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1 SAÚDE PÚBLICA 1 Sumário Sumário .................................................................................................................... 1 1. NOSSA HISTÓRIA ............................................................................................... 2 2. Introdução ........................................................................................................... 3 3. ................................................................................................................................. 3 4. Políticas públicas................................................................................................ 4 o O ciclo das políticas públicas........................................................................................ 6 Identificação do problema: ...................................................................................... 7 Formação da agenda ................................................................................................ 8 Formulação das alternativas e tomada de decisão ................................................... 8 Implementação ........................................................................................................ 8 Avaliação ................................................................................................................. 9 5. Políticas públicas em saúde .............................................................................. 9 o Programas para políticas públicas de saúde............................................................... 13 Atividade ............................................................................................................... 14 Projeto ................................................................................................................... 14 Operação Especial .................................................................................................. 15 o Objetivos das políticas públicas em saúde ................................................................. 16 o Funções essenciais da saúde pública ......................................................................... 17 6. O Sistema Único de Saúde (SUS) .................................................................... 18 o Diretrizes do SUS ....................................................................................................... 19 7. Planejamento do financiamento em saúde no Brasil .................................... 23 8. Referências ....................................................................................................... 27 2 1. NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós- Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 3 2. Introdução A saúde pública consiste em um conjunto de ações e serviços de caráter sanitário que tenham como objetivo prevenir ou combater patologias ou quaisquer outros cenários que coloquem em risco a saúde da população. Como é dever do estado assegurar serviços e políticas voltadas para a promoção da saúde e bem-estar da população, além do termo saúde pública podemos usar o termo saúde coletiva. Veremos ao longo desse caderno, um pouco de conceitos para políticas públicas, a divisão “político-administrativa” do sistema de saúde pública no Brasil, seus níveis de assistência e a descentralização; analisando as perspectivas da política de saúde brasileira. Esse arcabouço teórico se faz mister para compreendermos as políticas públicas especificas para o segmento da pessoa idosa que tem crescido sobremaneira não só a nível nacional, mas mundial. 4 3. Políticas públicas Em apartada síntese vamos falar um pouco sobre as origens das políticas públicas para então, compreendermos a importância destas para a área da saúde. Tomando como ponto de partida as Ciências Políticas, o termo “políticas públicas” remete a um conceito recente e ao mesmo tempo amplo. A partir da segunda metade do século XX a produção acadêmica norte-americana e europeia se debruçou sobre estudos que tinham por objetivo analisar e explicar o papel do Estado, uma vez que suas instituições administrativas impactam e regulam diversos aspectos da vida em sociedade. Nesse sentido podemos inferir que as políticas públicas estão diretamente associadas às questões políticas e governamentais que mediam a relação entre Estado e sociedade. Na área governamental, propriamente dito, a introdução da política pública como ferramenta das decisões do governo é produto da Guerra Fria e da valorização da tecnocracia como forma de enfrentar suas consequências. Seu introdutor no governo dos EUA foi Robert McNamara que estimulou a criação, em 1948, da RAND Corporation, organização não-governamental financiada por recursos públicos e considerada a precursora dos think tanks. 