Terapia renal substitutiva (Diálise e transplante renal)

Prévia do material em texto

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
1. Indicações absolutas de TRS na LRA: 
➢ Hipercalemia grave e refratária. 
➢ Acidose metabólica grave e refratária. 
➢ Hipervolemia refratária (que não responde mais ao 
uso de DIU; principalmente num quadro de 
congestão pulmonar até ápice → edema agudo de 
pulmão [é a indicação da diálise]). 
➢ Uremia (Síndrome urêmica – sinais e sintomas 
típicos de um paciente c/ falência renal devido ao 
acúmulo de toxinas que são eliminadas pelo rim – 
sintomas GI, dor epigástrica, náusea, vômito, 
soluço, prurido, encefalopatia urêmica, 
sangramento). 
*Diferente de elevação de ureia e creatinina (chamada de 
azotemia); a síndrome urêmica se trata de sinais e sintomas 
sistêmicos provocados por uma disfunção renal grave! 
➢ Hipercalcemia (que não rebaixa com medidas 
controladoras). 
➢ Hiperuricemia (principalmente na síndrome de lise 
tumoral). 
➢ Intoxicação exógena (AAS, metformina, 
etilenoglicol, metanol, lítio – elementos que saem 
durante o processo dialítico). 
2. Início TRS na DRC: 
➢ TFG >15mL/min: habitualmente não se indica 
início. 
➢ TFG <15mL/min assintomáticos: seguimento em 
curto tempo. 
➢ TFG <15mL/min/1,73m3 sintomáticos: iniciar TRS 
se refratário ao tto medicamentoso. 
➢ KDIGO: deve ser iniciado na presença de 1 ou mais: 
➢ Sinais e sintomas atribuídos à falência renal 
(serosite [pericardite/pleurite]* - podem ser 
secundários a uremia e melhoram com o início da 
diálise, acidose, hiperfosfatemia, hipercalemia 
refratárias, prurido – intratável que não melhora 
com anti-histamínico). 
➢ Hipervolemia (congestão pulmonar e edema agudo 
de pulmão) ou hipertensão refratárias. 
➢ Deteriorização progressiva do estado nutricional 
(paciente que se torna subnutrido devido a uremia 
que provoca hiporexia). 
➢ Encefalopatia urêmica*. 
*Diálise EMERGÊNCIAL em casos de serosite ou 
encefalopatia urêmica! 
3. Modalidades possíveis de tratamento: 
➢ LRA: diálise peritoneal ou hemodiálise. 
➢ DRC: transplante renal (exclusivo para pacientes 
com DRC estáveis de ambulatório), diálise 
peritoneal ou hemodiálise. 
*Em situações emergenciais (LRA ou na DRC com complicação 
clínica grave – como edema agudo de pulmão ou hipercalemia 
grave) só podemos considerar de TTO hemodiálise e diálise 
peritoneal. Em situações emergenciais NÃO se faz transplante. 
4. Transplante renal antes da diálise: 
Vantagens: 
➢ Melhor sobrevida. 
➢ Menor custo a longo prazo. 
Desvantagens: 
➢ Necessidade de adesão ao TTO (pct precisa 
tomar medicamentos; transplante tem um tempo 
de duração; no entanto, é uma modalidade que dá 
maior liberdade ao pct). 
➢ Dificuldade para encontrar um doador. 
➢ Necessidade de tempo (meses) para realizar o 
preparo adequado – preparo do doador e do 
receptor; ou seja, não é um TTO de emergência. 
Rejeição ao transplante? 
➢ HLA (conjunto de genes que geram as proteínas de 
membrana que servem para apresentar antígenos – 
é através dessas proteínas que nosso sistema imune 
reconhece quais células são nossas e quais são 
estranhas [p. ex. por infecção ou neoplasia]). 
➢ Se trata de um conjunto de genes muito 
polimórficos (cada paciente tem um alelo diferente 
desse gene) – questão de defesa populacional. 
➢ Pai e mãe: haplo-idênticos (50% de HLA igual da 
mãe e 50% de HLA igual do pai). 
➢ Irmãos: 25% totalmente idêntico, 50% haplo-
idêntico ou 25% totalmente distinto. 
 
