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INTRODUÇÃO AO DSM-5 
Prezado(a) aluno(a), o DSM é hoje uma das classificações mais utilizadas para o diagnóstico de diferentes transtornos. E é por isso, que nesta aula você terá acesso a algumas informações importantes sobre esse manual. 
Aspectos Históricos 
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM - foi publicado pela primeira vez no ano de 1953, pela Associação Psiquiátrica Americana (APA). De acordo com Araújo e Lotufo Neto (2014. p. ), o DSM I “consistia basicamente em uma lista de diagnósticos categorizados, com um glossário que trazia a descrição clínica de cada categoria rudimentar”. Apesar de suas limitações iniciais, tal manual suscitou a realização de revisões acerca das doenças mentais, de maneira que ao longo de sessenta anos foram publicadas novas edições, cada vez mais detalhadas, apresentando novos critérios de classificação, resultados de amplas pesquisas realizadas por centenas de profissionais. 
Em 2013 foi lançada a sua quinta edição (DSM-5), cuja classificação não mais se divide em Eixos I, II e III, como nas versões anteriores (DSM-III de 1980; DSM-IV de 1994; e DSM-IV-TR, de 2000), mas apresenta uma proposta de compreensão longitudinal do curso dos transtornos mentais. 
De acordo com o DSM-5 “o transtorno mental é uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Transtornos mentais estão frequentemente associados a sofrimento ou incapacidade significativos que afetam atividades sociais, profissionais ou outras atividades importantes. Uma resposta esperada ou aprovada culturalmente a um estressor ou perda comum, como a morte de um ente querido, não constitui transtorno mental. Desvios sociais de comportamento (p. ex., de natureza política, religiosa ou sexual) e conflitos que são basicamente referentes ao indivíduo e à sociedade não são transtornos mentais a menos que o desvio ou conflito seja o resultado de uma disfunção no indivíduo, conforme descrito”. 
Fonte: adaptado de DSM-V (2014, p.20) 
Segundo Machado et al (2015), a proposta de elaboração desta nova edição tinha como objetivo mudar o paradigma da psiquiatria, por meio do estabelecimento de relações dos diagnósticos à fisiopatologia. Contudo, em função da ausência de marcadores neurobiológicos claros que possibilitassem a determinação diagnóstica, tal objetivo não foi realizado. No que tange às mudanças trazidas pelo DSM-5 em relação à versão anterior, citaremos apenas as mais abrangentes e, as que se vinculam à nossa temática, que são os transtornos do neurodesenvolvimento. 
A nova classificação 
Como pontua Machado et al (2015), a nova classificação trazida pelo DSM-5 enfatiza a perspectiva dimensional dos transtornos, com avaliação transversal dos sintomas e incorporação de escalas de gravidade, o que gerou uma reestruturação em vários critérios diagnósticos. Além disso, traz uma alteração em relação ao agrupamento dos distúrbios, pautados agora em fatores etiológicos comuns, bem como ao período em que aparecem, ou seja, de acordo com o momento no ciclo da vida (infância, vida adulta, velhice). 
A edição número 5 do DSM também apresenta novos diagnósticos, o que segundo Machado et al (2015) não pode ser entendido como “criação de novas doenças”, visto que há um estudo criterioso para que essa inclusão de categorias ocorra. 
Com relação à sua organização, logo no início do manual, é apresentado o seu objetivo principal, ou seja, auxiliar profissionais no processo de diagnóstico clínico dos transtornos mentais, sendo um dos instrumentos diagnósticos e não o único. Ele deve ajudar os clínicos a definirem prognóstico, planos de tratamento e possíveis resultados a serem alcançados. 
Há também nas páginas iniciais orientações acerca dos critérios diagnósticos e seus descritores, subtipos e especificadores dos transtornos, além de explicações quanto a correspondência entre os transtornos listados no DSM e os descritos no CID 11 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - décima primeira versão).
Nessa nova classificação trazida pela DSM-5, os transtornos diagnosticados na infância foram integrados sob a denominação “Transtornos do Neurodesenvolvimento”, nele definidos como: 
Os Transtornos do Neurodesenvolvimento são um grupo de condições com início no período do desenvolvimento. Os transtornos tipicamente se manifestam cedo no desenvolvimento, em geral antes da criança ingressar na escola, sendo caracterizados por déficits no desenvolvimento que acarretam prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional. Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações muito específicas na aprendizagem ou no controle de funções executivas até prejuízos globais em habilidades sociais ou inteligência. (DSM-5, 2014, p. 31) 
De acordo com Machado et al (2015), essa nova organização foi estruturada a partir das características fisiopatológicas, ou seja, a classificação como transtornos do neurodesenvolvimento está apoiada no atraso ou desvio no desenvolvimento do cérebro que influenciam características fenotípicas. 