5 O trabalho do grupo de matemáticos, cientistas políticos, analistas de sistema, engenheiros, sociólogos, entre outros, influenciados pela teoria dos jogos de Neuman, buscava mostrar como uma guerra poderia ser conduzida como um jogo racional. A proposta de aplicação de métodos científicos às formulações e às decisões do governo sobre problemas públicos se expande depois para outras áreas da produção governamental, inclusive para a política social (SOUZA, 2006). As políticas públicas têm íntima relação com o estado de bem-estar social, que nada mais é do que “buscar a qualidade de vida das pessoas”, ou seja, um estado que reúne um conjunto de fatores que levam o sujeito a ter uma existência tranquila e viver com satisfação. No Estado de Bem-Estar, também chamado de Estado-providência (Welfare State) ou ainda Estado Social, o Estado é forte: presta muitos serviços públicos, atua combatendo a pobreza, e também subsidiando empresas (subsídios incluem construir hidrelétricas, telecomunicações e petroleiras para melhorar o sistema). Nesta orientação, o Estado de Bem-Estar intervém na economia e na sociedade com o fim de estimular o desenvolvimento e proporcionar, com mecanismos reguladores e de seguridade social, condições de vida mínimas à grande maioria da população (CRUZ, 2001). O surgimento do Estado de Bem-Estar social pressupôs a garantia de materializar direitos como a vida, a saúde e a alimentação. A partir deste momento, o caráter assistencial e de caridade começa a desaparecer e os benefícios começam a serem percebidos como direitos da cidadania. Mas, neste período, estes direitos ainda eram considerados como dádivas provenientes de um Estado bom (FREIRE Jr, 2005). Batista et al. (2008) corroboram ao afirmarem que as políticas promovidas pelos Estados de Bem-Estar Social no pós-guerra levaram a uma melhoria considerável das condições de vida e de trabalho, contribuindo para o aumento progressivoda expectativa de vida de suas populações. De modo geral, as políticas públicas são atravessadas pelos campos da Economia, Administração, do Direito e das Ciências Sociais. Elas se traduzem em políticas econômicas, políticas externas (relações exteriores), políticas administrativas e outras tantas, sempre com referência nas ações do Estado. 6 Em se tratando das políticas públicas sociais, estas são as que mais se aproximam da vida cotidiana, as quais estão comumente organizadas em políticas públicas setoriais (como por exemplo, saúde, educação, saneamento básico, transporte, segurança etc.). As políticas públicas são “programas de ação governamental visando a coordenar os meios à disposição do estado e as atividades privadas, para a realização de objetivos relevantes e politicamente determinados” (BUCCI, 2002, p. 241). “Políticas públicas são os meios necessários para a efetivação dos direitos fundamentais, uma vez que pouco vale o mero reconhecimento formal de direitos se ele não vem acompanhado de instrumentos para efetivá-los” (FREIRE JR., 2005, p. 48). Anote aí! As políticas públicas não devem ser consideradas como a solidariedade ou dádivas de um estado bom em prol do bem-estar de toda população, por meio de um discurso caridoso e evasivo. Estas políticas não podem ser estruturadas apenas como meios de promoção política e discurso eleitoreiro. Devem ser formuladas e implementadas segundo as necessidades reais da população! Definições simples para políticas públicas: Lynn (1980): conjunto de ações do governo. Dye (1984): qualquer coisa que o governo opte por fazer ou por não fazer. Peters (1986): soma de todas as atividades desenvolvidas por um governo, direta ou indiretamente (PASSADOR, 2018). o O ciclo das políticas públicas Que há uma demanda gigantesca por diversas políticas públicas que solucionem a grande cesta de problemas sociais, é fato. Por outro lado, sabemos que os recursos não são infinitos. Desse modo, a gestão das políticas públicas depende fortemente, 7 entre outras coisas, da capacidade técnica dos(as) servidores(as) públicos(as) e do orçamento público. Pois bem, fazendo um gancho com a última anotação acima, compreender o que são políticas públicas também implica no entendimento do processo de elaboração e execução das mesmas. De forma didática, é possível compreender o desenvolvimento das políticas públicas por meio do que chamamos “Ciclo de políticas públicas” – um esquema de visualização que organiza as fases envolvidas nesse processo. Figura 1 – Ciclo das Políticas Públicas Identificação do problema: Podemos entender problema como a discrepância entre o status quo e uma situação ideal. Por sua vez, um problema político seria a diferença entre o que se gostaria que fosse e o que é a realidade pública. Assim, do olhar técnico-administrativo da gestão pública em conjunção com as demandas sociais que os problemas são identificados. 