Hemorragia Digestiva Baixa

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Hemorragia Gastrointestinal Aguda
A hemorragia gastrointestinal (GI) aguda é um problema clínico comum, com diversas manifestações; o sangramento pode variar de leve a maciço e ter origem em qualquer região do TGI, incluindo pâncreas, fígado e árvore biliar.
A incidência anual de cerca de 170 casos por 100.000 adultos aumenta o acometimento com o avanço da idade, e a doença é levemente mais comum em homens que em mulheres. Além disso, é uma complicação comum em pacientes hospitalizados por outras doenças, principalmente em pacientes cirúrgicos.
O tratamento desses pacientes frequentemente é multidisciplinar, envolvendo serviços de emergência clínica, gastroenterologia, cuidados intensivos, operação e radiologia intervencionista. Além de ajudar na ressuscitação de um paciente instável, em algumas situações, o endoscopista cirúrgico estabelece o diagnóstico e inicia o tratamento.
Cerca de 5 a 10% dos pacientes hospitalizados devido a sangramento requerem uma intervenção cirúrgica, a consulta com o cirurgião proporciona mais tempo para o preparo pré-operatório e avaliação mais detalhada, assim como a relação paciente e família, se for necessária intervenção cirúrgica de urgência.
A maioria dos pacientes com hemorragia GI aguda tem uma parada espontânea do sangramento, isso fornece tempo para uma avaliação mais eletiva, entretanto, em quase 15% dos casos, o sangramento maior é persistente, requerendo manobras de ressuscitação, avaliação e tratamento de emergência.
Os avanços no tratamento desses pacientes, primariamente por endoscopia precoce e terapia dirigida, reduziram significativamente o tempo de hospitalização. Apesar disso, a mortalidade permanece superior a 5% e é significativamente maior nos pacientes hospitalizados inicialmente por outras razões.
Essa discrepância entre os avanços na terapia e os desfechos provavelmente está relacionada com o envelhecimento da população, com aumento em suas comorbidades.
A hemorragia pode originar-se de qualquer região no trato GI e, em geral, é classificada com base na sua localização com relação ao ligamento de Treitz. A hemorragia gastrointestinal alta proximal ao ligamento de Treitz é responsável por mais de 80% dos casos de sangramento agudo. 
A doença ulcerosa péptica e a hemorragia varicosa são as causas mais comuns. A maioria dos sangramentos gastrointestinais baixos ocorre no cólon e tem como origem os divertículos e as angiodisplasias, sendo considerados responsáveis pela maioria dos casos. Em menos de 5% dos pacientes, o intestino delgado é o responsável. 
O sangramento obscuro é definido como uma hemorragia que persiste ou que recorre após uma endoscopia negativa. O sangramento oculto não é aparente para o paciente, até que ele se apresente com os sintomas relacionados com a anemia. A determinação do local do sangramento é importante para orientar as intervenções diagnósticas com um retardo mínimo.
Abordagem do Paciente
Em pacientes com sangramento GI devem ser seguidos vários princípios fundamentais de avaliação e de tratamento inicial.
Na internação, uma avaliação inicial rápida possibilita a determinação da urgência da situação; o atendimento é iniciado com estabilização das condições hemodinâmicas do paciente e o estabelecimento de um meio para a monitoração da perda sanguínea ativa.
Uma história cuidadosa e um exame físico minucioso devem fornecer pistas para a causa e origem do sangramento e identificar quaisquer condições que possam atuar como complicadoras. A investigação específica deve prosseguir para definir o diagnóstico. Medidas terapêuticas são iniciadas, o sangramento é controlado e a possibilidade de recorrência da hemorragia é prevenida.
· Avaliação Inicial 
A constatação de que a via aérea está pérvia para propiciar a respiração do paciente é a prioridade número um, uma vez que está assegurada, a condição hemodinâmica do paciente se torna a preocupação dominante e forma a base do tratamento adicional.
O quadro clínico de hemorragia GI é variável, da ocorrência de sangue oculto nas fezes ao exame de toque retal, até uma hemorragia exsanguinante. A avaliação inicial deve enfocar a magnitude das deficiências preexistentes e, sobretudo, a eventualidade de uma hemorragia contínua.
A reavaliação permanente das condições circulatórias do paciente determina o grau de evolução e das possíveis intervenções subsequentes; a história do sangramento, sua magnitude e a frequência também devem fornecer alguma orientação.
A gravidade da hemorragia geralmente pode ser determinada com base em parâmetros clínicos simples, paciente com embotamento mental (diminuição das funções), agitação e hipotensão (PAS < 90 mmHg em decúbito dorsal) associados a extremidades frias e úmidas são achados compatíveis com choque hemorrágico e sugerem perda de mais de 40% do volume sanguíneo do paciente.
Uma frequência cardíaca em repouso de 100 bpm, com uma pressão de pulso diminuída, implica uma perda de volume de 20 a 40%; em pacientes sem choque, alterações posturais devem ser obtidas, permitindo ao paciente sentar-se com suas pernas balançando por 5 min.
Uma queda na PA de mais de 10 mmHg ou uma elevação do pulso de mais de 20 bpm reflete perda de pelo menos 20% do volume de sangue, pacientes com graus menores de sangramento podem não apresentar alterações detectáveis.