Como consta no DSM-5 (2014), os transtornos do neurodesenvolvimento englobam: 
• Deficiências Intelectuais (ou Transtornos do Desenvolvimento Intelectual): “caracteriza-se por déficits em capacidades mentais genéricas, como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência”. (p. 31) 
• Transtornos da Comunicação: “incluem o transtorno da linguagem, o transtorno da fala, o transtorno da comunicação social (pragmática) e o transtorno da fluência com início na infância (gagueira)”. (p.31) 
• Transtorno do Espectro Autista: “caracteriza-se por déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, incluindo déficits na reciprocidade social, em comportamentos não verbais de comunicação usados para interação social e em habilidades para desenvolver, manter e compreender relacionamentos. Além dos déficits na comunicação social, o diagnóstico do transtorno do espectro autista requer a presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades”. (p.31) 
• Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: “definido por níveis prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade”. (p. 32) 
• Transtorno Específico da Aprendizagem: “diagnosticado diante de déficits específicos na capacidade individual para perceber ou processar informações com eficiência e precisão. Esse transtorno do neurodesenvolvimento manifesta-se, inicialmente, durante os anos de escolaridade formal, caracterizando-se por dificuldades persistentes e prejudiciais nas habilidades básicas acadêmicas de leitura, escrita e/ou matemática”. (p. 32) 
• Transtornos Motores: “incluem o transtorno do desenvolvimento da coordenação, o transtorno do movimento estereotipado e os transtornos de tique”. (p. 32) 
Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento 
Como é possível perceber, há uma gama de transtornos que podem ser diagnosticados já na infância, que podem afetar desde o desenvolvimento motor, até os aspectos intelectuais e sociais. Vale destacar que além do DSM dividir os transtornos do neurodesenvolvimento pelas áreas afetadas, a classificação também prevê a diferenciação de critérios diagnósticos pelo nível de comprometimento (leve, moderado, grave e profundo). 
Adiante, trataremos das características da cada um deles. Considerando o grande número de informações acerca da sintomatologia e dos critérios diagnósticos de cada transtorno do neurodesenvolvimento descrito no DSM-V, em nosso estudo pontuaremos apenas as informações mais importantes, sendo recomendada a consulta direta no manual e a leitura de estudos complementares, para que se alcance uma compreensão mais abrangente acerca do transtornoespecífico que você deseja conhecer melhor. 
A polêmica em torno do DSM-5: 
Antes mesmo de sua publicação, muitas foram as críticas realizadas por diferentes profissionais da saúde mental ao DSM-5, uma vez que na nova edição há um número maior de transtornos descritos, além de ter ocorrido um afrouxamento em relação aos critérios de classificação, como pontua Caponi (2014). 
O que ocorre é que no DSM-5 se materializou uma tendência iniciada em versões anteriores, pois segundo Aguiar (2004, apud Guarido, 2007) na versão IV o que se percebia era apenas a continuidade de uma mudança já realizada desde o DSM-III, uma vez que, 
Até 1980, quando se publica a versão DSM-III, os fundamentos do diagnóstico propostos por esses manuais expressavam influências da psicanálise e da psiquiatria social comunitária, ainda que pouco a pouco ganhasse ênfase a objetivação dos critérios diagnósticos baseados em experimentações científicas que afastavam cada vez mais a dimensão de sentido antes presente na consideração dos quadros psicopatológicos. 
Guarido (2004) explica que a partir da terceira versão - DSM-III - ocorreu uma ruptura com a psiquiatria clássica e os quadros psicopatológicos passaram a ser organizados como transtornos mentais e os diagnósticos pautados pela presença de sintomas previstos em uma lista descritiva do DSM, em um intervalo de tempo também definido no manual. A busca pelo sentido, o motivo do aparecimento dos sintomas perdeu força e, gradativamente foi sendo desvinculado das vivências concretas da vida do sujeito. 
Isso é preocupante aos olhos de muitos profissionais da saúde mental e também de outras áreas, pois a compreensão dos comportamentos humanos a partir apenas de sua base biológica, é um perigo, porque desconsidera as diferentes condições de vida a que estão submetidos os sujeitos na sociedade atual. Nesse sentido, ao analisar o homem de maneira abstrata, sem levar em conta sua vivência concreta, ou seja, como um ser puramente biológico, além de assumir uma postura reducionista em relação às causas, o tratamento indicado na maioria dos casos passa a ser medicamentoso. 
