Determinantes Sociais de Saúde

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Alice Bastos 
Determinantes Sociais de Saúde (DSS) 
Significado de acordo com a Comissão Nacional sobre os 
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS): são fatores 
sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, 
psicológicos e comportamentais que influenciam a 
ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de 
risco na população. 
Significado de acordo com a OMS: são as condições 
sociais em que as pessoas vivem e trabalham. 
O consenso da importância dos DSS foi construído ao 
longo do tempo: 
 No século XIX predominava a teoria miasmática 
e Virchow era um dos cientistas de maior 
destaque: entende que a ciência médica é 
intrínseca e essencialmente uma ciência social; 
 Ou seja, condições econômicas e 
sociais exercem um efeito importante 
sobre a saúde e a doença; 
 Virchow entende também que a prática 
da saúde pública implica a necessidade 
de intervenção na vida política e social 
para identificar e eliminar os fatores 
que prejudicam a saúde da população. 
 No século XX há uma tensão entre a abordagem 
médica biológica e a abordagem com enfoques 
sociopolíticos e ambientais. 
A história da OMS apresenta uma tensão entre o 
enfoque biológico e o enfoque dos fatores sociais e 
ambientais; 
 Sua constituição traz a saúde como um 
completo bem-estar físico, mental e social (não 
é apenas a ausência de doença ou 
enfermidade); 
 Expressa uma concepção ampla de saúde, para 
além do enfoque centrado na doença. 
A Conferência de Alma-Ata (final dos anos 70) e as 
atividades inspiradas no lema “Saúde para todos no ano 
2000” são importantes para colocar em destaque o 
tema dos DSS; 
 Na Conferência foi possível concluir que as 
condições sociais influenciam diretamente na 
saúde e por isso, é preciso implementar ações 
em todos os setores para promoção do bem-
estar. 
A ênfase nos DSS se afirma com a criação da Comissão 
sobre Determinantes da Saúde da OMS, em 2005. 
Nas últimas décadas foram realizados estudos sobre as 
relações entre a maneira como se organiza e se 
desenvolve uma determinada sociedade e a situação de 
saúde de sua população: é o estudo das iniquidades em 
saúde; 
O estudo das iniquidades divide-se em três gerações: 
 Primeira geração: descreveu as relações entre 
pobreza e saúde; 
 Segunda geração: descreveu os gradientes de 
saúde de acordo com vários critérios de 
estratificação socioeconômica; 
 Terceira geração (atual): estuda os mecanismos 
de produção das iniquidades. 
A relação de determinação entre os DSS e a saúde não é 
uma simples relação direta de causa-efeito, na verdade, 
há uma cadeia de mediações; 
 O estudo dessa cadeia permite identificar onde 
e como devem ser feitas as intervenções com o 
objetivo de reduzir as iniquidades de saúde. 
Existem determinantes de saúde dos indivíduos e dos 
grupos e populações, pois alguns fatores que são 
importantes para explicar as diferenças do estado de 
saúde dos indivíduos não explicam as diferenças entre 
grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas; 
 Não basta somar os determinantes de saúde 
identificados em estudos com indivíduos para 
conhecer os determinantes de saúde no nível da 
sociedade; 
 Fatores individuais são importantes para 
identificar que indivíduos no interior de um 
grupo estão submetidos a maior risco; 
 Diferenças nos níveis de saúde entre grupos e 
países estão mais relacionadas com outros 
fatores, principalmente o grau de equidade na 
distribuição de renda. 
Alice Bastos 
Existem várias abordagens para o estudo dos 
mecanismos através dos quais os DSS provocam as 
iniquidades sociais: 
 Aspectos físico-materiais: diferenças de renda 
influenciam a saúde pela escassez de recursos 
dos indivíduos e pela ausência de investimentos 
em infraestrutura comunitária (educação, 
transporte, saneamento, habitação, serviços de 
saúde) decorrentes de processos econômicos e 
decisões políticas; 
 Fatores psicossociais: exploram as relações 
entre percepções de desigualdades sociais, 
mecanismos psicobiológicos e situação de 
saúde, com base no conceito de que as 
percepções e experiências de pessoas em 
sociedades desiguais provocam estresse e 
prejuízo à saúde; 
 Ecossociais e enfoques multiníveis: buscam 
integrar as abordagens individuais e grupais, 
sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, 
histórica e ecológica. 