*Prognóstico do transplante é muito melhor com doador de HLA 
idêntico ao do receptor do que com HLAs distintos. 
➢ Rim é transplantado na pelve; extraperitoneal, com 
a artéria renal ligada à artéria ilíaca, e veia renal 
ligada à veia ilíaca. Os rins nativos não precisam ser 
tirados. 
➢ Riscos da imunossupressão: hipertensão, diabetes, 
dislipidemia, infecções, câncer (principalmente de 
pele), osteoporose (corticoide), gestação de risco. 
*Por que transplantar? Devido a melhor sobrevida; Sobrevida: 
Doador vivo > doador falecido > diálise. 
➢ Contraindicações para transplante: neoplasia em 
atividade/recente fim do tto (critério de cura do 
câncer), infecção ativa (por conta da 
imunossupressão), risco cirúrgico muito alto (p. ex. 
DCV grave, IC grave, isquemia coronariana não 
tratável grave), vasculopatia grave (sem sítio para 
implantar a artéria/veia renal), expectativa de vida 
muito curta (< 6 meses). 
5. Hemodiálise: 
➢ Não existe contraindicação absoluta (desde que o 
paciente não esteja muito instável 
hemodinamicamente); todo paciente crônico é um 
possível candidato para hemodiálise; é a 
modalidade mais feita para TTO de LRA. 
➢ Acesso vascular: cateter duplo lúmen (jugular, 
femoral, subclávia – é um cateter de curta 
permanência); permcath (túnel subcutâneo – há 
uma distância do sítio de entrada do cateter na pele 
e no vaso – é um cateter de duração maior). 
➢ Fístula arteriovenosa (melhor tipo de acesso para a 
hemodiálise; no entanto, depois que a cirurgia é 
feita, demora cerca de 2 meses para poder ser 
utilizada; não é uma estratégia de acesso para LRA). 
➢ A fístula requer um tamanho mínimo de artéria e de 
veia para ser feita. Quando não é possível fazer uma 
fístula efetiva devido as condições anatômicas do 
paciente, a prótese de PTFE (material exógeno – 
liga uma artéria a uma veia) é uma alternativa a ser 
utilizada. No entanto, a prótese é mais cara e tem 
duração menor. 
*Falência completa de acesso → tentar diálise peritoneal, se não for 
possível → considerado prioritário para transplante. 
➢ Capilar: vários fiozinhos em que o sangue passa por 
dentro; entre os capilares passa o dialisato (no 
sentido contracorrente do sangue); o sangue e o 
dialisato é separado pela membrana semipermeável 
dos capilares (há passagem apenas de moléculas 
pequenas). 
 
*O mecanismo contracorrente permite que a diálise ocorra na 
extensão toda do capilar, sem permitir que as concentrações dos 
solutos entrem em equilíbrio. 
➢ Princípios da terapia dialítica: 
➢ Difusão: passagem de um soluto do meio de maior 
concentração para o de menor concentração 
(dialisato); é através da difusão que ocorre a perda 
de ureia, creatinina, potássio e fósforo na diálise e 
o ganho de cálcio e bicarbonato (que estão mais 
concentrados no dialisato). 
➢ Ultrafiltração: passagem de água através de uma 
diferença de pressão (a bomba de diálise faz com 
que a pressão que o sangue chega no capilar seja 
maior do que a pressão do dialisato; é possível 
regular a pressão do dialisato de acordo com a 
quantidade necessária de água que o paciente deva 
perder). 
➢ Convecção: passagem do soluto arrastado pela água 
da ultrafiltração (mais de 90% do soluto é retirado 
por difusão; portanto, a convecção é pouco 
importante no ponto de vista de retirada do soluto). 
 
