OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA DENTES RETIDOS

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OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA DENTES RETIDOS
*Quando um paciente apresenta um ou mais dentes inclusos, a terapia ideal pode não ser a exodontia. Existem outras opções, como a remoção parcial do dente (coronectomia), o tracionamento ortodôntico do dente, ou até mesmo a proservação desse dente, dependendo do caso*
*Deve-se sempre considerar a oportunidade cirúrgica e a condição sistêmica do paciente*Benefícios > Risco Cirúrgico
O que é oportunidade cirúrgica? É o momento da realização da cirurgia que é planejado anteriormente, com auxílio do conjunto de informações que foi coletado na primeira consulta do paciente, como a sua idade, sua condição sistêmica geral, se aquela cirurgia será feita no melhor momento ou se deve ser aguardada (devido a sintomas locais ou sistêmicos apresentados, como inflamações, medicação forte temporária ou outros). Ou seja, se não for o melhor momento para realizar a cirurgia, essa oportunidade cirúrgica deve ser aguardada.
*Com relação às condições locais onde será feita a cirurgia, deve sempre observar o risco cirúrgico. Ou seja, deve-se avaliar a profundidade da inclusão desse dente, se há radiolucidez ou uma patologia associada a esse dente, se já ocorreu algum episódio de infecção/pericoronarite etc. Deve-se procurar algo que dê motivo para se realizar esse procedimento cirúrgico*
Avaliação do Dente Incluso
· Número de raízes
· Formato das raízes (se há dilacerações)
· Relação com estruturas anatômicas
· Reabsorção de dentes adjacentes
· Espaço pericoronário (se está aumentado, sugestivo de uma lesão, um cisto, ou se esse espaço já está reduzido)
· Ligamento periodontal (estando presente, o procedimento de exodontia se dá mais facilmente)
· Compactação óssea (bastante relacionado à idade do paciente)
Exames de Imagem
· Radiografia panorâmica
· Tomografia computadorizada
*Apesar de ser possível fazer um planejamento cirúrgico com uma radiografia panorâmica, existem casos (como terceiros molares inferiores inclusos) que seria melhor ter disponível também uma tomografia, já que é importante ver a ligação das raízes do dente com o canal mandibular, por exemplo*
*Importante lembrar que, ao se extrair um dente, não se deve curetar o alvéolo a não ser que exista com certeza uma lesão patológica associada* No caso de terceiros molares inferiores, essa regra é muito importante, pois há o risco de lesionar o nervo alveolar inferior durante a curetagem
*Normalmente, é mais comum (e mais ideal) se indicar a tomografia para avaliação da relação dos dentes inclusos com dentes adjacentes e estruturas anatômicas (como o nervo alveolar inferior), do que as técnicas radiográficas complementares (como a técnica de Clark)* Apesar de elas serem adequadas, elas são limitadas em relação a essa avaliação
*A tomografia também auxilia no caso de dentes supranumerários e uma possível reabsorção causada por eles nos dentes adjacentes. Por exemplo, se o dente adjacente estiver sendo reabsorvido, pode-se considerar em tracionar o dente supranumerário e extrair o permanente. Ou, se não houver reabsorção, faz-se a exodontia do supranumerário e mantém o permanente*
*Também é importante verificar a relação do terceiro molar superior com o segundo molar superior, porque é possível ocorrer envolvimento das raízes desses dentes, o que dificulta a exodontia*
*As radiografias e as tomografias também mostram se há lesões, como cistos dentígeros, ou sitações mais inusitadas, como os “kissing molars” ou outros* No caso dos kissing molars, deve-se fazer o máximo de odontosecção e o mínimo de ostectomia, pois o espaço ósseo vazio que ficará no pós-operatório é grande, aumentando as chances de fratura de mandíbula 