Como pontua Meira (2012, p. 136), 
Não se trata obviamente de criticar a medicação de doenças, nem de negar as bases biológicas do comportamento humano. O que se defende é uma firme contraposição em relação às tentativas de se transformar problemas de viver em sintomas de doenças ou de se explicar a subjetividade humana pela via estrita dos aspectos orgânicos. 
Isto porque, como assinala Caponi (2014, p. 744), 
O certo é que a existência inevitável de fronteiras instáveis, difusas e ambíguas entre o normal e o patológico no campo da saúde mental parece ter possibilitado o crescente processo de medicalização de condutas consideradas socialmente indesejáveis, que passaram a ser classificadas como anormais. 
Assim, vinculada à polêmica da patologização de comportamentos não patológicos, está a polêmica em relação ao aumento no consumo de medicamentos psiquiátricos, descrito no Relatório da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) já em 2009, e o incremento significativo nos rendimentos da indústria farmacêutica, que segundo Onocko-Campos et al (2013), é um dos setores industriais de maior lucratividade mundial. 
Vale destacar que, apesar das críticas, na atualidade, o modelo da psiquiatria americana está globalizado, visto que o DSM tornou-se a principal referência mundial de diagnósticos dos transtornos mentais. 
Sendo assim, diante de tudo que foi exposto, o importante é que você possa conhecer a classificação dos transtornos de acordo com o DSM-5, para utilizá-la em sua vida profissional, principalmente para se comunicar com outros profissionais. Quanto às críticas, podemos considerá-las importantes e válidas, à medida que como já dissemos, toda classificação é uma produção humana, que se inscreve no tempo e no espaço e se constitui a partir de uma posição, devendo, portanto, ser passível de discussão e revisão. 
O conhecimento acerca dos quadros diagnósticos organizados pelo DSM-5 deve servir para ajudá-lo em sua prática profissional, fazendo com que você possa identificar possíveis problemas, realizar um diagnóstico detalhado ou fazer o encaminhamento para um profissional competente e habilitado para isso. No entanto, independentemente da função profissional que você exerça, é imprescindível que diante de um indivíduo com possível transtorno mental, você considere a pessoa em sua totalidade, em seu potencial desenvolvimento e, não foque seu olhar no que lhe falta, no que nela está prejudicado. Só assim você realmente poderá contribuir para o seu desenvolvimento e/ou sua reabilitação. 
Fonte: a própria autora. 
DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS 
Caro(a) aluno(a), a diversidade é algo presente no mundo, pois as diferenças são intrínsecas à humanidade. Finalmente, após um longo percurso histórico, há uma preocupação em compreender melhor algumas diferenças, na construção de atitudes de maior respeito a todas elas. Nesta aula aprenderemos sobre as deficiências intelectuais, suas principais características e os critérios diagnósticos definidos no DSM-5. 
Definição 
De acordo com o DSM-5, a Deficiência Intelectual ou Transtorno do Desenvolvimento Intelectual é um tipo de transtorno do neurodesenvolvimento, pois já se manifesta na infância e, inclui déficits funcionais (intelectuais e adaptativos), nos domínios conceitual, social e prático. 
Também a American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) a caracteriza como “Incapacidade caracterizada por limitações significativas no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo e está expresso nas habilidades práticas, sociais e conceituais, originando-se antes dos dezoito anos de idade”. 
Em nossa legislação, segundo o artigo 5°, do Capítulo II do Decreto nº 5.296, de 2004, a deficiência mental, agora denominada deficiência intelectual, caracteriza-se pelo 
funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: 1. comunicação; 2. cuidado pessoal; 3. habilidades sociais; 4. utilização dos recursos da comunidade; 5. saúde e segurança; 6. habilidades acadêmicas; 7. lazer; e 8. trabalho. (Brasil, 2004) 
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5 
Para que uma criança seja diagnosticada com deficiência intelectual, é preciso que sejam preenchidos os seguintes critérios: 
Além disso, no processo avaliativo deve se investigar o nível de gravidade (leve, moderado, grave e profundo), a partir da análise do funcionamento adaptativo do indivíduo, nos domínios conceitual, social e prático. Os escores obtidos em testes de QI (Quociente de Inteligência) são consideramos, mas não são determinantes, pois é o nível de adaptação que indica o nível de apoio necessário de cada caso. 
A primeira mudança constante no DSM-5 em relação às deficiências intelectuais é a adoção dessa nomenclatura, em substituição ao termo “retardo mental, devido à conotação pejorativa que tal termo assumiu ao longo da história. (Machado et al, 2015).