Em casos agudos, o hematócrito não é um parâmetro confiável para a avaliação do grau de hemorragia, porque a proporção entre os eritrócitos sanguíneos (ERTs) e o plasma perdido inicialmente é constante; o hematócrito não cairá até que o plasma seja redistribuído pelo espaço intravascular e a ressuscitação com solução cristaloide seja iniciada.
Do mesmo modo, a ausência de taquicardia pode ser enganosa, alguns pacientes com perda sanguínea grave podem, realmente, ter bradicardia secundária à redução do estímulo vagal do coração; sinais hemodinâmicos são menos confiáveis em pacientes idosos e aqueles que fazem uso de betabloqueadores.
· Estratificação de Risco
Nem todos os pacientes com sangramento GI requerem internação hospitalar ou avaliação de emergência, p. ex., um paciente com sangramento retal de pequeno porte, que tenha cessado, geralmente pode ser avaliado como paciente ambulatorial.
É evidente que, em muitos pacientes, a tomada de decisão é menos objetiva, outros requerem internação e observação, mas podem ser avaliados com endoscopia em uma condição mais eletiva. 
Vários fatores prognósticos podem estar associados a resultados adversos, incluindo a necessidade de operação de emergência e/ou mesmo óbito. Esses fatores devem ser considerados durante a avaliação inicial e a ressuscitação do paciente com hemorragia GI, p. ex., pacientes com mais de 60 anos apresentam maiores taxas de mortalidade do que suas contrapartes mais jovens e devem ser avaliados com mais cautela.
Um estudo estimou que os pacientes com sangramento e com doença renal significativa têm uma taxa de mortalidade de quase 30%, essa taxa aumenta para 65% no caso de IRA. Outros fatores como a magnitude da hemorragia inicial, a persistência ou recorrência do sangramento e o início do sangramento durante a hospitalização por outras doenças, também contribuem para aumento da morbidade e mortalidade.
Foram criadas ferramentas para a determinação do risco, alguns sistemas de escore não são específicos para sangramentos GI (p. ex., escores APACHE II), mas poderão fornecer informações gerais sobre a condição do paciente e o risco de resultados adversos.
Também houve tentativas de desenvolver sistemas de escores específicos, tais como a classificação de sangramento, que utiliza cinco critérios: sangramento contínuo, PAS < 100 mmHg, tempo de protrombina superior a 1,2 vezes o controle, alteração do estado mental e processos patológicos comórbidos instáveis que exigem admissão na UTI. Se qualquer um desses critérios estiver presente, o modelo prevê um aumento de cerca de 3 vezes no risco de hemorragia recorrente, necessidade de intervenção cirúrgica ou óbito.
Outros sistemas consideram achados endoscópicos que podem melhorar a sua precisãopreditiva, no entanto, esses sistemas têm sido usados quase exclusivamente em pesquisa.
· Reposição 
Quanto mais grave for o sangramento, mais vigorosa deve ser a reposição; a principal causa de morbimortalidade nesses pacientes é a falência múltipla de órgãos relacionada com a reposição inicial e/ou subsequente de forma inadequada.
A intubação e a ventilação são iniciadas precocemente, caso haja dúvidas sobre o comprometimento respiratório; em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou nos quais o sangramento contínuo é suspeito, dois acessos venosos devem ser colocados, preferencialmente na fossa anticubital.
Os pacientes instáveis recebem um bólus de 2L de solução cristaloide, em geral Ringer lactato, que mais se aproxima da composição eletrolítica do sangue total; a resposta para a reposição volêmica deve ser avaliada; o sangue é enviado para tipagem para realização de provas cruzadas, hematócrito, contagem de plaquetas, perfil de coagulação, bioquímica de rotina e provas de função hepática.
Um cateter de Foley (sonda vesical) também deve ser inserido na bexiga para avaliação da perfusão de órgãos. Em idosos e pacientes com doença cardíaca, pulmonar ou renal significativa, a colocação de um cateter venoso central ou na artéria pulmonar deve ser considerada para monitoração mais rigorosa.
A decisão de transfundir sangue depende da resposta à administração de fluidos, da idade do paciente, da ocorrência ou não de doença cardiopulmonar concomitante, e da persistência ou não do sangramento. Os efeitos iniciais da infusão de cristaloide e a evolução dos parâmetros hemodinâmicos do paciente são os critérios primordiais.
Esse processo requer um elemento de julgamento crítico, p. ex., paciente jovem e saudável com perda sanguínea estimada de 25%, que reponde à administração de fluidos com uma normalização hemodinâmica pode não precisar receber qualquer produto hemoderivado, enquanto um paciente idoso, com um histórico cardíaco significativo e a mesma perda sanguínea, provavelmente requererá transfusão.
Embora o hematócrito possa requerer 12 a 24 horas para um equilíbrio completo, ele é comumente empregado como um índice da necessidade de reposição de sangue. Em geral, o hematócrito deve ser mantido acima de 30% em adultos mais idosos e acima de 20% em pacientes jovens e saudáveis. 
