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3 Curso EAD Estomatologia Introdução As lesões brancas da mucosa bucal são observadas frequentemente na rotina clínica do cirurgião-dentista. Essas lesões surgem em decorrência de alterações no processo de renovação do epitélio (aumento da espessura de ceratina ou do tecido epitelial como um todo) e/ou da condensação de fibras do tecido conjuntivo, as quais tornam a vascularização da mucosa menos perceptível clinicamente. Este material se propõe a apresentar um roteiro de raciocínio diagnóstico voltado para as principais manchas e placas brancas, as quais apresentam etiologia e natureza diversa. Este grupo de lesões envolve desde lesões reacionais frente ao trauma (ceratose friccional), lesões auto-imunes (líquen plano) até lesões com potencial de transformação maligna (leucoplasia e queilite actínica) e, em um número menor de casos, o câncer bucal (carcinoma espinocelular). A proposta deste curso é oferecer ferramentas para facilitar o diagnóstico diferencial entre estas lesões. Esse desafio exige a realização de manobras clínicas, análise da distribuição e característica clínica das lesões, consideração a respeito da presença de fatores irritativos. No sentido amplo, a expressão “lesões brancas” incluiria algumas lesões papulares/nodulares como o papiloma, as quais não serão abordadas neste capítulo pois, embora brancas, pertencem ao capítulo “Lesões nodulares” por representarem um crescimento tecidual. Retomando a orientação geral passada no capítulo 1, o primeiro passo é definir: Passo 1. Será que essa área branca não é uma variação do padrão de normalidade? Neste sentido, as hipóteses de linha alba (Figura 1) e leucoedema (Figura 2) devem ser descartadas antes de avançarmos no nosso raciocínio e considerarmos que se trata mesmo de uma lesão, e, portanto, uma situação que merece uma atenção maior. Figura 1. O leucoedema (A e B, à esquerda) se caracteriza como uma área branca/acinzentada de limites pouco nítidos localizada na mucosa jugal. É comum ser bilateral e frequentemente desaparece quando a mucosa é tracionada (conforme demonstrado na figura B). A linha alba (C e D) é uma estria (placa de apresentação linear) branca única, mais ou menos pronunciada, que aparece na mucosa bucal na linha de oclusão, ou seja, onde dentes superiores e inferiores entram em contato. 4 Curso EAD Estomatologia Antes de começar: Quais são as possíveis causas de uma lesão branca na boca? Quais diferentes doenças que as lesões brancas podem representar? Na Tabela 1 são listadas as principais lesões brancas que acometem a boca, destacando as suas diferentes naturezas e, consequentemente, maior ou menor morbidade. Existem outras lesões brancas, não abordadas aqui por serem menos comuns. É importante saber diferenciar as lesões que apresentam risco de transformação maligna (lesões ou desordens potencialmente malignas) ou que já são um tumor maligno (carcinoma espinocelular), daquelas de natureza benigna e representam doenças menos preocupantes. Um dos principais objetivos do curso é aumentar a capacidade de você distinguir essas diferentes situações. BENIGNAS POTENCIALMENTE MALIGNAS MALIGNAS Reacionais - Mordiscamento crônico (morsica- tio) - Ceratose friccional - Estomatite nicotínica Geneticamente determinadas - Nevo branco esponjoso Infecciosas - Candidíase pseudomembranosa - Candidíase hiperplásica crônica - Sífilis secundária - Leucoplasia pilosa - Queilite actínica - Leucoplasia - Líquen plano - Carcinoma espinocelular Após descartar as variações do padrão de normalidade (leucoedema e linha alba), fica esta- belecido que a área branca deve ser interpretada como uma lesão. Para definirmos o diagnóstico, existe uma linha de raciocínio e manobras que devem ser seguidas (Figura 2). Passo 2. A lesão branca é removida por raspagem? Passar uma gaze ou espátula de madeira sobre a lesão é uma manobra simples e que pode auxiliar bastante no processo diagnóstico. Se houver destacamento da área branca, definimos que se trata de uma QUEIMADURA ou CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA*. O diagnóstico de queimadura é confirmado a partir da anamnese. A queimadura térmica é prontamente confirmada pelo paciente ao relatar o episódio em que houve o contato com alimento ou bebida quente. A queimadura química pode ser causada por substâncias colocada sobre dentes com cárie que apresentam dor, medida tomada por alguns pacientes em busca do alívio da dor de origem pulpar. Tabela 1. Principais lesões brancas da boca. 5 Curso EAD Estomatologia A candidíase é uma infecção fúngica oportunista, geralmente associada ao fungo Candida albicans, um microrganismo que está presente na boca da maioria da população. A instalação da doença depende de um desequilíbrio no meio bucal. Geralmente um ou mais fatores predisponentes podem ser identificados (Tabela 2). FATORES SISTÊMICOS FATORES LOCAIS > Fatores fisiológicos Infância, idade avançada > Desordens endócrinas Diabetes mellitus, hipotireoidismo > Fatores nutricionais Deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12 > Discrasias sanguíneas e tumores malignos Leucemia aguda, agranulocitose > Deficiências imunológicas, imunossupressão AIDS, aplasia do timo > Xerostomia Síndrome