No que tange aos critérios diagnósticos, embora os testes de inteligência ainda sejam indicados, não mais ocupam o lugar central para a determinação do quadro, que agora exigem uma maior consideração do funcionamento geral da criança, que segundo Machado et al (2015), precisa ser analisado a partir da “avaliação do impacto da doença sobre o funcionamento em vez de com base exclusivamente em queixas específicas e testes de inteligência”. Fonte: Elaborado pela autora, a partir de Machado et al (2015). 
No DSM-5 estão detalhados os níveis de gravidade das deficiências intelectuais, com especificação do comprometimento nos domínios conceitual, social e prático. As crianças da mesma idade e cultura são tomadas como referência, um parâmetro acerca do desenvolvimento nos três domínios. 
Com relação ao domínio conceitual é preciso avaliar o nível de dificuldade no desempenho das atividades acadêmicas (leitura,escrita, matemática), memória, linguagem, noção temporal, noção de valor do dinheiro, pensamento abstrato, capacidade de planejamento, estabelecimento de prioridades, aprendizagem de conhecimentos práticos e uso funcional das habilidades acadêmicas. 
No que se refere ao domínio social avalia-se a maturidade demonstrada nas relações sociais, incluindo sua capacidade de percepção das pistas dadas pelos pares, sua capacidade de julgamento social, compreensão de riscos e o nível de credulidade frente às informações e situações. Dificuldades de comunicação e uso de linguagem mais abstrata, bem como dificuldade de domínio das próprias emoções e de seus comportamentos, também são importantes pontos a serem avaliados para definição do nível de comprometimento intelectual. 
Por fim, no que tange ao domínio prático são verificadas suas capacidades na realização de atividades do cotidiano, como por exemplo vestir-se, fazer sua higiene, sua capacidade de organização de seus pertences. Na vida adulta, as pessoas com deficiência intelectual precisam de suporte, em menor ou maior grau, para realizarem compras, fazerem as tarefas domésticas, cuidar de seu próprio dinheiro, de seus filhos e de sua saúde, entre outras atividades que envolvem capacidade de planejamento e tomada de decisões. 
Sugiro que você consulte a tabela 1, p. 34-36 do DSM-5, 2014, para melhor entender a classificação sobre os níveis de gravidade das deficiências intelectuais. 
Uma versão digital do DSM-5 pode ser encontrada em: <//c026204.cdn.sapo.io/1/c026204/cld-file/1426522730/6d77c9965e17b15/b37dfc58aad-8cd477904b9bb2ba8a75b/obaudoeducador/2015/DSM%20V.pdf> 
Fonte: Elaborado pela autora 
Etiologia, características e desenvolvimento 
Como está pontuado no DSM-5, a deficiência intelectual é heterogênea e possui muitas causas, podendo ser decorrente tanto de fatores genéticos como fisiológicos, de origem pré-natal, perinatal ou pós-natal, como consta no quadro a seguir: 
Quadro 1: Etiologia das Deficiências Intelectuais: 
Fonte: Elaborado pela autora, com base nos dados do DSM-V. 
Segundo Moreira (2011, p. 38-39) 
os fatores etiológicos podem ser biológicos, psicossociais ou uma combinação de ambos. Em cerca de 40% dos casos, esses fatores podem ser identificados na avaliação clínica e genética, mas na maioria (60%), não se pode determinar uma etiologia clara, sendo classificados como idiopáticos. 
Segundo o DSM-5, dependendo da etiologia e a gravidade da disfunção cerebral há uma variação na idade de início da deficiência intelectual, embora ela ocorra durante a fase de desenvolvimento. As variações de nível de gravidade e o consequente comprometimento, também interferem no período de diagnóstico da deficiência, de maneira que casos com níveis mais leves demoram mais para receberem diagnóstico definitivo. 
Geralmente, a deficiência intelectual não é progressiva, mas se mantém durante toda a vida do indivíduo. Contudo, os níveis de gravidade podem sofrer alterações ao longo do tempo, agravando-se por condições médicas ou genéticas subjacentes ou, ao contrário, serem abrandadas, principalmente se forem feitas intervenções adequadas e constantes, que estimulem o funcionamento adaptativo. 
As deficiências intelectuais estão presentes em pessoas de todas as raças e culturas e, sua prevalência geral é de aproximadamente 1% em toda a população mundial. No que tange ao gênero, há maior número de casos de meninos do que de meninas com diagnóstico de deficiência intelectual, explicados, pelo menos em parte, por fatores genéticos e vulnerabilidade do sexo masculino à lesões cerebrais (DSM-5, 2015). 