Países afetados pelas iniquidades de renda possuem 
impactos negativos sobre a situação de saúde; 
 Esses países apresentam laços sociais frágeis 
(são os que menos investem em capital humano 
e em redes de apoio social, fundamentais para 
a promoção e proteção da saúde individual e 
coletiva); 
 Dessa maneira, não são as sociedades mais ricas 
que possuem melhores níveis de saúde, mas as 
que são mais igualitárias e com alta coesão 
social. 
Modelos 
Modelo de Dahlgren e Whitehead 
É o mais utilizado nas literaturas; 
Inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde 
uma mais próxima dos determinantes individuais 
(microdeterminantes) até uma camada distal 
(macrodeterminantes). 
Primeiro nível: relacionado aos fatores 
comportamentais e de estilos de vida, indicando que 
estes são fortemente influenciados pelos DSS, logo, é 
muito difícil mudar comportamentos de risco sem 
mudar as normas culturais que as influenciam; 
 São necessárias políticas de abrangência 
populacional que promovam mudanças de 
comportamento, através de programas 
educativos, comunicação social, acesso 
facilitado a alimentos saudáveis, criação de 
espaços públicos para a prática de esportes e 
exercícios físicos, bem como a proibição à 
propaganda de tabaco e do álcool em todas as 
suas formas. 
Segundo nível: relacionado às comunidades e suas 
redes de relações; 
 Os laços sociais são fundamentais para a 
promoção de saúde, por isso, são necessárias 
políticas que busquem estabelecer redes de 
apoio e fortalecer a organização e participação 
das pessoas e das comunidades (especialmente 
dos grupos vulneráveis) em ações coletivas para 
a melhoria de suas condições de saúde e bem-
estar. 
Terceiro nível: se refere à atuação das políticas sobre as 
condições materiais e psicossociais nas quais as pessoas 
vivem e trabalham; 
 Buscam assegurar água limpa, esgoto, 
habitação adequada, alimentos saudáveis e 
nutritivos, emprego seguro e realizador, 
ambientes de trabalho saudáveis, serviços de 
saúde e de educação de qualidade. 
Quarto nível: se refere à atuação ao nível dos 
macrodeterminantes; 
 Políticas macroeconômicas e de mercado de 
trabalho, de proteção ambiental e de promoção 
de uma cultura de paz e solidariedade que 
visem promove rum desenvolvimento 
sustentável, reduzindo as desigualdades sociais 
e econômicas, as violências, a degradação 
ambiental e seus efeitos sobre a sociedade. 
Alice Bastos 
 
Modelo de Diderichsen e Hallqvist 
Enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto 
social, que confere aos indivíduos posições sociais 
distintas; 
 Essas posições provocam diferenciais de 
saúde. 
Promoção da saúde 
Há uma evolução conceitual e prática do movimento 
de promoção da saúde, com ênfase cada vez maior na 
atuação sobre os DSS, constituindo importante apoio 
para implantação das políticas e intervenções; 
 As intervenções sobre níveis macro, 
intermediário ou micro de DSS (com o objetivo 
de diminuir as iniquidades relacionadas à 
estratificação social) obrigam uma atuação 
coordenada intersetorial, envolvendo diversos 
níveis da administração pública, devem estar 
acompanhadas por políticas mais gerais que 
busquem fortalecer a coesão e ampliar o 
capital social das comunidades mais 
vulneráveis, além de promover a participação 
social no desenho e implementação de 
políticas e programas. 
CNDSS 
CNDSS = Comissão Nacional sobre Determinantes 
Sociais da Saúde (estabelecida em 13/03/2006). 
Suas atividades têm como referência o conceito de 
saúde estabelecido pelaOMS “um estado de completo 
bem-estar físico, mental e social e não meramente a 
ausência de doença ou enfermidade”. 
Seus principais objetivos são: 
 Produzir conhecimentos e informações sobre os 
DSS no Brasil; 
 Apoiar o desenvolvimento de políticas e 
programas para a promoção de equidade em 
saúde; 
 Promover atividades de mobilização da 
sociedade civil para tomada de consciência e 
atuação sobre os DSS.