de Sjögren, radioterapia, Medicamentos > Medicamentos Antiobióticos de amplo espectro, corticosteroides (inalatórios ou orais) > Próteses removíveis Trauma, dormir com as próteses, higiene deficiente > Fumo Do ponto de vista clínico, a doença pode se manifestar de diferentes formas. A candidíase pseudomembranosa é apenas uma das apresentações clínicas. Outras formas incluem candidíase eritematosa, candidíase atrófica crônica, glossite romboidal mediana que se caracterizam como áreas vermelhas e serão abordadas no módulo de lesões erosivas. Uma outra forma, incomum, é a candidíase crônica hipertrófica, que se geralmente se apresenta como placas brancas de distribuição bilateral em região de retrocomissura. Essa lesão será abordada mais a frente nesse módulo quando chegarmos em lesões brancas não removíveis a raspagem e que apresentam distribuição múltipla (multifocal). Na maior parte dos casos, o tratamento da candidíase se baseia no uso de antifúngicos. Parece haver uma associação da forma pseudomembranosa com imunossupressão, justificando uma investigação sistêmica do paciente. Independentemente disso, os fatores predisponentes mencionados acima devem ser identificados e corrigidos (quando possível), para evitar insucesso no tratamento e persistência da doença. Tendo em vista a frequência e importância do assunto, será disponibilizado um material suplementar especificamente sobre tratamento ao final deste módulo. Passo 3. Analisando as lesões segundo suas características clínicas Trata-se de lesão única (focal) ou múltiplas (várias)? Há fator irritativo/traumático envolvido? Caso não haja desprendimento da área branca após a raspagem, as hipóteses acima são descartadas e o passo seguinte é analisar as características clínicas da lesão, definindo se a mesma é única (focal) ou múltipla, ou seja, se várias lesões brancas são vistas na boca. Lesões únicas e focais Placas ou manchas brancas de apresentação única ou isolada, com superfície irregular e espessura variável podem ser provocadas por fatores irritativos como dentes quebrados, grampos de prótese, ou atrito da base de uma prótese removível sobre o rebordo. As áreas brancas resultam do aumento da produção de ceratina como uma reação e a lesão é chamada CERATOSE FRICCIONAL. Outra possibilidade é o MORDISCAMENTO CRÔNICO DA MUCOSA (morsicatio), situação em que o paciente fica mordendo a mucosa como um hábito parafuncional ou devido a distúrbio Tabela 2. Fatores predisponentes para candidíase bucal. 6 Curso EAD Estomatologia psiquiátrico. Estes diagnósticos são confirmados quando a lesão desaparece após remoção do fator causador, o que pode levar até 4-6 semanas e ambas são consideradas lesões benignas. Caso não haja fator irritativoenvolvido, a hipótese é de LEUCOPLASIA, lesão potencialmente maligna que deve ser submetida à biópsia parcial para permitir uma análise mais detalhada. Dependendo do resultado do exame histopatológico, define-se a conduta. Lesões que não apresentarem displasia epitelial, não necessitam remoção total obrigatoriamente. Para lesões com displasia epitelial, recomenda-se remoção total. O paciente deve ser acompanhado independentemente do resultado do exame histopatológico, tendo a lesão sido removida por completo ou não. Indica-se revisões a cada 3 meses para pacientes que apresentaram displasia epitelial e a cada 6 meses em casos onde não observou-se displasia epitelial. Uma medida importante é orientar o paciente a respeito da necessidade de deixar de se expor aos fatores de risco fumo e álcool, os quais aumentam a chance de a lesão progredir para um tumor maligno. Não podemos esquecer que alguns casos de lesões com aspecto clínico de leucoplasia podem, na verdade, ser carcinomas espinocelulares em estágio inicial, reforçando a importância de o cirurgião-dentista estar capacitado à identificação e diagnóstico dessas lesões. Lesões únicas e difusas O grupo de lesões que recobrem uma área maior de mucosa, as quais são definidas como difusas, definem um grupo restrito de lesões. - Localizada no lábio? A QUEILITE ACTÍNICA é uma lesão com risco de transformação maligna, ou seja potencialmente maligna. Sua aparência clínica é típica, sendo caracterizada como a perda de nitidez do limite entre pele e mucosas do vermelhão do lábio associada ou não a áreas acastanhadas devido à exposição crônica à radiação UV (radiação solar). Áreas vermelhas (erosivas), descamativas, ulceradas e de placas brancas podem ser observadas, representam agravamento das lesões e, se persistentes ao tratamento conservador (Hipoglós, bepantol, filtro solar labial), devem ser biopsiadas. A presença de áreas ulceradas podem indicar transformação em carcinoma espinocelular, especialmente se houver borda elevada ou áreas endurecidas, sendo outra situação passível de realização de biópsia para descartar esse hipótese ou, pelo menos, fazer o diagnóstico o mais precocemente possível. - Localizada no palato? A outra lesão branca, única e difusa é a ESTOMATITE NICOTÍNICA, área branca com ponto avermelhados observada no palato. Resulta do calor crônico do provocado pelo tabaco ou por alguma bebida quente que é consumida com regularidade (café, chá, chimarrão). Essa lesão é considerada benigna, não oferecendo risco de malignização. - Foram descartadas as hipóteses mencionadas acima? Por fim, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de LEUCOPLASIA, importante lesão potencialmente maligna já citada anteriormente neste material e que pode afetar qualquer região da boca e se apresentar também de forma difusa, recobrindo uma área extensa da mucosa. Lesões múltiplas O último grupo de lesões é bastante diverso. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre essas lesões pode ser difícil. 7 Curso EAD Estomatologia - Existem fatores irritativos envolvidos? Mais uma vez, deve-se considerar que fatores irritativos podem estar envolvidos. O trauma de mastigação sobre mais de uma região do rebordo alveolar edêndulo é possível. O mesmo raciocínio vale pelo mordiscamento intencional, que é bilateral em muitos casos. Dessa forma, dependendo do que for observado em boca e do que o paciente relatar na anamnese, as hipóteses de CERATOSE FRICCIONAL e MORDISCAMENTO CRÔNICO podem ser consideradas - Mais pessoas da família apresentam a lesão? Iniciou na infância ou adolescência? O NEVO BRANCO ESPONJOSO é uma genodermatose (doença dos tecidos de revestimento determinada geneticamente). É uma doença rara, que tem início na infância ou adolescência e afeta mais de uma pessoal na família. - Observa-se linhas ou placas brancas com distribuição bilateral: (a) na borda da língua com aspecto de pelos? A LEUCOPLASIA PILOSA é uma lesão de origem infecciosa causada pelo vírus Epstein- Baar (EBV) em pacientes imunossuprimidos. Dentre as causas de imunossupressão, o HIV é uma das mais comuns. O aspecto clínico da lesão é típico, que varia de estrias brancas verticais isoladas até placas na borda da língua, bilaterais e com distribuição simétrica. Essas lesões não cedem à raspagem. É importante fazer o diagnóstico diferencial com líquen plano, o qual se caracteriza pela presença de lesões estriadas, placas, áreas erosivas e/ou úlceras em vários sítios bucais. No caso do líquen plano, a presença de lesões apenas na língua é improvável. Em geral, não há necessidade de tratamento específico, havendo regressão das lesões quando o quadro imunológico do paciente é estabilizado. Se o paciente apresentar desconforto, o tratamento com antifúngicos (aciclovir) pode ser recomendado. (b) na região de retrocomissura? A presença de placas brancas não removíveis por raspagem na região anterior da mucosa jugal (retrocomissura) com distribuição simétrica sugere o diagnóstico de CANDIDÍASE HIPERPLÁSICA CRÔNICA (também chamada candidíase leucoplásica). Essa lesão é controversa, pois alguns autores a consideram como uma forma incomum de candidíase (não removível a raspagem como a forma pseudomembranosa) enquanto outros acreditam que se trate de uma leucoplasia com infecção por Candida sobreposta. Algumas vezes as lesões desaparecem por completo após o tratamento antifúngico. Em outros casos, a remissão após o tratamento é parcial. Quando a lesão persiste, a biópsia está indicada, sendo frequente a presença de displasia epitelial. Caso haja displasia epitelial, está indicada a remoção completa da lesão. Independentemente disso, o paciente deve ser submetido a controle clínico periódico. (c) na mucosa jugal? A presença de lesões com essa descrição indica a possibilidade de LÍQUEN PLANO, uma doença mucocutânea, ou seja, que pode afetar a pele e mucosas de diferentes regiões da boca. Aparentemente, essa doença tem natureza autoimune e apresenta momentos de piora e melhora ao longo do tempo. O aspecto mais característico é de lesões estriadas de aspecto rendilhado na mucosa jugal de distribuição bilateral. Contudo, a presença de lesões em mucosa jugal não é obrigatória, podendo haver lesões brancas, erosivas e/ou ulceradas na língua, lábio, gengivas ou outros sítios bucais. Dificilmente se observa lesões em um único sítio. Um paciente com líquen dificilmente fica sem nenhuma lesão. Mesmo nas fases menos ativas da doença, lesões brancas (placas ou estrias) são encontradas em alguma parte da boca. Portanto, dificilmente um paciente com líquen plano fica sem alguma lesão. A biópsia parcial é indicada para confirmação do diagnóstico, 8 Curso EAD Estomatologia a não ser que a apresentação clínica seja muito típica, ou seja, manifestação de estrias em mucosa jugal bilateral sem nenhuma outra manifestação em boca. A presença de lesões erosivas/ulceradas ou de agravamento dos sintomas (dor, ardência) são interpretadas como exacerbação da doença. Nesses momentos, tratamento com corticosteroides deve ser recomendado. Como esse tipo de tratamento tem efeitos adversos, a primeira escolha é pelo uso de medicamentos de ação tópica. Para casos em que não haja boa resposta frente ao uso de corticosteóides, os medicamentos de uso sistêmico podem ser utilizados. O uso destes medicamentos requer maior cuidado, pois o risco de efeitos adversos é maior. Alguns pacientes apresentam lesões erosivas (vermelhas) exclusivamente nas gengivas, manifestação denominada gengivite descamativa. Essa manifestação não é especifica para o líquen plano (explicações adicionais serão dadas no módulo de lesões erosivas). Pode haver manifestações em pele, as quais se caracterizam como pápulas avermelhadas de aspecto poligonal que coçam e que afetam