. O método da bioimpedância pode avaliar a quantidade de fluidos, de gordura e da massa magra corpo- ral através da condutividade elétrica. Existem estudos que demonstram uma boa correlação da BIA com outros métodos como diluição de radioisótopos e densitome- tria. Para que se obtenha um bom resultado na aplicação do método, algumas orienta- ções sobre alimentação, ingestão de líqui- dos, medicações e exercícios físicos devem ser seguidas pelo paciente antes do teste (CABISTANI, 2007). Para a realização da avaliação, o paciente deve estar em posição supina, com as pernas e os braços afastados em paralelo ao tronco. Os eletrodos devem ser colocados em locais específicos da mão e do pé no lado dominan- te do corpo: Na mão: o primeiro (M1) com a borda de corte do eletrodo em uma linha imaginária que divide a cabeça da ulna e que se inicia na protuberância óssea do punho, o segundo (M2), acima dos nós dos dedos da mão. No pé: o primeiro (P1) com a borda de cor- te do eletrodo em uma linha imaginária que divide os maléolos medial e lateral, o segun- do (P2), acima dos nós dos dedos dos pés. Os valores da resistência e reactância obtidos são utilizados para os cálculos dos comparti- mentos de acordo com o software do equi- pamento. Apesar do uso de métodos e equações va- lidados para a estimativa da gordura corporal por BIA, não existe um padrão-ouro a ser uti- lizado para os idosos. f) Raios - X de Dupla - Varredura (DEXA) É um método não invasivo, rápido e preci- so que vem se tornando uma medida popu- lar na avaliação da composição corporal, em países desenvolvidos. Esse método permite a avaliação estrutural da composição corpo- ral, dividindo a massa corporal em três com- ponentes básicos: tecido macio livre de mi- nerais e gordura, conteúdo mineral ósseo e gordura. Existem três tipos de sistemas DEXA mais usados (Lunar DPX, Hologic e Norland) que apresentam diferenças em seus princípios físicos, na calibração e detecção da configu- ração óssea e na de hardware e de softwa- re, podendo por isto gerar variações nos re- sultados do percentual de gordura, mesmo Sexo Aumentado (cm) Muito aumentado (cm) Masculino ≥94 ≥102 Feminino ≥80 ≥88 22 2322 quando os métodos utilizados forem os mes- mos, mas os aparelhos diferentes. Apesar das limitações na realização das medidas antropométricas nos idosos, a an- tropometria ainda constitui uma maneira simples, barata e de fácil aplicabilidade na avaliação nutricional dos idosos e sempre que possível deve estar associada à avalia- ção bioquímica e clínica, para uma melhor definição do diagnóstico nutricional do pa- ciente idoso. Embora nossa intenção não fosse mes- mo estudar pormenores da avaliação física, uma vez termos profissionais específicos para tais avaliações, esperamos que tenham compreendido o quão largo é o universo de possibilidades para cuidarmos da saúde do idoso (CABISTANI, 2007). 22 2323 UNIDADE 5 - Avaliação Nutricional/ Dietética Segundo Faustino Neto (2003), o grande desafio da sociedade é saber manter a saú- de e a qualidade de vida de uma população em processo de envelhecimento. Uma boa alimentação e um estado nutricional ade- quado beneficiam tanto o indivíduo idoso como a sociedade, já que a boa nutrição está associada a um menor grau de dependência e menor tempo de recuperação de doenças, diminuindo o uso de recursos da saúde. Mais uma vez afirmamos que o aumento do envelhecimento mundial das populações gera maior necessidade em aprofundar a compreensão sobre o papel da nutrição na promoção e manutenção da independência e autonomia dos idosos, tornando-se ne- cessário produzir informações nutricionais referentes ao grupo para começar a avaliar sua problemática específica eenfrentar os desafios da pesquisa no campo de nutrição e envelhecimento dentro das peculiaridades do país. (SAMPAIO, 2004; TAVARES; ANJOS, 1999). De acordo com Sampaio (2004), a avalia- ção do estado nutricional do idoso é consi- derada complexa em razão da influência de uma série de fatores, os quais necessitam ser investigados, detalhadamente, visando diagnóstico nutricional acurado, possibili- tando uma intervenção nutricional efetiva. A ausência de uma rotina de avaliação nutri- cional e incapacidade de distinguir diferen- ças entre os sinais e sintomas de subnutri- ção com os do envelhecimento, destacam-se como causas de subdiagnóstico nutricional nesta faixa etária. Lauffer e Wierck (2007) também ressal- tam as várias peculiaridades que afetam o consumo alimentar