*Com os exames de imagem também é possível saber se o risco de ocorrer uma fratura da mandíbula é grande ou pequeno, a partir da imagem das raízes, do posicionamento do dente etc.* Por isso é sempre importante tomar cuidado durante a técnica cirúrgica, para não causar fraturas
Esse risco de fratura por conta do tamanho do dente também se inclui no risco/benefício da cirurgia; se o procedimento for muito indicado, faz-se o máximo de odontosecção e o mínimo de ostectomia, e os cuidados pós-operatórios também serão muito importantes, já que a fratura também pode ocorrer depois do procedimento
Técnica Cirúrgica
Passo 1
· Acesso adequado, iluminação adequada, exposição adequada com afastamento dos tecidos moles (sem lesionar o tecido com o afastador)
· Incisão, divulsão, exposição
Confecção do Retalho
- Divisão dos tecidos moles:
· Demarcada por uma incisão
· Suprimento sanguíneo próprio (base maior do que a margem livre)
· Acesso cirúrgico aos tecidos subjacentes (sem que o retalho fique muito tracionado, possível de ser lesionado com o afastador etc)Princípios Básicos
· Base > Margem livre
· Tamanho adequado
· Afastamento sem tensão
· Mucoperiósteal de espessura total (no caso de cirurgias dento-alveolares)
· Preservar estruturas adjacentes
· Incisão relaxante
· Sobre osso sadio
· Oblíqua (para aumentar a base do retalho)
· Aliviar papila
· Reposicionado na posição original
· Mantido com sutura
Desenho do Retalho
· Permite suprimento sanguíneo, integridade tecidual (reparo)
· Melhora a visualização do campo operatório
· Versatilidade e amplitude
· Deve ser feito sobre o tecido ósseo sadio (principalmente as incisões relaxantes, para evitar deiscência)
*Esses princípios básicos valem para exodontia, coronectomia, cirurgia de tracionamento.. Para qualquer abordagem para dentes inclusos*
*É importante lembrar, no caso de incisões próximas ao terceiro molar inferior, que o nervo lingual está localizado muito próximo à crista alveolar lingual (distância de 0 a 6 mm), nessa região de tecido mole. Por isso, incisões posteriores a esse dente, devem sempre ser mais vestibularizadas do que lingualizadas* Fazer a palpação dessa região óssea para confirmar o local que será feita a incisão
Passo 2
· Ostectomia
· Uso de cinzel, brocas cirúrgicasPara inclusos, sempre considerar:
Máximo de odontosecção Mínimo de ostectomia
Passo 3
· Odontossecção
· Depende do tipo de inclusão do dente
*Lembrar que podem ser feitas quantas odontossecções forem necessárias, já que o principal objetivo é não lesionar o osso do paciente*
Passo 4
· Exodontia
· Uso de extratores
Passo 5
· Cuidados com a ferida e a sutura
· Limagem (regularização da crista óssea alveolar, remoção de espículas e esquírolas ósseas), curetagem ou inspeção (curetagem apenas em casos de lesões patológicas), irrigação abundante, sutura
Cuidados com a Ferida e a Sutura
· Remoção do folículo dental e tecido mole na distal do 2º molar
· Limagem das espículas ósseas
· Remoção das esquírolas ósseas
· Irrigação com soro fisiológico
· Sutura com fios de seda 3-0 ou 4-0 (fios de nylon não são recomendados, pois podem machucar o paciente)
Acidentes e Complicações
- Durante uma exodontia, é possível acontecer um deslocamento do elemento dentário para a fossa infratemporal, que está relacionado à técnica de remoção do terceiro molar superior
- Como evitar esse deslocamento?
· Prestar atenção no tipo de incisão a ser feita
· Posicionar e encaixar o afastador, o tempo todo, na distal do alvéolo
· Isso evita que, durante o movimento de rotação do extrator, o dente suba e entre no retalho de tecido mole
· O movimento deve ser vestíbulo-distal, sem relaxar o afastador da região
- A coronectomia também é um procedimento que evita complicações em situações de dentes inclusos, pois é a remoção parcial intencional de um dente incluso
· Pode receber o nome de remoção parcial intencional, coronectomia, odontectomia parcial etc.