preferencialmente as superfícies flexoras dos braços ou das pernas. Unhas ou outras mucosas (p. ex.: nasal, genital) também podem ser afetadas. A identificação,diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes é fortemente recomendável, pois alguns autores consideram que a doença apresenta potencial de malignização. A presença de áreas erosivas ou ulceradas que não desaparecem servem de alerta para a necessidade de realização de biópsia para descartar essa possibilidade. - O paciente apresenta sinais/sintomas sistêmicos? Durante a anamnese, algumas informações podem sugerir que se trata de uma doença infecciosa. Se o paciente refere dor de garganta, febre, coceira na pele (particularmente nas costas), dor de cabeça, mal estar, dor muscular e apresenta placas múltiplas esbranquiçadas, deve-se pensar na possibilidade de SÍFILIS SECUNDÁRIA. As lesões bucais podem se apresentar como manchas vermelhas ou úlceras. Ao exame extrabucal, pode ser percebida linfadenopatia (presença de linfonodos palpáveis/ com aumento de volume) indolor. Além das lesões bucais, máculas vermelhas, especialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, podem estar presentes. Essas lesões não apresentam sintomas e tendem a descamar deixando áreas acastanhadas. Em havendo a suspeita de sífilis, devem ser solicitados exames de sangue (hemograma, VDRL e FTA-ABS). O tratamento envolve o uso de penicilina e é prescrito pelo médico. - Se todas hipóteses anteriores descartadas... A hipótese é de LEUCOPLASIA. Quando se manifesta como lesões múltiplas, essa lesão costuma ter comportamento mais agressivo. Outros sinais que indicam maior agressividade são a localização em língua ou assoalho de boca, tamanho maior do que 2 cm no maior diâmetro (somando as lesões), aspecto clínico não homogêneo (misturar cor branca e vermelha ou ter superfície irregular) e presença de displasia epitelial ao exame microscópico. É essencial realizar biópsia e exame histopatológico, sendo a área de biópsia definida com base em critérios clínicos. 9 Curso EAD Estomatologia Figura 2. Algoritmo para raciocínio diagnóstico frente à identificação de lesões brancas na mucosa bucal. 10 Curso EAD Estomatologia Lesões removíveis por raspagem com espátula de madeira ou gaze Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Candídiase Pseudomembranosa Infecção por fungos do tipo Cândida (Candida albicans). Fator local ou sistêmico gera um desequilíbrio no meio bucal favorecendo o microrganismo (quadro 3). Placas múltiplas brancas de contorno arredondado ou irregular, removíveis. Indolores mas alguns casos mostram ardência. Palato, língua e mucosa jugal são os sítios bucais mais afetados. O aspecto clínico e destacamento frente a raspagem confirmam o diagnóstico. É mais comum sobre próteses removíveis e costuma alternar áreas brancas com áreas vermelhas, que são regiões onde a pseudomembrana (placa branca) já desprendeu pelo trauma da mastigação. Eliminar os fatores predisponentes. Primeira escolha terapêutica são os antifúngicos tópicos (bochechos com nistatina e aplicação de miconazol gel). Em casos não responsivos à terapia tópica, justifica- se uma investigação sistêmica mais detalhada e a prescrição de antifúngicos sistêmicos, usualmente o fluconazol. Queimadura Lesão térmica ou química, gerando necrose superficial da mucosa. Manchas e placas brancas removíveis por raspagem. Aspecto clínico associado à anamnese. O diagnóstico não costuma ser difícil, pois o paciente percebe o momento em que se queimou com alimento/bebida quente ou tem condições de confirmar que a alteração surgiu após o contato com agente químico. Caso tenha sido um episódio pontual e involuntário (p ex. queimadura com um alimento quente), orientar o paciente a respeito da lesão. Além disso, o uso de antissépticos (colutórios sem álcool) pode ajudar a manter a ferida limpa favorecendo o reparo. A cicatrização vai acontecer espontaneamente. Dependendo dos sintomas relatados pelo paciente, podem ser prescritos analgésicos. 11 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Ceratose Friccional Aumento da produção de ceratina no tecido epitelial que reveste a mucosa como uma reação frente a agentes traumáticos crônicos. Causa: Fricção local causada por agente irritativo crônico como: aparelho ortodôntico, dentes fraturados, próteses removíveis, trauma de mastigação sobre rebordo edêntulo. Mancha ou placa de coloração branca e homogênea, assintomática, superfície lisa ou rugosa. Diagnóstico clínico, confirmado quando a lesão desaparece no período de até 4 semanas após a remoção do agente irritativo que a causou. Identificação e remoção do agente causador quando se observa regressão em algumas semanas. Quando a remoção do agente causador não é possível, recomenda-se controle clínico periódico e pode-se considerar a possibilidade de fazer biópsia para descartar alterações mais graves como as observadas em leucoplasias. Leucoplasia Lesão predominantemente branca, não removível a raspagem que não pode ser caracterizada clinica ou patologicamente como outra doença. Maior parte dos casos associado ao fumo. Manchas e/ou placas de coloração branca, únicas ou múltiplas, assintomáticas, principalmente em pacientes fumantes. Mais comuns em mucosa jugal, gengiva