Marcadores diagnósticos e comorbidade 
No DSM-5 (2015) é apontada a necessidade de se fazer uma avaliação abrangente, envolvendo investigações acerca da capacidade intelectual e adaptativa, levantamento de informações sobre as causas (genéticas e não genéticas), verificação sobre a existência de condições médicas associadas (paralisia, epilepsia, por exemplo) e sobre transtornos mentais, emocionais e/ou comportamentais comórbidos. Para tanto, a investigação deve englobar dados da história médica desde a gestação, genograma familiar, exames físicos, avaliação genética, triagem metabólica e exames de neuroimagem. 
Além disso, a avaliação deve ser criteriosa para a identificação dos quadros comórbidos, sendo que os mais comumente associados às deficiências intelectuais são: 
déficit de atenção/hiperatividade, transtornos depressivo e bipolar, transtornos de ansiedade, transtorno do espectro autista, transtorno do movimento estereotipado (com ou sem comportamento autolesivo), transtornos do controle de impulsos e transtorno neurocognitivo maior. (DSM-5, 2015, p. 40) 
“COMORBIDADE é a presença ou associação de duas ou mais doenças no mesmo paciente”. 
Fonte: ‹https://dicionariodoaurelio.com/comorbidade› 
Como é possível perceber, a definição de um diagnóstico é um processo complexo e deve ser feita com muita cautela. O próprio DSM estabelece duas classificações (Atraso Global no Desenvolvimento e Deficiência Intelectual não especificada) para casos em que o processo de avaliação não possibilitou, devido a idade da criança (menos de 5 anos) ou limitações físicas (cegueira, surdez, deficiência motora, entre outras) o alcance de informações mais precisas que possam indicar com clareza o diagnóstico definitivo. 
Pensando nisso, devemos ter claro que os conhecimentos básicos adquiridos nesta aula sobre as deficiências intelectuais apenas nos servem para o levantamento de hipótese da existência de um transtorno, que deverá ser comprovado ou não por uma avaliação detalhada realizada por profissionais específicos, o que pode levar um tempo significativo. 
Sendo assim, fica um alerta para você: caso suspeite que determinada criança possui algum tipo de deficiência intelectual, solicite uma avaliação. Só ela poderá confirmar ou não essa hipótese. 
Devemos ter clareza que uma vez diagnosticada a criança passa a ter um rótulo, muitas vezes pesado e que causa muito sofrimento para ela e sua família, pois apesar dos avanços, ainda há muito preconceito com relação às crianças com necessidades especiais. 
Além disso, ao olhar para uma criança com deficiência intelectual lembre-se: ela é uma criança com dificuldades, mas também com possibilidades de desenvolvimento. E são essas possibilidades que definirão as estratégias de intervenção para sua melhor adaptação social. 
TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO - PARTE 1 
Nesta aula vamos juntos estudar sobre os transtornos da comunicação, na tentativa de compreendermos as dificuldades vivenciados pelas crianças que possuem tais transtornos. Visando uma melhor organização no estudo desta temática, primeiramente falaremos brevemente dos transtornos da comunicação como um todo e, em seguida, trabalharemos especificamente com os transtornos da linguagem e da fala. 
A importância da aquisição da linguagem 
A aquisição da linguagem é um processo que se dá na relação interpessoal, a partir do momento que a criança nasce e começa a ser cuidada por outro ser humano. Inicialmente a criança se comunica por meio do choro, o qual vai sendo significado pelo adulto que interage com ela. Gradativamente ela aprende a discriminar sons, voz, entonação e vai se apropriando das palavras de sua língua materna. 
Ao longo do processo de desenvolvimento, por meio da aprendizagem, a aquisição da linguagem aumenta a possibilidade da criança de comunicação e interação social, bem como, segundo os estudos de Vigotski (2009), possibilita o desenvolvimento de suas funções psicológicas superiores, na medida em que os processos psíquicos mais complexos se apoiam nos signos linguísticos e seus significados. 
Assim, é de extrema importância que seja feita uma boa estimulação para a aquisição da linguagem na primeira infância. Segundo estudos mencionados por Prates e Martins (2011), é de fundamental importância que os adultos conversem com as crianças, servindo de modelo e dando-lhes a oportunidade de fazerem uso da linguagem, comunicando-se. Os estudos também apontamque o excesso de exposição da criança à televisão prejudicam o desenvolvimento da linguagem, pois restringe as oportunidades de interação entre ela e o adulto. 