Do mesmo modo, a propensão da suspeita de lesão para continuar sangrando ou sangrar novamente deve desempenhar importante papel nesta tomada de decisão. Por exemplo, varizes esofágicas são suscetíveis de continuar a sangrar e a transfusão pode ser considerada mais precoce que a de uma laceração de Mallory-Weiss, que tem uma baixa taxa de ressangramento.
OBS: síndrome de Mallory-Weiss ou síndrome da laceração gastroesfoágica refere-se ao sangramento proveniente de lacerações das paredes na junção do estomago com o esôfago induzidos por ataques de tosse ou vômito;
OBS: varizes esofágicas são dilatações das veias do esôfago relacionadas com cirrose, esquistossomose e outras doenças que provocam hipertensão da veia porta, com risco de hemorragia digestiva alta e sangramento.
Em geral, a papa de hemácias é a forma preferida de transfusão, embora o sangue total, preferivelmente aquecido, possa ser usado em cenários de perda sanguínea maciça. Os distúrbios de coagulação e plaquetas devem ser repostos conforme vão sendo detectados; e pacientes que necessitam de mais de 10 U de sangue devem receber cálcio, plaquetas e plasma fresco congelado empiricamente.
· História e Exame Físico
Depois de avaliada a gravidade do sangramento e iniciada a reposição sanguínea, deve-se dirigir atenção para o histórico clínico e para o exame físico; a história ajuda a fazer uma avaliação preliminar do local e da causa do sangramento e das condições clínicas significativas que possam determinar ou alterar o curso da terapia.
As características do sangramento, o tempo e o início, o volume e a frequência são importantes na estimativa das perdas sanguíneas; hematêmese, melena e hematoquezia são as manifestações mais comuns de hemorragia aguda.
O termo hematêmese se refere ao vômito de sangue, geralmente causado por hemorragia no TGI alto, embora o sangramento do nariz e/ou da faringe possa ser responsável por esse sintoma, pode ser vermelho-rutilante ou mais escuro com aspecto de borra de café. Melena é a evacuação de fezes negras e pastosas, com odor desagradável, geralmente sinal sugestivo de sangramento no TGI alto.
Embora a aparência típica da melena resulte tanto dos ácidos gástricos que convertem hemoglobina em hematina quanto da ação das enzimas digestivas e das bactérias do lúmen do intestino delgado, a perda de sangue do segmento distal do intestino delgado ou do cólon direito pode produzir essa aparência, principalmente se o trânsito for lento. 
A melena não deve ser confundida com a tonalidade esverdeada das fezes, em um paciente fazendo uso de suplementos de ferro, uma maneira de distinguir essas duas condições é realizar o teste de guáiaco (exame de sangue oculto nas fezes), testes negativos naqueles em suplementação de ferro.
A hematoquezia é a presença de sangue vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar misturado às fezes, normalmente reflete uma fonte localizada no cólon distal, mas sangramentos GI superiores também podem produzir hematoquezia se o volume for significativo.
A história pode fornecer pistas para o diagnóstico, a perda crônica de sangue pode levar a sintomas de órgãos terminais não GI, tais como síncope, angina e, até mesmo, IAM; a história de vômitos pode ser sugestiva de laceração de Mallory-Weiss, enquanto a perda de peso levanta suspeitas sobre um espectro de doenças malignas.
Certas lesões causam sangramento em idosos, tais como angiodisplasias, divertículos, colite isquêmica e câncer, enquanto pacientes mais jovens têm sangramento por úlcera péptica, varizes e divertículo de Merkel. Antecedentes de doença GI, sangramento ou operação prévia devem começar imediatamente a enfocar um diagnóstico diferencial.
O antecedente de desconforto epigástrico pode apontar para a ocorrência de uma úlcera péptica, enquanto uma operação prévia sobre a aorta sugere a possibilidade de uma fístula aortoentérica.
Uma história de doença hepática indica a necessidade de avaliação sobre o sangramento varicoso. O uso de medicamentos também pode ser revelador, história de ingestão de salicilatos, de AINEs e/ou de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) é comum, principalmente em pacientes idosos, essas medicações são associadas a erosões nas mucosas GI, observadas tipicamente no trato GI alto, mas que, ocasionalmente, podem ocorrer no intestino delgado e no cólon.
O sangramento GI, na vigência de terapia de anticoagulação, varfarina ou heparina de baixo peso molecular, não deve ser atribuído a anticoagulação isolada, há que se pesquisar patologia do trato GI.
O exame físico também pode ser revelador, orofaringe e o nariz podem, ocasionalmente, simular sintomas de uma origem mais distal e sempre devem ser examinados. Somente em alguns casos, o exame abdominal é útil, mas é importante para excluir a ocorrência de tumorações, esplenomegalia e adenopatia. A sensibilidade na região epigástrica é sugestiva, mas não diagnóstica, de ulceração péptica ou de gastrite.
Os sinais característicos da doença hepática, incluindo icterícia, ascite, eritema palmar e cabeça de medusa, periumbilical podem ser sugestivos de sangramento relacionado com varizes esofagianas, embora esses pacientes possam apresentar sangramento de outras fontes.
Um exame retal e a anuscopia devem ser realizados para excluir um câncer retal baixo ou sangramentos por hemorroidas.
· Localização
O tratamento subsequente do paciente com hemorragia GI aguda depende da localização e da região do sangramento.