8 Formação da agenda Nessa etapa forma-se uma agenda de itens que precisam ser trabalhados com urgência e prioridade pelo governo; Agenda é um conjunto de assuntos sobre os quais o governo e pessoas ligadas a ele concentram sua atenção num determinado momento (KINGDOM, 2003 apud PASSADOR, 2018). A agenda por ser formal, política ou mesmo da mídia. Agenda formal é uma agenda institucional, que elenca problemas que o governo decidiu enfrentar. Na agenda política teremos os problemas considerados relevantes pela comunidade política. A agenda da mídia agrega a agenda dos meios de comunicação ou sofre influência das duas citadas acima. Formulação das alternativas e tomada de decisão A formulação de alternativas é fundamental para que os gestores identifiquem soluções possíveis. Nesta etapa acontece a tomada a decisão de qual a solução mais viável. Na formulação vamos elaborar os programas, métodos, estratégias ou ações que alcançarão os objetivos estabelecidos. Os objetivos de uma política pública, são os resultados esperados por políticos, analistas (e outros atores) para uma política pública. Implementação Fase na qual são implementadas, ou seja, colocadas em prática as políticas formuladas, sempre observando o planejamento e organização dos recursos humanos e materiais utilizados para operacionalizar a política pública pensada. 9 Avaliação É importantíssimo que haja avaliação e monitoramento constante por parte dos gestores públicos e da sociedade civil. Só assim é possível observar se a política pública em questão conseguiu ser eficiente, eficaz e efetiva em relação ao problema identificado. Anote aí! O ciclo das políticas é que um processo que leva em conta: a) A participação de todos os atores públicos e privados na elaboração das políticas públicas, ou seja, governantes, políticos, trabalhadores e empresas; b) O poder que esses atores possuem e o que podem fazer com ele; c) O momento atual do país no aspecto social (problemas, limitações e oportunidades); d) Organização de ideias e ações. 4. Políticas públicas em saúde Desde a década de 1930, a questão social vem sendo uma bandeira levantada por diversos setores da sociedade e por vários motivos. Naqueles tempos, principalmente devido à necessidade da qualificação da força de trabalho e o desenvolvimento econômico correspondentes ao processo de industrialização que se instaurava no país. As políticas sociais iniciadas a partir da década de 1930 destinaram-se então a permitir alcançar, concomitantemente, os objetivos de regulação dos conflitos surgidos do novo processo de desenvolvimento econômico e social do país e de legitimação política do Governo. Para compreendermos como isso se tornou possível, faz-se 10 mister relacionarmos os novos serviços sociais realizados pelo poder público às emergentes necessidades de reprodução e qualificação da força de trabalho nacional. Vamos tomar como ponto de partida para analisar as políticas públicas direcionadas para saúde, meados dos anos 50 do século XX quando os indicadores de saúde começaram a registrar progressos e mesmo quando se iniciou o processo de implementação. Assim, ao longo desses setenta anos, dentre outros elementos, encontramos que a esperança de vida média do brasileiro aumentou consideravelmente e a taxa de mortalidade infantil diminuiu quase quatro vezes, o que, de acordo com Médici (2007), nos mostra mudanças consideráveis em termos de promoção de saúde, entretanto, há que se ressaltar que infelizmente essas constatações não querem dizer que todos participam ou se beneficiam dela. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), as linhas de atuação devem proporcionar à população condições e requisitos necessários para melhorar e exercer controle sobre sua saúde, envolvendo a paz, a educação, a moradia, o alimento, a renda, um ecossistema estável, justiça social e equidade. No entanto, como apontam Teixeira, Paim e VilasBôas (1998), o movimento de promoção da saúde no país é indissociável do processo de reorientação das políticas de saúde na década de 90 e de seus múltiplos desdobramentos institucionais e políticos. As Normas Operacionais Básicas (NOBs), a partir de 1991, estruturaram e aprofundaram o processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) e reorientaram o modelo assistencial, favorecendo a ampliação do acesso aos serviços de saúde, a participação da população e a melhoria do fluxo de recursos financeiros destinados à saúde entre a união, estado e municípios. A implementação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), do Programa de Saúde da Família (PSF) e a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foram, igualmente, iniciativas que pavimentaram a trajetória da promoção da saúde. Neste sentido, pode-se dizer que a Política de Promoção da Saúde agregouaos princípios norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS), propostas que reconhecem a necessidade de transformar o perfil de intervenção e que aprofundam a análise da interdependência entre problemas sociais e de saúde. Nessa direção, as políticas de saúde pública assumem um papel de extrema importância, enquanto estratégias governamentais, capazes de criar condições 11 sanitárias favoráveis, visando preservar a saúde dos membros de uma sociedade, principalmente para os segmentos sociais menos favorecidos economicamente. Segundo Lucchese (2004), nesse processo foram ainda intensamente valorizados o potencial individual e comunitário para participar das escolhas e decisões públicas sobre a política de saúde. A municipalização da Saúde no Brasil, nosso ponto de chegada, é fruto de um longo processo, surgindo na década de 1950, pautada pelas concepções do chamado “sanitarismo desenvolvimentista”, mas que se desenvolveu somente na década de 1970, em cidade como Londrina (PR), Campinas (SP) e Niterói (RJ), com experiências de formulação de políticas locais de saúde e de organização de redes municipais baseadas nos princípios da atenção primária, divulgada pela Conferência de Alma Ata/OMS e da medicina comunitária. De âmbito nacional, a assistência médica previdenciária era a principal forma de prestação de atenção à saúde, caracterizando-se pelo atendimento clínico individual, com privilégio da atenção hospitalar e especializada, estando ausente qualquer medida de saúde pública de promoção da saúde ou prevenção de doenças, que por sua vez, eram executadas em serviços de saúde pública, organizados em estrutura governamental diversa e com aporte financeiro extremamente reduzido. Os serviços de saúde pública de responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde, cuidavam basicamente das doenças infecciosas de caráter endêmico e epidêmico, com alguma ênfase na educação em saúde. A assistência médica nesses serviços era completamente subordinada ao enfoque coletivo, sendo oferecida com o objetivo de controlar a incidência/prevalência das doenças infecciosas, em detrimento da demanda espontânea por assistência médica individual. Devido às consequências do modelo econômico vigente na década de 70 e o endividamento do país, mais precisamente após a segunda metade da década, o modelo previdenciário brasileiro entrou numa aguda crise financeira, que foi o primeiro passo para a descentralização. Até a década de 1980, o sistema de saúde era centralizador e em 1987, inicia-se a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) - primeiro movimento na direção da descentralização e hierarquização. Na Constituição Federal 12 de 1988 foram estabelecidos os princípios de universalização do direito à saúde e ao atendimento médico gratuito como deveres do Estado. Em 1990, foi criado o Conselho Nacional de Saúde e instituída a Lei 8.080 que dispõe sobre a criação do Serviço Único de Saúde (SUS) e estabelece o conjunto de ações que devem ser seguidas por instituições públicas, federais, estaduais e municipais, bem como a Conferência e o Conselho de Saúde regulamentaram a participação da comunidade na gestão do SUS através da Lei n. 8142. De acordo com Brasil (2002), a nossa Constituição Federal (1988) estabeleceu em seu artigo 196 que a saúde é “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, o que vem ampliar o conceito de saúde firmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos. Essa ampliação é um resultado de vários fatores determinantes e condicionantes como alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer, acesso a bens e serviços essenciais. Por isso, as gestões municipais do SUS – em articulação com as demais esferas de governo – devem desenvolver ações conjuntas com outros setores governamentais, como meio ambiente, educação, urbanismo, entre outros, que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoção de melhores condições de vida e da saúde para a população. Embora já tenhamos discorrido sobre conceitos e definições