de indivíduos idosos e, consequentemente, o estado nutricional que devem ser levadas em conta juntamen- te com a análise da ingestão alimentar. Al- gumas são devido às alterações fisiológicas características do envelhecimento; enquan- to outras, influenciadas pelas enfermidades presentes, como síndrome depressiva, ne- oplasias e artrite reumatoide, denominadas anorexia patológica, bem como as relaciona- das com a situação socioeconômica e a fami- liar que não podem ser esquecidas em estu- dos sobre a análise do consumo alimentar, seja qualitativos ou quantitativas. Quanto aos fatores fisiológicos que inter- ferem no estado nutricional, pode-se con- siderar a diminuição do metabolismo basal associada à menor atividade, redistribuição da massa corporal, alterações no funciona- mento digestivo, alterações na percepção sensorial e diminuição da sensibilidade à sede, interação entre drogas e nutrientes. Com exceção das duas primeiras, todas as outras podem interferir diretamente no con- sumo alimentar, e, quando se analisa a inges- tão alimentar com o objetivo de determinar a ingestão de nutrientes específicos de for- ma quantitativa, as alterações fisiológicas secundárias ao envelhecimento podem se tornar cruciais, pois a quantidade do nutrien- te ingerido pode não necessariamente estar sendo bem aproveitada pelo organismo do idoso. As modificações intestinais, por exemplo, são observadas no idoso em função de um certo grau de atrofiamento da mucosa e re- vestimento musculares que resulta na defi- ciência de absorção de nutrientes, entre ou- tras complicações. Quanto à sua absorção, o 24 25 mais prejudicado parece ser o cálcio, em am- bos os sexos, secundário, provavelmente, às alterações nos mecanismos de transporte. Inclusive o crescimento bacteriano exces- sivo no intestino pode ocorrer resultante da menor secreção ácida, interferindo, desse modo, na disponibilidade biológica dos nu- trientes, podendo resultar em ação diminu- ída dos sais biliares, má absorção de gordura e na diarreia. Estudos também vêm apontan- do que, com a idade, pode ocorrer uma dimi- nuição na capacidade de digestão e absorção de carboidratos. Segundo o estudo desenvolvido pelo NHANES II (Second National Health and Nu- trition Examination Survey, 1976-1980), que avaliou a dieta-padrão de adultos idosos (65 a 74 anos) dos Estados Unidos, a análise de indicadores de qualidade da dieta foi inges- tão calórica, grupos alimentares e a frequên- cia, e número de refeições omitidas. O padrão dietético mais favorável foi associado com a convivência com seu companheiro, especial- mente para os homens idosos. Os que viviam sozinhos e com baixa renda apresentaram alto risco de ingestão alimentar inadequada. Já as mulheres idosas, a renda foi mais for- temente associada ao padrão dietético que com o aspecto de ter ou não um companhei- ro. E, inclusive, pessoas idosas com perda da autonomia tendem a ter mais problemas nu- tricionais que indivíduos saudáveis. Existem vários métodos para avaliar o estado nutricional de idosos, sendo estes os principais segundo Brandão (2008): a) Avaliação antropométrica: é essen- cial para a avaliação nutricional, entretanto algumas alterações que ocorrem no envelhe- cimento podem comprometer a determina- ção de um diagnóstico antropométrico acu- rado e preciso. Cita-se: Estatura e altura do joelho, Peso, IMC, Prega cutânea tricipital, subescapular e circunferência do braço, cir- cunferência muscular do braço, área mus- cular do braço corrigida, circunferência da panturrilha, circunferência da cintura, Bioim- pedância elétrica e Raio X de dupla varredura (DEXA). (CABISTANI, 2007). b) Avaliação dietética - inquéritos ali- mentares: As peculiaridades que afetam o consumo alimentar do idoso e seu estado nutricional devem ser levadas em conta jun- to com a análise da ingestão alimentar. Utili- za-se o questionário de frequência alimen- tar, história alimentar, registros alimentares e índices de qualidade global da dieta (LAUF- FER; WIECK, 2007). c) Avaliação bioquímica: os principais marcadores bioquímicos são divididos em duas categorias, a avaliação de massa mus- cular corporal (índice creatinina-altura) e estado nutricional proteico (Albumina, pré- -albumina, transferrina, hematócrito, hemo- globina, ferritina) (MOULIN, 2007). Como não existe um instrumento preciso para avaliação, é necessário uma abordagem conjunta de indicadores que possibilitem uma avaliação nutricional mais fidedigna. Entre os métodos