Embora a melena tenha geralmente origem no TGI superior, pode ser o resultado de sangramento do intestino delgado ou cólon, do mesmo modo, a hematoquezia é, algumas vezes, consequência de um sangramento GI alto súbito; uma abordagem para distinguir essas possibilidadesé a introdução de uma sonda nasogástrica (SNG) e o exame do líquido aspirado.
Embora a hematêmese em geral seja diagnóstica de sangramento GI alto, a sonda ainda é útil para avaliar o volume de sangramento ativo e para remover o sangue do estômago para facilitar a endoscopia.
Se o líquido aspirado for positivo, haverá uma localização efetiva da lesão; a presença de sangue vermelho ou uma aparência de borra de café sugere uma fonte GI superior. 
A presença de bile em um aspirado é sugestiva de que o conteúdo do duodeno tenha sido incluído na coleta; embora uma aspiração gástrica não sanguinolenta e biliosa geralmente exclua uma origem no TGI alto, esses achados podem, ocasionalmente, ser enganosos.
Em pacientes com melena ou mesmo com hematoquezia decorrente de uma lesão alta, o aspirado SNG pode ser negativo mesmo na presença de sangramento duodenal significativo se o paciente tem um piloro competente, prevenindo o refluxo duodenogástrico. Essas considerações sugerem que, embora os achados do líquido aspirado por SNG possam ser úteis, quase todos os pacientes com sangramento significativo devem ser submetidos à endoscopia.
A endoscopia nestas circunstâncias é altamente positiva para identificar uma lesão GI alta e, se negativa, para direcionar a atenção para uma fonte GI baixa. Para maximizar a eficácia, a endoscopia precoce deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas, mesmo em pacientes estáveis, visto que a endoscopia precoce com terapia dirigida mostrou redução da necessidade de transfusão e reduziu a permanência hospitalar.
OBS: endoscopia digestiva alta ou esofagogastroduodenoscopia é um exame que permite a visualização, através de uma câmera, da parte superior do TGI, composta por esôfago, estômago e duodeno;
Os médicos devem estar cientes de que esofagogastroduodenoscopia (EGD), em casos de urgência ou emergência, está associada a uma redução da precisão, muitas vezes em virtude da má visualização, e um significativo aumento na incidência de complicações, incluindo aspiração, depressão respiratória e perfuração GI, quando comparada com procedimentos eletivos. 
A avaliação subsequente depende dos resultados da endoscopia alta e do volume do sangramento; a angiografia ou mesmo a intervenção cirúrgica podem mostrar-se necessárias em casos de hemorragia volumosa no TGI alto ou baixo.
OBS: angiografia ou angiograma é o método de exame radiográfico dos vasos sanguíneos, por meio de injeção de contraste radiopaco no ambiente intravascular;
Para sangramento lento ou intermitente do TGI baixo, atualmente a colonoscopia é o procedimento diagnóstico de escolha, quando isso não esclarecer pode-se usar a cintilogradia de glóbulos vermelhos marcados (RBC).
OBS: colonoscopia é o exame endoscópico do intestino grosso e do reto podendo incluir a porção distal do íleo;
Para sangramentos obscuros, em geral provenientes do intestino delgado, a endoscopia com cápsula endoscópica está se tornando o exame mais adequado.
· Tratamento
Dependendo da origem do sangramento, estão disponíveis diferentes opções terapêuticas, dentre elas, incluem-se modalidades farmacológicas, endoscópicas, angiográficas e cirúrgicas. As terapias farmacológicas, endoscópicas e cirúrgicas são geralmente específicas, enquanto as técnicas angiográficas são, de certo modo, mais genéricas e incluem a angiografia seletiva com infusão de vasoconstritor, especificamente a vasopressina ou a embolização.
Para a maioria dos pacientes em que o sangramento já cessou, as opções terapêuticas são selecionadas para prevenir sua ocorrência, o risco de sangramento recorrente e, portanto, a necessidade de intervenções preventivas depende das características da lesão, da magnitude da hemorragia inicial e de um paciente específico.
 Por exemplo, embora o risco para hemorragia diverticular recorrente seja relativamente baixo, uma ressecção eletiva no cólon ainda pode ser uma manobra adequada em um paciente com doença coronária significativa, que já tenha sofrido uma hemorragia maior.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, uma conduta adequada é instituir a terapia nas primeiras duas horas de internação, a adoção dessa estratégia depende do desenvolvimento de protocolos específicos de cada instituição, para o tratamento multidisciplinar desses pacientes.
Hemorragia Gastrointestinal Aguda Baixa
Quando comparado com hemorragia gastrointestinal alta, o sangramento GI baixo é uma razão muito menos frequente de hospitalização – é cerca de 20% tão comum quanto o sangramento de uma localização proximal ao ligamento de Treitz.
A incidência de sangramento baixo aumenta com a idade, e a etiologia frequentemente está relacionada com o aumento da idade; especificamente, as lesões vasculares e a doença diverticular afetam indivíduos de todas as faixas etárias, mas têm uma incidência maior em pacientes de meia-idade e em idosos.
Na população pediátrica, intussuscepção é a causa mais comumente responsável, enquanto o divertículo de Meckel deve ser considerado no diagnóstico diferencial do adulto jovem.