para as Políticas Públicas, é importante frisar que são as decisões de um governo em diversas áreas que influenciam a vida de um conjunto de cidadãos. São os atos que o governo faz ou deixa de fazer e os efeitos que tais ações ou a ausência destas provocam na sociedade. Enfim, políticas públicas são diretrizes tomadas que visam a resolução de problemas ligados à sociedade como um todo, englobando saúde, educação, segurança e tudo mais que se refere ao bem-estar do povo. Ao contrário de uma decisão política, uma política pública envolve muito mais que uma vontade ou uma decisão, propriamente dita. Ela requer diversas ações 13 estrategicamente selecionadas para implementar as decisões tomadas. Portanto, é necessário que sejam expressas, manifestas e se traduzam em recursos no Orçamento. Só a intenção não é suficiente, é preciso vinculá-las aos recursos. Em termos de saúde, é o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Consiste de um conjunto normativo, institucional e técnico que materializa a grande política de saúde desenhada para o país a partir da Constituição de 1988. Embora integrando o campo das ações sociais, orientadas para melhoria das condições de saúde da população e dos ambientes naturais, social e do trabalho, especificamente em relação a política pública para saúde, podemos dizer que ela organiza as funções públicas governamentais, através da promoção, proteção e recuperação da saúde dos cidadãos e da coletividade. De acordo com Lucchese (2004), as políticas públicas no Brasil se orientam pelos princípios da universalidade e equidade no acesso às ações e serviços e pelas diretrizes de descentralização da gestão, de integralidade do atendimento e de participação da comunidade, na organização de um sistema único de saúde no território nacional. Uma vez que elas se materializam através de ações concretas envolvendo sujeitos e atividades institucionais, em determinado contexto e condicionando resultados, elas precisam de acompanhamento e avaliação permanentes. Eis que chegamos aos programas! o Programas para políticas públicas de saúde As políticas públicas acontecem através dos programas, definido no glossário temático referente ao sistema de Planejamento, Monitoramento e Avaliação das Ações em Saúde, lançado pelo Ministério da Saúde em 2006, como: 14 Instrumento de organização da ação governamental com vistas ao enfrentamento de um problema e à concretização dos objetivos pretendidos, sendo mensurado por indicadores. Nota: articula um conjunto coerente de ações (orçamentárias e não-orçamentárias), necessárias e suficientes para enfrentar o problema, de modo a superar ou evitar as causas identificadas, como também aproveitar as oportunidades existentes. Resumidamente, são ações permanentes para atingir objetivos precisos. O programa: a) Representa o elo de ligação e integração entre o planejamento e o orçamento público (funções/ subfunções do planejamento x programas do orçamento) (PISCITELLI et al, 2004). b) Articula um conjunto de ações que concorrem para um objetivo comum preestabelecido, mensurado por indicadores estabelecidos no Plano Plurianual (PPA), visando à solução de um problema ou o atendimento de uma necessidade ou demanda da sociedade. Os programas são compostos por atividades, projetos e uma nova categoria de programação denominada operações especiais. Atividade Atividade é um instrumento de programação para alcançar o objetivo de um programa, envolvendo um conjunto de operações que se realizam de modo contínuo e permanente, das quais resulta um produto necessário à manutenção da ação de governo. Projeto Projeto é um instrumento de programação para alcançar o objetivo de um programa, envolvendo um conjunto de operações que se realizam num período limitado de tempo, das quais resulta um produto que concorre para a expansão ou o aperfeiçoamento da ação de governo. 15 Operação Especial Operação Especial são ações que não contribuem para a manutenção das ações de governo, das quais não resulta um produto e não geram contraprestação direta sob a forma de bens ou serviços. Representam, basicamente, o detalhamento da função “Encargos Especiais”. Porém, um grupo importante de ações com a natureza de operações especiais quando associadas a programas finalísticos podem apresentar produtos associados. De acordo com Piscitelli et al (2004), toda a ação finalística do Governo Federal deverá ser estruturada em programas, orientados para consecução dos objetivos estratégicos definidos para o período no PPA. A ação finalística é a que proporciona bem ou serviço para atendimento direto às demandas da sociedade. São 3 (três) os