e vermelhão do lábio. Lesões em língua e assoalho bucal e de distribuição múltipla costumam ter comportamento mais agressivo. São classificadas como não homogêneas quando misturam áreas vermelhas ou quando apresentam superfície irregular. Esse subtipo costuma ter comportamento mais agressivo. Diagnóstico é clínico e de exclusão, ou seja, devemos descartar as outras possibilidades antes de pensar neste diagnóstico. Realizar biópsia parcial para avaliar microscopicamente a lesão para observar se há displasia epitelial ou se já se trata de carcinoma espinocelular em estágio inicial. Se a biópsia parcial indicar presença de displasia epitelial, o ideal é remover toda a lesão. Casos com alterações mais brandas (hiperceratose, hiperplasia e acantose) podem acompanhados. Todos os pacientes devem ser submetidos a controle clínico periódico devido ao risco de transformação maligna. Os intervalos entre as consultas variam de 3 meses (casos com displasia) e 6 meses (sem displasia). É fundamental que os pacientes seja orientados a respeito da natureza potencialmente maligna da lesão e sobre a importância de suspenderem a exposição aos fatores de risco (fumo e álcool). Mudanças no tamanho, no aspecto superficial e na cor das lesões sugerem agravamento e/ou transformação maligna, indicando necessidade de nova biópsia. Lesões brancas não removíveis por raspagem e com distribuição focal, localizada 12 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Queilite Actinica ou Queilose Solar Alteração produzida pela exposição crônica à radiação ultravioleta (radiação solar). É uma lesão potencialmente maligna, ou seja, com chance de transformar em carcinoma espinocelular (câncer bucal) Perda de nitidez no limite entre pele e vermelhão do lábio. A observação de placas, áreas descamativas, crostas, áreas erosivas (avermelhadas) indica casos mais graves, em que a biópsia parcial pode ser indicada para permitir a avaliação microscópica. Em alguns casos essas alterações indicam que houve transformação em carcinoma espinocelular. O diagnóstico se baseia no aspecto clínico das lesões. A presença de úlceras pode indicar malignização Nos casos de queilite actínica leve (sem placas, áreas erosivas ou de úlceras), os pacientes devem ser orientados a usar protetor labial com FPS 30 diariamente para se proteger dos efeitos da radiação ultravioleta e usar chapéu de aba larga (especialmente os pacientes que tem ocupação em ambiente externo ou que se expõe ao sol diariamente). Essas medidasnão recuperam o contorno do lábio, mas podem evitar o agravamento das lesões. Em casos de queilite actínica mais grave, além do protetor e chapéu, o uso de dexpantenol (bepantol creme, 1 vez/dia, à noite) é indicado para recuperar a hidratação do lábio a partir da remoção das áreas descamativas. Caso não haja reversão, áreas de placas, erosões ou úlceras devem ser biopsiadas, pois podem representar um carcinoma espinocelular inicial. O paciente com queilite deve realizar revisões periódicas para avaliar se está havendo progressão/agravamento Estomatite Nicotínica Lesão branca associada ao calor produzido pelo fumo ou por outro alimento ou bebida quente. Manchas e ou placas brancas de limites difusos com pontos avermelhados, os quais representam ductos de glândulas salivares menores inflamados como uma reação ao calor. Clínico, ou seja, definido pelo aspecto visual das lesões. Quando as placas ou manchas de limites mais definidos e sem os pontos avermelhados são vistos, deve-se considerar o diagnóstico de LEUCOPLASIA Apesar de o fumo ser o agente causador na maior parte dos casos, a lesão não apresenta risco de transformação maligna. Dessa forma, é considerada uma lesão benigna. O paciente deve ser orientado a respeito da presença e natureza benigna da lesão. Lesões brancas não removíveis por raspagem, únicas, com distribuição difusa e tamanho maior 13 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Leucoplasia Lesão predominantemente branca, não removível a raspagem que não pode ser caracterizada clinica ou patologicamente como outra doença. Maior parte dos casos associado ao fumo. Manchas e/ou placas de coloração branca, únicas ou múltiplas, assintomáticas, principalmente em pacientes fumantes. Mais comuns em mucosa jugal, gengiva e vermelhão do lábio. Lesões em língua e assoalho bucal e de distribuição múltipla costumam ter comportamento mais agressivo. São classificadas como não homogêneas quando misturam áreas vermelhas ou quando apresentam superfície irregular. Esse subtipo costuma ter comportamento mais agressivo. Clínico e de exclusão, ou seja, devemos descartar as outras hipóteses discutidas neste módulo antes de pensar neste diagnóstico. Realizar biópsia parcial para avaliar microscopicamente a lesão para observar se há displasia epitelial ou se já se trata de carcinoma espinocelular em estágio inicial. Se a biópsia parcial indicar presença de displasia epitelial, o ideal é remover toda a lesão. Casos com alterações mais brandas (hiperceratose, hiperplasia e acantose) podem acompanhados. Todos os pacientes devem ser submetidos a controle clínico periódico devido ao risco de transformação maligna. Os intervalos entre as consultas variam de 3 meses (casos com displasia) e 6 meses (sem