OBS: a intussuscepção é uma condição médica na qual parte do intestino se invagina (se dobra) por sobre outra seção do intestino, semelhante à maneira como as partes de um telescópio se retrai sobre a outra parte, pode resultar em obstrução;
Em mais de 95% dos pacientes com sangramento GI baixo, a fonte da hemorragia é o cólon.
O intestino delgado é apenas ocasionalmente responsável e, pelo fato de essas lesões não serem tipicamente diagnosticadas com a combinação de endoscopia superior e inferior, elas serão consideradas posteriormente (hemorragia gastrointestinal de origem obscura).
A apresentação clínica do sangramento GI baixo varia da hemorragia intensa na doença diverticular e/ou nas lesões vasculares, até transtornos menores secundários a uma fissura anal e/ou hemorroidas.
· Diagnóstico 
O sangramento GI baixo se apresenta com hematoquezia, que pode variar de sangue vermelho-brilhante até coágulos escuros; se o sangramento for mais lento ou de uma origem mais proximal, o sangramento GI baixo frequentemente se apresentará como melena.
A hemorragia do TGI baixo tende a ser menos grave e mais intermitente, e cessa espontaneamente mais do que o sangramento GI alto; nenhuma modalidade diagnóstica é tão sensível e/ou específica como a endoscopia para fazer um diagnóstico preciso em sangramento GI baixo.
A avaliação diagnóstica é complicada ainda mais pela observação de que, em até 40% dos pacientes com sangramento GI baixo, identifica-se mais de uma fonte potencial de hemorragia. Se mais de uma fonte for identificada, é fundamental determinar qual é a lesão responsável, antes de se iniciar a abordagem terapêutica agressiva.
Essa abordagem pode, ocasionalmente, requerer um período de observação, durante o qual ocorram vários episódios de sangramento, antes que seja feito um diagnóstico definitivo. Em até 25% dos pacientes com hemorragia GI baixa, a fonte de sangramento nunca é encontrada com precisão.
Há um algoritmo para a avaliação da hemorragia GI baixa, após a terapia ter sido iniciada, o primeiro passo no processo diagnóstico é excluir a ocorrência de sangramento anorretal por meio de um exame de toque retal e anuscopia e sigmoidoscopia.
No caso de sangramento significativo, também é importante eliminar uma possível fonte GI alta; um líquido aspirado por sonda nasogástrica (SNG) que contenha bile e com ausência de sangue exclui efetivamente o sangramento no trato digestório superior na maioria dos pacientes.
Entretanto, quando a operação de emergência para uma hemorragia potencialmente fatal está sendo realizada, a esofagogastroduodenoendoscopia (EGD) pré-operatória ou intraoperatória geralmente é indicada; esse procedimento é especificamente relevante caso seja considerada a possibilidade de realizar uma colectomia subtotal às cegas para o tratamento de uma hemorragia submaciça.
A avaliação subsequente depende da magnitude da hemorragia, com sangramento maior e/ou persistente, o processo diagnóstico avança dependendo da estabilidade hemodinâmica do paciente.O paciente realmente instável, que continue a sangrar e requeira uma reposição imediata e agressiva, deve permanecer no centro cirúrgico para diagnóstico e intervenção cirúrgica imediatos. Quando a hemorragia é intermitente, o manuseio de reposição e a estabilidade hemodinâmica possibilitam que seja feita uma avaliação para se tomar uma diretriz sobre a intervenção terapêutica. 
A colonoscopia é a principal ferramenta do diagnóstico, pois torna possível tanto a visualização da patologia quanto a intervenção terapêutica nas fontes de sangramento no cólon, reto e segmentos distais do íleo. Os exames coadjuvantes usuais da colonoscopia incluem o exame com eritrócitos marcados e a angiografia, se essas modalidades não são diagnósticas, a fonte da hemorragia é considerada obscura.
	Colonoscopia 
A colonoscopia é a mais adequada em casos de sangramento mínimo a moderado, a hemorragia de maior porte interfere significativamente na visualização, e a acuidade diagnóstica é baixa. Além disso, em pacientes instáveis, a sedação e a manipulação podem estar associadas a complicações adicionais e podem interferir no manuseio da reposição.
Embora o sangue seja catártico (provoca purgação), um preparo cuidadoso com polietilenoglicol (laxativo osmótico), seja por via oral seja por uma sonda NG, pode melhorar a visualização. Os achados podem incluir o local do sangramento ativo, um coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo, ou sangue localizado em um segmento específico do cólon, embora este achado possa ser enganoso, devido ao peristaltismo retrógrado do cólon.
Pólipos, neoplasias e causas inflamatórias podem ser observados. Mas, as angiodisplasias muitas vezes são de visualização muito difícil, particularmente em pacientes instáveis, com constrição vascular mesentérica. Os divertículos são identificados na maioria dos pacientes, sendo a fonte da hemorragia ou não.
Apesar dessas limitações, o rendimento diagnóstico em mãos experientes é razoável, por exemplo, alguns estudos têm relatado que a colonoscopia é bem-sucedida em identificar a fonte de sangramento em até 95% dos pacientes. A maioria dos casos de sangramento é secundária às angiodisplasias ou aos divertículos.
