Caso clinico de IAM

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Caso clinico de IAM 
Homem, 60 anos, chegou à emergência apresentando, há 2 horas, dor torácica de 
forte intensidade em opressão com irradiação para membro superior esquerdo e 
mandíbula, não relacionada com esforço físico e associada a náuseas. Durante 
anamnese, relatou ser portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), em uso de 
captopril há 15 anos, e de diabetes melito há 5 anos, em uso irregular de 
hipoglicemiante oral. Relatou que a mãe faleceu de infarto agudo do miocárdio (IAM) 
aos 50 anos; é sedentário e tabagista de 30 maços/ano e pressão arterial (PA) = 180 x 
110 mmHg. Ao exame físico apresentou ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B3), 
bulhas normofonéticas sem sopros. Imediatamente o paciente recebeu nitratos, ácido 
acetilsalicílico (AAS) e oxigenoterapia com melhora parcial dos sintomas. Foi realizado 
um eletrocardiograma (ECG) de urgência que evidenciou supradesnivelamento do 
segmento ST (abaixo), com diagnóstico clínico de IAM. Foram solicitados marcadores 
de dano do miocárdio e indicado fibrinolíticos que confirmaram a hipótese de infarto 
agudo do Miocárdio. (IAM é uma doença caracterizada por fluxo sanguíneo 
insuficiente (isquemia) e subsequente necrose do músculo ventricular (miocárdio), 
resultante da oclusão súbita de uma artéria coronária ou do esforco excessivo de um 
indivíduo com estenose das artérias coronárias. A necrose miocárdica causa disfunção 
da bomba cardíaca ou morte se a área infartada for tão extensa que resulte em 
comprometimento grave da função cardíaca. Ateroma (ou placa ateromatosa) e um 
depósito lipídico protruso na superfície endotelial de um vaso sanguíneo. A ulceração e 
a desintegração do ateroma provocam a liberação de resíduos ateromatosos. Esse 
embolo é transportado ao longo da artéria coronária até chegar a uma parte 
naturalmente mais estreita ou estenótica. Como obstrui o vaso, não há mais passagem 
de sangue para o miocárdio e ocorre IAM. 
1. Explique a origem das artérias coronárias. Onde se localizam os óstios das 
coronárias? De que forma ocorre o fluxo de sangue nestes vasos? 
 
 As duas artérias coronárias - Artéria Coronária Direita (ACD) e Artéria Coronária 
Esquerda (ACE) - se originam na parte ascendente da Artéria Aorta, imediatamente 
superior à valva aórtica. A ACD se origina no seio direito da aorta e a ACE no seio 
esquerdo. O sangue flui para as artérias coronárias por meio dos óstios coronários, 
situados logo acima da valva aórtica, nos seios direito e esquerdo da aorta. 
Durante a diástole ocorre o relaxamento dos ventrículos, o que causa, 
consequentemente, a retração elástica da aorta. Isso leva à um refluxo de sangue 
para o coração, o que é impedido pelo fechamento da valva aórtica. Como as 
válvulas estão fechadas, impedindo o refluxo de sangue para o ventrículo, o 
sangue flui então para as artérias coronárias por meio dos óstios das coronárias. 
Portanto, o "enchimento" das artérias coronárias ocorre na diástole. 
 
2. Qual o trajeto anatômico de cada artéria coronária? 
 
Artéria Coronária Direita: Origina-se do seio direito da aorta, situado 
imediatamente superior à valva aórtica na parte ascendente da aorta. Passa para o 
lado direito do tronco pulmonar, seguindo o sulco coronário. Dá a volta por baixo 
do coração, seguindo para a esquerda, agora na face posterior do coração, ainda 
no sulco coronário. Emite um ramo para o sulco interventricular posterior quando 
chega na cruz do coração, que segue para o ápice do coração, mas sem alcançá-lo. 
A ACD continua por uma breve distância no sulco coronário após essa ramificação. 
 Artéria Coronária Esquerda: Origina-se no seio esquerdo da aorta, imediatamente 
superior à valva aórtica na parte ascendente da aorta. Passa entre a aurícula 
esquerda e o tronco pulmonar e segue no sulco coronário. Ao entrar no sulco 
coronário, se divide em dois ramos: o ramo circunflexo da ACE, que segue no sulco 
coronário, e o ramo interventricular anterior, que segue no sulco interventricular 
anterior, contornando o ápice do coração e fazendo anostomose com o ramo 
interventricular posterior da ACD. 
 
 3. Quais os ramos colaterais e terminais da artéria coronária esquerda? Qual o 
território de vascularização desta coronária de acordo com seus ramos? 
 