Prates e Martins (2011) também pontuam que, como os transtornos da comunicação podem causar diversos problemas no desenvolvimento cognitivo e socioemocional, é importante que o diagnóstico seja feito o quanto antes, pois 
Estudos demonstram que a detecção de tais alterações aos dois a três anos reduz 30% a necessidade de acompanhamento terapêutico (fonoaudiologia, psicologia, educação especial, entre outros) aos oito anos de idade. Da mesma forma, reduz 33% o número de crianças com problemas na linguagem escrita (PRATES e MARTINS, 2011, p. 58). 
Sendo assim, ao receber uma criança na clínica ou trabalhar com ela na escola e detectar alguma alteração na fala ou na comunicação que não esteja condizente com o nível de desenvolvimento de linguagem de seus pares, você deve encaminhá-la para uma avaliação. 
Como explica Prates e Martins (2011), geralmente são os professores e os pediatras os primeiros profissionais a emitirem uma opinião sobre o desenvolvimento da criança. No entanto, a avaliação dos transtornos da comunicação deve contar também com o trabalho direto de um fonoaudiólogo. 
Definição 
Segundo o DSM-5 (2014, p.41) 
Os transtornos da comunicação incluem déficits na linguagem, na fala e na comunicação. Fala é a produção expressiva de sons e inclui a articulação, a fluência, a voz e a qualidade da ressonância de um indivíduo. Linguagem inclui a forma, a função e o uso de um sistema convencional de símbolos (i.e., palavras faladas, linguagem de sinais, palavras escritas, figuras), com um conjunto de regras para a comunicação. Comunicação inclui todo comportamento verbal e não verbal (intencional ou não) que influencia o comportamento, as ideias ou as atitudes de outro indivíduo. 
No DSM-5, os transtornos da comunicação se subdividem em cinco categorias diagnósticas distintas:
1. Transtorno da linguagem;
2. Transtorno da fala;
3. Transtorno da fluência com início na infância (gagueira);
4. Transtorno da comunicação social (pragmática);
5. Transtorno da comunicação não especificado.
A avaliação destas categorias se apóia no grupo cultural e linguístico ao qual a criança pertence, de forma que normas padrão para um grupo podem não ser adequadas para outro grupo, sendo necessária a adequação de instrumentos avaliativos (ex. testes).
“Linguagem é o sistema simbólico usado para representar os significados em uma cultura, abrangendo seis componentes: fonologia (sons da língua), prosódia (entonação), sintaxe (organização das palavras na frase), morfologia (formação e classificação das palavras), semântica (vocabulário) e pragmática (uso da linguagem). A fala é o canal que viabiliza a expressão da linguagem e corresponde à realização motora da linguagem. Em outras palavras, a linguagem significa trocar informações (receber e transmitir) de forma efetiva, enquanto que a fala refere-se basicamente à maneira de articular os sons na palavra (incluindo a produção vocal e a fluência).” 
Fonte: PRATES (2011, p.55) 
Visando auxiliá-lo na compreensão destes transtornos, a partir de agora apresentaremos os critérios diagnósticos, etiologia, características e desenvolvimento das duas primeiras categorias, ficando as demais para a próxima aula. 
Transtorno da Linguagem 
Como já exposto nos critérios diagnósticos, a criança com Transtorno da linguagem tem dificuldade de compreender as mensagens que chegam até ela ou de produzir uma mensagem para o outro, isto é, a modalidade receptiva ou expressiva apresentam déficits, que comprometem a aquisição e a utilização da linguagem, seja ela oral, escrita ou língua de sinais. Como pontuado no DSM-5 (2015), é preciso investigar tanto as modalidades receptivas, quanto as expressivas, pois podem haver diferentes graus de prejuízo, podendo apenas uma das modalidades estar comprometida. 
Quadro 2: Critérios Diagnósticos do Transtorno da Linguagem 
Fonte: DSM-5, 2014, p. 42 
Nesse transtorno, nota-se no discurso da criança problemas gramaticais, pobreza no vocabulário e nas definições verbais. A criança também tem dificuldade de recordar palavras e instruções, não conseguindo construir narrativas de eventos ou histórias de maneira coerente e clara. Tais dificuldades resultam em problemas no processo de escolarização, na vida acadêmica, profissional e também nas relações interpessoais. 
Segundo o DSM-V (2015), o diagnóstico do transtorno de linguagem pode ser feito por meio dados da história da criança, de observação clínica em diferentes espaços frequentados pela criança (casa, escola, entre outros) e também pela aplicação de testes de capacidade linguística, os quais contribuirão para a determinação do nível de gravidade. 
Etiologia, características, desenvolvimento e comorbidade 
O DSM-5 (2015) aponta que os transtornos da linguagem são “altamente herdáveis” (p. 43) e, portanto, é muito comum que outros membros da família também tenham o transtorno. 