*A maquina de diálise tem função, também, de garantir segurança 
ao sistema, possuindo vários alarmes caso haja alguma falha no 
processo dialítico. 
Modalidades de TRS - Pacientes com DRC terminal 
I- Hemodiálise convencional: 4h, 3x por semana. 
Vantagens: 
➢ Pouco tempo em diálise. 
➢ Funcionários fazem todo o serviço. 
Desvantagens: 
➢ Horários fixos. 
➢ Deslocar para a clínica. 
➢ Dose pode ser insuficiente. 
II- Hemodiálise domiciliar: tempo variado, 3-6x por 
semana. 
Vantagens: 
➢ Dose pode ser personalizada. 
➢ Se feito dose mais alta: melhor qualidade de vida, 
melhor controle do fósforo e da pressão. Redução 
da hipertrofia ventricular. 
Desvantagens: 
➢ Casa se transforma em hospital. 
➢ Fadiga do cônjuge. 
➢ Tratamento da água e sistema de esgoto. 
➢ Custo (não é oferecida pelo SUS; convênios 
muito bons podem oferecer). 
III- Hemodiálise noturna no centro de diálise: 7-9h, 3x 
por semana. 
Vantagens: 
➢ Dose mais alta: melhor controle do fósforo, 
anemia e da pressão arterial. 
➢ Não altera a casa do paciente. 
➢ Tempo em diálise é gasto dormindo. 
Desvantagens: 
➢ Deslocamento da casa durante à noite. 
➢ Horário fixo. 
➢ SUS não cobre (oferecidapor alguns centros de 
pesquisa). 
IV- Diálise peritoneal: 4x ao dia, todos os dias. 
➢ É feita a infusão do dialisato na cavidade peritoneal 
e a membrana peritoneal (peritônio visceral) 
funciona como a membrana semipermeável do 
capilar de diálise; a troca é feita entre o sangue que 
passa nos capilares peritoneais e o líquido do 
dialisato através da membrana peritoneal. 
➢ O dialisato é infundido na cavidade, em seguida o 
paciente fecha o cateter e desconecta as bolsas. 
Após 6 horas é feita a drenagem desse líquido e a 
infusão de um novo dialisato. 
➢ A troca demora cerca de 30 minutos (20 min para 
drenar + 10 min para infundir). 
➢ Cateter de Tenckhoff: faz um túnel subcutâneo; 
contém os cuffs que provocam uma inflamação 
local e ajudam fixar o cateter e a isolar o ambiente 
externo do interno (impedindo a progressão de 
infecção). 
➢ CAPD: troca 4x ao dia, todo dia (7h, 11h, 17h, 23h). 
➢ DPA/DPCC: cicladora faz as trocas automáticas 
durante a noite (23h-7h). 
➢ Contraindicações? Aderências peritoneais por conta 
de várias cirurgias no abdome/cirurgias de grande 
porte (piora a superfície de troca), obesidade (o 
ideal é pct <80kg), pacientes sem condições 
sociais/higiene, estomias. 
Vantagens: 
➢ Independência. 
➢ Baixo custo. 
Desvantagens: 
➢ Necessita de certa condição social. 
➢ Paciente exposto a grande quantidade de glicose 
(pode haver hiperglicemia, hipertrigliceridemia e 
ganho de peso). 
➢ Limite de dose e ultrafiltração. 
➢ Vida útil do método (paciente, em média, fica 
cerca de 3 anos em diálise peritoneal). 
V- TTO conservador da DRC terminal – Paliativo 
(sobrevida baixa)/recusa em realizar TRS: 
Vantagens: 
➢ Respeito à autonomia do paciente. 
➢ Evita procedimentos invasivos em pacientes 
graves. 
➢ Reduz sofrimento. 
Desvantagens: 
➢ Pode reduzir expectativa de vida. 
➢ Arrependimento e desejo por iniciar TRS em 
situação emergencial → recomendar que 
pacientes em dúvida deixem a fístula feita.