● Irrigação geral da ACE ○ Maior parte do átrio e ventrículo esquerdos ○ Septo 
interventricular ○ Feixe/fascículo atrioventricular do complexo estimulante 
 ● Ramo circunflexo da ACE ○ Emerge junto com o ramo interventricular anterior 
da ACE, logo quando a ACE entra no sulco coronário, na extremidade superior do 
sulco interventricular anterior. Segue o sulco coronário na margem esquerda do 
coração até sua face posterior. ○ Irrigação → átrio e ventrículo esquerdo 
 ● Ramo marginal esquerdo ○ Ramo da A. circunflexa. Desce pela margem 
esquerda do coração. ○ Irrigação → ventrículo esquerdo 
● Ramo interventricular anterior (DA - artéria descendente anterior) ○ Emerge 
junto com o ramo circunflexo da ACE, logo quando a ACE entra no sulco coronário, 
na extremidade superior do sulco interventricular anterior. Segue no sulco 
interventricular anterior contornando o ápice do coração até a face posterior, 
onde se anastomosa com o ramo interventricular posterior da ACD. ○ Irrigação → 
Partes adjacentes de ambos os ventrículos e 2/3 anteriores do septo 
interventricular e o feixe atrioventricular do complexo estimulante do coração, 
pelos ramos interventriculares septais que penetram no sulco IV. 
● Ramo lateral (artéria diagonal) ○ Emerge do Ramo IV Anterior da ACE. Situa-se 
mais anteriormente que a A. marginal esquerda. Desce sobre a face anterior do 
coração. ○ Irrigação → parte anterior do ventrículo esquerdo e do septo 
interventricular. 
 ● Ramo do nó sinoatrial (SA) ○ Emerge do ramo circunflexo da ACE e ascende pela 
face posterior do átrio esquerdo até o nó sinoatrial. Ocorre em 40% da população. 
○ Irrigação → átrio esquerdo e nó sinoatrial 
● Ramo Interventricular Posterior ○ Emerge do ramo circunflexo da ACE e segue 
pelo sulco IV posterior até o ápice do coração . Ocorre em 33% da população. ○ 
Irrigação → ventrículos direito e esquerdo e terço posterior do septo 
interventricular. 
 
 4. Quais os ramos colaterais e terminais da artéria coronária direita? Qual o 
território de vascularização desta artéria, de acordo com seus ramos? 
 
● Irrigação geral da ACD ○ Átrio direito ○ Maior parte do ventrículo direito ○ Nó 
sinoatrial (SA) - em 60% da população ○ Nó atrioventricular (AV) - em 80% da 
população ○ Parte posterior do septo interventricular 
● Ramo do nó sinoatrial (SA) ○ Se ramifica logo na origem da ACD e ascende, 
dando a volta por trás da veia cava superior até o nó SA. Ocorre em 60% da 
população. ○ Irrigação → tronco pulmonar e nó SA 
● Ramo Marginal Direito ○ Se ramifica mais inferiormente no percurso do sulco 
coronário, antes da ACD contornar a face diafragmática. Segue para o ápice do 
coração pela margem inferior, sem realmente alcançá-lo. ○ Irrigação → ventrículo 
direito e ápice do coração 
 ● Ramo do nó atrioventricular (AV) ○ Ramo pequeno que emerge na face 
posterior do coração, na cruz do coração (junção dos septos interatrial e 
interventricular entra as 4 câmaras cardíacas), segue ascendente para o nó AV. ○ 
Irrigação → nó AV 
 ● Ramo interventricular (IV) posterior da ACD ○ Se ramifica na região da cruz do 
coração. Passa pelo sulco interventricular posterior, seguindo para o ápice do 
coração, mas não alcançando. Ocorrem em 67% da população. ○ Irrigação→ áreas 
adjacentes de ambos os ventrículos e terço posterior do septo IV 
● Ramo Terminal (ventricular esquerdo) ○ Segue no sulco coronário, depois de 
passar pela cruz do coração. ○ Irrigação → ventrículo esquerdo. 
 
 5. Qual IAM apresentaria pior prognóstico em termos de localização: IAM 
esquerdo ou IAM direito? Por quê? O que significa “dominância coronária”. 
 
O IAM que apresenta pior prognóstico é oIAM esquerdo, pois a artéria coronária 
esquerda irriga o átrio esquerdo, a maior parte do ventrículo esquerdo, parte do 
ventrículo direito, SIV (normalmente seus dois terços anteriores), o feixe AV 
(participante do complexo estimulante do coração), e pode suprir o nó AV, 
portanto, o IAM esquerdo pode ocasionar lesões em uma maior gama de tecido. 
“Dominância coronária” é a relação entre os ramos das artérias coronárias na 
região de confluência dos sulcos atriais, ventricular e atrioventriculares, a crux 
cordis, sendo determinada pela artéria que emite o ramo interventricular 
posterior. O padrão dominante direito é o mais comum. 
 
 6. Explique por que os IAMs de artéria coronária direita geralmente cursam com 
arritmias, sendo esta uma causa frequente de óbito destes pacientes. 
 
 Porque a ACD, na maioria das vezes, vasculariza o nó AS. Logo em caso de IAM, há 
uma arritmia, pois é esse nó que controla o ritmo cardíaco. Então, quando ocorre a 
oclusão da artéria coronária direita, não ocorre a irrigação do nó AS (considerado o 
marca-passo do coração, pois ele é responsável por iniciar a atividade elétrica no 
coração), que faz parte do complexo estimulante do coração, provocando, assim, a 
arritmia. 
 
7. Explique como é feita a drenagem venosa do miocárdio. 
 
 O seio coronário é a principal veia do coração. Ele recebe quase todo o sangue 
venoso do miocárdio. Fica situado no sulco coronário abrindo-se no átrio direito. É 
um amplo canal venoso para onde drenam as veias. Recebe a veia cardíaca magna 
(sulco interventricular anterior) em sua extremidade esquerda e a veia cardíaca 
parva (menor) em sua extremidade direita, juntamente com a veia interventricular 
posterior (média). Diversas veias cardíacas anteriores drenam diretamente para o 
átrio direito. Outras veias que se abrem no seio coronário são as veia posterior do 
ventrículo esquerdo e a marginal esquerda. A veia cardíaca magna (maior) é a 
principal tributária do seio coronário. Ela se origina no ápice do coração e segue o 
sulco interventricular anterior até o sulco coronário e ao redor do lado esquerdo 
do coração para unir-se ao seio coronário. A veia cardíaca magna drena as áreas 
do coração supridas pela ACE. Já a veia cardíaca parva acompanha o ramo 
marginal direito da ACD. Assim, essa veia drena a maioria das áreas comumente 
supridas pela ACD.