	Exame com Radionucleotídeos
A cintilografia com tecnécio-99m é o método mais sensível, mas menos preciso para localizar o sangramento GI. Com esta técnica, as células vermelhas do paciente são marcadas e reinjetadas, o sangue marcado é extravasado para o lúmen do trato GI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia.
Inicialmente, as imagens são coletadas com frequência e, então, com intervalos de 4 horas, por até 24 horas. O exame com eritrócitos marcados pode detectar sangramento tão lento quanto 0,1 mL/min e é relatada sensibilidade em mais de 90%.
Infelizmente, a resolução espacial é baixa e o sangue pode se mover retrogradamente no cólon ou distalmente no intestino delgado. A precisão de localização relatada fica na faixa de somente 40% a 60%, sendo especialmente imprecisa no que se refere à distinção entre o sangramento do lado direito e o do esquerdo do cólon. 
O exame com eritrócitos marcados geralmente não é empregado como um método definitivo antes da operação, em vez disso, serve como um guia para o apoio da angiografia, mas tal abordagem evita a morbidade significativa da angiografia.
	Angiografia Mesentérica
A angiografia é o método de realização de exame radiográfico dos vasos sanguíneos, por meio da injeção de contraste rapiopaco no ambiente intravascular; a angiografia seletiva, usando as artérias mesentéricas superiores ou inferiores, pode detectar hemorragia na faixa de 0,5 a 1,0 mL/min, mas geralmente é usada apenas para diagnóstico de hemorragia contínua.
Pode ser particularmente útil para identificar os padrões vasculares das angiodisplasias, pode também ser usada para localizar divertículos com sangramento ativo. Além disso, apresenta capacidade terapêutica, a infusão de vasopressina orientada por cateter pode fornecer controle temporário de sangramento, tornando possível a estabilização hemodinâmica, embora até 50% dos pacientes apresentem ressangramento quando a medicação é suspensa.
Ela também pode ser usada para a embolização, embora a circulação colateral mais limitada do cólon torne menos interessante que no trato GI superior, tem sido sugerido que essas técnicas podem ser usadas com segurança na maioria dos pacientes.
Tipicamente, tal terapia é reservada para pacientes cujas condições subjacentes impeçam a realização de um tratamento cirúrgico. Infelizmente, a angiografia está associada a um risco significativo de complicações, incluindo hematomas, trombose arterial, reações ao contraste e insuficiência renal aguda.
· Tratamento
As abordagens terapêuticas para o sangramento GI baixo são claramente dependentes da lesão identificada.
	Causas Específicas de Sangramento GI Baixo
		Sangramento de Cólon
			→ Doença diverticular
A doença diverticular ou diverticulose é uma afecção onde ocorre herniação ou protrusão da mucosa do intestino grosso, em forma de saculações através das fibras musculares, em geral onde penetram os vasos sanguíneos; é bastante frequente em países desenvolvidos e pouco frequente em subdesenvolvidos.
Nos EUA, os divertículos são a causa mais comum de sangramento GI inferior significativo, alguns estudos sugerem que os divertículos são responsáveis por mais de 55% dos casos; no passado, divertículos foram considerados raros em pacientes com menos de 40 anos, mas agora é um diagnóstico cada vez mais comum nessa faixa etária.
Apenas 3 a 15% dos indivíduos com diverticulose apresentam qualquer sangramento que costuma ocorrer na região do colo do divertículo, e acredita-se que seja secundário ao sangramento dos vasos retos quando penetram pela submucosa.
Daqueles que sangram, mais de 75% param espontaneamente, embora aproximadamente 10% apresentarão ressangramento dentro de 1 ano e quase 50% dentro de 10 anos. Embora a doença diverticular seja muito mais comum do lado esquerdo, a doença do lado direito é responsável por mais de 50% do sangramento.
O melhor método de diagnóstico e tratamento é a colonoscopia, embora o sucesso seja algumas vezes limitado pelo grande volume de hemorragia; se o divertículo sangrante puder ser identificado, a injeção de epinefrina pode controlar o sangramento, o eletrocautério também pode ser utilizado e, mais recentemente, os clipes endoscópicos têm sido aplicados com sucesso para controlar a hemorragia.
Caso o sangramento cesse com essas manobras e/ou espontaneamente, o tratamento expectante pode ser apropriado, no entanto, isso requer julgamento clínico com base no volume de hemorragia e quaisquer comorbidades, principalmente doença cardíaca.
Se nenhum manuseio for bem-sucedido e/ou se a hemorragia for recorrente, a angiografia com embolização deve ser considerada, a embolização superseletiva do vaso sangrante colônico ganhou popularidade, com altas taxas de sucesso (> 90%), embora o risco de complicações isquêmicas continue a ser preocupante.
Nessas circunstancias, a ressecção colônica está indicada; a certeza do local do sangramento e fundamental, a hemicolectomia às cegas está associada a ressangramento em mais de metade dos pacientes, e o procedimento cirúrgico com base apenas na localização por exame com eritrócitos marcados pode resultar em recorrência da hemorragia em até 1/3 dos pacientes.