displasia). É fundamental que os pacientes seja orientados a respeito da natureza potencialmente maligna da lesão e sobre a importância de suspenderem a exposição aos fatores de risco (fumo e álcool). Mudanças no tamanho, no aspecto superficial e na cor das lesões sugerem agravamento e/ou transformação maligna, indicando necessidade de nova biópsia. Lesões brancas não removíveis por raspagem, únicas, com distribuição difusa e tamanho maior 14 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Ceratose Friccional Aumento da produção de ceratina no tecido epitelial que reveste a mucosa como uma reação frente a agentes traumáticos crônicos. Causa: Fricção local causada por agente irritativo crônico como: aparelho ortodôntico, dentes fraturados, próteses removíveis, trauma de mastigação sobre rebordo edêntulo. Mancha ou placa de coloração branca e homogênea, assintomática, superfície lisa ou rugosa. Diagnóstico clínico, confirmado quando a lesão desaparece no período de até 4 semanas após a remoção do agente irritativo que a causou. Identificação e remoção do agente causador quando se observa regressão em algumas semanas. Quando a remoção do agente causador não é possível, recomendase controle clínico periódico e pode-se considerar a possibilidade de fazer biópsia para descartar alterações mais graves como as observadas em leucoplasias. Mastigação Crônica (Morsicatio) Lesão benigna provocada pelo hábito de morder a mucosa. Placas brancas de superfície irregular, associadas ou não a áreas de eritema, geralmente na mucosa jugal na linha de oclusão. Também pode ser vista na língua e no lábio. Podem ser únicas ou múltiplas, dependendo de como o paciente executa o hábito. Anamnese e exame físico. Placas brancas mais ou menos espessas em áreas sujeitas ao mordiscamento justificam a pergunta ao paciente. Se o paciente confirma que se morde, a princípio considerase o diagnóstico como definitivo. Orientação do paciente. Caso haja suspeita de que possa se tratar de outra doença (líquen plano, leucoplasia), pode-se realizar biópsia. Se for morsicatio, são observadas apenas alterações discretas como aumento da ceratinização (hiperceratose) e células vacuolizadas. Nevo Branco Esponjoso Doença genética rara que se manifesta na boca, sendo transmitida como um traço autossômico dominante. Placas simétricas, difusas, espessas, corrugadas assintomáticas que se apresentam bilateralmente na mucosa jugal e que não saem à raspagem. Anamnese e exame físico. As lesões estão presentes desde o nascimento ou surgem até a adolescência. Mais membros da família costumam estar afetados. Não há necessidade de tratamento. Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla 15 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Candidíase Crônica Hiperplásica Manifestação incomum da infecção pela Candida albicans. É uma lesão controversa. Alguns autores afirmam que é uma infecção por Candida sobre uma leucoplasia. Placas brancas não removíveis por raspagem localizadas geralmente na região anterior da mucosa jugal (retrocomissura), apresentando-se bilateralmente. O diagnóstico é sugerido pela presença de placas nesta localização específica (retrocomissura). A distinção de leucoplasia é difícil. Tratamento com antifúngicos tópicos. Nem sempre há remissão total das lesões. Neste caso indicase biópsia parcial para avaliação das alterações microscópicas presentes e para descartar carcinoma espinocelular. Apesar disso, a lesão não é considerada como potencialmente maligna pela Organização Mundial de Saúde. Sífilis Secundária Manifestação da fase secundária da sífilis, geralmente geralmente precedida pelo estágio de cancro – sífilis primária, a qual se caracteriza pela presença de úlcera indolor única em genitais ou na boca. Placas brancas sensíveis. Mais comuns em língua, lábios, mucosa jugal e palato. Podem ser observadas lesões em pele (manchas vermelhas indolores, principalmente na palma das mãos e na planta dos pés. Sintomas: linfadenopatia indolor, dor de garganta, mal-estar, febre, dor de cabeça, dores musculares podem ser relatados. Importante perguntar a respeito do estágio prévio (sífilis primária), o que nem sempre é percebido pelo paciente. A associação das manifestações clínicas (lesões bucais, em pele, associadas aos sintomas sugerem a doença, mas o diagnóstico só é confirmado com os exames de sangue (VDRL e FTA-ABS). Tratamento com penicilina, prescrito pelo médico infectologista. O dentista acompanha a involução das lesões bucais, o que costuma ser observado rapidamente se o paciente faz o tratamento adequadamente. Leucoplasia Pilosa Manifestação da infecção pelo vírus do EBV, observada em quadros de imunodeficiência (por exemplo: pacientes HIV positivos). Estrias paralelasque podem se juntar formando placas localizadas em borda de língua bilateralmente. A presença de lesões com a característica descrita ao lado sugere fortemente o diagnóstico, confirmado se o paciente tiver imunossupressão confirmada. A lesão não precisa de tratamento específico. Em pacientes HIV positivos, o controle da AIDS costuma induzir melhora nas lesões. Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla 16 Curso EAD Estomatologia Lesão Definição e etiologia Aspecto Clínico Como estabelecer o diagnóstico Conduta Liquen Plano Doença mucocutânea crônica imunologicamente mediada por linfócitos T. Pode acometer pele e mucosa bucal concomitantemente. Causa desconhecida. O tipo de líquen plano que se manifesta como lesão branca é denominado de reticular. Numerosas estrias ou placas brancas assintomáticas frequente em mulheres de meia idade. Mucosa jugal e lingual bilateral são os sítios mais afetados. Apresenta curso crônico com períodos de remissão e exacerbação, quando podem aparecer áreas erosivas ou ulceradas e dor. O diagnóstico final é estabelecido com base no aspecto clinico das estrias e pelos exames histopatológico. Alguns casos exigem uso do exame imunofluorescência direta. Mesmo nos casos onde áreas erosivas (áreas vermelhas ou ulceradas) são vistas, é comum aparecerem estrias em alguma região da boca, aspecto que auxilia no diagnóstico. Em alguns casos, a biópsia parcial é utilizada para confirmar o diagnóstico. O líquen plano reticular é assintomático na maior parte dos casos, não havendo necessidade de tratamento. Os casos de líquen atrófico/erosivo, ou seja, quando aparecem úlceras ou erosões, situação usualmente associada a dor ou ardência, são situações onde o tratamento com corticosteroides tópicos está indicado. Deve-se reavaliar o paciente a cada 6 meses pois, apesar de discutível, alguns autores acreditam que essa lesão pode se transformar em câncer. Leucoplasia Lesão predominantemente branca, não removível a raspagem que não pode ser caracterizada clinica ou patologicamente como outra doença. Maior parte dos casos associado ao fumo. Manchas e/ou placas de coloração branca, únicas ou múltiplas, assintomáticas, principalmente em pacientes fumantes. Mais comuns em mucosa jugal, gengiva e vermelhão do lábio. Lesões em língua e assoalho bucal e de distribuição múltipla costumam ter comportamento mais agressivo. São classificadas como não homogêneas quando misturam áreas vermelhas ou quando apresentam superfície irregular. Esse subtipo costuma ter comportamento mais agressivo. Clínico e de exclusão, ou seja, devemos descartar as outras hipóteses discutidas neste módulo antes de pensar neste diagnóstico. Realizar biópsia parcial para avaliar microscopicamente a lesão para observar se há displasia epitelial ou se já se trata de carcinoma espinocelular em estágio inicial. Se a biópsia parcial indicar presença de displasia epitelial, o ideal é remover toda a lesão. Casos com alterações mais brandas (hiperceratose, hiperplasia e acantose) podem acompanhados. Todos os pacientes devem ser submetidos a controle clínico periódico devido ao risco de transformação maligna. Os intervalos entre as consultas variam de 3 meses (casos com displasia) e 6 meses (sem displasia). É fundamental que os pacientes seja orientados a respeito da natureza potencialmente maligna da lesão e sobre a importância de suspenderem a exposição aos fatores de risco (fumo e álcool). Mudanças no tamanho, no aspecto superficial e na cor das lesões sugerem agravamento e/ou transformação maligna, indicando necessidade de nova biópsia. Leucoplasia Pilosa Manifestação da infecção pelo vírus do EBV, observada em quadros de imunodeficiência (por exemplo: pacientes HIV positivos). Estrias paralelas que podem se juntar formando placas localizadas em borda de língua bilateralmente. A presença de lesões com a característica descrita ao lado sugere fortemente o diagnóstico, confirmado se o paciente tiver imunossupressão confirmada. A lesão não precisa de tratamento específico. Em pacientes HIV positivos, o controle da AIDS costuma induzir melhora nas lesões. Lesões brancas não removíveis por raspagem, com distribuição múltipla 17 Curso EAD Estomatologia Painel clínico para fixar as características de cada lesão Lesões brancas removíveis a raspagem Lesões brancas não removíveis a raspagem e de distribuição focal e difusa Figura 3. Lesões brancas com aspecto típico da candidíase pseudomembranosa em um paciente desdentado (1a e 1b). As áreas onde pseudomembrana branca foi removida pela raspagem aparecem com coloração avermelhada (área erosiva). Quando esse tipo de lesão é observada em pacientes que apresenta dentes (2 e 3), devese investigar quadro de imunossupressão por meio de hemograma e anti-HIV. 1a e 1b: Neville et al. (2009); 2 e 3: (REGEZI, SCIUBBA, JORDAN, 2013) Figura 4. Lesões brancas destacáveis pela raspagem. A associação do aspecto da lesão com a história clínica, a partir da qual o paciente confirma o episódio em que houve a queimadura com substância química ou alimento/bebida quente confirmam o diagnóstico de queimadura. Nos exemplos acima, as causas foram alimento quente (A), aspirina para alívio de dor dentária por cárie (B), peróxido de hidrogênio para clareamento dental(C) e uso de gel anestésico e antisséptico contendo fenol (D). Neville et al. (2009) Figura 5. Lesões brancas brancas únicas que não são removidas pela raspagem. Para algumas delas o diagnóstico é leucoplasia, pois não há fator traumático/irritativo associado. Clinicamente, essa lesão pode ser classificadas como homogênea (A e B) ou não homogênea (C e D). Para a lesão indicada com a letra E é possível estabelecer a relação com o trauma de mastigação crônico e, por isso, o diagnóstico é ceratose friccional. A