tipos de programas previstos: Programas Finalísticos: são programas que resultam em bens e serviços ofertados diretamente à sociedade. O indicador quantifica a situação que o programa tenha por fim modificar, de modo a explicitar o impacto das ações sobre o público alvo; Programas de Gestão de Políticas Públicas: os Programas de Gestão de Políticas Públicas abrangem as ações de gestão de Governo e serão compostos de atividades de planejamento, orçamento, controle interno, sistemas de informação e diagnóstico de suporte à formulação, coordenação, supervisão, avaliação e divulgação de políticas públicas. As atividades deverão assumir as peculiaridades de cada órgão gestor setorial; Programas de Serviços ao Estado: Programas de Serviços ao Estado são os que resultam em bens e serviços ofertados diretamente ao Estado, por instituições criadas para esse fim específico. Seus atributos básicos são denominação, objetivo, indicador(es), órgão(s), unidades orçamentárias e unidade responsável pelo programa. Uma vez que temos os conceitos relativos a políticas públicas e programas, vamos para os objetivos primordiais das políticas públicas voltadas para a saúde. 16 o Objetivos das políticas públicas em saúde Evidentemente que os objetivos e atribuições das políticas públicas em saúde se concentram no Sistema Único de Saúde (SUS). São eles: a) Identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde; b) Fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas; c) Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica; d) Executar ações visando a saúde do trabalhador; e) Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; f) Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; g) Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; h) Participar das ações direcionadas ao meio ambiente; i) Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; j) Controlar e fiscalizar os serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; k) Fiscalizar e inspecionar alimentos, água e bebidas para consumo humano; l) Participar no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; m) Incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde; n) Formular e executar a política de sangue e de seus derivados (POLIGNANO, 2008). 17 o Funções essenciais da saúde pública São funções essenciais da saúde pública a) Prevenção e controle de doenças, elaborando estratégias de vacinação; b) Vigilância epidemiológica sobre grupos e fatores de riscos; c) Monitoramento de situação de saúde; d) Avaliação de eficácia/efetividade de serviços de saúde; e) Regulação e fiscalização estabelecendo padrões de qualidade; f) Planejamento; g) Pesquisa e desenvolvimento tecnológico; e por fim; h) Desenvolvimento de recursos humanos – capacitando epidemiologistas de campo (LUCCHESE, 2004). O objetivo é fazer cumprir os preceitos constitucionais que estão no artigo 196 (BARROS; PIOLA; VIANNA, 1996). 18 5. O Sistema Único de Saúde (SUS) O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, também chamada de “Lei Orgânica da Saúde”, sendo a tradução prática do princípio constitucional da saúde como direito de todos e dever do Estado e estabelece, no seu artigo 7º, que: As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; III - Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V - Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII - Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII - Participação da comunidade; 19 IX - Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - Integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII - Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos; XIV – organização de atendimento público específico e especializado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral, que garanta, entre outros, atendimento, acompanhamento psicológico e cirurgias plásticas reparadoras, em conformidade com a Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013 (Redação dada pela Lei nº 13.427, de 2017). As diretrizes do SUS são, portanto, o conjunto de recomendações técnicas e organizacionais voltadas para problemas específicos, produzidas pelo Ministério da Saúde, com o concurso de especialistas de reconhecido saber na área de atuação, de abrangência nacional, e que funcionam como orientadores da configuração geral do sistema em todo o território nacional, respeitadas as especificidades de cada unidade federativa e de cada município. o Diretrizes do SUS Entre as principais diretrizes, podemos lembrar: Diretrizes para a Atenção Psicossocial: Portaria MS/GM n. 678, de 30/3/2006. Diretrizes nacionais para o saneamento básico: Lei n. 11.445, de 05/01/2007. Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas(instituídas pela Portaria MS/SAS n. 400, de 16/11/2009). 20 Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, 2004. Diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Portaria n. 3.252/2009. Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde. Diretrizes para a Implantação de Complexos Reguladores. Diretrizes para a implementação do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (PROFAPS). Portaria n. 3.189/2009. Diretrizes para Implementação do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas, 2006. Diretrizes para o controle da sífilis congênita: manual de bolso, 2006. Diretrizes para o fortalecimento para as ações de adesão ao tratamento para as pessoas que vivem com HIV e AIDS. Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da Hanseníase (Portaria MS/GM n. 3.125, de 07/10/10). Estratégia Nacional de Avaliação, Monitoramento, Supervisão e Apoio Técnico aos Centros de Atenção Psicossocial. Pacto Nacional: Um mundo pela criança e o adolescente do semiárido, 2005. Pacto Nacional pela Redução Mortalidade Materna e Neonatal, 2007. Lei n. 11.445, de 05/01/2007. Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento básico. As diretrizes apontadas como exemplo, apesar de parecerem uma coisa técnica demais, acabam tendo bastante influência no modo como os sistemas municipais de saúde são organizados, até mesmo porque, de uma maneira geral, elas são acompanhadas de recursos financeiros para a sua execução. O SUS é a expressão mais acabada do esforço do nosso país de garantir o acesso universal de seus cidadãos aos cuidados em saúde que necessitam para ter uma vida mais longa, produtiva e feliz. 21 Embora saibamos que os bons indicadores de saúde dependem de um conjunto de políticas econômicas e sociais mais amplas (emprego, moradia, saneamento, boa alimentação, educação, segurança etc.), é inquestionável a importância de uma política de saúde que, para além da universalidade, garanta a equidade, a integralidade e a qualidade do cuidado em saúde prestado aos seus cidadãos. Todos os investimentos e esforços visando à implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) do nosso país só podem ser entendidos no contexto da consolidação do SUS e da extensão dos seus benefícios para milhões de brasileiros (REIS; ARAÚJO; CECÍLIO, 2012). Anote aí! Os sistemas de saúde talvez sejam, dentre os sistemas sociais, os de maior complexidade relativa, devido à necessidade de operar em meio a uma multiplicidade de objetivos, entre os quais: a equidade, a eficiência, a eficácia, a qualidade da assistência e a satisfação do usuário. A equidade, visando à redução das desigualdades nas condições de saúde e de acesso a serviços dos diferentes grupos populacionais; A eficácia expressa na capacidade dos sistemas de saúde para atingir seus objetivos, seja em produtos ou resultados; A eficiência significando a relação favorável entre os resultados obtidos e os recursos alocados; A qualidade como o recebimento pelo usuário de atenção oportuna, eficaz, segura e em condições materiais e éticas adequadas; e, por fim, A satisfação, traduzida na percepção dos usuários de como os serviços atendem às suas demandas e o grau em que acolhem sua participação efetiva no controle público/social (MENDES, 1998). Os serviços de saúde possuem três funções básicas: 1. cuidar da doença; 22 2. prevenir a doença; 3. promover a saúde, através da fiscalização de ambientes propícios ao surgimento de doenças e das mais diversas campanhas de conscientização da população. Quanto a atenção básica, esta caracteriza-se por: um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2007). A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável (BRASIL, 2007). Como gestores dos sistemas locais de saúde, os municípios e o Distrito Federal, são os responsáveis pelo cumprimento dos princípios da Atenção Básica, pela organização e execução das ações em seus territórios. 