que utilizam conjunta- mente os componentes da avaliação clínica bioquímica, antropométrica da composição corporal e da ingestão dietética podemos citar a Avaliação Global Subjetiva (AGS) e a Mini avaliação Nutricional (MAN) (SILVEIRA; LOPES; CAIAFFA, 2007). A AGS é um método simples, de baixo cus- to, validado, podendo ser realizado rapida- mente a beira do leito. Em estudo realizado com idosos utilizando a AGS, concluiu-se que este se trata de um bom método para avalia- ção do estado nutricional de idosos e de fácil 24 25 reprodução (BARBOSA SILVA, 2000; DUERK- SEN et al., 2000 apud BRANDÃO, 2008). Todos os métodos disponíveis têm suas vantagens e desvantagens, sendo impor- tante avaliar previamente a fim de evitar problemas metodológicos na análise do con- sumo alimentar. Sobre os inquéritos alimentares, vale con- siderar algumas especificidades na investi- gação dietética, em pessoas idosas, dentre as quais se ressalta a ocorrência de enfer- midades que comprometem a memória do indivíduo e, por conseguinte, a validade das informações obtidas. Acrescente-se ainda que, em geral, a maioria dos idosos, no Brasil, tem um baixo nível de escolaridade, aspecto que exerce marcante influência na escolha do método e sua forma de aplicação, se autoadministrado ou por meio da técnica de entrevista. Outra avaliação importante a ser consi- derada em pesquisas de consumo alimentar com idosos é que eles têm um padrão ali- mentar diferente que a contraparte mais jo- vem. As características alimentares incluem alta frequência de consumo de alimentos étnicos ou tradicionais, tamanhos de por- ções menores e maior organização: realizam, tradicionalmente, três refeições ao dia, as- sim, é importante que esses aspectos sejam considerados tanto para avaliação de estado nutricional do idoso quanto para a escolha do método do inquérito alimentar mais apro- priado a ser utilizado na pesquisa. Com a finalidade de obter informações sobre o consumo alimentar em nível indivi- dual, as metodologias podem ser classifica- das conforme o período de tempo em que as informações são colhidas, portanto, o consu- mo alimentar pode ser estimado mediante a aplicação de técnicas subdivididas em dois grupos: 1. Métodos prospectivos: utilizados para avaliar o consumo alimentar atual ou presen- te (registros de alimentos e recordatórios). 2. Métodos retrospectivos: avaliam o consumo alimentar do passado imediato ou a longo prazo e são frequentementeadota- dos para avaliar a ingestão habitual de gru- pos específicos de alimentos e verificar a associação entre consumo alimentar e ocor- rência de enfermidades (história dietética e questionário de frequência alimentar). Tendo em vista que todos os métodos que avaliam o consumo alimentar são, em algum momento, imperfeitos, não existe padrão- -ouro em nutrição. É importante também saber que o método escolhido pode avaliar a dieta habitual, definida como a média do consumo alimentar em um período de tempo determinado (meses ou anos), ou usual, que significa a média do consumo alimentar em curto período de tempo. O Método Recordatório de 24 horas (R24h) consiste em recordar, definir e quantificar todos os alimentos e bebidas, consumidos no dia anterior (24 horas anteriores). É uma entrevista pessoal profunda conduzida por profissional treinado, podendo ser realizada também por telefone, ou autoadministrada. São vantagens desse método: é sensível às diferenças culturais e des- creve amplo número de alimentos e hábitos alimentares; é de rápida administração; não altera a ingestão do indivíduo ou o comportamento alimentar; se for aplicado de forma seriada, pode 26 27 estimar a ingestão habitual; pode ser aplicado em qualquer faixa etária e em analfabetos; tem baixo custo; pode ser aplicado pelo telefone, o que dá a vantagem de o entrevistador não estar olhando diretamente para o entrevistado, que não se sente intimidado, mantendo o anonimato do mesmo. Desvantagens: a qualidade da informação vai depender da memória e da cooperação do entrevista- do e de um bom canal de comunicação; a habilidade de recordar de forma pre- cisa o consumo de alimentos é influenciada pelas idades extremas, sexo e nível de esco- laridade, entre outros fatores, como algum tipo de deficiência; não estima a ingestão habitual; existe dificuldade em estimar o tama- nho das porções, o que pode ser minimiza- do através de instrumentos utilizados como modelos, fotos e utensílios para orientar o entrevistado a estimar corretamente