Como a aquisição da linguagem se dá logo no início do desenvolvimento, o transtorno da linguagem também aparece nesse período. Entretanto, é preciso que sejam consideradas as diferenças individuais nesse processo, de maneira que apenas por volta dos quatro anos de idade é possível ter mais clareza acerca da existência de uma dificuldade mais estável, que se for detectada tende a se manter durante toda a vida, contudo com possibilidade de variação no nível de dificuldade linguística. 
Com relação ao prognóstico, crianças com problemas na modalidade da recepção linguística apresentam maiores dificuldades do que as com déficits na expressão, sendo também mais resistentes ao tratamento e apresentando grande dificuldade na leitura. 
Tal dado trazido pelo DSM-5, pode ser entendido pelo fato que se há prejuízo na recepção, maneira pela qual nos apropriamos das leis da linguagem, o processo de produção também sofrerá prejuízo. 
No que tange o diagnóstico diferencial, considerando que a linguagem é um aspecto afetado em diversos transtornos, para se firmar um diagnóstico de transtorno de linguagem é preciso que a existência de outros transtornos sejam excluídas, como por exemplo: deficiência auditiva, deficiência intelectual, distúrbios neurológicos (epilepsia, síndromes, etc) e Transtorno do Espectro Autista. 
No entanto, verifica-se comorbidade do transtorno da linguagem com outros transtornos do neurodesenvolvimento, como o Transtorno de aprendizagem específica, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. 
Transtorno da fala 
Falar é uma atividade que exige “tanto o conhecimento fonológico dos sons da fala quanto a capacidade de coordenar os movimentos dos articuladores (i.e., mandíbula, língua e lábios) com a respiração e a vocalização para a fala” (DSM-5, 2015, p. 44) e, é por isso, que o transtorno da fala é entendido como um transtorno heterogêneo em seus mecanismos subjacentes, que incluem transtorno fonológico e transtorno da articulação. 
Quadro 3: Critérios Diagnósticos Transtorno da fala 
Fonte: DSM-5, 2014, p. 44 
Características, desenvolvimento e comorbidade 
Aprender a falar é um processo que necessita de contato com outros falantes e treino. No percurso de desenvolvimento, é esperado que as crianças apresentem alguns “erros” em relação à norma padrão, que vão sendo superados gradativamente e, por volta dos três anos, a criança passa a ter um discurso majoritariamente inteligível. De acordo com o DSM-5 (2015) por volta dos 8 anos e idade, a grande maioria do sons e das palavras deve ser pronunciados de maneira correta. No caso da criança com Transtorno da fala, seu discurso não apresenta a mesma evolução qualitativa, ocorrendo a manutenção de processos imaturos de simplificação fonológica, ficando evidente a dificuldade no processo da fala. 
Segundo o DSM-5 (2015) é comum a comorbidade entre o transtorno da fala com o transtorno da linguagem, bem como história familiarpositiva para esse tipo de transtorno. Verifica-se também associação do transtorno da fala a Transtornos específicos da aprendizagem. 
Uma característica importante é que o transtorno da fala pode ser superado mediante tratamento, principalmente se não há outro transtorno em associação (comorbidade). 
O diagnóstico diferencial deve considerar as variações normais da fala (regionalismos, diferenças culturais/étnicas), a deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial, os déficits estruturais (como por exemplo fenda palatina), o Mutismo seletivo (quando a criança fala normalmente em lugares onde se sente segura e em outros espaços não fala) e a Disartria (problemas na fala resultantes de problemas motores de ordem neurológica). 
TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO - PARTE 2 
Nesta aula daremos continuidade ao estudo dos transtornos da comunicação. Falaremos sobre o Transtorno da fluência com início na infância, o Transtorno da comunicação social e também sobre o Transtorno da comunicação não especificado. Novamente abordaremos os critérios diagnósticos, características e desenvolvimento. 
Quadro 4: Transtorno da fluência com início na infância (gagueira) 
Fonte: DSM-5, 2014, p. 45-46 
Características, desenvolvimento e comorbidade 
Comumente conhecida como gagueira, o Transtorno da fluência da fala com início na infância segundo o DSM-5 (2015, p. 46), tem como principal característica a “perturbação na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriada à idade do indivíduo”. 
É um transtorno que causa prejuízo na comunicação social e também na vida acadêmica e profissional. 
Geralmente, quando a criança canta, brinca com seus brinquedos ou faz uma leitura oral a disfluência não aparece. No entanto, ela tende a ser mais intensa em situações que existe uma pressão para a comunicação, como ao apresentar um trabalho escolar. 