23 6. Planejamento do financiamento em saúde no Brasil O financiamento das ações e serviços de saúde é responsabilidade das três esferas de governo. Nas esferas estaduais e municipais, além dos recursos orçamentários do próprio tesouro, há os recursos que são transferidos pela União. O conjunto de recursos, portanto, inclui, além dos que provêm do orçamento de cada instância, os que provêm de contribuições sociais; que devem ser identificados nos fundos de saúde para a execução das ações previstas em vários instrumentos de planejamento. O novo modelo de financiamento da Atenção Primaria à Saúde (APS) no âmbito do Sistema Único de Saúde apresentado na Portaria no. 2.979 de 12 de novembro de 2019 e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), altera a lógica de financiamento da APS no Brasil. Entre as principais alterações está a extinção do Piso da Atenção Básica (PAB fixo e variável) e a adoção da captação ponderada, como critério para a focalização do repasse dos recursos para custeio das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e equipes multiprofissionais em saúde. Outra alteração advinda da portaria é a revogação das equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), que poderá ocasionar a desmobilização dessas equipes no território nacional, visto os diferentes entendimentos dos gestores municipais sobre o assunto. O novo modelo contempla o financiamento da Atenção Primária em quatro dimensões: Captação Ponderada, Desempenho, Programas (Incentivo) e Provimentos. Considerando que a APS deve ser a ordenadora de um modelo de atenção à saúde inter e multiprofissional, comunitária, territorial, com ênfase na participação social, tanto para o planejamento, quanto para a implementação das ações; no novo modelo, a proposta restringe a APS a serviços biomédicos e limita o conceito de integralidade a uma lista de serviços. A “Carteira de Serviços da Atenção Primaria à Saúde Brasileira” privilegia o cuidado fundamentado em um modelo de consultas individuais para a resolução de problemas vinculados a algumas doenças, desviando-se da centralidade do cuidado de base 24 territorial, coletivo e interprofissional. Nas equipes que compõem a APS, a proposta ministerial exclui o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ao não citá- los na Carteira, mencionando somente as categorias profissionais médicas, de enfermagem e de odontologia. Além disso, não faz referência aos demais profissionais que poderiam integrar as equipes a partir do matriciamento, assim como não contempla a valorização de ações que fomentema integração entre a Vigilância em Saúde e a APS. O Ministério da Saúde regulamentou um modelo alternativo chamado Equipe de Atenção Primária (EAP), composta apenas por médico e enfermeiro. A Portaria 2.979 revoga todas as portarias referentes aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e, portanto, acaba com a indução do Governo Federal para o trabalho multiprofissional na APS. Além disso, o estímulo à residência contempla apenas a medicina, enfermagem e odontologia. A partir de 2020, o cálculo para definição dos recursos financeiros para incentivo para ações estratégicas deverá considerar: I – as especificidades e prioridades em saúde; II – os aspectos estruturais das equipes; e III – a produção em ações estratégicas em saúde. Para conhecimento geral, porém de forma sintética, sobre os instrumentos de planejamento do financiamento, vejamos o quadro a seguir: Instrumentos de planejamento do financiamento em saúde 25 FONTE: (CONASS, 2011, p. 99). Ainda sobre financiamento no SUS, Albuquerque (2015) destacar a Lei Complementar nº 141/2012, que: Regulamenta o § 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; [..] revoga dispositivos das Leis nº 8.080/1990 e a 8.689/1993; e dá outras providências. A Lei nº 141/2012 está dividida em cinco capítulos, assim denominados: 1. Disposições preliminares 2. Das ações e serviços públicos de saúde 3. Da aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde 4. Da transparência, visibilidade, fiscalização, avaliação e controle 5. Disposições finais e transitórias. 26 Cabe enfatizar que a Lei não define o percentual da arrecadação da União, que será aplicado, anualmente, em saúde. Contudo, explicita, no Art. 6º, que os Estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, 12% (doze por cento) da arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. E no Art. 7º, que os municípios aplicarão, anualmente, 15% (quinze por cento) da arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. A respectiva Lei não apresenta incompatibilidades/incoerências com o Decreto nº 7.508/2011 (ALBUQUERQUE, 2015). 27 7. Referências ALBUQUERQUE, M. I. N. de. Uma revisão sobre as políticas públicas de saúde no Brasil. Recife, 2015. Disponível em https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/3333/1/2saud_socie_polit_public_saud _2016.pdf BARROS, M. E.; PIOLA, S. F; VIANNA, S. M. Política de Saúde no Brasil. Textos para Discussão n.401 Brasília: fevereiro, 1996. BATISTA, A. S. et al. Envelhecimento e dependência: desafios para a organização da proteção social. Brasília: MPS/SPPS, 2008. (Coleção Previdência Social, v. 28). BRASIL. Constituição Federal. 1988. BRASIL. 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