as por- ções consumidas; pode ocorrer o fenômeno flat slope (fe- nômeno de superestimar porções pequenas ou subestimar porções grandes). O questionário de frequência alimentar (QFA) consiste em uma lista de alimentos e um espaço (categorias de frequência) em que o indivíduo responde com qual frequên- cia os consome e sugere-se que tenha for- mato de perguntas simples e fechadas, com 5 a 10 opções. A inclusão do tamanho da porção consu- mida dentro do QFA vem sendo discutida e alguns autores não consideram esse tópico significativo para a validade do questionário. Portanto, o QFA pode ser apresentado na sua forma simples, sem porções dos alimen- tos (de caráter qualitativo), ou com opção de uma porção-padrão baseada nas porções médias informadas pelos participantes nos recordatórios (por ex.: cinco unidades de bis- coito salgado; dois pedaços de pizza). São vantagens do QFA: não necessita entrevistador treinado, pode ser autoadministrado ou enviado pelo correio; tem baixo custo; é de rápida e simples aplicação e efi- ciente; fornece informação global da ingestão alimentar por um período amplo de tempo; estima a ingestão habitual do indivíduo; classifica os indivíduos em categorias de consumo; minimiza a variação intrapessoal ao lon- go dos dias. Desvantagens: depende da memória dos hábitos ali- mentares passados, o que pode se tornar uma limitação para idosos; o desenho do instrumento requer es- forço e tempo; pode haver limitações em analfabetos; a validade pode ser testada a cada novo questionário; dificuldade para o entrevistador con- forme o número e a complexidade da lista de alimentos; 26 27 quantificação pouco exata. Estudos mostram que a associação entre R24h e QFA é método de avaliação de fácil aplicação e acurácia na população idosa, que tendem a ter maior nível de iletrados, pouca memória, dificuldade de audição ou visão prejudicada, bem como outras populações semelhantes (LAUFFER; WIECK, 2007). 28 2928 UNIDADE 6 - Aspectos Psicológicos e Neurológicos Que os problemas de saúde do idoso po- dem ser graves já sabemos! Prejuízos re- lacionados à visão, audição, demência são alguns dos problemas que podem compro- meter seriamente a autonomia dos indivídu- os, além de desencadear mudanças (tanto no indivíduo quanto no ambiente) em seus aspectos psicológicos, sociais, físicos e neu- ropsicológicos. 6.1 Aspectos psicológicos O envelhecimento é um processo pro- gressivo, com modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que determinam a perda progressiva da capa- cidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior incidência de processos patológicos, que terminam con- duzindo- o à morte (BORGONOVI; PAPALEO NETTO, 2002). De acordo com Aranha (2003), o homem envelhece de modo conforme àquele com que tenha vivido cada etapa anterior de sua vida e reage às angústias e dificuldades de cada uma delas geralmente da mesma for- ma, valendo-se dos mesmos recursos. Para Brandão et al (2002), as caracterís- ticas psicológicas estão relacionadas com a hereditariedade, com a história e com a ati- tude de cada indivíduo ao longo de sua vida. Assim, pessoas mais saudáveis e otimistas apresentam melhores condições de adapta- ção às transformações trazidas pelo enve- lhecimento. Frequentemente, a identidade é constru- ída a partir do corpo. A identidade do idoso origina-se do corpo simbólico, que encontra suporte no corpo real. À medida que o cor- po real começa a sofrer modificações im- portantes, pode acontecer um progressivo comprometimento da identidade, com risco de conflitos e dificuldades, que poderão ser tão mais importantes quanto tenha a pessoa desenvolvido sua personalidade baseada na imagem do seu corpo real. A relação com o corpo é uma expressão reveladora do re- lacionamento do indivíduo consigo mesmo (CAVALCANTE, 2002). Assim, o “eu físico” pode ser um referencial importante da pró- pria identidade da pessoa (ALBERTO, 1998). Aspecto a ser também considerado é a vivência da sexualidade pelo idoso. A sexu- alidade, forma de expressão pessoal, tem relevância na senescência, mas não deve ser vista como restrita entre a puberdade e a andropausa/menopausa (CANÇADO, 1994). Para os idosos, ela tem um grande significado físico e emocional. A satisfação na experiên- cia sexual corresponde a uma boa qualidade de vida. Consequentemente, colabora com a intimidade e a comunicação entre homens e mulheres idosos (WEISSBACH-RIEGER, 1987 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2009). A dimensão econômica também tem uma importância significativa na estabilidade psíquica do idoso. Nela se apoiam, em gran- de parte, o conceito de liberdade e o direito de expressão – muito importantes para ele – que poderão manter e alimentar sua inde- pendência e autonomia. O idoso normal não quer o isolamento, mas o círculo de amizades vai-se restringindo e as perdas são relevan- tes. A primeira grande redução do campo so- cial é a aposentadoria, principalmente para o idoso do sexo masculino (CAVALCANTE, 2002). 