· Quando o dente está verticalizado, a técnica fica mais difícil do que quando ele está mesio-angulado
· Ao se remover a coroa, desgasta-se uma parte da raiz, de forma que essa raiz remanescente fique 3mm abaixo da crista alveolar, para propiciar que tenha um bom reparo
· Essa técnica possui um prognóstico muito bom, com poucas chances de necessidade de remover a raiz remanescente depois
· Essa técnica é indicada em casos para proteção do nervo alveolar
inferior, raízes muito dilaceradas, entre outros. Mas se houver lesão patológica, não é uma técnica a ser considerada
· Nessa técnica, a raiz não pode estar luxada, a raiz que ficará no alvéolo deve estar fixa em osso
· Contra-Indicações: Infecção, mobilidade, posição desfavorável
Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular
- A remoção dos terceiros molares também pode ser feita durante uma realização de OSRM, ou Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular
- Nesse caso, a OSRM não é uma técnica de exodontia indicada para qualquer caso. O paciente deve estar em alguma cirurgia, como tratamento de deformidade facial, e que foi necessária essa técnica; para não precisar voltar para uma nova cirurgia para remover os molares, é possível fazer a exodontia durante a realização essa osteotomia
- Essa osteotomia é feita para corrigir deformidades faciais, com duas indicações principais:
· Avançar a mandíbula em um paciente Classe II
· Recuar a mandíbula em um paciente Classe III
*Ou seja, não se deve propor a OSRM para remoção de um dente incluso, mas se o paciente apresenta dentes inclusos e ele vai fazer a Osteotomia Sagital, pode ter a remoção dos inclusos durante o procedimento*
Canino Incluso
- O canino é um dente que possui grandes chances de ficar incluso
- Em alguns casos de dentes inclusos, é possível detectar clinicamente onde está a coroa do dente através da palpação, exame clínico e inspeção (mas a radiografia deve ser feita mesmo assim)
- Para remoção de dentes inclusos no palato, é feita somente a incisão sulcular, sem incisão relaxante, pois há muitos nervos no tecido (tanto no palato quanto na parte lingual da mandíbula), com descolamento muco-periosteal total, e o retalho pode ser afastado com auxílio de uma linha de sutura
- O dente deve ser seccionado quantas vezes for necessária, já que a ostectomia no palato não deve ser feita, o tecido ósseo deve ser preservado
- O ideal é posicionar os pontos de sutura na face vestibular dos dentes, e não na área palatina
· Se o paciente for adulto, consciente e colaborador, os pontos podem ficar na palatina
· Necessidade de dieta macia e pastosa, não ficar passando a língua nos pontos
· Se for criança, paciente especial ou com alguma deficiência cognitiva, os pontos devem ficar por vestibular
*A vantagem de deixar a sutura por palatina é que, se ocorrer alguma compressão da papila por conta da sutura, talvez aconteça algum comprometimento estético*
- Quando se remove um dente do palato, é importante que o paciente, no pós-operatório, faça compressão do palato (ou com o dedo indicador ou com o polegar, com mãos limpas e gaze estéril; ou com a própria língua) a cada 2 ou 3h
· A aloja onde estava localizado o dente terá tendência a acumular sangue, o que geraria um hematoma
· Pacientes especiais ou crianças devem ter seus responsáveis alertados de que não pode fazer a sucção do palato, deve-se fazer a compressão, para evitar o acúmulo de sangue
Protocolo Medicamentoso Pré-Operatório
· Anti-Inflamatório
· Dexametasona 4mg / 1h antes
· Betametasona 4mg / 1h antes
· Analgésico
· Dipirona 500mg / 1h antes
· Paracetamol 750 mg / 1h antes
Profilaxia Antibiótica (SE INDICADA – Infecções prévias, pericoronarite, abscesso dento-alveolar etc)
· Penicilinas
· 1g / 1h antes
· Clindamicina
· 600mg / 1h antes
Protocolo Medicamentoso Pós-Operatório
· AINES + Analgésico
· Nimesulida + Dipirona (exemplo)
· Antisséptico
· Digluconato de clorexidina 0,12%
· A partir do 2º dia!
Recomendações no Pós-Operatório
· Repouso 24h
· Cabeceira da cama elevada 30o
· Evitar
· Esforços físicos
· Trauma na região
· Pressão negativa (sucção, fumo)
· Higiene bucal cuidadosa
· Seguir a prescrição medicamentosa
· Se houver piora da dor, ou aumento de volume da região, entrar em contato com o profissional