confirmação do diagnóstico se dá quando há regressão da lesão após remoção do agente agressor, o que pode levar de 4 a 6 semanas. Se não houver regressão após remoção do trauma, o diagnóstico deve mudar para leucoplasia. Caso haja dúvida com relação ao diagnóstico diferencial com leucoplasia, pode ser indicada uma biópsia parcial para permitir análise das alterações microscópicas presentes. Neville et al. (2009) 18 Curso EAD Estomatologia Painel clínico para fixar as características de cada lesão Lesões brancas múltiplas, não removíveis por raspagem Estomatite Nicotínica e Leucoplasia Pilosa Queilite Actínica Figura 8. A queilite actínica se caracteriza pela perda de nitidez do limite entre pele e vermelhão do lábio (linha tracejada em D). Algumas características como áreas de placa (A,B), crosta (C) e erosões/ úlceras (D) indicam agravamento, exigindo a realização de biópsia para descartar a hipótese de transformação em CARCINOMA ESPINOCELULAR. . A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013) Figura 6. Lesões brancas múltiplas não destacáveis por raspagem. No caso representado pelas fotos 1a e 1b, as lesões são assintomáticas, o paciente é fumante e não refere sinais/sintomas sistêmicos, características que direcionam a hipótese de diagnóstico para LEUCOPLASIA. No caso ilustrado em 2a e 2b, as placas são sensíveis ao toque e a cor branca não é tão acentuada como a da leucoplasia. Além disso, o paciente apresenta sinais/sintomas que indicam infecção como febre, mal-estar, dor muscular e dor de garganta. Neste caso, a suspeita é de sífilis secundária, a qual deve ser investigada a partir da solicitação de hemograma, VDRL e FTA-ABS. Neville et al. (2009) Figura 7. As imagens A e B mostram, com diferentes graus de aproximação, lesão branca única e difusa associada a pontos vermelhos no palato, aspecto típico da estomatite nicotínica. Quando forem identificadas placas brancas em borda de língua bilateralmente (mesmo paciente), a hipóteseé leucoplasia pilosa, havendo necessidade de investigação de quadro de imunossupressão e requisição de Anti-HIV (C e D). A presença de placas brancas bilaterais simétricas em língua até poderia fazer pensar em líquen plano, mas é muito difícil o líquen se limitar apenas a essa região, diferente da leucoplasia pilosa que tem essa como a sua principal característica. Outra hipótese a ser considerada, apesar de menos provável pelo grau acentuado de espessamento, é mordiscamento crônico. A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013) 19 Curso EAD Estomatologia Painel clínico para fixar as características de cada lesão Lesões brancas não removíveis a raspagem de distribuição multifocal Lesões brancas não removíveis a raspagem, com distribuição múltipla Figura 9. Placas (seta) e estrias brancas (asterisco) localizadas em língua sugerindo diagnóstico de líquen plano (A), o qual deve ser confirmado pela realização de biópsia parcial e exame histopatológico. Placas pregueadas (ou não), simétricas e localizadas na mucosa jugal levantam a possibilidade de nevo branco esponjoso (B), o que é confirmado se as lesões tiverem surgido na infância ou adolescência e se familiares também apresentatem as lesões. Em C e D, são apresentadas imagens representativas de mordiscamento crônico da mucosa. FOUFRGS, B, C e D - Neville et al. (2009) Figura 10. Líquen plano. Lesões brancas múltiplas, não destacáveis por raspagem, com aspecto de estrias, com distribuição bilateral. No caso ilustrado pelas fotos a e b, as lesões são mais evidentes. No caso mostrado nas fotos c e d, as lesões são mais discretas. Em ambos casos, os pacientes não referem sintomas. Dor e/ou ardência costumam ser relatados quando as lesões associam áreas erosivas e/ou ulceradas. Neville et al. (2009) 20 Curso EAD Estomatologia TelessaúdeRS-UFRGS Coordenação Geral Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes Umpierre Coordenação do curso Vinicius Coelho Carrard Coordenação da Teleducação Ana Paula Borngräber Corrêa Conteudistas Manoela Domingues Martins Marco Antonio Trevizani Martins Vinícius Coelho Carrard Vivian Petersen Wagner Revisores Bianca Dutra Guzenski Fernanda Friedrich Otávio Pereira D’Avila Michelle Roxo Gonçalves Thiago Tomazetti Casotti Projeto Gráfico Iasmine Paim Nique da Silva Lorenzo Costa Kupstaitis A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes. Diagramação Angélica Dias Pinheiro Iasmine Paim Nique da Silva Lorenzo Costa Kupstaitis Ilustração Carolyne Vasques Cabral Luiz Felipe Telles Edição/Filmagem/Animação Diego Santos Madia Rafael Martins Alves Divulgação Camila Hofstetter Camini Guilherme Fonseca Ribeiro Vitória de Oliveira Pacheco Equipe de Teleducação Andreza de Oliveira Vasconcelos Angélica Dias Pinheiro Cynthia Goulart Molina Bastos Francine de Souza Borba Luís Gustavo Ruwer Rosely de Andrade Vargas Ylana Elias Rodrigues Equipe Responsável: Dúvidas e informações sobre o curso Site: www.telessauders.ufrgs.br E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br Telefone: 51 33082098 Referências BHATTACHARYYA I, CHEHAL HK. White lesions. Otolaryngol. Clin. North Am.; 44, no.1, p.109-31, 2011. COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993. HUBER MA. 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