28 2929 Segundo Oliveira, Pasian e Jacquemin (2001), no intuito de superar obstáculos, o idoso reorganiza sua existência às custas de determinados mecanismos defensivos, ob- jetivando o alcance de uma nova adaptação psicossocial. Sobre esses mecanismos, Keyes, Shmo- tkin e Ryff (2002 apud SCHLINDWEIN-ZA- NINI, 2009) comentam que a consciência do indivíduo da existência de um processo de constante deslocamento de metas em rela- ção a objetivos mais elevados, favorece seu ajustamento e maturidade individual. Queroz e Neri (2005) estudaram as re- lações entre bem-estarpsicológico e inte- ligência emocional em idosos, notando as influências de idade e nível de escolaridade nas combinações de bem-estar. Idosos com alto nível de escolaridade são provavelmen- te mais prósperos na vida e têm melhor per- cepção da qualidade de sua vida. O termo maturidade, no contexto do de- senvolvimento do adulto e do idoso, é usa- do principalmente com três sentidos: cum- primento de normas etárias de que o grupo dispõe para essas idades; alcance de uma qualidade ou virtude do ego; e indicador de saúde mental na meia-idade e na senescên- cia (Neri, 2002 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2009). Por outro lado, há outras manifesta- ções na faixa etária idosa. Blay (1989 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2009) diz que a minoria dos indivíduos tem um envelhecimento patológico. Tanto que estudos indicaram uma prevalência de 15 a 30% dos transtornos mentais nos idosos. Zimerman (2000) afirma que as alterações psicológicas podem ter como consequência: dificuldade na adaptação a novos pa- péis; falta de motivação e dificuldade de pla- nejar o futuro; necessidade de trabalhar as perdas or- gânicas, afetivas e sociais; dificuldade na adaptação às mudanças rápidas; alterações psicológicas que exigem tra- tamento; baixa autoestima e autoimagem distor- cida; depressão, hipocondria, somatização, paranoia, suicídio. É válido destacar que a qualidade de vida do idoso não depende apenas de sua idade, mas também da atitude das pessoas que o cercam, isto é, da estrutura emocional pro- porcionada a ele. Duarte e Santos (2004) explicam que a ocupação e a sociabilidade influem na percepção do cuidado do idoso, apontando a família, os programas comuni- tários e religiosos como as principais redes de suporte psicossocial. É válida uma inter- venção psicoterapêutica que objetive ajus- tar as relações sociais dos idosos com fami- liares e amigos, possibilitando a formação de novas relações e atendendo à necessi- dade de aprendizagem de um novo estilo de vida para que as perdas sejam minimizadas (BRANDÃO et al., 2002). Nesse sentido, são de suma importância iniciativas que levem o idoso a perceber que a senescência deve ser vivida plenamente. Confiança e segurança são fundamentais para o equilíbrio psicológico do idoso, a fim de que ele possa sentir-se útil e amado, in- tegrando um grupo social sólido e solidário (CAVALCANTE, 2002). Já que atitudes vincu- ladas ao bem-estar do idoso estimulam au- topreocupação, a autonomia, a autoestima 30 31 e a sociabilidade, constituem práticas sociais preventivas em saúde mental (DUARTE; SANTOS, 2004). 6.2 Aspectos neuropsicoló- gicos O ingresso na faixa etária considerada ido- sa traz muitas mudanças no ser humano. No caso do cérebro, ocorrem modificações mor- fológicas. O cérebro do indivíduo idoso, em média, é menor e tem menos peso do que o de uma pessoa jovem. Alguns giros são mais finos e separados por sulcos mais profundos e abertos, resultando em menor espessura das regiões corticais. Nota-se diminuição do número de neurônios e sinapses, além da existência de sintomas psicológicos e físicos, como lapsos de memória, menor velocidade de raciocínio, episódios passageiros de con- fusão, tremor, dificuldade de locomoção, in- sônia noturna com sonolência diurna e falta de equilíbrio (LENT, 2001). A demência (a ser tratada em maiores detalhes noutro