A partir do momento que a criança sabe de sua dificuldade, pela ansiedade de errar, pode começar a evitar situações em que precise se expressar publicamente, bem como pode desenvolver mecanismos linguísticos para evitar a ocorrência da disfluência (exemplo: falar mais devagar, evitar determinadas palavras). 
O DSM-5 (2015) também aponta que juntamente com o Transtorno da fluência com início na infância podem aparecer movimentos motores, tais como piscar de olhos, tiques, tremores labiais ou faciais, movimentos da cabeça, das mãos e movimentos respiratórios. 
Na grande maioria dos casos, cerca de 80 a 90% o início do transtorno ocorre até os seis anos de idade, podendo aparecer gradativamente ou de maneira abrupta durante o desenvolvimento.
Por outro lado, segundo o DSM-5, 65 a 85% das crianças se recuperam da disfluência por meio de tratamento. Vale destacar que há uma incidência três vezes maior do transtorno da fluência com início na infância em parentes biológicos de primeiro grau, do que em relação à população em geral. Da mesma maneira que nos demais transtornos da comunicação, o diagnóstico diferencial exige que sejam excluídas a existência de déficits sensoriais, disfluências normais do desenvolvimento (em crianças muito pequenas), efeitos colaterais de medicamentos e Transtorno de Tourette. Também receberão diagnóstico diferencial quando os sintomas aparecerem na vida adulta, em decorrência de lesões neurológicas, diversos quadros médios ou transtornos mentais. 
Quadro 5: Transtorno da Comunicação Social (pragmática) 
Fonte: DSM-5, 2014, p. 47-48 
No espaço escolar a gagueira muitas vezes pode gerar bullying, aumentando sobremaneira o sofrimento da criança com transtorno da fluência com início na infância. É preciso ficar atento para identificar esse tipo de prática e intervir de maneira adequada, visando o aumento do respeito, a diminuição da violência e do sofrimento. 
Fonte: Elaborado pela autora. 
Características, desenvolvimento e comorbidade 
Segundo o DSM-5 (2015), a grande dificuldade das crianças com Transtorno da comunicação social é conseguir fazer um adequado uso social da linguagem. Como a criança tem dificuldade de compreender e seguir regras da comunicação (verbal e não verbal), fazendo as adaptações necessárias à situação e ao ouvinte, seus processos de interação social ficam prejudicados, bem como o desenvolvimento acadêmico e profissional. Em função de sua dificuldade, com o tempo a criança pode passar a evitar as interações sociais. 
No curso do desenvolvimento da linguagem de indivíduos com Transtorno da comunicação social é possível identificar “atrasos na aquisição de marcos linguísticos” (DSM-5, 2015, p. 48) e problemas na estrutura da linguagem. 
O diagnóstico geralmente é feito a partir dos cinco anos de idade, período no qual as crianças já se apropriaram das principais características da fala e da linguagem e, se torna possível detectar déficits na comunicação social. No entanto, como está pontuado no DSM-5 (2015), em casos mais brandos, o transtorno pode ficar evidente apenas na adolescência, período no qual a linguagem se complexifica e as interações sociais ganham contornos mais complexos. 
O transtorno da comunicação social não tem um processo evolutivo fixo, de forma que parte das crianças tem melhores significativas e outra parte mantém as dificuldades até a vida adulta. Entretanto, os prejuízos causados pelo transtorno podem ser duradouros, interferindo nas relações pessoais e no desenvolvimento de outras habilidades, como por exemplo a linguagem escrita. 
No que tange ao diagnóstico diferencial, o transtorno da comunicação social somente será definido caso não haja na história da criança dados acerca de comportamentos repetitivos e restrições de interesses e atividades que poderiam configurar um Transtorno do Espectro Autista. Da mesma maneira, deve-se investigar se há Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, Deficiência Intelectual ou Transtorno de Ansiedade Social (Fobia social). 
Transtorno da Comunicação Não Especificado 
No DSM-5 essa categoria diagnóstica somente se aplica aos casos em que os critérios diagnósticos para os demais transtornos de comunicação já descritos não foram preenchidos completamente ou, ainda não é possível definir um quadro específico, mas se observa a presença de várias características do transtorno de comunicação. 
Estamos encerrando nosso breve estudo sobre os transtornos da comunicação. Como foi possível perceber, são muitas as características e os sintomas que se relacionam a esses transtornos. Portanto, para que possamos ter maior domínio de tais conhecimentos, devemos considerar que a aprendizagem conquistada aqui é um ponto de partida, sendo necessária a realização de mais e mais leituras para a ampliação de nosso saber acerca desta temática.