A colectomia subtotal não elimina o risco de hemorragia recorrente e, quando comparada com a ressecção segmentar, é acompanhada de um aumento significativo na morbidade, principalmente de casos de diarreia em pacientes idosos, nos quais o reto remanescente pode nunca se adaptar efetivamente. A mortalidade das colectomias subtotais de emergência para sangramento é de quase 30%.
OBS: a hemicolectomia envolve a remoção da parte direita ou esquerda do cólon, enquanto a colectomia subtotal envolve a remoção de parte do cólon;
			→ Angiodisplasia
Em alguns relatos, a hemorragia secundária a essas lesões vasculares é responsável por até 40% de sangramento baixo,no entanto, relatos recentes observaram que a incidência é muito menor.
As angiodisplasias do intestino, também referidas como más formações arteriovenosas (MAVs) são diferentes dos hemangiomas e MAVs congênitas verdadeiras. Elas são consideradas lesões degenerativas adquiridas, secundárias à dilatação progressiva dos vasos sanguíneos normais no interior da submucosa do intestino.
As angiodisplasias têm uma distribuição igual por sexo e são encontradas quase uniformemente em pacientes com mais de 50 anos; essas lesões são usualmente associadas à estenose da artéria aorta e insuficiência renal, especialmente em pacientes idosos.
A hemorragia tende a surgir do lado direito do cólon, com o ceco sendo o local mais comum, embora possa ocorrer no restante do cólon e intestino delgado. A maioria dos pacientes apresenta sangramento crônico, contudo, em até 15%, a hemorragia pode ser volumosa. O sangramento cessa espontaneamente na maioria dos casos, mas cerca de 50% irão sangrar novamente dentro de 5 anos.
Essas lesões podem ser diagnosticadas por colonoscopia ou por angiografia, durante a colonoscopia, aparecem como lesões estreladas vermelhas, com uma borda circundante de mucosa pálida e podem ser tratadas com escleroterapia ou eletrocautério, já a angiografia revela a presença de veias dilatadas, com esvaziamento lento e algumas vezes enchimento precoce. Se essas lesões forem descobertas incidentalmente, nenhuma terapia adicional estará indicada, em pacientes com sangramento agudo, as angiodispasias têm sido tratadas com sucesso com vasopressina intra-arterial, embolização seletiva com Gelfoam, eletrocoagulação endoscópica ou injeção de agentes esclerosantes.
Caso essas medidas não sejam capazes de resolver o problema ou haja recorrência do sangramento e a lesão tenha sido localizada, a ressecção segmentar, mais comumente a colectomia direta é uma estratégia adequada.
			→ Neoplasia
O carcinoma colorretal é uma causa incomum de hemorragia GI baixa significativa, mas é provavelmente a mais importante a excluir; o sangramento é geralmente indolor, intermitente e de natureza lenta e é frequentemente associado com anemia ferropriva.
Os pólipos também podem sangrar, mas isso geralmente ocorre após a polipectomia; pólipos juvenis são o segundo tipo mais comum que causa sangramento em pacientes com menos de 20 anos, às vezes, outras neoplasias do cólon, mais notadamente os GISTs, podem estar associadas à hemorragia volumosa.
A melhor ferramenta diagnóstica é a colonoscopia, se o sangramento for atribuído a um pólipo, esse poderá ser tratado com a terapia endoscópica.
			→ Doença Anorretal 
As principais causas de sangramento anorretal são as hemorroidas internas, as fissuras anais e as neoplasias colorretais; embora as hemorroidas sejam as mais comuns dessas entidades, elas representam apenas 5 a 10% de todos os sangramentos agudos GI baixos.
Em geral, a hemorragia anorretal consiste em sangramento pouco volumoso que se apresenta como sangue vermelho-brilhante expelido pelo reto, que é encontrado no vaso sanitário e no papel higiênico.
A maior parte do sangramento hemorroidal se origina das hemorroidas internas, que são indolores e frequentemente acompanhadas por tecido que prolapsa, e que, na maioria das vezes, reduz espontaneamente, mas que eventualmente requer redução manual do paciente. 
A fissura anal, por sua vez, produz um sangramento doloroso após a evacuação, o sangramento é apenas ocasional e é o principal sintoma desses pacientes.
Como a doença anorretal é comum, uma pesquisa cuidadosa para excluir outras fontes de sangramento, principalmente por lesões malignas, é imperativa antes de o sangramento GI baixo ser atribuído a uma doença anorretal.
As fissuras anais podem ser tratadas clinicamente com medidas que aumentem o volume das fezes (p. ex., Metamucil), pelo aumento da ingestão de água, por uso de emolientes das fezes e por pomadas com nitroglicerina de uso tópico ou diltiazem para alívio do espasmo esfincteriano e para promover a reparação tecidual.
As hemorroidas internas são tratadas com agentes que aumentam o volume fecal, pela adição generosa de conteúdo de fibras na dieta e hidratação adequada. As intervenções realizadas em consultório, incluindo a ligadura, agentes esclerosantes injetáveis e coagulação com infravermelho, também tem sido usadas.
Se essas medidas não forem bem-sucedidas, a hemorroidectomia cirúrgica pode ser necessária, na maioria das vezes, o sangramento anorretal é autolimitado e responde às medidas dietéticas e locais.