módulo) é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio da memó- ria associado a déficit de, pelo menos, uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com intensi- dade suficiente para interferir no desempe- nho social ou profissional do indivíduo (Ame- rican Psychiatric Association, 1994 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2004). Frequentemente, as manifestações ini- ciais do comprometimento cognitivo leve amnéstico (CCL amnéstico) consistem em disfunção da memória de trabalho, geral- mente leve, e em diminuição da capacidade de memória de curta duração. A redução da memória de trabalho obedece a perdas neu- ronais no córtex pré-frontal; e a diminuição da capacidade de memória de curta duração, a perdas neuronais no hipocampo, no córtex entorrinal ou eventualmente parietal. É im- portante lembrar que não se deve confundir amnésia senil com a tendência das pesso- as idosas a relembrar memórias antigas em detrimento das mais recentes, já que há, muitas vezes, a preferência por evocar fatos da infância ou juventude, em que sentiam- -se mais fortes, felizes e belos (IZQUIERDO, 2002). Entretanto, deve-se considerar o fato de o sistema límbico, com suas memórias mais recentes, ser uma das regiões mais afe- tadas pelo envelhecimento. Caramelli e Barbosa (2002) apontam vá- rias causas de demência, cujo diagnóstico específico depende de conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de uma sequência específica e obrigatória de exa- mes complementares. As quatro causas mais frequentes de de- mência são: a doença de Alzheimer (DA), a demência vascular (DV), a demência com corpos de Lewy (DEL) e a demência fronto- temporal (DFT). O primeiro sintoma da DA é o declínio da memória, sobretudo para fatos recentes (memória episódica), e a desorientação es- pacial, aspectos cognitivos em boa parte de- pendentes da formação hipocampal. A insta- lação desses sintomas é insidiosa, com piora lentamente progressiva, apesar de que perí- odos de relativa estabilidade clínica possam ocorrer. A partir da evolução do quadro, há o aparecimento de alterações de linguagem (destaca-se a anomia), distúrbios de planeja- mento (funções executivas) e de habilidades visuoespaciais (KERTESZ; MOHS, 2001 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2004). A DA é caracterizada por processo dege- nerativo que acomete inicialmente a for- mação hipocampal, com posterior compro- 30 31 metimento de áreas corticais associativas e relativa preservação dos córtices primários. Tal distribuição patológica faz com que o quadro clínico da DA seja caracterizado por alterações cognitivas e comportamentais, com preservação do funcionamento motor e sensorial até as fases mais avançadas da do- ença. Na faixa pré-senil (antes dos 65 anos), os distúrbios de linguagem podem ser a ma- nifestação predominante do processo de- mencial, enquanto a sintomatologia psicóti- ca (como ideias delirantes, especialmente de caráter persecutório, e alucinações) é mais frequente em pessoas mais idosas (CARA- MELLI; BARBOSA, 2002). O termo “demência vascular” (DV) refere- -se aos quadros causados pela presença de doença cerebrovascular (DEV). É mais utili- zado quando associado aos efeitos de gran- des lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos), mas inclui também os es- tados lacunares e as lesões únicas em locais estratégicos (tálamo, giro angular esquerdo, núcleo caudado), demência associada a le- sões extensas da substância branca (doença de Binswanger), angiopatia amiloide e de- mência por acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos (ROMAN et al., 1993 apud SCHLINDWEIN-ZANINI, 2004). A DEL indica a ocorrência de um quadro demencial com flutuação dos déficits cog- nitivos em questão de minutos ou horas, alucinações visuais detalhadas, vívidas e recorrentes e sintomas parkinsonianos, ge- ralmente do tipo rígido-acinético, de distri- buição simétrica. Duas manifestações são necessárias para o diagnóstico de DEL pro- vável (MCKEITH et al., 1996 apud SCHLIN- DWEIN-ZANINI, 2004). A maior predominância ocorre no sexo masculino, tendo manifestações compor- tamentais importantes, como, por exem- plo, alucinações (auditivas, visuais), delírio de identidade e distúrbios de memória (GIL, 2002). A DEL tem um declínio cognitivo pro- gressivo e interfere na capacidade funcional do indivíduo (funções executivas, capacida- de de resolução de problemas
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