			→ Colite
A inflamação do cólon é causada por uma grande variedade de processos patológicos, incluindo doenças intestinais inflamatórias (p. ex., doença de Crohn, colite ulcerativa e colite indeterminada), colite infecciosa (E. coli, citomegalovírus, Salmonella, Shigella, e espécies de Campylobacter e Clostridium difficile), proctite por radiação, após o tratamento de doenças malignas pélvicas, e isquemia.
É muito mais provável que a colite ulcerativa se apresente com sangramento GI do que a doença de Crohn; a colite ulcerativa é uma doença mucosa, que se inicia distalmente no reto e progride proximalmente, para envolver em algumas ocasiões todo o cólon.
Os pacientes podem apresentar até 20 evacuações sanguinolentas por dia, essas são acompanhadas por dor abdominal em cólica, tenesmo e, ocasionalmente, dor abdominal; faz-se o diagnóstico a partir de uma história cuidadosa e endoscopia flexível com biópsia. A terapia com esteroides, compostos com ácido 5-aminossalicílico (ASA), agentes imunomoduladores e cuidados de suporte representam a diretriz principal do tratamento. A intervenção cirúrgica raramente é indicada nos casos agudos, a menos que o paciente desenvolva um megacólon tóxico ou uma hemorroida refratária ao tratamento clínico.
Em contrapartida, a doença de Crohn está associada à diarreia que mostra positividade ao teste do guaiáco e apresenta evacuações intestinais repletas de muco, mas sem sangue vermelho-brilhante.
A doença de Crohn pode afetar todo o TGI, caracteriza-se por lesões salteadas, espessamento transmural da parede intestinal e formação de granuloma; o diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia e exames radiológicos contrastados e o tratamento clínico consiste na utilização de esteroides, antibióticos, imunomoduladores e compostos do ASA.
Como a doença de Crohn é recidivante e reincidente, a terapia cirúrgica é usada como último recurso; a hemorragia copiosa do cólon complica a colite ulcerativa em até 15% dos pacientes afetados, embora somente ocorra em 1% daqueles com colite de Crohn.
A colite infecciosa pode causar diarreia sanguinolenta, o diagnóstico geralmente é estabelecido na história e na coprocultura. As colites por C. difficile e CMV merecem atenção especial, a colite por C. difficile em geral se apresenta com diarreia explosiva e com odor desagradável, em paciente com uso prévio de antibiótico ou com história de hospitalização, as evacuações sanguinolentas não são comuns, mas podem estar presentes principalmente em casos graves nos quais existe laceração mucosa associada.
O tratamento para colite por C. difficile consiste na suspensão do uso de antibióticos, cuidados de suporte e uso de metronidazol por via oral e IV, ou vancomicina por via oral.
A colite por CMV deve ser suspeitada em qualquer paciente imunocomprometido que se apresenta com diarreia sanguinolenta, a endoscopia com biópsia confirma o diagnóstico e o tratamento é feito com ganciclovir IV.
A proctite por irradiação tem se tornado mais comum nos últimos 30 ou 40 anos resultante do uso de irradiação para tratar câncer retal, câncer de próstata e os casos de malignidades ginecológicas que aumentaram exponencialmente.
Os pacientes eliminam sangue vermelho-brilhante pelo reto, diarreia, tenesmo e dor em cólica na pelve. A endoscopia com tubo flexível mostra a presença de telangiectasias sangrantes características e o tratamento consiste em antidiarreicos, enemas de hidrocortisona e APC endoscópica, em casos de sangramento persistente abrasão com soluçãode formalina a 4%.
→ Isquemia Mesentérica
A isquemia mesentérica pode ser secundária à insuficiência arterial ou venosa seja aguda ou crônica; os fatores predisponentes incluem a doença cardiovascular preexistente (fibrilação atrial, ICC e IAM), operação vascular abdominal recente, estados de hipercoagulabilidade, medicações (agentes vasopressores e digoxina) e vasculite.
A isquemia aguda do cólon é o tipo mais comum de isquemia mesentérica, tende a ocorrer nas áreas das vertentes da flexura esplênica e do cólon retossigmoide, mas pode estar localizada à direita em até 40% dos pacientes.
Os pacientes se apresentam com dor abdominal e diarreia sanguinolenta, a TC demonstra uma parede intestinal mais espessa, mas o diagnóstico em geral é confirmado por endoscopia com tubo flexível, que revela a existência de edema, hemorragia e uma delimitação entre a mucosa normal e anormal.
O tratamento enfoca os cuidados de suporte, que consistem em repouso intestinal, antibióticos IV, suporte cardiovascular e correção das condições de baixo fluxo. Em 85% dos casos, a isquemia é autolimitada e é resolvida sem incidentes, embora alguns pacientes desenvolvam uma estenose no cólon.
Nos outros 15% dos casos, a operação é indicada devido à isquemia progressiva e à gangrena; uma leucocitose acentuada, febre, aumento da necessidade hídrica, taquicardia, acidose e peritonite são todos aspectos que indicam uma falta de resolução da isquemia e necessidade de intervenção cirúrgica.
Durante a operação, a ressecção da porção intestinal isquêmica e a criação de um estoma terminal são os procedimentos mais indicados.